1. اصول نگارش پرونده های پزشکی
دکتر منصور سیاوش

2. مقدمه
بسیاری از پزشكان تاکنون برخورد با قانون را تجربه نكرده اند، اما این برخورد میتواند دیر یا زود پیش آید.
در این موارد برای اعلام برائت یا تأیید قصور به مدارك مستدل و كافی نیاز است.
گاهی اوقات پزشك مرتكب قصور نشده است امّا در چگونگی ثبت مستندات، دقت كافی و لازم را بخرج نداده است.
اطلاعات موجود در پرونده بیماران بر اساس استانداردهای مبتنی بر نیازهای فوق تهیه شده است.
بر اساس تفكر" عدم ثبت یعنی عدم اجرا " لازم است تا پزشــــكان و سایر افراد تیم درمانی اطلاعات خواسته شده را با دقت لازم تكمیل و نه تنها نیازهای فوق را بر آورده سازند بلكه به عدم برخورد خود با قانون نیزكمك كنند.

3. مقدمه
ثبت اطّلاعات پزشکی بیمار امروزه به رشته تخصصی پیچیده ای تبدیل شده که از نظر شکلی و محتوائی مورد بحث و تحقیقات دائمی است.
آگاهی از اصول و ضوابط عمومی حاکم بر ثبت مدارک پزشکی برای هر یک از اعضای تیم درمانی ضروریست.
با توجه با مشکلات عدیده طبّی و قانونی که مکرراً برای همکاران پیش می آید اهمیّت این مسئله بارزتر میشود.
بنابراين آگاهي از اصول مستندسازي پرونده پزشكي، يك نياز مهم قانوني و حرفه اي براي کليه کادردرماني درگير در مراقبت از بيمار است .
در اینجا اصول کلّی نحوه نگارش، شکل و محتوای پرونده های پزشکی ارائه میگردد.

4. مقدمه
پرونده پزشكي بيمار مهم ترين ابزار ذخيره و باز يابي اطلاعات و آناليز مراقبت هاي بهداشتي و درماني است.
پرونده پزشكي بيانگر کليه اطلاعات مربوط به تاريخچه بهداشتي بيمار، بيماري ها، مخاطرات بهداشتي، تشخيص ها، آزمايشات، معاينات، روش هاي درماني، سير بيماري، پاسخ بيمار به درمان، پيگيري و ... مي باشد.
پرونده پزشكي بيمار زماني مي تواند پاسخ گوي تمامي کابردهاي درماني، قانوني، تحقيقاتي، ارزشيابي و آموزشي باشد، که محتويات آن از نظر اطلاعاتي از کيفيت لازم برخوردار باشند.
کيفيت يك پرونده پزشكي، دقيقا وابسته به کيفيت نوشته ها و محتويات گزارشات داخل پرونده است که توسط تكميل کنندگان فرم هاي مدارك پزشكي(مستند سازان) ثبت ميشود.
تنها با ثبت دقيق و درست اطلاعات خواسته شده در فرم هاي مدارك پزشكي، مي
توان از تمامي مزاياي پرونده پزشكي استفاده کرد.

5. کاربردهاي پرونده هاي پزشكي را مي توان بصورت زير بيان کرد:
به عنوان اساس برنامه ريزي و اطمينان از ادامه مراقبت درماني از بيمار
به عنوان ابزار ارتباطي بين پزشك و ديگر کارکناني که در مراقبت از بيمار سهيم مي باشند
به عنوان يك مدرك مستند از سير بيماري و پاسخ به درمان بيمار
به عنوان اساس مطالعه، بررسي و ارزشيابي فرايند ارائه مراقيت از بيمار
پيشتباني قانوني از بيمار، بيمارستان و کادر درماني
به عنوان يك سند قانوني براي سازمان هاي بيمه، پزشكي قانوني، دادگاه و ساير نهادهاي رسمي
به عنوان يك منبع اطلاعاتي ارزشمند براي تحقيقات پزشكي
جهت تهيه اطلاعات براي محاسبه هزينه هاي درماني
به عنوان منبعي مفيد براي آمارهاي سلامت
کمك به آموزش دانشجويان علوم پزشكي) به خصوص رشته هاي پزشكي و پرستاري(

6. جنبه های تاریخی مدارک پزشکی
بین النهرین
غار لاسکو

7. جنبه های تاریخی مدارک پزشکی
ایمهوتپ اولین پزشک ثبت شده در تاریخ
بیمار مبتلا به پولیومیلیت

8. یک پرونده پزشکی ازقسمتهای مختلفی تشکیل شده است
برگه ی پذیرش وخلاصه ی ترخیص
برگ شرح حال
برگه دستورات پزشک
برگ سیربیماری(progress note)
برگ گزارش پرستاران
برگ درخواست مشاوره
برگه های مربوط به بیهوشی واعمال جراحی
برگ خلاصه ی پرونده
برگه های متفرقه مانند برگ گزارش آزمایشگاه،برگه جذب ودفع مایعات، برگه دستوربستری وغیره

9. نمونه ای از برگه های موجود در پرونده
برگه ی پذیرش وخلاصه ی ترخیص
برگ شرح حال

10. برگه ی پذیرش وخلاصه ی ترخیص
شماره پرونده
اطلاعات شخصی بیمار(شامل نام نام خانوادگی ،جنسیت،سن بیمار،تاریخ ومحل تولد،شماره شناسنامه ،وضعیت تاهل،آدرس)
زمان پذیرش
پزشک بستری کننده وبخش مربوطه
نتایج مهم آزمایشات وعکسبرداری
تشخیص اوليه
تشخیص درحین درمان
تشخیص نهایی
اعمال جراحی وسایر اقدامات پزشکی
علل خارجی (آسیبها ومسمومیتها)
وضعیت ترخیص بیماروتوصیه های پس ازترخیص
اطلاعات مربوطه به بیماران فوت شده واتوپسی درصورت انجام
مشاوره های انجام شده درحین بستری بیمار
مشخصات مربوط به تیم درمانی(مثل نام وامضای پرستاربخش ،نام وامضای پزشک معالج همراه باشماره نظام پزشکی)

11. برگه شرح حال Chief Complaint History of Present illness
Past medical history
Current drug therapy, health status and or addiction
History of Allergy
Family History
Review of systems
Physical examination
problem list
Differential diagnosis
Diagnosis

12. نمونه ای از برگه های موجود در پرونده
برگه سیر بیماری
برگ دستورات پزشک

13. برگه دستورات پزشک وضعيت بيمار و تخت (Patient and bed position)
میزان فعالیت مجاز و مناسب بیمار(Activity)
رژيم غذايي بيمار: بطور مثال تغذيه پر پروتئين، كم چربي، دیابتی و يا NPO‌ و ...
مراقبت‌هاي تنفسي مانند تحريك به سرفه، ساكشن ترشحات حلق، فیزیوتراپی تنفسي
مراقبت‌هاي مربوط به زخم شامل تعويض پانسمان و ...
مراقبت‌هاي مربوط به سوند ادراري، لوله تراشه، NGT‌ و ...
نحوه مايع درماني وريدي
داروهاي تجويز شده براي بيمار: با ذكر نام كامل دارو، دوز دارو، شكل دارويي(در صورت اهمیّت) و تعداد دفعات استفاده در روز
درخواست اقدامات پاراكلينيك: شامل آزمايشات درخواستي، راديولوژي و ...

14. برگ سیربیماری Subjective Objective Assessment Plan
در اين قسمت شرايط بيمار و احساسات وي راجع به بيماريش (Symptoms) بيان مي‌شود.
Objective
پزشك هر روز به معاينه‌ي مجدد بيمار با توجه به معاينات اوليه (Signs) و مشكلات بيمار پرداخته و هرگونه تغيير را در اين قسمت بيان مي‌كند.
Assessment
پزشك با توجه به یافته های فوق وضعیت را ارزيابي‌ نموده و در نهايت نظر خود را راجع به سير بيماري بيمار بيان مي‌كند.
Plan
پزشك معالج با توجه به ارزيابي‌هاي انجام شده برنامه‌ريزي درماني خود را در اين قسمت ذكر مي‌كند كه آيا نياز به تغييري در روند درمان بيمار هست يا خير؟ آيا آزمايشات جديد و يا داروهاي جديدي لازم است يا خير؟

15. نمونه ای از برگه های موجود در پرونده
برگه گزارش پرستار
برگ درخواست مشاوره

16. برگ گزارش پرستار
اين برگ در واقع گزارش پرستاران بخش در مورد انواع اقدامات دارويي و درماني انجام شده براي بيمار مي‌باشد.
در واقع پرستاران با انجام دستورات نوشته شده در برگه دستورات پزشك، گزارش فعاليت خود را در اين محل ثبت مي‌كنند.
در اين برگه مشاهدات پرستاران در حين مراقبت از بيماران عنوان مي‌شود و در صورتي كه براي هر بيمار در بخش وضعيت خاصي پيش بيايد پرستار بخش موظف است گزارش آن را در اين قسمت بيان كند.

17. برگه درخواست مشاوره
هنگامي كه پزشك معالج بيمار در سير درمان بيمار خود نياز به مشاوره با همكاران متخصص ديگر داشته باشد، با تكميل برگ درخواست مشاوره از همكار مورد نظر خود مي‌خواهد كه بيمار را معاينه نموده و نظر تخصصي خود را راجع به بيماري وي بيان كند.
اين برگه حاوي اطلاعات مربوط به بيمار و نام پزشك درخواست كننده و نام پزشك يا سرويس مورد نظر براي مشاوره و زمان درخواست مشاوره بوده و پزشك معالج تشخيص اوليه بيمار و خلاصه‌اي از روند بيماري و اقدامات درماني انجام شده را به دقت تكميل مي‌نمايد و در نهايت درخواست و سوال خود را از پزشك مورد مشاوره بيان مي‌كند.
قسمت دوم اين برگه مربوط به نظر تخصصي فرد مورد مشاوره است و پزشك پس از معاينه بيمار و بررسي پرونده بيمار در نهايت جواب مشاوره را در زير آن نوشته و نظرات خود را راجع به بيمار مطرح مي‌نمايد.

18. برگ مشاوره بيهوشي
در صورتي كه نياز شد براي بيمار عمل جراحي انجام شود قبل از عمل جراحي بايد يك متخصص يا رزيدنت بيهوشي بيمار را ويزيت كند و بيمار را از نظر وضعيت عمومي، آزمايشات و سابقه بيماري و نوع عمل جراحي بررسي نموده و حاصل اين بررسي‌ها را در برگ مشاوره بيهوشي عنوان نمايد.
وي مي‌تواند در قسمت دستورات بيهوشي موارد درخواستي مانند آزمايشات، مشاوره، راديولوژي و ... را ذكر نمايد.

19. برگ بيهوشي
برگ بيهوشي یا Anesthetic Record برگه ديگري است كه توسط متخصص بيهوشي تكميل مي‌شود و در آن اطلاعات مربوط به وضعيت بيمار در هنگام شروع بيهوشي، نوع بيهوشي و داروهاي مورد استفاده شرايط بيمار در حين بيهوشي، مدت بيهوشي و وضع بيمار در خاتمه بيهوشي را ذكر مي‌كند.
در صورت بروز عوارض در هنگام بيهوشي و خاتمه آن، موارد مذكور بيان شده و در نهايت به امضاء پزشك متخصص بيهوشي مي‌رسد.

20. برگه‌هاي مربوط به اعمال جراحي
برگه مراقبت قبل از عمل (Pre-Operation care sheet) اين برگ توسط پرستار اتاق عمل تكميل مي‌شود.
در اين برگه پس از ذكر مشخصات بيمار، تشخيص بيمار و نوع عمل جراحي عنوان مي‌شود.
سپس گزارش اقدامات پرستاري مربوط به قبل از عمل جراحي مانند وضعيت فشار خون بيمار، علائم حياتي قبل از عمل، وضعيت آزمايشات خوني و ادراري بيمار و ... در اين قسمت بيان مي‌شوند.
برگ گزارش عمل جراحي Operation report sheet:
اين برگ توسط جراح تكميل مي‌شود و در آن اطلاعات مربوط به عمل جراحي انجام شده در مورد بيمار و تشخيص قبل از عمل و بعد از عمل جراحي عنوان مي‌شود و در واقع پزشك جراح موظف است در اين برگه به ذكر جزئيات عمل جراحي انجام شده پرداخته و در نهايت دستورات بعد از عمل جراحي را ذكر كند.
برگ مراقبت بعد از عمل جراحي (Recovery room record):
اين برگه معمولاً در اتاق ريكاوري ]اتاقي كه بعد از عمل جراحي بيمار به آنجا منتقل مي‌شود تا زماني كه كاملاً به هوش بيايد[ و توسط متخصص بيهوشي تكميل مي‌شود. در اين برگه اطلاعات مربوط به نوع عمل جراحي، نوع بيهوشي وضعيت عمومي بيمار، علائم حياتي وي و مايعات داخل وريدي تجويز شده براي بيمار، ميزان اكسيژن دريافتي در دقيقه و ... درج شده و پزشك بيهوشي با توجه به شرايط بيمار دستورات لازم را در پشت اين برگه يادداشت نموده و تا توسط پرستار ريكاوري اجرا شوند.

21. برگ خلاصه پرونده
مشخصات بيمار (شامل شماره پرونده، نام و نام خانوادگي، نام پدر، تاريخ تولد، بخش بستري، پزشك معالج، تاريخ پذيرش و تاريخ ترخيص)
شكايت اصلي و معاینات بيمار در هنگام پذيرش و تشخيص اوليه
تشخيص نهايي
اقدامات درماني و اعمال جراحي انجام شده براي بيمار، نتايج آزمايشات پاراكلينيكي، سير بيماري
وضعيت بيمار در هنگام ترخيص و توصيه‌هاي هنگام ترخيص
در پايان پزشك معالج با ذكر نام و امضا اين برگه اطلاعات ذكر شده را تأييد مي‌كند.

22. برگه‌هاي متفرقه برگ جذب و دفع مايعات برگ درخواست راديوگرافي و CT
فرم درخواست و تحويل خون و فرآورده از بانك خون
برگ دستور بستري
برگه های گزارش آزمایشگاه
برگه های گزارش رادیولوژی

23. Thank you and hope for a good rain

24. پروردگارا، تو را شکر می کنم ...
.... برای تمام نعماتی که امسال به من ارزانی داشتی
... برای تمام روزهای آفتابی و برای تمام روزهای غمگین ابری و بارانی
... برای غروبهای آرام و شبهای تاریک و طولانی
تورا شکر می گویم برای سلامتی و بیماری ، برای غمها و شادیهائی که امسال به من عطا کردی.

25. شکر برای تمام گلها و ستارگان، برای فرزندان و عزیزانی که دوستم دارند.
تو را شکر می گویم برای تمام چیزهائی که مدتی به من قرض دادی و سپس بازپس گرفتی .
خدایا، شکرت برای تمام لبخندهای محبت بار، دستان یاری رسان، برای همه آن عشق و محبت و چیزهائی شگفت انگیزی که دریافت کردم
شکر برای تمام گلها و ستارگان، برای فرزندان و عزیزانی که دوستم دارند.

26. خدایا، تو را شکر می گویم برای تنهائیم، برای شغلم، برای مسائل و مشکلاتم، برای تردیدها و اشکهایم، چرا که همه اینها مرا به تو نزدیکتر کرد.
تو را شکر می گویم برای تداوم حیاتم، برای اینکه سرپناهی در اختیارم نهاده ای، برای غذایم و برای برآورده کردن تمام نیازم.

27. امسال چه چیز در انتظارم است ؟
پروردگارا، همان را می خواهم که تو برایم خواسته ای.
تنها از تو می خواهم:
آنقدر به من ایمان عطا کنی تا در هرآنچه بر سر راهم قرار می دهی تو را ببینم و خواستت را.
آنقدر امید و شجاعت تا نومید نشوم
و آنقدر عشق و محبت ... هر روز بیش از روز قبل عشق نسبت به خودت و آنان که در اطرافم هستند.

28. موفق باشید