1. ANTIAGREGANTŲ SKYRIMAS PACIENTAMS SU IMPLANTUOTAIS STENTAIS PRIEŠOPERACINIU NEŠIRDINIŲ OPERACIJŲ PERIODU
Parengė gyd. rez. Jūratė Pavilionienė
Konsultavo Dr.L.Jančaitytė, Dr. R.Unikas
KMU 2009

2. ?
Temos aktualumas:
Kaip išlaikyti pusiausvyrą
VA trombozė
Kraujavimas

3. Perkutaninė vainikinių arterijų intervencija (PVAI)
Atlikus operaciją ankstyvuoju periodu po PVAI
MI dažnis 30%
mirštamumas 20–40%
5–10 kartų didesnė operacinė rizika
Kuo anksčiau po stentavimo atliekamos operacijos, tuo didesnė stentų trombozės rizika.
Didžiausia komplikacijų rizika išlieka 35 d. laikotarpyje po stentavimo.
Coronary artery stenting and non-cardiac surgery – a prospective outcome study.
British Journal of Anaesthesia 2007;96: ]

4. Stentai MS - metalo stentai (nepadengti vaistais)
VPS - vaistais padengtieji stentai
Shuchman M.NEJM

5. 2009m. KMUK atlikta:
VAA pacientų
PVAI pacientų
Stentai pacientų

6. Stentai sumažina VA disekacijos galimybę, restenozės riziką, apsaugo nuo elastinio rando formavimosi ir netinkamos kraujagyslės remodeliacijos, bei sumažina chirurginės revaskuliarizacijos poreikį.
MS nesaugo ir netgi stimuliuoja neointimos hiperplaziją, kas skatina didesnę reokliuzijos galimybę.
VPS stabdo kraujagyslės pasidengimą endoteliu 2-4 metus po implantavimo, dėl to gali susidaryti mikrotrombai ir dideli trombai.
Noncardiac Surgery for Patients with Coronary Artery Stents. Anesthesiology 2008; 109:573–5

7. Antiagregantų terapija ir stentų trombozė (1)
Perioperacinė VA stentų trombozė gali išsivystyti pacientams tiek su MS, tiek ir su specialiais VPS.
Tol kol stentai nepasidengę endotelio sluoksniu, išlieka didelė stentų trombozės rizika ir yra būtina antiagregantų (aspirinas + klopidogrelis) terapija.
VA trombozės tikimybė 1,5 metų laikotarpyje po stentavimo:
MS –1,2%
VPS – 1,6%
ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery. Circulation 2007; 116:

8. Antiagregantų terapija ir stentų trombozė (2)
prieš operaciją Aspirino nutraukimas ūmaus MI riziką padidina 3 k.
tuo tarpu, pacientams su VA stentais rizika padidėja 90 k.
A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among patients at risk for coronary artery disease.
Eur Heart J 2006; 27:

9. Antiagregantų terapija ir stentų trombozė (3)
prieš operaciją nutraukus antiagregantų
(aspirinas+klopidogrelis) terapiją pirmo mėn. laikotarpyje po VA stentavimo:
stento trombozės rizika siekia 31%
pacientų mirštamumas 86% - 100%.
Noncardiac surgery after coronary stenting: early surgery and interruption of antiplatelet therapy are associated with an increase in major adverse cardiac events.
J Am Coll Cardiol 2007; 49:122-4.

10. Trombocitų aktyvacija ir antiagregantų veikimo mechanizmas
Adapted from Mehta SR, Yusuf S. Short- and long-term oral antiplatelet therapy in acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention.
J Am Coll Cardiol 2003;41 Suppl S:79S– 88S.

11. Trombocitų agregaciją slopinantys vaistai:
Arachido r. metabolizmo inhibitoriai
COX-1 inhibitorius: Aspirinas, Indomethacine, Ώ3-riebiosios r.
TxA2 receptorių antagonistai: Ridogrel, Nidrogel, Prasugrel
Sąveika su aktyvacijos receptoriais
ADP inhibitorius (tienopiridinai): Ticlopidine, Clopidogrel, Elinogrel, Kangrelor, Ticagrelor
Agregacijos slopinimas
GP IIb/IIIa receptorių inhibitoriai: Abciximab (ReoPro), Integrillin (Eptifibatide), Tirofiban (Aggrastat)
Adhezijos slopinimas
vWf receptorių blokada (GPIb-V-IX): Rekombinantinis vWf fragmentas

12. Stento trombozės rizika
Sąlygojantys veiksniai:
didieji: antiagregantų nutraukimas
kiti: smulkių arterijų stentavimas, daugybiniai pažeidimai, ilgi stentai, bifurkacijų pažeidimas, nepakankamas stentavimo efektas, maža KSIF, amžius, IFN, CD
Didelis mirštamumas
Arterijos okliuzija
VPS: slopina kolateralių formavimąsi

13. Kraujavimo rizika Aspirinas Dviguba terapija
Operacinis kraujavimas ↑ %
Nedidina operacinio mirštamumo
Pooperacinių intracerebrinių hematomų ↑po neurochirurginių operacijų
Dviguba terapija
Operacinis kraujavimas ↑ 30%
Išskyrus intrakranijines operacijas

14. dviejų vaistų skyrimas
PVAI prieš operaciją
ŪIS
Stentavimas ir
dviejų vaistų skyrimas
Kraujavimo rizika
maža
vidutinė - didelė
14 iki 29 dienų
30 – 365 dienų
> 365
dienų
PTVAA MS
VPS
J.W.Riddell et all. Coronary stents and Noncardiac Surgery. Circulation. 2007;116:e378-e382. AHA.

15. Operacijos laikas po PVAI
PTVAA
Metalinis stentas
Vaistais dengti
stentai
< 14 d.
> 14 d.
< d.
> d.
< 365 d.
> 365 d.
laukti
Operacija su
aspirinu
laukti
Operacija su
aspirinu
laukti
Operacija su
aspirinu
J.W.Riddell et all. Coronary stents and Noncardiac Surgery. Circulation. 2007;116:e378-e382. AHA.

16. Operacijos ir kraujavimo rizikos įvertinimas
Kokia planuojama operacija ir anestezija, galimos komplikacijos?
Kokia kraujavimo rizika?
Kokie yra individualūs kraujavimo rizikos veiksniai?
Ar operacija reikalinga?
Kaip skubiai reikalinga operacija?
Ar yra kiti alternatyvūs operacijai gydymo būdai?

17. Stento trombozės rizika
Kada implantuotas stentas?
Koks tipas?
Kiek stentų implantuota ir kur?
Ar revaskuliarizacija baigta?
Ar yra anamnezėje stento trombozė?
Kokius antiagregantus vartoja ir kiek ilgai rekomenduoti?
Ar yra kiti trombozės rizikos veiksniai:
Diabetas?
Inkstų pažeidimas?
Maža KS IF?
Ar yra individualūs trombozės rizikos veiksniai?

18. Mirštamumas ir neširdinės operacijos
Authors
Year
Type
Time Period
Patients
(n)
DES
(%)
Time from PCI to Surgery
Mortality Rate (%)
Kaluza et al
2000
Retrospective
Non-randomised 40
<42d
21.4
Wilson et al
2003
207
<60d
3.4
Sharma et al
2004 47
<90d
18.4
Reddy et al
2005 56 ns
8.6
Leibowitz et al
2006 94
14.6
Vicenzi et al
Prospective
103
<1y
5.7
Compton et al 38
100
2.5
Schouten et al
192 52
<2y
3.1
Nuttall et al
2008
899
Rabbitts et al
520
2.6
Adapted from J.W.Riddell et all. Coronary stents and Noncardiac Surgery. Circulation. 2007;116:e378-e382. AHA.

19. Stacionarinės išeitys
Mirtis ar bet koks IŠL įvykis MS
VPS
Mirtis
Miokardo infarktas

20. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery
A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)
J Am Coll Cardiol 2007;50 e159-e241

21. Antiagregantų terapijos rekomendacijos
Amerikos kardiologų kolegija/Amerikos širdies asociacija
Antiagregantai turi būti skiriami, kol stentas pasidengia endoteliu
Rekomenduojamas klopidogrelio kursas:
MS: 6 savaitės
Cyper/sirolimus: 3 mėnesiai
Taxus/paclitaxel: 6 mėnesiai
Aspirinas tęsiamas visą gyvenimą.
These are the recs regardless of need for surgery 21

22. Antiagregantų terapijos rekomendacijos
Europos kardiologų draugija (ECS)
Klopidogrelį skirti 3-4 sav.po MS implantavimo (IA klases rekomendacija) ir aspiriną nuolatos.
Klopidogrelį skirti 12 mėn.po VPS implantavimo (IC klases rekomendacija) kartu su aspirinu.

23. Stento trombozės rizikos įvertinimas
Implantuotas stentas ir
Reikalinga neširdinė operacija
Stento tipas
Metalinis stentas
Vaistais dengtas stentas
Kiek laiko po stentavimo?
Kiek laiko po stentavimo?
<6 sav.
≥6 sav.
≥1 m.
<1 m.
Didelė rizika
Papildomi rizikos veiksniai
Didelė rizika
nėra
keli
daug
Maža rizika
Vidutinė rizika
Didelė rizika
J.W.Riddell et all. Coronary stents and Noncardiac Surgery. Circulation. 2007;116:e378-e382. AHA.

24. Papildomi stento trombozės rizikos veiksniai
VA anatomija: bifurkacijos stentavimas, kamieno stentavimas, mažas <3 mm stentas, ilgas >18 mm stentas, persidegngiantys stentai, daugybinis stentavimas, nevisiškas efektas
Stento implantavimo indikacija: ŪIS
Ligonio būklės: CD, amžius, IFN, maža KS IF, prieš tai atlikta brachiterapija.
J.W.Riddell et all. Coronary stents and Noncardiac Surgery. Circulation. 2007;116:e378-e382. AHA.

25. Operacinio kraujavimo rizika
Stento trombozės rizika
Didelė
Vidutinė
Maža
Nutraukti visus antiagregantus.
Skirti trumpo veikimo i/v vaistus.
Operuoti.
Po operacijos pradėti AA kuo anksčiau.
Tęsti mažiausiai 1 AA, jei galima.
Tęsti visus AA.
J.W.Riddell et all. Coronary stents and Noncardiac Surgery. Circulation. 2007;116:e378-e382. AHA.

26. Stento trombozės rizika
Operacinio kraujavimo rizika
Stento trombozės rizika
Didelė
(į ermtes – kaukolę, nug.sm.kanalas, akių)
Vidutinė
(reikalauja transfuzijų)
Maža
(iki 6 sav.po MI, AVAJO, PVAI; iki 6 mėn.jei komplikuota eiga; <12 mėn. po VPS; <2 sav. po insulto)
Tęsti aspiriną.
Skirti trumpo veikimo i/v vaistus (integriliną/tirofibaną ar hepariną).
Tęsti abu preparatus.
Tęsti visus AA.
(6 -24 sav. po MI, AVAJO, PVAI ar insulto; >12 mėn. poVPS; yra riziikos veiksniai)
Nutraukti klopidogrelį.
Aspiriną tęsti arba pakeisti ibuprofenu.
(> 6 mėn. po MI, AVAJO, PVAI; >12 mėn. po insulto
Nutraukti aspiriną 7 d.
Perioperative antiplatelet therapy, Brit. J. of Anaesthesia. 99(3): (2007)

27. Alternatyvi terapija:
Nefrakcijonuotas heparinas ar MMMH.
Nėra tiksliai nustatytas reikiamas palaikyti DATL.
MMMH dozės esant ŪIS (Enoxaparin 1 mg/kg 2xd.)
Be to, heparino skyrimo nutraukimas gali suaktyvinti trombocitus, tuo dar labiau padidindamas stento trombozės riziką.
Prancūzai siūlo skirti NVNU,
nutraukiant 24 val. iki operacijos ar MMMH.
Klopidogrelį rekomenduojama nutraukti 5-7 d. iki operacijos, tiklopidiną - 14 d.
Kadangi Tienopiridinai sukelia negrįžtamą trombocitų funkcijos slopinimą.
Perioperative antiplatelet therapy, Brit. J. of Anaesthesia. 99(3): (2007)

28. Perioperacinė stento trombozės prevencija
Vengti perioperacinio stentavimo:
Vengti stentavimo, neesant aiškių indikacijų;
Pasirinkti PTVAA, jei operacija turi būti atlikta per 6 sav.
Stento pasirinkimas:
MS - jei operacija numatoma po 6 sav. iki 12 mėn.;
MS - jei ligonis nestabilus ir negalimas ilgalaikis klopidogrelio vartojimas.
VPS – operacija numatoma po 12 mėn.
Brilakis, E. S. et al. J Am Coll Cardiol 2007;0:j.jacc v

29. Antiagregantų terapija perioperacinio periodo metu
Operaciją atidėti:
Jei MS – 6 savaitėm
Jei VPS – 12 mėnesių po stentavimo.
Optimizuotas antiagregantų skyrimas:
Tęsti abu ar bent vieną antiagregantą operacijos metu
Prieš operaciją nutraukti klopidogrelį ir skirti trumpai veikiančių glikoproteino IIb/IIIa inhibitorių.
Sustabdyti klopidogrelio skyrimą (ne ilgiau 7-10 d.) ir po operacijos vėl skirti kuo anksčiau (rekomenduojama per 48 val.)
Mokymai:
Ligonių ir sveikatos priežiūros specialistų
Anesteziologų, kardiologų, neurologų, chirurgų, šeimos gydytojų.
Brilakis, E. S. et al. J Am Coll Cardiol 2007;0:j.jacc v

30. Ateitis
Optinė koherencinė tomografija –įvertinti stento pasidengimą endoteliu, nustatyti perioperacinę trombinių komplikacijų riziką.
Genous-R stentai – sudaryti iš MS, padengti monokloniniais antikūniais, specifiškiems CD34 receptoriams:
antiagregantai skiriami tik dienas,
aspirinas tęsiamas kaip vienas vaistas.

31. Literatūra Brilakis, E. S. et al. J Am Coll Cardiol 2007; 046v1-12911
J Am Coll Cardiol 2007; 50 e159-e241 and 49:122-4.
J.W.Riddell et all. Coronary stents and Noncardiac Surgery.
Circulation. 2007;116:e378-e382. AHA.
ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery. Circulation. 2007; 116:
A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among patients at risk for coronary artery disease.
Eur Heart J 2006; 27:
J Am Coll Cardiol 2003;41 Suppl S:79S– 88S.
Noncardiac Surgery for Patients with Coronary Artery Stents. Anesthesiology 2008; 109:573–5
Perioperative antiplatelet therapy, Brit. J. of Anaesthesia (3):
Coronary artery stenting and non-cardiac surgery – a prospective outcome study. British Journal of Anaesthesia 2007;96: ]
Mehta SR, Yusuf S. Short- and long-term oral antiplatelet therapy in acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention.
Noncardiac surgery after coronary stenting: early surgery and interruption of antiplatelet therapy are associated with an increase in major adverse cardiac events.
Shuchman M.NEJM

32. Su kovo 8-ąja
Ačiū už dėmesį...