1. Rasa Tamelienė, Eglė Barčaitė, prof. Rūta Nadišauskienė, KMU
Motinos kolonizacija B grupės β hemoliziniais streptokokais (BGS) ir galimos komplikacijos naujagimiui
Rasa Tamelienė, Eglė Barčaitė,
prof. Rūta Nadišauskienė,
KMU

2. BGS sukeltas naujagimių sepsis
BGS – svarbus patogenas naujagimių sepsio etiologijoje per paskutinius 30 metų
>7500 atvejų BGS sukelto sepsio ir meningito JAV per metus
Zangwill KM, Schuchat A, Wenger JD.. MMWR 1992;41(SS-6):

3. B grupės β hemoliziniai streptokokai

4. BGS dažyti Gramo būdu

5. Istoriniai aspektai
Preantibiotikų eroje A grupės β hemolizinis streptokokas buvo dažniausias moterų ir naujagimių infekcijų sukėlėjas
Atsiradus penicilinui ir kitiems antibiotikams, sergantiems sepsiu naujagimiams dažniau buvo išauginami gram neigiami mikroorganizmai
(dažniausiai E.coli)
Alistair G.S. Philip, 2004

6. Istoriniai aspektai
Tarp 1933 ir 1943 metų, aprašyti 2 BGS sukelto sepsio atvejai, tarp – 4
Iš šešių naujagimių keturi sirgo meningitu, du – pneumonija – visi mirė
1958 metais JAV atliekant naujagimių sepsio atvejų apžvalgą, nustatyta, kad BGS yra svarbus sepsio sukėlėjas
Nyhan WL, Fousek MD. Pediatrics. 1958;27:268–278

7. Istoriniai aspektai
1961 metais Hood pirmą kartą aprašė BGS kaip svarbų perinatalinio periodo sukėlėją
Hood M, Janney A, Dameron G. Am J Obstet Gynecol1961;82:809–818
Ankstyvas BGS sukeltas meningitas pirmą kartą aprašytas 1962 metais
Keitel HG, Hananian J, Ting R, Prince LN, Randall E. J Pediatr. 1962;61:39–43

8. Istoriniai aspektai
BGS vaidmuo naujagimių infekcijai aprašytas Eickhoff 1964 metais
Eickhoff TC, Klein JO, Daly AK et al N Engl J Med. 1964;271:
1974 McCracken metais aprašė didelį spektrą BGS sukeltų susirgimų
Alistair G.S. Philip, 2004

9. Istoriniai aspektai
1970 – aisiais pranešimai apie BGS sukeltas perinatalines infekcijas iš įvairių Europos šalių : Bulgarijos, Prancūzijos, Vokietijos, Vengrijos ir Jungtinės Karalystės
Alistair G.S. Philip, 2004

10. Istoriniai aspektai
Aštuntajame dešimtmetyje atsirado idėjų apie ankstyvąjį ir vėlyvąjį naujagimių sepsį
Quirante J, Ceballos R, Cassidy G. Am J Dis Child. 1974;128:659–665
Dešimtmečio pabaigoje tokia klasifikacija buvo galutinai įteisinta
Baker CJ. Group Pediatr Rev. 1979;1:5–15
Tuo metu buvo aprašyta įvairių BGS serotipų svarba
Baker CJ, Barrett FF. JAMA. 1974;230:1158–1160

11. Perinatalinės BGS infekcijos svarba
Naujagimių sergamumas
Naujagimių mirštamumas
Naujagimių, persirgusių meningitu, ilgalaikė negalia
Moterų sergamumas (BGS šlapimo infekcijos 2-4 proc. nėštumų, amnionitas, po gimdymo endometritas, sepsis, retai – meningitas)
Aharoni A Rev Infect Dis 1990, Yancey MK Obstet Gynecol 1994

12. Finansinės išlaidos
Tiesioginės išlaidos BGS sukeltam naujagimių sepsiui gydyti JAV milijonų dolerių per metus

13. BGS sukelto naujagimių sepsio epidemiologija
Dažnumas 1 – 3 atvejai (1,8) / 1000 gyvų gimusių naujagimių devintajame dešimtmetyje
Šiuo metu išsivysčiusiose šalyse ankstyvojo BGS sepsio dažnumas yra nuo 0.23 iki 2 / 1000 gyvų gimusių
CDC 2002, Flenady 1998
Dažnumas žymiai didesnis kai kuriose subpopuliacijose – Australijos aborigenai, Šiaurės Amerikos juodaodžiai
ASG 1995,CDC 2002

14. Mirštamumas nuo ankstyvojo BGS sepsio
Mirštamumas 1970 – aisiais buvo 50 proc.
Šiuo metu
Išnešiotų naujagimių tarpe nuo 2 iki 8 proc.
Neišnešiotų naujagimių tarpe nuo 25 iki 30 proc.
Mirštamumas ypač didelis, esant meningitui

15. Patogenezė
BGS yra gram teigiami kokai, kurie gyvena žmogaus storojoje žarnoje
Iš tiesiosios žarnos BGS gali patekti į moters makštį ir apatinius šlapimo takus
Moterys, turinčios BGS makštyje, dažniausiai niekuo nesiskundžia

16. Patogenezė
Naujagimio kolonizacija motinos lytinių takų mikroflora, slenkant gimdymo takais arba infekuotų vaisiaus vandenų nurijimas ar aspiracija yra pagrindinė ankstyvojo naujagimių sepsio priežastis
Kadangi BGS praeina placentos barjerą, cezario pjūvio oeracija neapsaugo naujagimio nuo BGS kolonizacijos

17. Patogenezė
Statistiškai reikšminga koreliacija tarp BGS bakteriurijos nėštumo metu ir priešlaikinio vaisiaus vandenų nutekėjimo palaiko hipotezę, kad BGS gali sukelti priešlaikinį vaisiaus vandenų nutekėjimą ir priešlaikinį gimdymą
Per pirmąsias valandas po gimimo atsiradę ryškūs naujagimių sepsio simptomai nesant ilgo bevandenio priodo, patvirtina BGS patekimo per nepažeistus vaisiaus dangalus arba esant mikro pažeidimams galimybę

18. BGS kolonizacijos dažnumas
Nėščių moterų makšties ir perianalinės srities kolonizacija BGS 15 – 30 proc.
Naujagimių kolonizacija vertikalaus pernešimo keliu 30 – 50 proc.
Sepsis išsivysto 1 – 2 procentams kolonizuotų naujagimių
Regan JA Obstet Gynecol 1991

19. BGS kolonizacijos laipsniai
Kolonizacijos laipsnis: lengvas, vidutinio sunkumo ir sunkus
Dažniau naujagimius kolonizuoja gausiai kolonizuotos BGS moterys
Dažniau BGS sukeltu sepsiu suserga gausų kolonizacijos laipsnį turintys naujagimiai
Benitz et al Pediatr 1999, 103(6).

20. Naujagimių imlumas BGS
Naujagimių imlumas BGS padidėja tada, kai yra žemas antikapsulinių antikūnių lygis infekuojančiam serotipui, taip pat kai naujagimis gimsta iš mamos, turinčios normalų antikūnių prieš BGS lygį anksčiau kaip 34 savaitę, kol Ig G transplacentinis transportas yra sumažėjęs
A. Schuchat Epidemiology of Group B Streptococcal Disease in the United States: Shifting Paradigms

21. BGS sukeltas naujagimių sepsis
Ankstyvas:
- 80 proc. atvejų
- prasideda per pirmas 24 gyvenimo valandas (0 – 6 dieną)
- dominuoja kvėpavimo sistemos simptomai
Vėlyvas :
- 20 proc. atvejų
- prasideda trečią – ketvirtą gyvenimo savaitę (7 dieną – 3 mėnesį)
- pasireiškia meningitu, okultine bakteremija, osteomielitu, septiniu artritu
Upender Munshi M.D., 1999

22. Ankstyvojo BGS sepsio rizikos veiksniai
Motinos kolonizacija BGS
Motinos BGS sukelta bakteriurija šio nėštumo metu
Prieš šį gimęs naujagimis, sirgęs BGS sukelta infekcija
Priešlaikinis gimdymas (<37 nėštumo savaičių)
Priešlaikinis vaisiaus vandenų nutekėjimas (≥ 18 valandų)
Motinos karščiavimas (≥ 38 laipsnių C0)
Schrag, D. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease , 2002

23. Neišnešiotumas ir BGS sukeltas ankstyvasis naujagimių sepsis
Sepsio dažnumas auga, mažėjant naujagimio gestaciniam amžiui
Yancey et al 1996 Obstet Gynecol ,87:188
Priešlaikinis gimdymas koreliuoja su subklinikine motinos infekcija
Romero et al 1988 Clin Obstet Gynecol, 31:553
Šansų santykis susirgti ankstyvuoju BGS sukeltu naujagimių sepsiu padidėja iki 3,25 mažėjant gestaciniam amžiui savaitę, iki <28 savaičių.
Benitz et al 1999 Pediatr 103(6)

24. BGS infekcijos prevencijos istoriniai aspektai
BGS Asociacija 1991( sirgusių BGS sepsiu vaikų tėvai)
Amerikos Pediatrų Akademijos Rekomendacijos 1992 (pasėlis 28 nėštumo savaitę ir antibiotikų terapija).
Amerikos akušerių ir ginekologų kolegijos Rekomendacijos 1993 (antibiotikai gimdymo metu, remiantis rizikos veiksniais)
Amerikos akušerių ir ginekologų kolegijos, Amerikos Pediatrų Akademijos ir Ligų Kontrolės Centro rekomendacijos 1996 (pasėlis nėštumo savaitę ir rizikos veiksniai)
Patikslintos Rekomendacijos 2002

25. Naujagimių apsaugos nuo BGS infekcijos būdai
Rizikos veiksniais paremta metodika
- jei yra 1 ar daugiau infekcijos rizikos veiksnių, antibiotikų gimdymo metu skiriama visoms moterims
Visuotinė patikra
- pasėlis dėl BGS imamas iš makšties apatinio trečdalio ar išangės srities nėštumo savaitę visoms moterims. BGS kolonizuotoms moterims gimdymo metu taikoma profilaktika antibiotikais

26. Naujagimių apsaugos nuo BGS infekcijos būdai
Antibiotikų skyrimas gimdymo metu
- Penicilinas - pradinė dozė 5 mln VV įveną, toliau po 2,5 mln VV į veną kas 4 valandas iki gimdymo pabaigos
- Penicilinui alergiškoms moterims Ampicilinas po 1-2 g į veną kas 4 – 6 valandos
- Klindamicinas ar Eritromicinas kas 6 valandas
Geriausias poveikis, kai iki gimdymo pabaigos suleidžiamos bent 2 dozės

27. Antibiotikų profilaktikos gimdymo metu kontraversijos
Antibiotikų profilaktika gali sukelti m/o atsparumą antibiotikams
Tsolia M, Psoma M, Gavrilli S.et. Clin Microbiol Infect Aug;9(8):832-8.
Antibiotikų profilaktika gimdymo metu gali padidinti gram neigiamų m/o sukelto ankstyvojo naujagimių sepsio dažnumą (E.coli sukelto sepsio atvejų padidėjo nuo 3,2 iki 6,8/1000 gyvų gimusių )
Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA.N ENGL J Med. 2002;347:

28. Antibiotikų profilaktikos kontraversijos
Anafilaksinės reakcijos
- mirtinos retos
- nesunkios alerginės reakcijos apie 10 proc. suaugusių populiacijos
Schrag S, Gorwitz R, Fultz-Butts K, Schuchat A.
Revised guidelines from CDC. MMWR Recomm Rep 2002;51:1-22.
Didelės išlaidos pasėliams bei antibiotikams

29. BGS sukelto naujagimių sepsio prevencijos perspektyvos
“Auksinis standartas” – bakteriologinis pasėlis.
Nauji testai, padedantys labai greitai nustatyti BGS, kurių jautrumas ir specifiškumas prilygs bakteriologiniam pasėliui (šiuo metu jautrumas nepakankamas lengvam kolonizacijos laipsniui nustatyti).
Vakcina preš BGS, pagaminta iš išgryninto BGS kapsulės polisacharido (šiuo metu klinikinių tyrimų stadijoje)
Baker CJ, Rench MA, McInnes P. Vaccine 2003;21(24):

30. “Naujagimių kolonizacijos motinos makšties B grupės  hemoliziniu streptokoku dažnumo nustatymas ir įtakos naujagimių sergamumui ankstyvuoju sepsiu vertinimas ”
R.Tamelienė, E.Barčaitė,
Prof. R. Nadišauskienė
Atliktas –

31. Darbo tikslas
Nustatyti naujagimių kolonizacijos motinos makšties B grupės  hemoliziniu streptokoku ypatybes ir įvertinti įtaką naujagimių sergamumui ankstyvuoju sepsiu

32. Darbo metodika Perspektyvusis momentinis stebėjimo tyrimas
Moterims du atskiri pasėliai iš makšties apatinio trečdalio ir išangės buvo paimti nėštumo savaitę arba gimdymo metu
Naujagimiams - iš ausies išorinės landos bei nosiaryklės pasėliai paimti per 5 – 15 min. po gimimo

33. Darbo metodika
Išskirtų BGS serotipavimas atliktas naudojant 9 specifinius antiserumus
Jautrumas antibiotikams nustatytas diskų difuzijos metodu pagal klinikinių laboratorijų standartus nustatančio komiteto (NCCLS) rekomendacijas

34. Tiriamųjų kontingentas (1)
Naujagimiai nuo 22 savaičių gestacinio amžiaus, gimę tyrimo atlikimo laikotarpiu KMUK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje ir jų motinos.
Tyrime dalyvavo
Moterų – 970
Naujagimių - 827

35. Tiriamųjų kontingentas (2)
Gestacijos amžius
38 ± 2,15 savaitės (nuo 28 iki 41 savaitės)
neišnešiotų 115 (13,9 proc.), išnešiotų 712 (86,1
proc.)
Gimimo svoris
3339 ± 615,75 g (nuo 986 iki 4810 g)
Lytis
Berniukai 414 (50,1 proc.)
Mergaitės 413 (49,9 proc)

36. Tiriamųjų kontingentas (3)
Gimimo būdas
natūraliais takais 634 naujagimiai (76,7 proc.), iš jų 8 (1 proc.) vakuumekstrakcijos pagalba
Cezario pjūvio operacija 193 (23,3 proc.)
Mekonijus vaisiaus vandenyse 15 proc.
Įvertinimas pagal Apgar skalę po 1 minutės 8,67 ± 0,819 (nuo 5 iki 10 balų)
Įvertinimas pagal Apgar skalę po 5 minučių 9,28 ± 0,748 (nuo 6 iki 10 balų)

37. Moterų kolonizacijos BGS dažnumas

38. Naujagimių kolonizacijos BGS dažnumas
Naujagimių kolonizacijos BGS dažnumas 6,4 proc.( 53 naujagimiai iš 827) -

39. Vertikalaus pernešimo dažnumas
Vertikalaus pernešimo dažnumas (bent vienas teigiamas naujagimio pasėlis dėl BGS, esant bent vienam teigiamam motinos pasėliui) 28,4 proc.

40. Antibiotikų profilaktika gimdymo metu

41. BGS kolonizuotų naujagimių moterų kolonizacija

42. BGS nekolonizuotų naujagimių motinų kolonizacija

43. BGS kolonizuotų ir nekolonizuotų naujagimių pasiskirstymas pagal lytį (p=0.12)

44. BGS kolonizuotų ir nekolonizuotų naujagimių pasiskirstymas pagal gestacijos amžių (p=0.02)

45. BGS kolonizuotų ir nekolonizuotų naujagimių pasiskirstymas pagal gimimo masę (p=0.02)

46. Per didelių pagal gestacijos amžių ir atitinkančių gestacijos amžių naujagimių kolonizacijos BGS dažnumas (p=0.02)

47. Gavusių a/b profilaktiką ir jos negavusių moterų naujagimių kolonizacija BGS (p=0.04)

48. Veiksniai, kurių įtaka nebuvo statistiškai reikšminga naujagimio kolonizacijai BGS
Naujagimio gimimo būdas
Įvertinimas pagal Apgar skalę po 1 minutės
Įvertinimas pagal Apgar skalę po 5 minučių
Mekonijus vaisiaus vandenyse

49. Naujagimių serotipai

50. BGS jautrumas antibiotikams
Visi naujagimiams išaugusių BGS serotipai buvo jautrūs penicilinui
Atsparumas eritromicinui stebėtas 2 atvejais (3,8 proc.)
Vienu atveju atsparus buvo II, kitu – III serotipo BGS.

51. Naujagimių sergamumas ankstyvuoju BGS sukeltu sepsiu

52. Ankstyvuoju BGS sukeltu sepsiu susirgę naujagimiai
Visi 3 susirgę ankstyvuoju BGS sukeltu sepsiu buvo:
- kolonizuoti BGS abiejuoe paėliuose
- išnešioti
- svėrė > 2500 g ( 2 iš jų per dideli
pagal gestacijos amžių (> 95‰)
Pagal lytį Mergaitės 2
Berniukas 1
Pagal gimimo būdą
Cezario pjūvio operacija 2
Natūraliais takais 1

53. Ankstyvuoju BGS sukeltu sepsiu susirgę naujagimiai
BGS augo abiejuose pasėliuose (iš ausies ir nosiaryklės)
1 gausiai,
2 labai gausiai
Visais atvejais sepsį sukėlė 3 serotipo BGS
Visi naujagimiai punktuoti, meningito nebuvo

54. BGS susirgusių naujagimių motinų rizikos veiksniai
Visos 3 ankstyvuoju BGS sukeltu naujagimių sepsiu susirgusių naujagimių motinos buvo BGS nešiotojos, nė viena neturėjo nė vieno rizikos veiksnio naujagimio infekuotumui.
Dviems iš jų pasėlis dėl BGS buvo imtas gimdymo metu, vienai – 36 nėštumo savaitę.
Nė viena iš 3 ankstyvuoju BGS sukeltu sepsiu susirgusių moterų gimdymo metu antibiotikų profilaktikos negavo.

55. Išvados (1) Naujagimių kolonizacijos BGS dažnumas 6,4 proc.
Moterų kolonizacijos BGS dažnumas 15,3 proc.
Vertikalaus pernešimo iš motinos naujagimiui dažnumas 28,4 proc.
Dažniausi išauginti naujagimiams BGS serotipai III ir Ia
Visi serotipai jautrūs penicilinui, atsparumas eritromicinui 3,8 proc.

56. Išvados (2) Statistiškai reikšmingai dažniau kolonizuoti BGS
- išnešioti,
- per dideli gestacijos amžiui >95 procentilių,
- >2500 g gimimo masės naujagimiai
Statistiškai reikšmingai rečiau kolonizuoti BGS naujagimiai, kurių motinos gavo antibiotikų profilaktiką gimdymo metu

57. Išvados (3)
Naujagimių sergamumas ankstyvuoju BGS sukeltu naujagimių sepsiu 3,62 / 1000 gyvų gimusių
Reikalinga vieninga ir standartizuota antibiotikų profilaktikos gimdymo metu metodika Lietuvoje

58. Ačiū už dėmesį