1. טיפול הורמוני משלים לסרטן שד מוקדם
טיפול הורמוני משלים לסרטן שד מוקדם
דר תמר ספרא המערך האונקולוגי המרכז הרפואי תל אביב
18-Nov-18

2. גורמי סיכון לסרטן השד גורמים הורמונליים:
מחזור ראשון בגיל מוקדם
גיל מעבר מאוחר
חשיפה ממושכת לאסטרוגן
הריון ראשון בגיל מאוחר
גורמים גנטיים: ספור משפחתי של סרטן שד/שחלה
הרגלי חיים:
משקל עודף
חסר פעילות גופנית
דיאטה עשירה בשומנים
צריכת אלכוהול
גורמים סביבתיים:
חשיפה לקרינה מייננת
חשיפה לכימיקלים
18-Nov-18

3. מבנה השד
מבנה השד
צינוריות חלב
בלוטות
לימפה
לובולים
שומן
18-Nov-18

4. מבנה השד
Breast Duct
18-Nov-18

5. Ductal Carcinoma In Situ
סרטן שד לא חודרני
Ductal Carcinoma In Situ
גידול שלא עבר את
הממברנה הבזאלית
– הרי שהוא לא חודרני
ונקרא: In situ
דוגמאות: DCIS
LCIS
18-Nov-18

6. Invasive Breast Cancer
סרטן שד חודרני
Invasive Breast Cancer
גידול החודר
את הממברנה הבזאלית –
נקרא חודרני:
Invasive breast cancer
(IDC)
18-Nov-18

7. סרטן שד- התפתחות סרטן שד - התפתחות סידן סרטן שד לא חודרני DCIS
צינורית חלב תקינה
סרטן שד חודרני
IDC

8. BREAST CANCER Screening
ACS recommendations for screening and early detection of breast cancer for asymptomatic women with average risk include breast self-examination monthly for all women beginning at age 20; clinical breast exam every 3 years for women age 20 to 39 and yearly thereafter; and an annual mammogram starting at age 40.
Breast self-examination Examination Mammography—the by physician only mode to decrease
18-Nov-18

9. BREAST CANCER Horizontal mammography
18-Nov-18

10. ממוגרפיה 18. Breast Cancer: Mammography
This mammogram shows a confirmed breast carcinoma. This lesion is a 2 cm dense nodule with spiky borders and microcalcification.
18-Nov-18

11. ממוגרפיה – שד בריא
ממוגרפיה – שד בריא
18-Nov-18

12. ממוגרפיה בסרטן שד חודרני
18-Nov-18

13. מגבלות הממוגרפיה בכ 20% מהחולות אין ממצא ממוגרפי למרות קיום גידול
יעלות מוגבלת בשדיים בעלות סמיכות גבוהה, נשים צעירות
יעילות פחותה בסרטן חודרני מסוג לובולרי

14. MRI שד
18-Nov-18

15. BREAST CANCER Sites of distant metastases
סרטן שד גרורתי
מוח
Pleura
ראות
עור
כבד
עצמות
בלוטות לימפה
31. Breast Cancer: Sites of Distant Metastases
The most common initial sites of metastases are the skin and soft tissues of the chest wall and axilla or supraclavicular area (local-regional recurrence) and bone. The next most common sites of the first metastatic presentation are lung and liver; the central nervous system is an uncommon site of first metastasis.
18-Nov-18

16. סרטן שד - שלבי המחלה סרטן השד- שלבי המחלה שלב 4- גרורות מרוחקות
שלב 1- גידול קטן מ –2 ס"מ ללא בלוטות
שלב 2- גידול 2-5 ס"מ מעט בלוטות מעורבות
שלב 3- גידול מעל 5 ס"מ/ בלוטות מעורבות/
מעורבות העור או דופן בית החזה
שלב 4- גרורות מרוחקות
18-Nov-18

17. הבנת הרצף הטיפולי בסרטן שד
הגורם הגנטי - תורשתי
הרצף הטיפולי בסרטן שד נובע מהבנת המהלך הביולוגי של המחלה בשלביה המוקדמים ובשלבים מתקדמים.
בשלב מוקדם – הטיפול הוא משולב וכולל טיפול מקומי (ניתוח, קרינה), וטיפול סיסטמי לכל הגוף (כימוטראפיה, טיפול הורמונלי, טיפול ביולוגי).
בשלב מתקדם – הדגש הוא על טיפול סיסטמי.
18-Nov-18

18. שלב איסוף המידע סוג הגידול (חודרני או לא) גודל הגידול (T)
בלוטות נגועות או לא, וכמה (N)
מידת הדיפרנציאציה (grade)
קולטנים להורמונים ול- Her-2
וכמובן – גיל, מצב הווסת, מצב כללי, מחלות נוספות
18-Nov-18

19. רצף הטיפולים לאחר האבחון
טיפול מקומי
ניתוחים – שד, בית השחי
הקרנות – צורך, תזמון, משך, קרינה תוך ניתוחית.
טיפול סיסטמי לסרטן שד מוקדם – לפני או אחרי ניתוח
כימי
הורמונלי
ביולוגי
טיפול במחלה גרורתית
18-Nov-18

20. הנה רצף ה DNA שלי!
end
18-Nov-18

21. תפירת טיפול אישי תפירת טיפול אישי רעילות קשה לא מגיבות לתרופה
כל החולות עם אותה אבחנה
לא מגיבות לתרופה
רעילות קשה
חולות מגיבות לטיפול
רעילות צפויה ומוכרת
18-Nov-18

22. תפירת טיפול אישי
תפירת טיפול אישי
האם קיימים מאפיינים מולקולריים ספציפיים של הגידול היכולים להעיד על:
מידת הסיכון לפתח גרורות מרוחקות.
התועלת הצפויה מטיפולים שונים בהורדת סיכון זה.
18-Nov-18

23. איך מחליטים מי תקבל איזה טיפול?
טיפול הורמונלי:
רק אצל נשים עם רצפטורים/קולטנים חיוביים
הרצפטין:
רק אצל נשים עם ביטוי יתר של קולטני HER2
כימותרפיה:
אצל נשים עם גרורות בבלוטות הלימפה
לדיון אצל נשים עם גידול קטן ללא גרורות בבלוטות עם רצפטורים חיוביים, אולי טיפול הורמונלי מספיק?
18-Nov-18 23

24. טיפול משלים טיפול משלים
Adjuvant - ישנה אפשרות שיש מחלה מיקרוסקופית גרורתית ויש עדויות להארכת הישרדות והקטנת שיעורי חזרת המחלה
Neoadjuvant - כימותרפיה לפני ניתוח שמטרתה:
להקטין הגידול ולאפשר שימור שד
לתת מהר ככל האפשר טיפול נגד גרורות מיקרוסקופיות
מעבדה חיה- לראות תגובה לטיפול
18-Nov-18

25. טיפול משלים בנשים עם סרטן שד
אנו מטפלים ב- 100 נשים על מנת לרפא 15
70 נשים אינן זקוקות לטיפול אג'ובנטי/משלים
אצל 15 נשים הטיפול אינו אפקטיבי
100 נשים
70 יחלימו בעזרת טיפול מקומי
אצל 30 נשים המחלה תחזור
15 נשים תמותנה מסרטן שד
15 נשים יבריאו בעזרת טיפול אג'ובנטי
18-Nov-18

26. סרטן שד השלמת הטיפול המקומי עם קרינה לשד כימותרפיה
רצפטורים הורמונים חיוביים
Her 2 neagtive
רצפטורים שלילים
Her 2 positive
פרוגנוזה מצוינת!
טיפול הורמונלי +/- כימותרפיה
כימותרפיה
כימותרפיה והרצפטין +/- טיפול הורמונלי
השלמת הטיפול המקומי עם קרינה לשד
18-Nov-18

27. אסטרוגן: גורם גדילה מתמיר לסרטן שד
לרקמת השד הבריאה קולטנים (רצפטורים) לאסטרוגן (ER), ופרוגסטרון (PR).
חלק גדול מגידולי השד שומרים במידה מסוימת על הקולטנים לאסטרוגן ו/או לפרוגסטרון.
בגידולים עם ER חיובי, אסטרוגן יכול לגרום לזירוז של התרבות התאים הממאירים.
מטרתו העיקרית של הטיפול ההורמונלי היא מניעת פעילות אסטרוגן על תאי הגידול.
18-Nov-18

28. גירוי חלוקת התא דרך שפעול גורמי גדילה
מעבר אותות
לגרעין התא
גרעין התא
פעילות אנזימטית
תוך תאית
קרום
התא
גורם גדילה
שיפעול גנים
חלוקת
תאים
18-Nov-18

29. Cellular proliferation and malignant transformation
18-Nov-18

30. כיצד נמנע את פעילות האסטרוגן?
נפריע לו להיקשר לקולטן ולבצע את פעולתו
טמוקסיפן- אנטי אסטרוגן לא טהור
פסלודקס – אנטי אסטרוגן טהור עם קישור לא הפיך
נפריע ליצור אסטרוגן בגוף
נשים עם פעילות שחלתית - דיכוי פעילות השחלות
LHRH Agonists - זולדקס, דקהפפטיל, לוקרין
נשים ללא פעילות שחלתית - דיכוי יצירת אסטרוגן מחוץ לשחלות
Aromatase Inhibitors – ארימידקס, פמרה, ארומזין
18-Nov-18

31. Aromatase Inhibitors (AI)
בנשים פרה מנופאוזליות הארומטיזציה של הורמוני המין נעשית בשחלה, ולאחר הבלות – ברקמת שומן ומעט בכבד
Aromatase Inhibitors (AI)
Anastrozole (ארימידקס)
Letrozole (פמרה)
רק בנשים אחרי גיל הבלות!!
חסימת פעולת השחלות בנשים פרה מנופאוזליות
LhRh agonists(זולדקס, לוקרין)
18-Nov-18

32. טמוקסיפן טיפול הורמונלי טיפול הורמונלי - הנבחר כטיפול מסייע
רעיל פחות מכימותרפיה
כטיפול מסייע מפחית את התמותה מהישנות המחלה ב 30%
השימוש האופטימלי ב - Tamoxifen:
נשים פוסטמנופאוזליות ופרהמנופאוזליות עם רצפטורים חיוביים לאסטרוגן
מנה יומית 20 mg/d
משך השימוש 2-3 שנים ולאחר מכן טיפול ב AI
18-Nov-18

33. טמוקסיפן – תופעות לוואי
עלייה במשקל
בחילות והפרעות עיכול
שינויים במחזור החודשי אצל נשים שטרם הגיעו לגיל הבלות
גלי חום והזעה
סרטן רירית הרחם כג
יתרונות
תופעות לוואי
יובש בנרתיק
שינויים בליבידו
שינויים במצב הרוח
טשטוש
בראייה
18-Nov-18

34. תופעות לוואי בעלות משמעות רפואית של טמוקסיפן
תופעות לוואי בעלות משמעות רפואית של טמוקסיפן
סרטן הרחם
במשך מעקב של 10 שנים בערך פי 2 לעומת נשים ללא טמוקסיפן נמצא כי:
העלייה בסיכון בעיקר אצל נשים מעל גיל 50
רוב הגידולים מתגלים בשלב מוקדם עם סיכוי מצוין לריפוי מלא
קרישי דם – נדיר, יותר אצל נשים מבוגרות
קרישי דם בורידים עמוקים של הרגליים
תסחיף ריאתי
שבץ
התועלת הטיפולית של טמוקסיפן עולה לאין שיעור על הנזק
18-Nov-18

35. האם יש תחליף לטמוקסיפן כטיפול משלים לאחר סרטן שד
דיכוי יצור אסטרוגן:
נשים בוגרות - דיכוי יצירת אסטרוגן מחוץ לשחלות
Aromatase Inhibitors – ארימידקס, פמרה, ארומזין
נשים צעירות - דיכוי פעילות השחלות
LHRH Agonists - זולדקס, דקהפפטיל, לוקרין
18-Nov-18

36. תפקידם של מעקבי ארומטז בסרטן שד
מחליפים את טמוקסיפן כמעט בכל האינדיקציות לטיפול הורמונלי בסרטן שד גרורתי, אצל נשים ללא פעילות שחלתית
תגובה טובה יותר, משך תגובה ארוך יותר ופרופיל רעילות שונה.
האם יכולים להחליף את טמוקסיפן גם בטיפול משלים בסרטן שד מוקדם?
18-Nov-18

37. שילוב של מעכבי ארומטז בטיפול בסרטן שד מוקדם
הארכת משך הטיפול, מתן מעכב ארומטז אחרי 5 שנות טמוקסיפן
נבדקו פמרה וארומזין
החלפת טמוקסיפן במעכב ארומטז אחרי 2-3 שנות טיפול
נבדקו ארימידקס וארומזין.
מתן מעכב ארומטז כטיפול משלים ראשוני
נבדקו פמרה וארימידקס
18-Nov-18

38. טיפול בטמוקסיפן אצל חולות סרטן שד : 5 שנים לעומת 10 שנים
18-Nov-18

39. לפני לא הרבה שנים הכל היה הרבה יותר פשוט
Tamoxifen 20 qd x 5 years
If there were shades
of gray, they did
not affect the drug,
the duration, or
the schedule
18-Nov-18

40. טמוקסיפן לחמש שנים לכולן
לא היה ויכוח לגבי משך טיפול
ללא דאגות לגבי פעילות שחלתית
פרופיל רעילות מוכר וידוע, לא היו אפשרויות אחרות
ללא דאגות לגבי תת אוכלוסיות ביולוגיות
תנאי יחיד היה קולטנים חיוביים
18-Nov-18

41. יעילות חמש שנות טמוקסיפן בסרטן שד מוקדם
יעילות חמש שנות טמוקסיפן בסרטן שד מוקדם
השנות
תמותה
ללא טמוקסיפן 45%
34.8%
טמוקסיפן 33.2%
25.6%
18-Nov-18
Lancet, May 2005 41

42. ATLAS: Ajuvant Tamoxifen, Longer Against Shorter
חלקן לפני גיל הבלות וחלקן בגיל הבלות. (postmenopausal)
כל הנשים קיבלו טמוקסיפן במשך 5 שנים.
חלקן המשיכו בטיפול.
המעקב אחר הנשים נמשך 8 שנים.
18-Nov-18

43. טמוקסיפן: 5 מול 10 שנים
6846 נשים חולות בסרטן שד ER+ אשר השלימו 5 שנים של נטילת טמוקסיפן.
מפסיקות טיפול בטמוקסיפן.
ממשיכות ל 5 שנים נוספות של טמוקסיפן
18-Nov-18

44. טמוקסיפן: 5 מול 10 שנים
חזרת מחלה: 617 נשים לעומת 711p=0.002
תמותה מסרטן שד: 331 לעומת 397 p=0.01
תמותה כוללת: 639 לעומת 722 p=0.01
המשך טיפול בטמוקסיפן למשך 10 שנים במקום הפסקתו לאחר 5 שנים, מפחיתה הישנות מחלה ותמותה.
18-Nov-18

45. טמוקסיפן: 5 מול 10 שנים הישנות מחלה :
בשנים 5-9 של נטילת טמוקסיפן – יחס סיכונים עומד על 0.9
בשנים לאחר מכן יחס הסיכונים עומד על 0.75
תמותה מסרטן שד:
בשנים 5-9 של מטילת טמוקסיפן – יחס הסיכונים עומד על 0.97
בשנים שלאחר מכן יחס הסיכונים עומד על 0.71
18-Nov-18

46. טמוקסיפן: 5 מול 10 שנים
18-Nov-18

47. טמוקסיפן: 5 מול 10 שנים
18-Nov-18

48. תמותה מסרטן שד- 5 שנים לעומת 0, 10 שנים לעומת 5
18-Nov-18

49. 10 שנים – תופעות לוואי
יחסי הסיכונים: תסחיף ריאתי – 1.87 שבץ מוחי – 1.06 מחלת לב איסכמית – 0.76 סרטן רירית הרחם – 1.74 הסיכון המצטבר לסרטן רירית הרחם בשנים 5-14 היה 3.1% (0.4% תמותה) עבור נשים שהמשיכו טמוקסיפן לעשר שנים, לעומת 1.6% (0.2% תמותה) אצל משתתפות הביקורת. עלייה מוחלטת בתמותה של 0.2%.
18-Nov-18

50. 10 שנים – תופעות לוואי
18-Nov-18

51. כיום
כיום
9 מתוך 10 נשים חולות בסרטן שד שורדות כיום, לעומת 5 מתוך 10 נשים חולות בסרטן שד בשנת 1970.
64% מהנשים החולות בסרטן השד ישרדו לפחות 20 שנים מזמן אבחון המחלה.
18-Nov-18

52. תוצאות ומסקנות
נשים שטופלו בטמוקסיפן במשך 10 שנים, הראו ירידה בתמותה פי שלשה בעשור הראשון, ופי שניים בעשור השני מזמן הפסקת הטיפול.
5 שנים של טיפול אג'וונטי בטמוקסיפן מורידות תמותה מסרטן השד ב – 31%, ללא תלות מובהקת בגיל, בטיפול כימותראפי נוסף, ברצפטורים לפרוגסטרון או במאפיינים אחרים של הגידול.
התועלת בטיפול משלים לחולות סרטן שד בשלב מוקדם הוכחה במספר רב של עבודות וסקירות.
טיפול משלים עם טמוקסיפן מומלץ לכל החולות עם סרטן שד חודרני ורצפטורים חיוביים, למעט חולות שאצלן הסיכון להישנות נמוך מאד או שהסיכון לסיבוכים גבוה.
18-Nov-18

53. 18-Nov-18

54. סיכום סיכום מתן טמוקסיפן ל 10 שנים עדיף על 5 שנים
נשים צעירות מומלץ שיאריכו טיפול ל 10 שנים
האם גם נשים שמקבלות שילוב של טמוקסיפן ומעכבי ארומטאז ירוויחו מהארכת הטיפול?
עדיין אין תשובה
הסל עדיין לא הטמיע את ההמלצה
18-Nov-18