1. تشريح وفيزيولوجية المعثكلة ووسائل استقصاء المعثكلة
أ.د.نظام الدين الحاج
كلية الطب – جامعة دمشق

3. أولاً- تشريح المعثكلة: Anatomy of the Pancreas
إن المعثكلة عضو غدي مؤلف من قسمين: داخلي الإفرازendocrine وخارجي الإفرازexocrine, ذات شكل متطاول أصفر اللون.
تتوضع المعثكلة في أعلى البطن عميقاً خلف البريتوان ما بين الفقرة الصدرية العاشرة في الأيسر والفقرة القطنية الثانية في الأيمن, تمتد بشكل مائل ومعترض من العروة العفجية التي تأخذ حرف C إلى سرة الطحال وخلف المعدة.

4. 1- التشريح الشكلي:
إن المعثكلة عضو صغير نسبياً يزن 85±15غ عند الإناث, 90±16غ عند الذكور وحوالي 5غ عند حديثي الولادة. يبلغ طول المعثكلة حوالي سم. تقسم المعثكلة إلى أربعة أقسام: الرأس والعنق والجسم والذيل ولا توجد فواصل تشريحية واضحة بين هذه الأقسام.
يتوضع الرأس في العروة العفجية ويمتد قسم من الرأس يدعى الناتئ الشصي أو المحجنيUncinate process ما بين الشريان المساريقي العلوي والقسم البطني للأبهر.
يتوضع عنق المعثكلة أمام منشأ وريد البابPortal Vein ويمتد جسم المعثكلة في منتصف البطن متوضعاً أمام: الأبهر والوريد الطحالي وغدة الكظر الأيسر وأوعية الكلية اليسرى.
يتوضع ذيل المعثكلة ضمن التضاعف البريتواني المشكّل للرباط الطحالي الكلوي
ولا توجد حدود واضحة بين جسم وذيل المعثكلة. إن قطع المعثكلة عند العنق ينجم عنه فقد 50% من كتلة المعثكلة.

6. تجاور المعثكلة: - في الأمام والأعلى:العفج والمعدة والطحال.
- في الأمام والأسفل: العفج والصائم والكولون المعترض والطحال.
- في الخلف: الأوعية الكلوية اليمنى والأجوف السفلي ووريد الباب والقناة الجامعة والأبهر والجذع الزلاقي والأوعية الطحالية والقناة الصدرية والأعية المساريقية العلوية.

7. الجهاز القنيوي للمعثكلة Ductal System:
أ- قناة ويرسنغ Wirsung duct:
وهي القناة الرئيسية تبدأ عند ذيل المعثكلة وتسير باتجاه الرأس, ذات توضع خلفي أكثر منه أمامي, بعد أن تجتاز قناة ويرسنغ عنق المعثكلة تتخذ مساراً للأسفل والخلف حيث تتحد مع القناة الجامعة commen bile duct وتعبر جدار العفج بشكل مائل لتفتح إلى لمعة العفج عبرمجل فاترAmpulla of Vater , يرفد القناة الرئيسية فرعاً. يقيس القطر الأعظمي لهذه القناة 3-4 ملم حذاء مصبها على العفج, بينما تستدق القناة باتجاه الذيل, يبلغ طول القناة سم.
ب- قناة سانتورينيSantorini duct :
تقوم بتصريف الجزء الأمامي العلوي من رأس المعثكلة وتتصل مع قناة ويرسنغ في 90% من الحالات, تنفرغ قناة سانتوريني بما يسمى الحليمة الصغرىMinor papilla وتقع فوق حليمة فاتر ب2 سم وأمامية أكثر منها وتوجد عند 70% من الأشخاص.

8. الجهاز القنيوي للمعثكلة Ductal System
ج- مجل فاترAmpulla of Vater:
هو اتساع مدخل القناة الجامعة عند مصبها على العفج وهذا الإتساع لا يظهر ما لم تجتمع القناة الجامعة والقناة المعثكلية لمسافة لا تقل عن 5 ملم, وكثيرة هي شذوذات مصب القناة الجامعة مع القناة المعثكلية.
د- مصرة أوديShincter of Oddi:
عبارة عن غلف عضلية حذاء الوصل الصفراوي المعثكلي, وظيفتها التحكم بمفرزات المعثكلة والصفراء.
ه- حليمة فاترPapilla of Vater أو الحليمة الكبرىMajor Papilla:
هي ارتفاع في مخاطية العفج حيث ينفتح مجل فاتر الى العفج, وأشيع توضع لها هو الوجه الخلفي الأنسي للقطعة الثانية من العفج أيمن الفقرة القطنية الثانية وتبعد عن بواب المعدة حوالي 7-10 سم.

9. توعية المعثكلة: أ- الشرايين:
تأتي التروية الشريانية للمعثكلة عبر: فرعين من الشريان المعدي العفجي وفرعين من الشريان المساريقي العلوي وفرع من الشريان الطحالي أو الشريان الكبدي أو الجذع الزلاقي بالإضافة لفروع صغيرة من الشريان الطحالي والكبدي والشريان المعدي العفجي.
ب- الأوردة:
ينزح العود الوريدي للمعثكلة عبر جملة وريد الباب Portal Vein وتتوزع الأوردة بشكل موازٍ للشرايين. يتكون وريد الباب خلف عنق المعثكلة من اجتماع الوريد المساريقي العلوي مع الوريد الطحالي. يسير الوريد الطحالي بشكل معترض على الوجه الخلفي للحافة العلوية للمعثكلة حيث ترفده أثناء مسيره وريدات عديدة.

10. توعية المعثكلة:
ج- النزح اللمفاوي:
ينزح لمف المعثكلة إلى العقد المعثكلية العفجية والعقد حول الأبهر عند منشأ الشريان المساريقي العلوي والجذع الزلاقي وعقد سرة الطحال وعقد سرة الكبد والعقد تحت البواب والى عقد معثكلية علوية وسفلية.
يشكل هذا النزح اللمفاوي الواسع والمنتشر وسيلة لانتقال الخلايا الورمية التي تنشأ في المعثكلة وهو ما يفسر تظاهر سرطان المعثكلة بإيجابية العقد اللمفاوية وارتفاع نسبة النكس الموضعي بعد استئصال سرطان المعثكلة.

11. تعصيب المعثكلة:
- يأتي التعصيب الودي للمعثكلة من الأعصاب الحشوية والتعصيب نظير الودي من المبهم الخلفي بفرعه الزلاقي. وعادة ما تتخذ هذه الأعصاب نفس مسار الأوعية الدموية وهي أعصاب محركة وحسية, تمر الألياف الصادرة عبر العقد الزلاقية قبل أن تصل المعثكلة وتتوضع أجسام العصبونات بالجذور الخلفية الصدرية T5-T12.
- يفيد ما سبق بحالات الألم المعند الناجم عن آفة معثكلية, إذ وجد أن خزع الودي الصدري ثنائي الجانب مع قطع الأعصاب الحشوية يزيل الألم في 70% من الحالات وتخضيب الضفيرة الزلاقية بالكحول مع الفينول يؤدي لزوال الألم بنسبة 50-80% من الحالات.

12. ثانياً- لمحة نسيجية وفيزيولوجية Histology&Physiology:
المعثكلة غدة خارجية وداخلية الإفراز
لذا تقسم نسيجياً إلى:
القسم الخارجي الإفراز:
الوحدة الأساسية فيه هي العنباتacinus والقنيات التابعة لها, تأخذ هذه العنبات شكلاً آجاصياً وتتألف كل عنبة من 5-8 خلايا تتوضع متلاصقة مع بعضها بحيث يكون قطبها الإفرازي نحو لمعة مركزية ضيقة مشكلة بداية الجهاز المفرغ للقسم خارجي الإفراز الذي يتألف من: القنيات العنبية المركزية والقنيات بين العنبات والقنية الفصية وأخيراً القناة الغدية المعثكلية الرئيسية.

14. القسم الداخلي الإفراز:
يتكون من مجموعة من الجزيرات الغدية تعرف باسم لانغرهانسIslet of Langerhans تتوزع بين العنبات الغدية الخارجيةالإفراز بشكل عشوائي وتتألف من أنواع من الخلايا:ألفا و بيتا و دلتا.

15. الإفراز الخارجي Exocrine Secretion:
إن المكونات الأساسية للإفراز المعثكلي الخارجي هي:
الماء والصوديوم والكلوريد والبيكربونات. إن الوظيفة الأساسية للماء والشوارد هي دفع الأنزيمات الهاضمة المفرزة من المعثكلة إلى العفج وتعديل حموضة المفرزات المعدية الواصلة للعفج.

16. - تقوم المعثكلة يومياً بإفراز 2-2,5 ليتر من سائل مائي صافٍ قلوي (PH=8-8,3 ) ويحتوي أكثر من 20 أنزيماً هاضماً. إن العصارة المعثكلية الغنية بالشوارد تكون متعادلة حلولياً مع البلازما, ويتم إفراز هذه العصارة بشكل رئيسي من الخلايا العنبية المركزية والخلايا التي تبطن جدران القنيات المعثكلية الصغيرة, استجابةً لتنبيه هرمون السكريتينSecretin.
- إن الشوارد الإيجابية الأساسية في العصارة المعثكلية هي الصوديوم والبوتاسيوم والتي تتواجد دائماً بتراكيز تشابه تراكيزها في البلازما (مجموع الإثنين يساوي تقريباً 165ميلي مول/لتر).
أما تراكيز الشوارد السلبية الأساسية (البيكربونات والكلوريد) فيختلف حسب شدة التحريض.
- أما القسم الآخر المكون للعصارة فهو الأنزيمات الهاضمة, التي تنتج وتخزن في العنبات المعثكلية ليتم إطلاقها استجابة للكولي سيستوكينينCCK والحث الكوليني المبهمي.

17. تصنف الأنزيمات المعثكلية إلى:
حالة للبروتينProteolytic ( تربسين, كيموتربسين, كاربوكسي ببتيداز)
حالة للدسمLipolytic ( ليباز, كوليباز, فوسفوليبازA2 )
حالة للنشويات ( الأميلاز)

18. - تفرز الأنزيمات المعثكلية بأحد شكلين: فعال أو غير فعال, يتم افراز الأميلاز والليباز بشكلهما الفعال, أما الأنزيمات الحالة للبروتين والفوسفوليباز A2 فيتم إفرازها بشكل غير فعال.
- إن تفعيل مولد التربسين إلى تربسين فعال يتم في العفج عندما يخضع مولد الأنزيم إلى أنزيم الإنتيروكيناز العفجي ثم يقوم التربسين بتحويل بقية مولدات الأنزيم إلى أشكالها الفعالة.
- بالإضافة للأنزيمات الهاضمة تقوم الخلايا العنبية بإفراز مثبطات التربسين والتي تؤمن عدم تفعيل أنزيمات التربسين ضمن المعثكلة أو ضمن العصارة المعثكلية وبالتالي تمنع الهضم الذاتي للمعثكلة ومنع حدوث التهاب المعثكلة Pancreatitis.

19. تنظيم الإفراز الخارجي:
- يقع الإفراز المعثكلي تحت سيطرة هرمونية وعصبية معقدة.
يتم إفراز السائل القنيوي والماء والبيكربونات بشكل أساسي كإستجابة للإفراز الهرموني لكل من السكريتين والببتيد المعوي ذو الفعالية المعوية VIP(Vasoactive intestinal peptide) الذين يتحرران من مخاطية العفج والجزء القريب من الأمعاء الدقيقة كإستجابة للحمض المعدي الواصل للمعة المعوية, حيث يتحرض إفراز البيكربونات عندما تصل حموضة العفج إلى 4,5 .
يتم حث الإفراز الأنزيمي من العنبات الغدية المعثكلية بواسطة الشحنات المبهمية الكولينرجية وتأثير هرمون الكولي سيستوكينين الذي يفرز من الأمعاء الدقيقة بقسمها الداني بتحريض من الحموض الأمينية والدسمة الواصلة للعفج.
يتم تثبيط الإفراز المعثكلي بواسطة: السوماتوستاتين والغلوكاكون وعديد الببتيد المعثكليPP, بالإضافة لوجود ما يشير إلى ألية تلقيم راجع للإفراز المعثكلي.

20. - الإفراز الصماوي أو الداخلي Endocrine Secretion:
تشكل خلايا جزر لانغرهانس 1-2% من كتلة المعثكلة, ولكنها تتلقى ما يقارب من 20% من الصبيب الدموي المعثكلي.
تتوزع الخلايا المفرزة للأنسولين (خلايا بيتا) بشكل متساوٍ وتتوضع عادة في لب كل جزيرة لتشكل 60-80% من مجمل الخلاياالجزيرية, ويحيط بها غلاف من خلايا مفرزة للغلوكاكون (خلايا ألفا) وتشكل 15-20%, وخلايا مفرزة للسوماتوستاتين (خلايا دلتا) وتشكل 5-10% وعديد الببتيد المعثكلي ويشكل حوالي 5% وتوجد الأخيرة بشكل أساسي في رأس المعثكلة, أما خلايا الغلوكاكون فتوجد بشكل أساسي في جسم وذيل المعثكلة.

21. ثالثاً - وسائل استقصاء المعثكلة:
1- الفحوص المخبرية:
أ-الأنزيمات المعثكلية:
(1)- الليباز في المصل: أكثر خميرة معثكلية نوعية وحساسية.
(2)- الأميلاز في المصل وفي البول وأحياناً في سائل الحبن.
إن ارتفاع الأميلاز في المصل يكون أحياناً غير دقيق, لذلك فإنه من الضروري في بعض الحالات معايرة الأميلاز في بول 24 ساعة
باعتبار أن الأميلاز ترتشح عبر الغشاء القاعدي اللبي وتتركز في البول.
- إن الأميلاز الكلية غير نوعية للمعثكلة, حيث أنها عبارة عن مجموعة
أنزيمات تشكل الأميلاز اللعابية قسماً كبيراً منها, أما الأميلاز النوعية
للمعثكلة فهي الإيزوأميلاز المعثكلية.
- في حالة فرط شحوم الدم لا يمكن معايرة الأميلاز بشكل صحيح لأسباب مجهولة وهنا لابد من معايرة الليباز او الأميلاز في البول.

22. ب-اختبارات الوظيفة المعثكلية الخارجية الإفرازexocrine pancreas function tests:
(1)-طرق مباشرة:- اختبار السكريتين- بنكريوزيمين
(2)-طرق غير مباشرة:- اختبار بنكريولوريل
- معايرة الكيموتربسين في البراز
- معايرة الإيلاستاز-1 في البراز
- معايرة الدسم في البراز
لاتجرى اختبارات الوظيفة المعثكلية الخارجية الإفراز بشكل روتيني, إنما في بعض الحالات الخاصة وفي مراكز متخصصة.
ج-الواسمات الورميةTumor markers :
الواسمات الورمية ليست إختباراً للنخل لتحري وجود تنشؤات في المعثكلة.
- المشعر الورمي CA 19-9:الأكثر حساستة لتنشؤات المعثكلة ويفيد في مراقبة النكس بعد العمل الجراحي.
- المشعر الورمي CEA :أقل حساسية ونوعية من CA 19-9.

23. د-الفحوص الدالة على انسداد الطرق الصفراوية:
- البيلروبين الكلي وخاصة المقترن.
- الفوسفاتاز القلوية
- أنزيمات ناقلات الأمين:
الآلانين أمينوترانسفيرازALT, الأسبارتات أمينو ترانسفيرازAST.
- غاما GT

24. 2- الاستقصاءات الشعاعية:
صورة البطن الشعاعية البسيطة:
تظهر
- وجود تكلسات في منطقة المعثكلة(دليل التهاب معثكلة مزمن),
- ظل حصيات المرارة,
- وبشكل شائع في حالات التهاب المعثكلة الحاد تظهر تمدد المعدة والأمعاء بالهواء(خذل) خاصة في منتصف وأيسر البطن.

25. ب- الأمواج فوق الصوتية عبر البطنUltrasonography:
تظهر: - ضخامة المعثكلة وحدودها
-الكتل المعثكلية
-توسع القناة المعثكلية
-النخر المعثكلي
-الخراجات في منطقة المعثكلة
-الكيسات المعثكلية الكاذبة
-وجود حصيات مرارية
-وجود ركودة صفراوية من منشأ خارج الكبد
-العقد حول الأبهر
-الانتقالات الكبدية
- ويمكّن من إجراء الرشافة بالإبرة الرفيعة أو الخزعة الموجهة بالأمواج فوق الصوتية.

26. (1)-ميزات الأمواج فوق الصوتية:
-أكثر توفراً وأقل كلفة من بقية الوسائط الاستقصائية ويمكن اجراؤه على سرير المريض.
-غير باضع ومأمون ولا يعرض المريض للأشعة.
-يمكن استخدامه كوسيلة لإجراء مسح شامل.
(2)-مساوئه:
-تحضير الأمعاء غير الكافي والغازات يمكن أن يغفل آفات مرضية.
-لا يكشف الأورام الصغيرة.
-وجود صعوبة تكنيكية في إجرائه عند بعض المرضى.
-فعاليته لها علاقة بمهارة الفاحص.
-الأفات السطحية بشدة والعميقة بشدة يمكن أن تغيب عن التشخيص.

27. ج- الأمواج فوق الصوتية التنظيرية(الإيكو التنظيري) Endoscopic Ultrasonography
(EUS) :
هو التطور الأكثر أهمية في دراسة وتقييم الانبوب الهضمي وخاصة ما وراء انبوب الهضم. يعتبر حالياً أدق وسيلة لدراسة المعثكلة ومنطقة مجل فاتر والقناة الجامعة والبنى الوعائية المرافقة. يمثل هذا الجهاز اجتماع مجس التصوير بالأمواج فوق الصوتية مع المنظار الليفي المرن.
(1)-ميزات الEUS عن الأمواج فوق الصوتية:
-تقريب المسافة للعضو الهدف وتخطي عائق النسيج الشحمي والغازات
-الكشف المبكر عن أورام مجل فاتر
-كشف الانتقالات الكبدية
-كشف أورام المعثكلة الأقل من 1 سم
-حساسية عالية جداً في كشف إصابات الأوعية الكبيرة في حالات أورام المعثكلة
-يساعد في اخذ خزعة بالإبرة كموجه دقيق نحو الأفات الورمية
(2)-مساوئه:
-كلفة عالية
-يحتاج إلى خبرة وتدريب كبيرين ومهارة عالية من قبل الفاحص

28. د- التصوير الطبقي المحوريComputed Tomography:
يظهر -الكتل المعثكلية وأورام مجل فاتر
-توسع القناة المعثكلية
-حجم وشكل وحدود المعثكلة بشكل أفضل من الأمواج فوق الصوتية
ه- التصوير الطبقي المحوري ذو المقاطع الرقيقة:
CT Dynamic Thin Section Contrast Enhanced
من الوسائل التشخيصية المنتقاة لدراسة المعثكلة واليرقان الإنسدادي, تؤخذ فيه مقاطع رقيقة من 1,5-5 ملم ويمتاز بكونه:
-يظهر حجم المنطقة حول الحليمة بشكل جيد
-يكشف وبشكل جيد الكتل الصغيرة, كما يكشف مدى ارتشاح وحجم الأورام الكبيرة
-يحدد موقع وحجم وحرية فروع الجذع الزلاقي
-يظهر الارتشاح الورمي في وريد الباب والوريد المساريقي العلوي في حال وجوده

29. و- الرنين المغناطيسيMagnetic Resonance Imaging (MRI):
هو أكثر الاستقصاءات غير الباضعة المتوفرة حالياً لدراسة المعثكلة,ولكنه لا يقدم معلومات أكثر من الطبقي المحوري الحلزوني.
ز- الرنين المغناطيسي للطرق المعثكلية والصفراوية:
Magnetic Resonance Cholangiopancreaticography (MRCP):
هو تصوير الطرق المعثكلية والصفراوية بالرنين المغناطيسي, دقته تفوق 95% في تحديد الأفات المرضية للطرق الصفراوية والمعثكلية وامتدادها, وهو يتفوق على الERCP في تقييم التغيرات التي تطرأ على حجم الأورام ومدى انتشارها وكشف وجود أورام أخرى, كما يظهر الأفات الكيسية في القناة المعثكلية
بالإضافة إلى أنه إجراء غير باضع.

30. ح- تصوير المعثكلة والطرق الصفراوية بالطريق الراجع عبر التنظير
Endoscopic Retrograde Cholangiopancreaticography (ERCP):
أهم وسيلة لدراسة سرطانات مجل فاتر وما حول المجل ودراسة الأقنية المعثكلية
والتبدلات الشكلية فيها.
(1)-ميزات الERCP:
- يمكن بواسطته رؤية سرطان العفج والحليمة وأخذ خزعات منها
- يدرس القناة المعثكلية بشكل كامل ويكشف التشوهات التشريحية, كما يحدد قطر القناة المعثكلية مع إمكانية أخذ عينة من العصارة المعثكلية للتحليل والدراسة وتحري وجود الخلايا الورمية.
- إمكانية وضع ستنت stent في أماكن تضيقات القناة المعثكلية والصفراوية وتوسيعها وسحب الحصيات من الطرق المعثكلية والصفراوية.
-المساعدة على تفجير الكيسات والخراجات المعثكلية عبر المعدة والعفج.

31. (2)-مساوئه:
- إجراء مكلف ويحتاج لخبرة كبيرة لإعطاء نتائج موثوقة
- يمكن أن يخطىء الأورام بحجم أقل من 1 سم
- صعوبة تقييم مجل فاتر عند وجود رتج أو تشوه تشريحي أو مفاغرة جراحية
- لا يمكن أن يحدد درجة الغزو الورمي الموضعي
(3)- اختلاطاته:
قليلة وتشمل:-التهاب معثكلة حاد
-التهاب الطرق الصفراوية الخمجي
-انثقاب العفج
-النزف من حليمة أودي عند إجراء خزع للحليمة
(4)- مضادات الاستطباب:
-التهاب المعثكلة الحاد (إلا في حالات معينة)
-حالات البطن الحاد
-المرضى الذين يعانون من مشاكل قلبية وتنفسية وتخديرية متقدمة