1. Tachiaritmijos šeimos gydytojo darbe
doc. A.Puodžiukynas

2. Širdies ritmo sutrikimai
ekstrasistolės
supraventrikulinės
skilvelinės
supraventrikulinės tachikardijos
prieširdžių virpėjimas ir plazdėjimas
skilvelinės tachikardijos
skilvelių virpėjimas ir plazdėjimas

3. Širdies ritmo sutrikimų gydymas
medikamentinis
nemedikamentinis

5. “Pakopų” strategija

7. Antiaritminiai vaistai (Vaughan Williams klasifikacija)
I klasė
I a (chinidinas, prokainamidas, dizopyramidas)
Ib (lidokainas, meksiletinas)
Ic (propafenonas, flekainidas),
II klasė (β adrenoblokatoriai)
III klasė (amiodaronas, sotalolis, dofetilidas, ibutilidas)
IV klasė (verapamilis, diltiazemas)

8. Antiaritminiai vaistai (Vaughan Williams klasifikacija)
I klasė
I a (chinidinas, prokainamidas, dizopyramidas)
Ib (lidokainas, meksiletinas)
Ic (propafenonas, flekainidas),
II klasė (β adrenoblokatoriai)
III klasė (amiodaronas, sotalolis, dofetilidas, ibutilidas)
IV klasė (verapamilis, diltiazemas)
palikus tik geriamus su tikruoju antiaritminiu veikimu
parduodamus Lietuvoje

9. Gydymo racionalumas
Aritmijos rizika
Gydymo rizika

10. Ekstrasistolės

11. Sinusinė tachikardija ir supraventrikulinės ekstrasistolės

12. Ekstrasistolės Neslopinti ligos išraiškos antiaritmikais
Visada ieškoti priežasties
išemija (ekstrasistolija susijusi su krūviu)
infekcija (miokarditas, žiūrėti dantis)
tirotoksikozė (ypač jei "tampa neefektyvus" amiodaronas
diafragminė skrandžio išvarža (po valgio atsigulus, naktį, dažnai pereina į PV)

13. Ekstrasistolės
Ūmiam periodui praėjus gali likti kaip nepraeinantis pėdsakas. Itin retai kelia grėsmę (tik skilvelinės, esant ženkliai struktūrinei širdies ligai)
Dažniausiai yra tik simptomų priežastis
Nesugestijuoti simptomų
Diferenciacija:
supraventrikulinės - nepavojingos visada (nebūna P ant T)
skilvelinės
pavojingos ankstyvos, polimorfinės, grupinės, esant žemai KS IF < 35 %

14. Monomorfinės skilvelinės ekstrasistolės

15. Monomorfinės skilvelinės ekstrasistolės

16. Monomorfinės skilvelinės ekstrasistolės
Žiūrėti
ankstyvumą
iš kurio skilvelio
Vertinti kiekį Holterio monitoriuje per parą (ne momentinėje EKG!)
Ex/parą - norma
Ex/parą - nieko daryti nereikia
> Ex/parą - medikamentinis gydymas
> Ex/parą - perkateterinė RDA
Dažniausiai efektyvi perkateterinė RDA

17. Gydymas β adrenoblokatoriais
Gydo arterinę hipertenziją (dažnai lydinti patologija)
Dažniausiai nemažina (!!!) ekstrasistolių skaičiaus
Gydymas naudingas, nes mažina tikimybę degeneruoti į pavojingesnius skilvelinius ritmo sutrikimus,
Tinka, jei ekstrasistolija yra miokardo išemijos išraiška

18. Gydymas kalcio kanalų blokatoriais
Gydo arterinę hipertenziją (dažnai lydinti patologija)
Lyg ir neefektvus prieširdinėms ir skilvelinėms ekstrasistolėms, bet...

19. Gydymas kalcio kanalų blokatoriais
Tai yra Ca++ kanalų blokatorius (verapamilis), todėl idealiai tinka jei ekstrasistolės kyla iš normalios laidžiosios sistemos
supraventrikulinės - AV mazgo (t.tarpe prieširdinės jo dalies)
skilvelinės - Hiso pluošto ir Purkinje skaidulų
Dažnai tai yra vadinamųjų idiopatinių monomorfinių ekstrasistolių priežastis

20. Gydymas negali būti pavojingesnis už ligą
Pagrindinis gydymo β adrenoblokatoriais ir Ca++ kanalų blokatoriais privalumas - minimalus nepageidaujamas poveikis
Gydymas negali būti pavojingesnis už ligą

21. Supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos

22. Supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos
Išspręsta problema - RDA

23. Supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos
Iki RDA atlikimo:
propafenonas (slopina visas SVT)
verapamilis (slopina SVT, kuriose dalyvauja AV mazgas): siauresnis spektras, bet geresnė tolerancija, tinka vaikams, kuriems dėl amžiaus dar negalima RDA

24. Dauguma širdies ritmo sutrikimų, ypač supraventrikulinių
Propafenonas
Proaritmijų rizika nesant ženklių struktūrinių širdies pakitimų maža, esant KS ženkliai hipertrofijai, išreikštai IŠL vidutinė
Dauguma širdies ritmo sutrikimų, ypač supraventrikulinių

25. Proaritmijų rizika maža, Nepageidaujamo veikimo rizika
Amiodaronas
Proaritmijų rizika maža, Nepageidaujamo veikimo rizika
Gyvybei grėsmingi ŠRS Skilveliniai RS esant struktūrinei širdies ligai Gydymui atsparūs ŠRS
itin didelė

26. Skilvelinės paroksizminės tachikardijos (plačių QRS tachiklardijos)

27. Automatinė DS tachikardija

28. BPG neatidėliotina kardioversija siųsti kardiologui
medikamentinis gydymas pagal širdies ligą
intervencinis gydymas
revaskuliarizacija
RDA
implantuojamas kardioverteris/defibriliatorius (IKD)
tęsti kardiolgo rekomenduotą gydymą

29. I tipo prieširdžių plazdėjimas
Išspręsta problema - RDA

30. PV PP

31. PV PP

32. Prieširdžių virpėjimas
"Onkologija aritmologijoje"

33. Pacientai, sergantys PV yra nepaprastai skirtingi

34. PV gydymas yra ne vienkartinė "akcija", bet ilgalaikis procesas

37. PV gydymo principai Skilvelių susitraukimų dažnio kontrolė
Tromboembolinių komplikacijų prevencija
Ritmo kontrolė – kova su pačiu PV

38. Ritmo kontrolė: Sinusinio ritmo grąžinimas - kardioversija
elektrinė
medikamentinė
Sinusinio ritmo palaikymas tarp priepuolių
PV sąlygojančių, predisponuojančių ar palaikančių ligų ir būklių gydymas
Radikalus PV pašalinimas

39. I. Ar reikia grąžinti ritmą?
Nauda
Kaina

40. AFFIRM studija:
The AFFIRM Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347:

41. ritmo kontrolės strategija
Ritmo kontrolės strategija reiškia, jog medikamentinėmis bei nemedikamentinėmis priemonėmis stengiamasi palaikyti pacientui sinusinį ritmą. Dažniausiai šiam tikslui pasiekti, pacientui yra skiriami tiesioginį antiaritminį veikimą turintys vaistai.
dažnio kontrolės strategija
Dažnio kontrolės strategija reiškia, jog gydantis gydytojas nesiima aktyvių medikamentinių bei nemedikamentinių priemonių sinusinio ritmo atkūrimui, tik skiria medikamentus, reguliuojančius (retinančius) skilvelių susitraukimo dažnį, siekdamas palaikyti normosistoliją , bei skiria reikalingą antitrombotinį gydymą.
Dažnio kontrolės metu sinusinis ritmas gali grįžti savaime, sutrikti vėl ir t.t., tačiau pacientui nėra skiriami tiesioginiai antiaritminiai vaistai (AAV), skirti palaikyti sinusinį ritmą.

42. AFFIRM studija: mirtingumas
The AFFIRM Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347:

43. Kardioversija

44. Kardioversija pacientams, kurių
PV/PP trukmė <48 val.
arba jie nuolat vartoja varfariną,
o TNS paskutines 3–4 sav. buvo 2,0 – 3,0
atliekama tuojau pat, be specialaus parengimo vartojant antikoaguliantus.

45. 48 valandos yra daug laiko
jei pacientas tiksliai pajuto PV paroksizmo pradžią
12 valandų – savaiminiam atsistatymui (kalis, magnis, sedativa)
12 valandų antiaritminiams medikamentams (“tabletė kišenėje”, BPG, terapeutas)
24 valandos – stacionaro gydytojams (kardiologams, intensyvios terapijos gydytojams, reanimatologams):
medikamentai i/v, EIT

47. Propafenonas per os ar į veną
Kardioversija:
Pirmo pasirinkimo vaistas kardioversijai –
Propafenonas per os ar į veną
I klasės rekomendacija

48. Propafenonas per os ar į veną
Kardioversija :
Pirmo pasirinkimo vaistas kardioversijai –
Propafenonas per os ar į veną
kai nėra ženklios struktūrinės širdies ligos
pvz. nedidelė KSH,
kai tarpskilvelinė pertvara diastolėje (TSPd)
ir/ar kairiojo skilvelio užpakalinė sienelė diastolėje (KSUSd) <1,4 cm.

49. Propafenonas per os ar į veną
Kardioversija:
Pirmo pasirinkimo vaistas kardioversijai –
Propafenonas per os ar į veną
Dozavimas:
per os mg vienkartinė dozė
efektyvumas 56 – 83 %
į veną 1,5 - 2 mg/kg (1 amp mg)
mg (1,5 - 2 amp.) 70 kg pacientui

50. Propafenonas per os Dozavimas: Neviršyti 600 mg vienkartinės ir
per os mg
jei ritmas trinka retai – vienkartinė dozė
jei ritmas trinka dažnai ir pacientas pastoviai vartoja propafenoną – kaip papildoma dozė
Neviršyti
600 mg vienkartinės ir
900 mg paros dozės

51. Kardioversija jeigu PV trunka ≤ 7 d.:
Antro pasirinkimo vaistai –
Amiodaronas į veną
skiriamas, kai žinoma, kad Propafenonas neefektyvus ar pacientas jo netoleruoja,
kai yra struktūrinė širdies liga: IŠL, ŠN, KSH (TSPd ir/arKSUSd ≥1,4 cm),
anksčiau buvusi proaritmija skiriant Ritmonormą).
IIa klasės
rekomendacija

52. Kardioversija jeigu PV trunka ≤ 7 d.:
Antro pasirinkimo vaistai –
Chinidinas per os
Nėra prieinamas Lietuvoje, didesnė proaritmijos tikimybė
II b klasės rekomendacija pagal 2006 m. ESC PV gydymo gaires
IIb klasės
rekomendacija

53. Digoksinas ir Sotalolis
Kardioversija:
Pagal 2006 m. ESC PV gydymo gaires
III klasė (nerekomenduojama):
Digoksinas ir Sotalolis
naudojant juos kardioversijai gali būti žalingi ir nėra rekomenduojami

54. Jei medikamentinė kardioversija neefektyvi,
- EIT (elektrinė kardioversija)

55. išlaikoma mažiausiai 3 savaites
Kardioversija pacientams, kurių
PV/PP trukmė >48 val.
atliekama tik atitinkamai parengus pacientą:
skiriant netiesioginio veikimo antikoaguliantus (NVA)) pasiekiama terapinė hipokoaguliacija (TNS tarp 2,0 ir 3,0) ir išlaikoma mažiausiai 3 savaites
terapinė hipokoaguliacija (TNS tarp 2,0 ir 3,0)
po ritmo atkūrimo
išlaikoma mažiausiai 3 savaites

56. Sinusinio ritmo palaikymas

57. Visais atvejais pirmiausia turi būti gydomos ir šalinamos ligos bei būklės, sukeliančios ar predisponuojančios PV

58. Antiaritmiškai veikiantys vaistai paprastai neskiriami po pirmojo PV epizodo

59. Antiaritminis vaistas skiriamas atsižvelgiant pirmiausia į jo saugumą ir struktūrinę širdies ligą, o ne tik į jo efektyvumą,

60. Pacientų, sergančių pasikartojančiu paroksizminiu ar persistentiniu prieširdžių virpėjimu (PV) gydymas antiaritminiais vaistais sinusinio rimo palaikymui. Kiekviename laukelyje vaistai išvardinti abėcėlės seka, bet ne pagal rekomenduojamą prioritetą. Vertikali laukelių seka rodo pasirinkimo prioritetus kiekvienai būklei. Širdies ligos sunkumas didėja iš kairės į dešinę, ir esant kelioms ligoms, gydymas parenkamas pagal sunkiausią ligą.

61. Sinusinio ritmo palaikymas
Pirmo pasirinkimo vaistai
Propafenonas
idiopatinis PV,
kai pacientas neserga struktūrine širdies liga, išskyrus nedidelę KSH (TSPd ir/ar KSUSd <1,4 cm).

62. Sinusinio ritmo palaikymas
Propafenonas
Skiriama 450 – 900 mg/parai,
150 – 300 mg kas 8 val.!!!
Esant reikalui dozė didinama laipsniškai:
mg (450 mg/parai)
mg (600 mg/parai)
mg (750 mg/parai)
mg (900 mg/parai)

63. Sinusinio ritmo palaikymas
Antro pasirinkimo vaistai
Amiodaronas
kai neefektyvus propafenonas, skiriant jį ne <1 mėn.,
kai pacientas serga struktūrine širdies liga (KŠL, ŠN, KSH (TSPd ir/ar KSUSd ≥14 mm),
kai netoleruoja propafenono ar anksčiau sirgo proaritmija dėl šio vaisto vartojimo

64. Sinusinio ritmo palaikymas
Antro pasirinkimo vaistai
Amiodaronas
Skiriama 200 – 400 mg 1–2 kartus per dieną po pradinės įsotinamosios dozės (10 g).
Maksimali vienkartinė įsotinamoji dozė – 600 mg, palaikomoji – 200 mg.

65. Tromboebolinių komplikacijų prevencija

66. Tromboebolinių komplikacijų prevencija
Pagal 2006 m. PV gydymo gaires antitrombotinis gydymas skiriamas
pacientams su PV
atsižvelgiant į tromboembolinių komplikacijų rizikos veiksnius
nepriklausomai nuo to, koks yra ritmas: PV ar sinusinis ritmas

67. Tromboebolinių komplikacijų prevencija
Mažos rizikos veiksniai
Vidutinės rizikos veiksniai
Didelės rizikos veiksniai
Moteriška lytis
Amžius 65 – 74 m.
IŠL
Tirotoksikozė
Amžius >75 m. AH ŠN
KS IF <35 proc. CD
Buvęs insultas, TIA ar embolija
Mitralinė stenozė
Protezuotas širdies vožtuvas

68. Antitrombotinis gydymas
Rizika
Rekomenduojamas gydymas
Nėra rizikos veiksnių (arba tik mažieji)
1 vidutinės rizikos veiksnys
Bet koks didelės rizikos veiksnys arba daugiau nei 1 vidutinės rizikos veiksnys
Aspirinas 81 – 325 mg/d.
Aspirinas 81 – 325 mg/d. arba varfarinas (INR 2,0 – 3,0, tikslinis 2,5)
Varfarinas (INR 2,0 – 3,0, tikslinis 2,5)*
* - Jei yra mechaninis širdies vožtuvo protezas, INR palaikomas 2,5 – 3,5.

69. Skilvelių dažnio kontrolė (normosistolijos palaikymas)

70. Pacientai dažniausiai netoleruoja ne paties PV, bet tachisistolijos PV metu

71. Pasiekus normosistoliją, pacientai dažniausiai nustoja jausti PV Normosistolija:
k/min ramybėje
90 – 115 k/min vidutinio fizinio krūvio metu

72. Dažnio kontrolė (retinimas) reikalinga visada: tiek permanentinio PV metu, tiek ruošiant pacientą ritmo atkūrimui

73. Skilvelių dažnio kontrolė – tai laidumo pro AV mazgą mažinimas
Dauguma pacientų:
β adrenoblokatoriai
Galima skirti ir i/v
kalcio kanalų antagonistai (nehidropiridininiai)
Digoksinas (esant ŠN), galima kombinacija su BB arba KKA, efektyvus tik nejudantiems ligoniams
Amiodaronas (esant ŠN), kai kiti vaistai neefektyvūs
Specifinės sąlygos:

74. Tachisistolijos mažinimas
β adrenoblokatoriai netinka kai yra:
kalcio kanalų antagonistai (nehidropiridininiai)
Verapamilis
Diltiazemas
obstrukcinė plaučių liga
claudicatio intermittens
bradikardija sinusinio ritmo metu
potencijos sutrikimai

75. Verapamilis Paprastas - greito veikimo Modifikuotas - prailginto veikimo 120 mg/parai 240 mg/parai
Nepagrįsta baimė skirti ŠSD retinimui PV metu,
"nes blogina kontrakciją"

76. Saikiai sumažėjusi KS IF = bloga kontrakcija
Verapamilis
Saikiai sumažėjusi KS IF = bloga kontrakcija

77. Verapamilis Isoptin® retard 120 mg Isoptin® SR 240 mg
Sumažėjusi KS IF sistolinis nepakankamumas (bloga kontrakcija) diastolinis nepakankamumas

78. Verapamilis
Kontrakcija gera!

79. Verapamilis
Sumažinus tachisistoliją, gerėja KS IF

80. Verapamilis
Esant mišraus tipo ↓ KS IF
atsakas individualus

81. Artificialinės III° AV blokados suformavimas (AV mazgo abliacija) + EKS implantacija

82. Prieširdžių virpėjimo RD abliacija
Problema Nr.1 pasaulinėje intervencinėje aritmologijoje

86. PV problemos sprendimas