1. Treatment aspects of bipolar disorder
دکتر کتایون شفیعی دانشیار دانشگاه علوم پزشکی اصفهان

2. Rational means : prescribing right drug in adequate dose
for the sufficient duration and appropriate to the clinical needs of the patient
at lowest cost.

3. Bipolar disorder is a common type of mood disorders affecting between 1 – 7 % of the general population.(BID-Hypomania)

4. The FDA suggest ,every patient who is to receive medication for depression be screened for bipolar disorder, a recommendation that now appears on every antidepressant package insert.

6. هرگز به بیمار و خانواده وی قولی در رابطه با طول درمان یا اثر ان به طور قطعی ندهید.
فاکتورهایی که ممکن است روی out comeبیماری و درمان تاثیر کنند از اختیار شما خارج بوده و موجب بی اعتمادی بیمار و خانواده وی خواهد شد.
همیشه پلان درمانی و انتظار از میزان بهبودی بیمار را به زبان ساده شرح دهید.
نوع بیماری فرد را در حد قابل فهم بیان کنید.

10. MOOD STABILAZERS

11. MOOD STABILAZERS Carbamazepine (tegretol) Tab 200/400mg
Oxcarbazepine (trileptal) Tab 150/300mg
lithium carbonate (eskalish) Tab 300mg
sodium valproate (orlept/ depakene) 200/500
lamotrigine (Lamictal) Tab mg
Gabapentine (neurontin) Cap 100, 300, 400mg
Topiramate (topamax) Tab25,50,100mg

12. Valproate Sodium (Orlept) Valproic acid (Depakene ,Depakin)
Acute mania= loading dose with mg /kg daily or start with low dose then increase gradually
Response (mania) after 1- 4 days with serum concentration above 50 µg/ml ( usual µg/ml)
Valproate is better than lithium for children and elderly due to lower side effect( thyroid/ kidney/ skin/ cognitive)
during treatment with valproate= lethargy, anorexia, nausea, vomiting, abdominal pain, Edema, possibility of severe hepathotoxicity and thrombocytopenia (CBC & LFT)

13. CARBAMAZEPINE نیمه عمر متوسط 26 ساعت / در دراز مدت 12 ساعت
- عوارض وابسته به دوز : دوبینی و تاری دید – مشکلات گوارشی- سرگیجه
- عوارض غیروابسته به دوز : عوارض خونی ، پوستی ، کبدی ، پانکراتیت
- عوارض شایع : گوارشی، آتاکسی، خواب آلودگی
- عوارض خطرناک : اگرانولوسیتوز- انمی آپلاستیک- استون جانسون – نارسایی کبدی- راش- پانکراتیت
- برخلاف سایر تثبیت کننده های خلقی، کاربامازپین باعث افزایش وزن نمی گردد .
- CBC تا 2 ماه هر 2 هفته و سپس هر سه ماه یکبار انجام شود .
- دوزشروع :200-میلی گرم دو باردرروز- دوز درمانی:
- ممنوعیت نسبی در بیماریهای قلبی – خونی- کبدی

14. Lithium carbonate در 80% موارد مانیای حاد مؤثر است
بعد از یک هفته به سطح سرمی پایدار می رسد .
در 80% موارد مانیای حاد مؤثر است
اثر پیشگیری از مانیا و افسردگی
پیک پلاسمایی =1/5–1 ساعت
نیمه عمر = ساعت
دوزاژ لیتیوم
- شروع با 300 میلی گرم سه بار در روز ( در موارد حاد در فرد جوان یا میانسال)
- بعد از 5 روز اندازه گیری سطح سرمی لیتیوم
- نمونه سرمی 12 ساعت بعد از آخرین دوز گرفته می شود .
- سطح سرمی مناسب برای درمان مانیا : 1 تا 1/2 میلی اکی والان در لیتر
- سطح سرمی مناسب برای درمان نگهدارنده : 0/4 تا 0/8 میلی اکی والان در لیتر

15. Lithium carbonate الکتروکاردیوگرافی – الکترولیت ها – تست حاملگی
مصرف زیاد نمک ، غلظت لیتیوم را کم می کند
- مصرف غذای کم نمک غلظت لیتیوم را زیاد می کند .
- کاهش آب بدن غلظت لیتیوم را زیاد می کند .
- مصرف لیتیوم در حاملگی ممنوع است .
- قبل از شروع لیتیوم = CBC – تست های تیروئیدی – کراتینین
الکتروکاردیوگرافی – الکترولیت ها – تست حاملگی
- طی درمان هر 2 تا 6 ماه یکبار سطح لیتیوم سرم چک می شود – در شروع درمان 5 روز بعد از شروع و سپس یک ماه بعد .
- TSH و کراتینین هر 6 ماه یکبار اندازه گیری می شود .

16. عوارض جانبی لیتیوم عوارض گوارشی = تهوع، استفراغ ، اسهال، کاهش اشتها
عوارض نورولوژیک = لرزش، دیس آرتری، آتاکسی، فراموشی- تشنج
عوارض کلیوی= پلی اوری و پرنوشی (دیابت بی مزه) فیبروز کلیه
عوارض تیروئیدی = گواتر ، اگزوفتالمی، هیپوتیروئیدیسم ، هیپرتیروئیدیسم
عوارض قلبی = معکوس شدن موج T (نظیر هیپوکالمی) ،آریتمی سینوسی / در Sick sinus syndrome ممنوع است .
عوارض پوستی = آکنه ، جوش، پسوریازیز .
افزایش وزن

17. علائم مسمومیت با لیتیوم
« در سطح سرمی بالاتر از 1/5 میلی اکی والان در لیتر بروز می کند»
علایم :ترمور شدید ، دیزارتری، سرگیجه، آتاکسی ، ضعف عمومی ، نیستاگموس، استفراغ ، دل درد، تغییر سطح هوشیاری، صرع، کما، بی اشتهایی، افت فشار خون، تاری دید، دلیریوم ودر صورت عدم درمان مرگ
درمان مسمومیت = قطع دارو، جبران آب، مصرف نمک (دوغ) ،درموارد عمدی
لاواژ معده ، در موارد شدید همودیالیز(از جمله تمام موارد با کاهش سطح هوشیاری بارز)
عوامل مؤثر در بروز مسمومیت:
دوزاژ بالا، افراد مسن، بیماری های جسمی، تعریق، ورزش سنگین ، رژیم کم نمک، کاهش آب بدن، مصرف مسکن های غیر استروئیدی ، نارسائی کلیه .

18. سایر تثبیت کننده های خلق
لاموتریژین:از افسردگی جلوگیری میکند. در دوقطبی با سیکل سریع مفید است.
نیمه عمر25ساعت.سدیم والپروات سطح سرمی آن را دو برابر میکند و کاربامازپین به نصف کاهش میدهد.در حاملگی و سن کمتر از 16سالگی ممنوع است.
دوز در دوهفته اول25میلی روزانه و سپس هر هفته 25 میلی افزایش میدهیم تا حداکثر میلیگرم.
95% از ادرار دفع میشود.
در صورت بروز هر نوع راش باید دارو قطع گردد:احتمال سندروم استون جانسون یانکروز اپیدرمال توکسیک
عوارض شایع:سرگیجه/آتاکسی/ خواب آلودگی/سردرد/تاری دید/تهوع/
8% in first month = benign maculopapular rash

19. سایر تثبیت کننده های خلق
Gabapentin:is used as a hypnotic agent, anxiolytic properties, providing benefit to patients with panic attacks and social anxiety disorder. trigeminal neuralgia; compression neuropathies, such as CTS, radiculopathies,
کاهش اشتهاووزن/ در بیماریهای کلیوی نباید استفاده Topiramate : گردد Renal stone and family HX of Renal stone
SDAs: except clozapine are approved for BID mania(olanzapine for maintenance)
Symbax (olanzapine+ fluoxetine)
Levetirecetam (kepra)
Oxcarbazepin = hyponatremia

20. Antipsychotics

21. Serotonin – dopamine antagonists (SGA)
Risperidone (risperdal) Tab 1,2,3,4mg / hl.20h.
Olanzapine (zyprexa) Tab 5,10mg/ hl.30h.
Clozapine (leponex) Tab mg/ hl.12h.
Quetiapine (seroquel) Tab mg/ hl.6h.
Aripiprazole (Abilify) Tab 2/5/10/20/30 hl=75
Ziprasidon......(Geodon)...cap 20/ 40/ 60/ hl= 5 to 10 hours

22. Dosage of SDAs for schizophrenia
Maximum dosage
Target dose
Starting dosage
antipsychotic
900mg
300 – 400mg
12,5 – 25mg
clozapine
16mg
4 -6mg
1 mg
Risperidone
20 mg
10 -20mg
5- 10mg
olanzapine
800 mg mg
25 mg BID
quetiapine
80 mg BID
40 mg BID
BID 20 mg
ziprasidone
30 mg
mg10 -20 mg
aripiprazole

23. تقریباً عوارض اکستراپیرامیدال ندارند/ آريپيپرازول باعث آكاتيژيا ميشود.
- روی آستانه تشنج تأثیر ندارند (بجز کلوزاپین و آريپيپرازول )
- اثرات سداتیو کلوزاپین زیاد است و آريپيپرازول nonsedative است.
- احتمال بروز NMS خیلی کم است .
- برخلاف انتی سایکوتیک های قدیمی، این داروها باعث افزایش پرولاکتین نمی گردند (بجز ریسپریدون)
- الانزاپین و کلوزاپین بیش از سایر داروها باعث افزایش وزن می گردد . آريپيپرازول و زيپراسيدون باعث افزایش وزن نمی گردد
- باعث افزایش FBS و لیپیدهای سرم می گردند (با ریسپریدون کمتر)metabolic syndrom
زيپراسيدون در بيماران قلبي ممنوع است.( باعث طولاني شدن QT ميشود.)
کوئتیاپین نیز میتواند موجب افزایش QTشود.

24. - عوارض انتی کلی نرژیک ندارند (بجز کلوزاپین)
- روی آستانه تشنج تأثیر ندارند (بجز کلوزاپین)
- اثرات سداتیو کلوزاپین زیاد است
- کلوزاپین باعث اگرانولوسیتوز می گردد .
- در 6 ماه اول درمان با کلوزاپین لازم است بطور هفتگی WBC چک شود در صورتیکه کمتر از 2000 یا گرانولوسیت کمتر از1000در میلی متر مکعب باشد باید دارو قطع شود . 6 ماه دوم دو هفته یکبار و سپس ماهی یکبار.
- تجویز همزمان الانزاپین و لورازپام مجاز نمی باشد.
- قند ناشتا در اوائل درمان پایش شود.

25. (FGA) (DOPAMINE RECEPTOR ANTAGONIST
Chlorpromazine (largactil) Tab 10/25/100, Amp 50mg
Perphenazine (fentazin/trilafon) Tab 2/4/8,Amp 5mg
Trifluoperazine (Eskazina) Tab 1/2/5, Amp 1mg
Fluphenazine (Modicate) Tab 2.5/ depot amp 25mg
Thioridazine (Meliaril) Tab 10/25/100 mg
Haloperidol (Serenace) Tab 0/5 / 5 Amp5mg,drop
depot: amp. 50mg
Thiothixene (Navane) Cap 5 mg
Flupentixol (Fluanxol) Amp 20 mg
Pimozide (Orap) Tab 4 mg

26. Risk of recurrence in BMD: 93% after 1 episode, 50% after 2 years Long time treatment (if necessary life long treatment)