1. دانشگاه علوم پزشکی بوشهر Maternal & Child Health (MCH)
دانشکده بهداشت
Maternal & Child Health (MCH)
بهداشت مادرو کودک
حاملگیهای پرخطر
حاملگیهای پرخطر

2. حاملگیهای پر خطر
حاملگیهای پرخطر

3. خونریزی در بارداری
خونريزي در نيمه اول حاملگي بخصوص سه ماهه اول اغلب از علايم:
سقط
حاملگي خارج از رحم
بچه خوره(مول)
خونریزی نيمه دوم حاملگي بويژه سه ماهه سوم علامت:
جدا شدن زودتر از موعد جفت از ديواره رحم (دکلمان)
جفت سر راهی
همه اين موارد براي مادر و جنين خطر آفرين مي باشد.
حاملگیهای پرخطر

4. سقط خودبخودی( Miscarriage، (Spontaneous Abortion
ختم حاملگی به هر وسیله ای قبل از آنکه جنین به طور مطلوب رشد کرده و قادر به ادامه زندگی باشد و یا خروج محصول بارداري قبل از شروع هفته 22 حاملگي را سقط گويند.
سقط زودرس به صورت بروز سقط قبل از هفته دوازدهم چنانچه اين اتفاق پس از سه ماهه اول بارداري اتفاق بيافتد آنرا سقط ديررس می نامند.
حاملگیهای پرخطر
حاملگیهای پرخطر

5. 15 % الی 20 % بارداری های شناخته شده به سقط جنین منتهی می شود.
علل سقط:
معمولا بیش از 80 درصد سقط ها در سه ماهه اول (12 هفته اول) بارداری روی می دهند و مسئول حداقل 50 درصد از این سقط ها، ناهنجاریها کروموزومی است.
خطر سقط خودبخودی رابطه مستقیمی با تعداد زایمان ها و سن مادر دارد. همچنین به نظر می رسد که در سقط های زود هنگام، نسبت جنسی جنین های سقط شده مذکر به مونث 1/5 به 1 باشد.
حاملگیهای پرخطر

6. علل سقط:
علل هورمونی مسئول 25 درصد سقط های عادتی بوده وشامل اختلال فونکسیون تیروئید،کمبود پروژسترون و دیابت هستند.
احتمالا کمبود پروژسترون بیشترین نقش را دارد. کمبود پروژسترون یا ترشح ناکافی آن جسم زرد یا جفت سبب سقط گردیده و تشخیص آن با پروژسترون کمتراز ml 9 ng/ در پیک وسط فاز لوتئال داده می شود.
شانس بروز سقط خودبخود در زنان دیابیتیک حداقل 3 برابر بیشتر از سایرین است. بنابراین بیماریابی از نظر تست تحمل گلوکز در تمام زنان باردار توصیه می شود. همچنین یک رابطه مشخصی بین افزایش هموگلوبین A1 Cو سقط های خودبخودی وجود دارد.
سیگار (بیشتر از 14 نخ در روز)، الکل و مصرف قهوه (حداقل 5 فنجان در روز) خطر سقط را افزایش می دهند.
رادیوتراپی نیز منجر به سقط می شود به طوری که حداقل دوز کشنده در روز لانه گزینی 5 راد است.
حاملگیهای پرخطر

7. علل سقط:
احتمالا OCP های استروئیدی شانس سقط را افزایش می دهند ولی شواهد قطعی وجود ندارد.
توکسین های محیطی نظیر آرسنیک، سرب، فرمالدئید، بنزن و اکسید اتیلن سبب سقط می شوند.
همچنین اختلالات اتوایمیون بخصوص لوپوس اریتماتوزسیستمیک (SLE)،
نقایص رحمی نظیر لیومیوم های رحمی، سندرم آشرمن (چسبندگی رحم)
نقایص تکاملی و تماس قبلی با دی اتیل استیل بسترول (DES) در رحم،
عفونت با هرپس سیمپلکس
هیپرتیروئیدی
عدم همخوانی آنتی ژن های HLA مادر وجنین همگی می توانند منجر به سقط گردند.
احتمالا پریتونیت (به هر علت) و نیز ترومای ناشی از لاپاروتومی خطر سقط را افزایش می دهد.
حاملگیهای پرخطر

8. علل سقط:
اخیرا توجه زیادی به عوامل خود ایمنی به عنوان علل سقط شده است آنتی بادی های آنتی فسفولیپید، آنتی بادی های اکتسابی علیه فسفولیپید هستند و مکانیسم از دست دادن حاملگی در این زنان، ترومبوز و
انفار کتوس جفت است.
خانمهایی که سابقه از دست دادن زود هنگام جنین را دارند و میزان بالایی از این آنتی بادی های دارند، در 70 درصد موارد دچار سقط مکرر می شوند.
حاملگیهای پرخطر

9. بی کفایتی سرویکس (Incompetent Cervix) به صورت متسع شدن بدون درد سرویکس در سه ماهه دوم یا اوایل سه ماهه سوم همراه با پرولاپس و برجسته شدن پرده ها به داخل واژن و نهایتا پاره شدن پرده ها و خروج جنین نارس تعریف می شود.
حاملگیهای پرخطر

10. انواع سقط های خودبخودی: تهدید به سقط سقط غیرقابل اجتناب سقط ناقص
سقط کامل
سقط مکرر یا عادتی
انواع سقطهای عمدی:
سقط غیر قانونی
سقط درمانی
شایعترین علامت سقط جنین خونریزی واژینال می باشد
حاملگیهای پرخطر

11. تهدید به سقط ((Threatened abortion) : به صورت خونریزی داخل رحمی قبل از پایان هفته 22و بدون دیلاتاسیون سرویکس با یا بدون انقباضات رحمی تعریف می شود. همچنین به صورت خونریزی خفیف واژینال همراه با درد کرامپی خفیف (همانند درد قاعدگی) یا کمر درد در نیمه اول حاملگی توصیف می گردد. حدود 50 درصد خونریزی های نیمه اول بارداری نهایتا به سقط می انجامند.
حاملگیهای پرخطر

12. تشخیص:
به طور کلی انجام سونوگرافی واژینال، سنجش بتا HCG و پروژسترون سرم مفید است.
سونوگرافی واژینال حدود 34 روز بعد از LMP قادر به رویت ساک جنینی بوده و همراه با تیتر HCG حدود است لذا حتی رویت ساک جنین در حضور HCG کمتراز mlU/ml 1000 و پروژسترون کمتراز 5ng/ml قطعا نشان دهنده حاملگی غیر زنده است.
حاملگیهای پرخطر

13. درمان: درمان موثری برای تهدید به سقط وجود ندارد.
استراحت در بستر توصیه می شود ولی تغییری در سیر بیماری ایجاد نمی کند.
در تشخیص افتراقی تهدید به سقط همواره باید به فکر حاملگی خارج رحم بود.
اگر علایم خفیف است بیمار باید در منزل استراحت کرده و مسکن دریافت کند ولی در صورت شدید بودن علایم باید بیمار را بستری نمود.
حاملگیهای پرخطر

14. سقط اجتناب ناپذیر :(Inevitable abortion) : به صورت پارگی واضح پرده ها در حضور دیلاسیون سرویکس تعریف شده و بنابراین سقط تقریبا قطعی است. با معاینه دقیق واژینال تشخیص داده می‌شود، هر چند اغلب سونوگرافی انجام می‌شود.
درمان
برای پیشگیری از خونریزی یا عفونت مادر باید رحم تخلیه شود اگر بیمار از نظر بالینی وضعیتی پایدار داشته باشند می‌توان درمان سرپایی انجام داد.
حاملگیهای پرخطر

15. سقط فراموش شده :(Missed abortion) به صورت مرگ چنین قبل از پایان هفته 22 همراه با احتباس محصولات حاملگی تعریف می شود بعد از مرگ جنین ممکن است خونریزی واژینال یا سایر علایم تهدید به سقط وجود داشته یا نداشته باشد.
در سقط فراموش شده علی‌رغم سپری شدن مدت طولانی از مرگ جنین محصولات حاملگی دفع نمی‌شود. معمولاً علایم حاملگی بتدریج محو می‌شود وتست حاملگی منفی می‌شود. رحم کوچکتراز سن بارداری است.
حاملگیهای پرخطر

16. سقط فراموش شده :(Missed abortion)
باقی ماندن طولانی مدت محصولات حاملگی سبب مشکلات انعقادی و DIC
(Disseminated intravascular coagulation) به معنی فعال‌شدن سیستم انعقاد خون به‌صورت منتشر در رگ‌های مختلف بدن است. حالتی خطرناک و کشنده‌است بلافاصله بعد از تشخیص سقط فراموش شده باید رحم را تخلیه کرد.
عفونت و DIC پیش آگهی را بدتر می کنند.
حاملگیهای پرخطر
حاملگیهای پرخطر

17. سقط ناقص: مقداری ازمحصولات حاملگی دفع و مقداری در رحم باقی می ماند .
حاملگیهای پرخطر

18. سقط عفونی یا سپتیک Infected abortion) ): به صورت سقط همراه با عفونت اعضاء تناسلی مشخص می شود. سقط سپتیک یک نوع سقط عفونی بوده که با انتشار سیستمیک عفونت همراه است. معمولا سقط عفونی با ترشح بدبو از واژن و سرویکس، درد لگن و شکم، حساسیت واضح در زیر ناف، نشانه های پریتونیت، دردناک بودن حرکت رحم یا سرویکس، تب همراه است.
درمان آندومتریت خفیف به صورت سرپایی است ولی بیماران بدحال و مشکوک به سپتی سمی را بستری کرده و آنتی بیوتیک تراپی می کنند.
حاملگیهای پرخطر

19. سقط مکرر به صورت 2 الی 3 سقط خودبخودی متوالی تعریف می شود.
بررسی کروموزومی محتویات سقط و کاریوتیپ والدین توصیه می شود.
زوج مبتلا به سقط مکرر باید شامل موارد زیر باشد:
1- کاریوتایپ خون محیطی والدین
2- بررسی حفره رحمی
3- بررسی تست های تیروئیدی و هورمون های محرکه تیروئید.
4- تست آنتی کاردیولیپین و آنتی فسفولیپید
5- بررسی از نظر ترومبوفیلی
6- سنجش سطح پلاکت ها
حاملگیهای پرخطر

20. مراقبت های لازم پس از سقط جنین و کورتاژ :
در صورتیکه گروه خون مادر منفی است بایستی پس از سقط ، جهت تزریق آمپول رگام با پزشک مشورت کنند و اقدامات لازم را انجام دهد .
معمولا تخمک گذاری 2 هفته بعد از سقط رخ می دهد، بنا بر این بلافاصله پس از سقط از روش ضدبارداری مناسب بهتر است استفاده شود.
در صورت خونریزی غیر طبیعی ،دفع لخته، ترشح بدبو، درد شکم یا کمر به پزشک مراجعه نمایند .
حاملگیهای پرخطر

21. حاملگی نابجا (Ectopic Pregnancy):
حاملگی نابجا به مواردی گفته می شود که لانه گزینی تخم (بلاستوسیست) در هر جای دیگربه غیر از پوشش آندومتری حفره رحم صورت گیرد.
میزان شیوع EP در حدود 1% بارداریهاست.
حاملگی خارج رحمی در هر سنی ممکن است روی دهد. این نوع حاملگی در خانمهای نازا ، افرادی که از نظر سطح اقتصادی – اجتماعی پایین هستند ، زنان غیر سفیدپوست و خانمهایی که سابقه ی حاملگی خارج رحمی قبلی داشته اند ، بیشتردیده می شود.
در بیش از ۹۹% موارد حاملگی خارج رحمی در لوله های رحمی رخ می دهد و جاهای دیگر عبارتند از تخمدان ، شکم ، سرویکس.
حاملگیهای پرخطر

22. Sites of ectopic pregnancies
حاملگیهای پرخطر

23. عفونت لوله های رحمی و بیماریهای التهابی لگن
علل حاملگی خارج رحمی :
هر علتی که مانع عبور سلول تخم از لوله رحمی به رحم شود ، می تواند موجب حاملگی خارج رحمی شود ، مثل :
عفونت لوله های رحمی و بیماریهای التهابی لگن
ناهنجاریهای ساختمانی در لوله ها
دستکاری و جراحی قبلی روی لوله های رحمی
چسبندگی اطراف لوله ها
مصرف بعضی از داروهای محرک تخمک گذاری
وجود آی . یو . دی ( دستگاه داخل رحمی )
باروری آزمایشگاهی IVF ) )
سیگار کشیدن در زمان حاملگی
در صورتی که بارداری ، حین مصرف قرصها و یا آمپولهای حاوی پروژسترون صورت گیرد.
حاملگیهای پرخطر

24. - قطع عادت ماهانه ویا تاخیر در آن - درد لگن یا قسمت پایینی شکم
علائم بالینی EP :
- قطع عادت ماهانه ویا تاخیر در آن
- درد لگن یا قسمت پایینی شکم
- خونریزی غیر طبیعی رحم که معمولا کم ، به رنگ قهوه ای تیره ، متناوب یا مداوم است.
- عرق سرد و رنگ پریدگی
- نبض تند و ضعیف
- سرگیجه و کاهش فشارخون
- تهوع و استفراغ
حاملگیهای پرخطر

25. درمان : عوارض EP: خونریزی شدید به علت پارگی لوله رحمی ، شوک ، نازایی
سالپنژکتومی روش انتخابی درمانی درحاملگی نابجای پاره شده و نیز حاملگی های پاره نشده ای که باعث صدمه گسترده به لوله های فالوپ شده اند. هدف اصلی از انجام درمان ، حفظ جان بیمار است. .
حاملگیهای پرخطر

26. مول هیداتیفرم (Hydatiform Mole ):
عارضه ای است که به علت رشد غیر طبیعی جفت در بارداری ایجاد می شود. احتمال ایجاد آن در خانمهای زیر ۱۸ سال و بالای ۴۵ سال بیشتر است.
علائم :
یکی از شایعترین علامتها در بچه خوره یا مول خونریزی است . در مول هیداتیفرم اندازه رحم از حد طبیعی بزرگتر است ( نسبت به سن حاملگی ) و به دلیل اینکه جنینی وجود ندارد صدای قلب جنین شنیده نمی شود.
یکی از مشکلات در این عارضه استفراغ وخیم حاملگی است که باید مادر به پزشک مراجعه کند .در ضمن بعلت خونریزی زیاد ممکن است مادر دچار کم خونی شود.
حاملگیهای پرخطر

27. حاملگیهای پرخطر

28. درمان : ۱ – بیمار باید سریعا به پزشک مراجعه کند.
۲ – محتویات داخل رحم ( جفتی که بطور غیر طبیعی رشد کرده است ) توسط کورتاژ
خارج می شود.
۳ – اگر مادر باردار سنش بالا باشد و فرزند دیگری نخواهد، رحم خارج می شود.
۴ – تا یکسال بعد از کورتاژ باید بیمار جهت کنترل به پزشک مراجعه کند.
۵ – اگر مادر باردار RH منفی باشد باید آمپول روگام زده شود.
۶ – بعد از خروج محتویات رحم در مول، تست حاملگی بعد از مدتی منفی می شود
۷ – بیمار باید تا یکسال بعد از منفی شدن تست حاملگی باردار نشود.
حاملگیهای پرخطر

29. دکولمان جفت Abruptio Placenta ) ):
میزان شیوع آن 5/. تا 1 درصد در هر 200 زایمان می باشد. به صورت جدا شدن زودرس جفت از محل اتصالش (یا جدا شدن جفت از محل اتصالش قبل از زایمان) تعریف شده.
عوامل خطر دکلمان:
عوامل دموگرافیکی: میزان شیوع دکولمان با افزایش سن مادر بیشتر می شود. زنان بالای 40 سال 3/2 بار بیشتر از زنان 35 سال یا کمتر از آن دچار دکولمان می شوند. نژاد نیز مهم است به طوری که شانس دکولمان در زنان آفریقایی – آمریکایی و سفید پوست بیشتر است.
هیپرتانسیون و پره اکلامپسی:
پارگی زودرس پرده ها:
مصرف سیگار: میزان خطر در افراد سیگاری مبتلا به هیپرتانسیون مزمن، پره اکلامپسی شدید یا هردو 5 تا 8 برابر می شود.
حاملگیهای پرخطر

30. عوامل خطر دکلمان:
مصرف کوکائین: خطر بروز دکولمان در مصرف کنندگان کوکائین بیشتر از افراد عادی بوده است.
لوپوس آنتی کوآگولان و ترومبوفیلی ها: در افراد با خطر ازدیاد ترومبوآمبولی شانس دکولمان بیشتر می شود. لوپوس آنتی کوآگولان سبب انفارکتوس قسمت مادری جفت می شود.
لیومیوم های رحمی: خصوصا لیومیوم های نزدیک سطح مخاطی و پشت محل جاگزینی جفت خطر بروز سقط و یا دکولمان بعدی جفت را افزایش می دهند.
دکولمان عود کننده
حاملگیهای پرخطر

31. علائم دکلمان:
خونریزی واژینال شایعترین علامت بیماری بوده و بعد از آن تندرنس و کمر درد دیده می شود.
منشا خونریزی تقریبا همیشه مادری است.
جدا شدن جفت با خونریزی مخفی برای مادر خطرناکتر است. زیرا احتمال اختلالات انعقادی بیشتر و همچنین تخمین واقعی خونریزی امکان پذیر نیست.
علایم دکولمان متغیر بوده و بسته به شدت خونریزی و میزان دفع و خروج واقعی خون فرق می کند. یک علامت خوب برای ارزیابی شدت خونریزی و شدت هیپوولمی، اولیگوری (و نه میزان خون خروجی) است. معمولا در دکولمان با خونریزی بیرونی، خونریزی به صورت دفع خون تیره همراه با درد است.
حاملگیهای پرخطر
حاملگیهای پرخطر

32. عوارض مهم دکلمان
انعقاد منتشر داخل عروقی (DIC)جزو مشکلات شایع در دکولمان محسوب می شود
نارسایی کلیه
شوک
آپوپلکسی رحم: خون وارد میومتر رحم شده با ایجاد اختلال در انقباضات میومتر سبب خونریزی شدید پس از زایمان می شود .
تشخیص:
1) علائم بالینی: اساس تشخیص جداشدگی جفت را تشکیل می دهد.
2) سونوگرافی: هر چند که سونوگرافی در تشخیص جفت سرراهی از اهمیت قابل توجهی برخورداراست ولی تنها 25 درصد موارد دکولمان را تشخیص می دهد.
حاملگیهای پرخطر

33. Revealed Bleeding
حاملگیهای پرخطر

34. براساس سن جنین و وضعیت مادر و جنین متفاوت است.
درمان دکولمان
براساس سن جنین و وضعیت مادر و جنین متفاوت است.
اگر خونریزی شدت کمی داشته و جنین زنده بوده و دیسترس جنینی اعم از برادیکاردی مداوم و کاهش واضح تعداد ضربان قلب وجود نداشته باشد و نیز اگر خونریزی سبب هیپوولمی شدید و یا آنمی در مادر نشده باشد باید به دقت فرد را تحت نظر داشت (خصوصا در مواردی که جنین هنوز نارس است) و وسایل لازم جهت زایمان سریع در دسترس باشند.
معمولا سزارین روش ارجح برای جنین زنده اما دچار دیسترس (برادیکاری ) است.
در مواردی که دکولمان شدید سبب مرده زایی گردیده، زایمان واژینال ارجح است.
حاملگیهای پرخطر

35. درمان دکولمان
اگر اختلال شدید انعقادی وجود داشته باشد به دلیل احتمال خونریزی در حین سزارین و برش دادن شکم، سزارین ایجاد مشکل خواهد نمود.
آمنیوتومی و پاره کردن کیسه آب در جنین رسیده می تواند سبب کاهش خونریزی و تسریع زایمان شود.
در صورت غیر ریتمیک بودن انقباضات رحمی می توان از اکسی توسین استفاده کرد. تحریک رحم جهت زایمان واژینال دارای فواید بیشتری است.
نکته مهم اینکه:
عوارض زایمان به میزان جایگزینی مایعات و تزریق خون بستگی داشته و مدت زایمان تاثیر چندانی ندارد.
حاملگیهای پرخطر

36. جفت سرراهی (Placenta Previa ):
از نظر مامایی جفت سرراهی یعنی کاشته شدن جفت در محلی از سگمان تحتانی رحم.
جفت سراهی به صورت جایگزینی جفت در مجاورت منفذ داخلی سرویکس(Internal os) یا برروی آن تعریف می شود. چهار نوع مختلف جفت سرراهی وجود دارد:
1- جفت سرراهی کامل complete) ) منفذ داخلی به طور کامل توسط جفت پوشیده شده است.
2- جفت سرراهی نسبی (partial) : قسمتی از منفذ داخلی توسط جفت پوشیده می شود.
3- جفت سرراهی حاشیه ای (marginal) : لبه جفت در حاشیه منفذ قرار دارد.
4- جفت سرراهی با قرار پایین (low-lying) : جفت در سگمان تحتانی رحم جایگزین شده است.
شیوع جفت سرراهی یک در هر 200 زایمان است.
حاملگیهای پرخطر

37. Placenta Previa
placenta is partly or totally implanted over the lower uterine segment.

38. Type of Placenta Previa
حاملگیهای پرخطر

39. ریسک فاکتورهای جفت سرراهی عبارتند از: 1- زایمان متعدد 2- افزایش سن
3- زایمان سزارین قبلی
4- سیگار
5- جفت بزرگ (نظیر اریتروپلاستوز جنینی، چندقلویی، و بیماری سیفیلیس)
6- جفت غیر طبیعی و یا جفت های دارای لوب فرعی
7- افزایش سطوح غربالگری پره ناتال (MSAFP) :زنان دارای سطوح افزایش یافته آلفافیتو پروتئین سرم مادری در معرض خطر پلاسنتاپرویا هستند. زنان با پلاسنتاپرویای دارای سطوح MOM≥ 2 در 16 هفتگی از خطر خونریزی در اواخر حاملگی برخوردارند.
MSAFP=Maternal Serum Alpha-Fetoprotein
MOM= multiple of the median
حاملگیهای پرخطر

40. علایم بالینی
خونریزی بدون درد شایعترین و بارزترین علامت جفت سرراهی است.
تشخیص و درمان
معاینه واژینال کنتراندیکاسیون دارد مگر در اتاق عمل و آماده بودن وسایل سزارین (به دلیل خطر خونریزی).
سونوگرافی شکمی، ساده ترین و بی خطرترین روش تعیین محل جفت است.
حاملگیهای پرخطر

41. لیبر پره ترم یکی از علل اصلی مرگ و میر پری ناتال است.
بدنبال مهاجرت جفت در طی بارداری تنها 40 درصد جفتهایی که در میانه بارداری پرویا بودند (کامل) تا آخر حاملگی به همان صورت باقی مانده اند.
تقریبا در همه موارد جفت سرراهی، سزارین روش اصلی و انتخابی زایمان است. خونریزی محل جفت که نتیجه ضعف انقباضی سگمان تحتانی رحم است را می توان با دوختن بیش از حد محل قرارگیری جفت کنترل کرد. گاهی بستن دوطرفه شرائین هیپوگاستریک و حتی هیسترکتومی لازم است.
اگر قرارگیری جفت در ناحیه قدامی باشد خطر وجود جفت اکرتا و انجام هیسترکومی بیشتر خواهد بود.
لیبر پره ترم یکی از علل اصلی مرگ و میر پری ناتال است.
احتمال وجود ناهنجاری جنینی در جنین های همراه با جفت سرراهی تا 2/5 برابر افزایش می یابد.
حاملگیهای پرخطر

42. رگ سرراهی :
حالت دیگری موسوم به رگ سرراهی (Vasa Previa) به طور ناشایع دیده می شود. عروق جنینی از میان پرده ها عبور کرده و در مدخل سرویکس قرار می گیرند.این حالت با مرگ ومیر بالای جنین همراه است. برخلاف دکولمان و جفت سرراهی، خونریزی در عروق سرراهی از منشا جنینی (و مادری) است. به کمک رنگ آمیزی رایت ورؤیت هموگلوبین هسته دار می توان جنینی بودن خونریزی را تائید نمود.
موفق باشید
حاملگیهای پرخطر