1. Neracionalus vaistų paskyrimas bendrosios praktikos gydytojo darbe.
Edmundas Kaduševičius dr. , doc.
KMU Teorinės ir klinikinės farmakologijos k-dra,
Kauno medicinos universiteto klinikos

2. Neracionalus vaistų vartojimas Tikslai
Išmokti nustatyti NVV priežastis ir svarbą
Apibudinti veiksnius, kurie nulemia gydytojų ir ligonių NVV sprendimus
Įvertinti NVV nepageidaujamas pasekmes
Aptarti specifines vaistų vartojimo problemas

3. Racionalus vaistų vartojimas
Racionalaus vaistų vartojimo tikslas yra užtikrinti, kad ligonis gautų reikiamą vaistą atsižvelgiant į paciento klinikinę būklę. Paskirto vaisto dozė turėtų atitikti individualias ligonio savybes, gydymo trukmė turėtų būti pakankama, o paskirto vaisto kaina būtų galimai mažiausia ligoniui ir visuomenei.
(PSO, Nairobis, 1988)

4. Racionalus vaistų vartojimas
Tinkama indikacija
Racionalus vaistas (efektyvus, saugus, prieinama kaina, patogus vartoti)
Racionalus vartojimo būdas, dozė ir gydymo trukmė
Tinkamas ligonio informavimas
Tinkamas klinikinių, laboratorinių ir instrumentinių tyrimų įvertinimas
(PSO, Nairobis, 1988)

5. Neracionalus vaistų vartojimas
Vaistų vartojimas be patvirtintos indikacijos (off label use)
Abejotino arba neįrodyto efektyvumo vaistų vartojimas
Vaistų, kurių saugumas nėra pakankamai ištirtas, vartojimas
Polifarmacija
Pernelyg brangių vaistų vartojimas
Neracionalus antibiotikų vartojimas
Neracionali savigyda (vaisto, dozės, trukmės netikslumai)
Hogerzeil H.V., 1995

6. Veiksniai veikiantys neracionalų vaistų vartojimą
Klaidinga informacija
Apgaulingas įsitikinimas
Negalėjimas suprasti problemos
Ligoniai
Mokymų ir žinių stoka
Informacijos apie vaistus stoka
Sunkių ligonių spaudimas
Nuolatinis spaudimas dėl vaistų paskyrimo
Įsitikinimų ribotumas
Apgaulingas įsitikinimas efektyvumu
Gydytojai
Reklama
Klaidinanti informacija
Industrija
Nesaugūs vaistai rinkoje
Nelegalūs gydytojai
Vaistų agentūros
Emphasize interrelationship of factors and that problems rarely have single cause.
Nepakankamas administravimas
Reikiamų vaistų stoka rinkoje
Tiekėjai

7. Nepriklausomi informacijos šaltiniai
Britų Nacionalinis Formuliaras
The Internet Drug Index

8. 347 (57.9%) ligonių nebuvo paskirtas gydymas pagal indikaciją.
START (Screening tool to alert doctors to the right treatment acronym) 600 ligonių, vyresnių kaip 65m
347 (57.9%) ligonių nebuvo paskirtas gydymas pagal indikaciją.
Dažniausiai nepaskirti vaistai:
- statinai sergant IŠL 156 (26%),
- varfarinas sergant lėtiniu prieširdžių virpėjimu 57 (9.5%),
- antitrombotinis gydymas 44 (7.3%)
- gydymas kalcio//vitamino D sergant osteoporoze 35 (6%)
Barry P.J. et all, 2007

9. START (Screening tool to alert doctors to the right treatment acronym) 30 dienų gydymo kurso kaina
Statinai sergant širdies kraujagyslių ligomis   3926 €
Bifosfonatai esant ilgalaikiam gydymui kortikosteroidais €
AKF inhibitoriai sergant širdies nepakankamumu 738 €
Statinai sergantiems cukriniu diabetu ir hiperlipidemija €
AKF inhibitoriai esant miokardo infarktui 446 € viso: €
Barry P.J. et all, 2007

10. Off label vaistų paskyrimas pietų Italijoje
Off label vaistų paskyrimas pietų Italijoje. Prospektyvinio stebėjimo multicentrinis tyrimas
Ištirtas 35 pediatrų paskyrimų atitikimas faringotonsilito gydymo algoritmui ir registruotoms indikacijos (off-label use). Įvertinti 9917 pacientų (8476 receptų) gydymo atvejai. 17% atvejų buvo off label use. Įvertinus 1675 faringotonzilito gydymo atvejus, 8% atvejų buvo off-label use, o 63% atvejų neatitiko gydymo rekomendacijų. 55% neatitiko gydymo rekomendacijų nors ir nebuvo off-label use.
Pandolfini C. Et all. Acta Paediatr Jun;94(6):753-7.

11. Statinų suvartojimas Lietuvoje
2005 m. – 3425,3 tūkst. gyventojų;
2006 m. – 3403,3 tūkst. gyventojų;
2007 m. – 3375,7 tūkst. gyventojų

12. Statinų suvartojimo palyginimas Lietuvoje ir kitose šalyse

13. Analgetikų vartojimas įvairiose Europos šalyse 2005 – 2007 m.

14. Analgetikų TOP 10 Lietuvoje

15. Nimesulido vartojimas išaugo ir 2007 m. pasiekė 4
Nimesulido vartojimas išaugo ir 2007 m. pasiekė 4.91 DDD/tūkstančiui gyventojų, (nimesulido DDD kaina 1.69 Lt), nors kitose ES šalyse jo vartojimas apribotas, pvz. Airijoje nimesulidas buvo pašalintas iš rinkos dėl nepageidaujamų reakcijų (hepatotoksinio poveikis).
Paracetamolis - vienas iš dažniausiai vartojamų analgetikų Danijoje (60.80 DDD/tūkstančiui gyventojų 2007m.). Lietuvoje paracetamolio buvo suvartojama mažai DDD/tūkstančiui gyventojų m, nors paracetamolio DDD – 0.59 Lt

16. Rekomendacijos NVNU Cox II inhibitorių vartojimui
COX-2 inhibitorių draudžiama skirti esant nustatytai išeminei širdies ligai ir/ar smegenų kraujotakos ligai (insultui), sergantiems periferinių arterijų ligomis;
Pakartotinai įspėti sveikatos priežiūros specialistus atsargiai skirti COX-2 inhibitorių grupės vaistus pacientams, kuriems yra širdies ligų rizikos veiksnių, tokių kaip hipertenzija, hiperlipidemija (didelis cholesterolio kiekis), diabetas ir rūkymas;
Įvertinant širdies ir kraujagyslių rizikos ryšį su COX-2 inhibitorių vartojimu, gydymui būtina skirti mažiausią veiksmingą dozę, parenkant kaip galima mažesnę gydymo trukmę;
Papildyti ir sustiprinti įspėjimus sveikatos priežiūros specialistams bei pacientams dėl padidėjusio jautrumo reakcijų: jos retos, bet sunkios ir kartais mirtinos. Odos reakcijos gali pasireikšti vartojant visus COX-2 inhibitorius. Gydymo pradžioje tokių reakcijų tikimybė pacientui didesnė: daugeliu atvejų reakcijos prasideda per pirmąjį gydymo mėnesį. Pacientams, kurie buvo alergiški ir kitiems vaistiniams preparatams, gresia didesnė sunkių padidėjusio jautrumo reakcijų rizika

17. Neracionalaus vaistų vartojimo pasekmės
Sumažėjusi gydymo kokybė
Intelektualinių ir finansinių resursų eikvojimas
Nepageidaujamų poveikių rizika
Psichosocialinė įtaka
Sergamumas
mirtingumas
Pacientai tiki nebūtais vaistais
Sumažėjęs prieinamumas
Padidėję kaštai
Nepageidaujamos reakcijos
M/o rezistentiškumas

18. Praktinės situacijos

19. Fluvoxaminas 100 mg 9 val Diazepamas 5 mg 19 val
A.L. 13m. Anorexia nervosa
Fluvoxaminas 100 mg 9 val
Diazepamas 5 mg 19 val
Ūgis 161 cm, svoris 44 kg, MI-17

20. Nepageidaujama reakcija
Ligonių skaičius
Fluvoxaminas n=892
Mirtazapinas n=453
Bendra būklė
Galvos skausmas 22 -
Astenija 14 8
Virškinimo sistema
Pykinimas 40
Viduriavimas 11
Vidurių užkietėjimas 10 13
Apetito didėjimas 17
Anoreksija 6 2
Svorio augimas 12
Mieguistumas 54
Nemiga 21

21. Fluvoxaminas 100 mg → Mirtazapinas 15mg 9 val → 19 val
A.L. 13m. Anorexia nervosa
Fluvoxaminas 100 mg → Mirtazapinas 15mg
9 val → 19 val
Diazepamas 5 mg 19 val
Ūgis 161 cm, svoris 44 kg, MI-17

22. Karvedilolis 6,25 mg 9 ir 21 val Ramiprilis 2,5 mg 9 val
A.Š. 75m. IŠL. MI ir revaskuliarizacija (1998). Nestabili KA. Hipertenzija. HK. Dislipidemija. ŠN II fk.
Karvedilolis 6,25 mg 9 ir 21 val
Ramiprilis 2,5 mg 9 val
Aspirinas 100 mg 19 val
Klopidogrelis 75 mg 14:30 val
Torasemidas 10 mg 9 val
Fluvastatinas 80 mg 19 val
AKS – 150/90 mmHg st, ŠSD-72 k/min
Bch-6 mmol/l, MTL-3,2 mmol/l, DTL-0,7 mmol/l ir TG-2,12 mmol/l

23. Pavadinimas
Max dozė
MTLP ↓ %
MTLP ↑ %
Lovastatinas 80 40 8
Pravastatinas 37 3
Simvastatinas 47
Fluvastatinas 35 7
Atorvastatinas 60 5
Cerivastatinas
0,8 42 10
Rosuvastatinas 63

24. Lovastatin
Pravastatin
Simvastatin
Fluvastatin
Atorvastati
Rosuvastati 20 10 40 -
40-80 80
5-10

25. Klopidogrelis 75 mg 14:30 → 21val Torasemidas 10 mg 9 val
A.Š. 75m. IŠL. MI ir revaskuliarizacija (1998). Nestabili KA. Hipertenzija. HK. Dislipidemija. ŠN II fk.
Karvedilolis 6,25 mg 9 ir 21 val
Ramiprilis 2,5 mg 9 ir 21 val
Aspirinas 100 mg 19 → 9 val
Klopidogrelis 75 mg 14:30 → 21val
Torasemidas 10 mg 9 val
Fluvastatinas 80 mg → Atorvastatinas 20mg 19 val →21 val
AKS – 150/90 mmHg st, ŠSD-72 k/min
Bch-6 mmol/l, MTL-3,2 mmol/l, DTL-0,7 mmol/l ir TG-2,12 mmol/l

26. Insulinas Lispro 10 VV prieš pietus
A.D. 66m. Cukrinis diabetas II tipo. Diabetinė polineuropatija. Hipertenzija II°
Insulinas Lispro 10 VV prieš pietus
Insulinas Lispro ir Insulinas Lispro protaminas VV 8 val ir 20 val
Indapamidas 1,5 mg 8 val
Irbesartanas 150 mg 20 val
Moxonidinas 0,2 mg 8 val
AKS – 140/98 mmHg st, → AKS – 120/70 mmHg st
ŠSD-65 k/min → ŠSD-85 k/min

27. Insulinas Lispro 10 VV prieš pietus
A.D. 66m. Cukrinis diabetas II tipo. Diabetinė polineuropatija. Hipertenzija II°
Insulinas Lispro 10 VV prieš pietus
Insulinas Lispro ir Insulinas Lispro protaminas VV 8 val ir 20 val
Indapamidas 1,5 mg 8 val
Irbesartanas 150 mg 20 val → 8 val
Moxonidinas 0,2 mg 8 val → 20 val
+ Beta adrenoblokatorius arba Kalcio kanalų blokatorius
AKS – 140/98 mmHg st, → AKS – 120/70 mmHg st
ŠSD-65 k/min → ŠSD-85 k/min

28. Nebivololis 5 mg 9 val Kvinaprilis 20 mg 9 ir 21 val
L.Ž. 46m. IŠL. Stabili KA. III fk. Hipertenzija II°. HK. Dislipidemija.
Nebivololis 5 mg 9 val
Kvinaprilis 20 mg 9 ir 21 val
Amlodipinas 5 mg 18 val
Fluvastatinas 80 mg 18 val
KMI-29,4, 93kg, rūko 20 c/d.,
AKS – 160/110 mmHg st → AKS – 130/80 mmHg st , ŠSD-68 k/min
Bch-5,5 mmol/l, MTL-4,0 mmol/l, DTL-1,1 mmol/l ir TG-2,4 mmol/l

29. L.Ž. 46m. IŠL. Stabili KA. III fk. Hipertenzija II°. HK. Dislipidemija
Nebivololis 5 mg 9 val
Kvinaprilis 20 mg 9 ir 21 val
Amlodipinas 5 mg 18 val →21 val
Fluvastatinas 80 mg Atorvastatinas 20mg 18 val →21 val
Aspirinas 100 mg 9 val
KMI-29,4, 93kg, rūko 20 c/d.,
AKS – 160/110 mmHg st → AKS – 130/80 mmHg st , ŠSD-68 k/min
Bch-5,5 mmol/l, MTL-4,0 mmol/l, DTL-1,1 mmol/l ir TG-2,4 mmol/l

30. Racionalus nitratų vartojimas
Veikimo trukmė
NTG tabletės iki 8 val
8 val ir 15 val
NTG pleistrai iki 24 val
8val
ISDN tabletės iki 6 val
8 val, 13 val, 18 val
ISDN SR iki val
ISMN iki 12 val

31. Metoprololis 50 mg → 100mg 9 val Kvinaprilis/HCTZ 20/12,5 mg 9 val
A.Š. 86m. IŠL. Nestabili KA. Triburio vožtuvo pakenkimas. Hipertenzija. HK. Dislipidemija
Metoprololis 50 mg → 100mg 9 val
Kvinaprilis/HCTZ 20/12,5 mg 9 val
Kvinaprilis 20 mg 19 val
ISMN 30 mg 9 ir 19 val
Rozuvastatinas 5 mg 19 val
Aspirinas 100 mg 19 val
AKS – 165/90 → 146/90 → 130/80mmHg st, ŠSD-80 → 68k/min

32. Metoprololis 50 mg → 100mg 9 val →8val
A.Š. 86m. IŠL. Nestabili KA. Triburio vožtuvo pakenkimas. Hipertenzija. HK. Dislipidemija
Metoprololis 50 mg → 100mg 9 val →8val
Kvinaprilis/HCTZ 20/12,5 mg 9 val →8val
Kvinaprilis 20 mg 19 val →20val
ISMN 30 mg 9 ir 19 val →8val
Rozuvastatinas 5 mg 19 val →20val
Aspirinas 100 mg 19 val →20val
AKS – 165/90 → 146/90 → 130/80mmHg st, ŠSD-80 → 68k/min

33. Diklofenakas 75 mg i/m 8 ir 20 val Diklofenakas 50 mg 8, 14, 20 val
NV. 55m. RA., III°, IIst., sero(+), IIfk., aortos ir triburio vožtuvų pakenkimas
Diklofenakas 75 mg i/m 8 ir 20 val
Diklofenakas 50 mg 8, 14, 20 val
Hidrochlorochinas 200 mg 8 ir 20 val
Prednizolonas 15 mg → 10mg 8 val
Ranitidinas 150 mg nakčiai
Serga 8 metai, dešinio kelio skausmas, patinimas, 37,2°C
CRB 81,9 →10,6 mg/l ENG 89 → 42 mm/h,

34. Diklofenakas 75 mg i/m 8 ir 20 val
NV. 55m. RA., III°, IIst., sero(+), IIfk., aortos ir triburio vožtuvų pakenkimas
Diklofenakas 75 mg i/m 8 ir 20 val
Diklofenakas 50 mg → SR 75 mg 8, 14, 20 val ???
Hidrochlorochinas 200 mg 8 ir 20 val
Prednizolonas 15 mg ↑1-3mg/kg 8 val
Ranitidinas → Omeprazolis 20 mg 20 val
Ca preparatai Ca mg/d
Serga 8 metai, dešinio kelio skausmas, patinimas, 37,2°C, 78 kg
CRB 81,9 →10,6 mg/l ENG 89 → 42 mm/h,

35. Antivirusinių preparatų vartojimas
Tamiflu vnt
Relenza 836 vnt
Remantadinas vnt
Okscilokoksinas vnt

36. Oscillokoksino efektyvumas
There is little to no scientific evidence that Oscillococcinum has any effect beyond placebo. After diluting the original mixture 200 times there is an overwhelming probability that not a single molecule of its active ingredient will be present in the final product. In terms of chemistry, such a dilution is identical to water and therefore there is no mechanism for a medicinal effect. Homeopathy as a whole is considered pseudoscience.
From Wikipedia, 2009

37. Ačiū Jums už dėmesį