1. VUL “SANTARIŠKIŲ KLINIKOS” Kardiologijos ir angiologijos centras
Europos kardiologų draugijos širdies nepakankamumo diagnostikos bei gydymo gairės
Kard. rez. PAULIUS TRINKAUSKAS
Kard. rez. SIGITAS ČĖSNA

2. Širdies nepakankamumo gairės
2008 – ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.
European Heart Journal (2008) 29,

3. European Heart Journal (2008) 29, 2388-2442
Rekomendacijų klasės
Rekomendacijų klasė
Apibrėžimas
I klasė
Įrodyta ir (arba) priimtas sutarimas, kad tam tikras gydymas ar diagnostinė procedūra yra naudingas ar veiksmingas
II klasė
Įrodymai ir (arba) nuomonės apie tam tikros procedūros ar gydymo naudingumą ar veiksmingumą yra prieštaringi
IIa klasė
Įrodymų ar nuomonių apie naudingumą ar veiksmingumą yra daugiau
IIb klasė
Įrodymų ar nuomonių apie naudingumą ar veiksmingumą yra mažiau
III klasė
Įrodymai ar priimtas susitarimas, kad procedūra ar gydymas yra nenaudingas ar neveiksmingas, o kartais gali būti žalingas
European Heart Journal (2008) 29,

4. European Heart Journal (2008) 29, 2388-2442
Įrodymų lygmenys
A įrodymų lygmuo
Duomenys gauti iš daugelio atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų ar metaanalizių
B įrodymų lygmuo
Duomenys gauti iš vieno atsitiktinių imčių klinikinio tyrimo ar didelių ne atsitiktinių imčių tyrimų
C įrodymų lygmuo
Ekspertų susitarimas ir (arba) mažų tyrimų, retrospektyviųjų tyrimų, registrų duomenys
European Heart Journal (2008) 29,

5. European Heart Journal (2008) 29, 2388-2442
Aktualumas
Pacientai su ūminiu ŠN dažniausiai pereina į lėtinį ŠN.
Pacientai su lėtiniu ŠN dažniausiai greitai dekompensuoja.
European Heart Journal (2008) 29,

6. Širdies nepakankamumo apibrėžimas
Tai klinikinis sindromas, kuriam būdingi:
tipiniai ŠN simptomai (dusulys ramybėje ar fizinio krūvio metu, nuovargis, kulkšnių patinimas) ir
tipiniai ŠN požymiai (tachikardija, tachipnėja, drėgni karkalai plaučiuose, skystis pleuroje, padidėjęs spaudimas jungo venose, hepatomegalija, periferinė edema)
objektyviais tyrimais nustatyti širdies struktūros ar funkcijos pokyčiai ramybėje (kardiomegalija, trečias širdies tonas, širdies ūžesiai, pokyčiai echokardiogramoje, padidėjęs BNP kiekis kraujyje).
European Heart Journal (2008) 29,

7. ŠN klasifikacija pagal klinikinio pasireiškimo pobūdį
Naujai atsiradęs (new onset) ŠN (ūminė ar lėtinė pradžia);
Praeinantis (transient) ŠN (pasikartojantis ar atsitiktinis);
Lėtinis (chronic) ŠN (persistuojantis: stabilus, paūmėjęs).
European Heart Journal (2008) 29,

8. ŠN stadijos pagal AKD/AŠA
ŠN stadija pagal struktūros ir širdies raumens pažeidimą
A stadija
Didelė ŠN išsivystymo rizika.
Nenustatyta struktūrinių ar funkcinių širdies pažeidimų.
Nėra ŠN simptomų ar požymių
B stadija
Išsivysčiusi struktūrinė širdies liga, labai padidinanti ŠN tikimybę, tačiau be ŠN simptomų ar požymių.
C stadija
Simptominis ŠN dėl struktūrinės širdies ligos.
D stadija
Pažengusi struktūrinė širdies liga ir ryškūs ŠN simptomai ramybėje nepaisant geriausio medikamentinio gydymo.
AKD - Amerikos kardiologų draugija (ACC)
AŠA – Amerikos širdies asociacija (AHA)
European Heart Journal (2008) 29,

9. NŠA funkcinė klasifikacija
ŠN sunkumas pagal simptomus ir fizinį aktyvumą
I klasė
Fizinis aktyvumas neapribotas.
Įprastinis fizinis krūvis nesąlygoja neadekvataus nuovargio, smarkaus širdies plakimo, dusulio.
II klasė
Nedaug apribotas fizinis aktyvumas.
Ramybėje simptomų nėra, tačiau įprastinio fizinio krūvio metu atsiranda nuovargis, smarkus širdies plakimas.
III klasė
Labai apribotas fizinis aktyvumas.
Ramybėje simptomų nėra, tačiau mažesnis nei įprastinis fizinis krūvis sąlygoja nuovargį, smarkų širdies plakimą ar dusulį.
IV klasė
Diskomfortas jaučiamas mažiausio fizinio aktyvumo sąlygomis.
Simptomai ramybėje.
Diskomfortas sustiprėja didėjant fiziniam krūviui.
NŠA – Niujorko širdies asociacija (NYHA).
European Heart Journal (2008) 29,

10. European Heart Journal (2008) 29, 2388-2442
Dažniausios ŠN priežastys dėl širdies raumens ligų (miokardo ligos) priežastys
Išeminė širdie liga
Įvairus pasireiškimas
Arterinė hipertenzija
Dažnai sąlygoja KS hipertrofiją, IF išlieka
Kardiomiopatija
Dilatacinė KMP, hipertrofinė KMP, aritmogeninė DS KMP, neklasifikuojama
Vaistai
Beta adrenoblokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai, antiaritminiai, citotoksiniai preparatai
Toksinai
Alkoholis, medikamentai, kokainas, mikroelementai (gyvsidabris, kobaltas, arsenas)
Endokrininės ligos
CD, hipo/hipertirozė, Kušingo sindromas, feochromocitoma, antinksčių nepakankamumas, augimo hormono perteklius
Mitybos sutrikimai
Nutukimas, kacheksija, seleno, tiamino, karnitino nepakankamumas
Infiltracinės ligos
Amiloidozė, sarkoidozė, hemochromatozė
Kita
Terminalinis IFN, ŽIV infekcija, pogimdyminė KMP, Chagas liga
European Heart Journal (2008) 29,

11. Vyraujantis klinikinis požymis
Klinikinė ŠN išraiška
Vyraujantis klinikinis požymis
Simptomai
Požymiai
Periferinė edema ar sisteminė veninė stazė
Dusulys
Silpnumas
Nuovargis
Anoreksija
Periferinė edema
Padidėjęs spaudimas jungo venose
Plaučių edema
Hepatomegalija, ascitas
Skysčių perkrova (sąstovis)
Kacheksija
Intensyvus dusulys ramybėje
Smulkūs ar stambūs drėgni karkalai plaučiuose, skystis pleuros ertmėje
Tachipnėja, tachikardija
Kardiogeninis šokas (mažo širdies minutinio tūrio sindromas)
Sumišimas
Šaltos galūnės
Bloga periferinė kraujotaka
Sistolinis AKS < 90 mmHg
Oligurija ar anurija
Paidėjęs AKS (hipertenzinis ŠN)
Dažniausiai padidėjęs AKS,
KS hipertrofija ir išlikusi normali IF
Dešiniojo skilvelio (DS) nepakankamumas
Dusulys,
nuovargis
DS nepakankamumo požymiai
Padidėjęs spaudimas jungo venose, periferinė edema, hepatomegalija, stazė žarnyne
European Heart Journal (2008) 29,

12. Diagnostiniai tyrimai ŠN atvejais
Elektrokardiografija (EKG);
Krūtinės ląstos rentgenografija;
Laboratoriniai tyrimai;
Echokardiografija .
Papildomi neinvaziniai tyrimai:
Širdies magnetinio rezonanso tyrimas (ŠMR);
Kompiuterinė tomografija;
Radionuklidų ventrikulografija;
Plaučių funkcijos tyrimai;
Fizinio krūvio mėginiai (6 min. ėjimo mėginys);
Ambulatorinė EKG stebėsena (Holterio monitoravimas).
Papildomi invaziniai tyrimai:
Vainikinių arterijų angiografija;
Dešiniosios širdies kateterizacija;
Endomiokardo biopsija.
European Heart Journal (2008) 29,

13. European Heart Journal (2008) 29, 2388-2442
Elektrokardiograma
EKG tyrimas privalo būti atliktas kiekvienam pacientui, kuriam įtariamas ŠN.
Dažnam pacientui, kuriam įtariamas ŠN, nustatomi pakitimai EKG.
Tačiau EKG pakitimai turi mažai reikšmės diagnozuojant ŠN.
Jei EKG be pakitimų, ŠN diagnozė (ypač sistolinio ŠN) yra mažai tikėtina (< 10 proc.).
European Heart Journal (2008) 29,

14. Dažniausi EKG pokyčiai sergant ŠN
Patologija
Priežastys
Reikšmė ir veiksmai
Sinusinė tachikardija
Dekompensuotas ŠN, anemija, karščiavimas, hipertirozė
Klinikinis įvertinimas
Laboratoriniai tyrimai
Sinusinė bradikardija
BAB blokada, antiaritminiai vaistai, hipotirozė, sinusinio mazgo silpnumo sindromas
Vartojamų vaistų peržiūra
Prieširdžių tachikardija/ PV/PP
Hipertirozė, infekcija, dekompensuotas ŠN, infarktas
Sumažėjęs AV laidumas, medikamentinė ar elektrinė kardioversija,RDA, antikoaguliantai
Skilvelių aritmijos
Išemija, infarktas, KMP, miokarditas, hipokalemija, hipomagnezemija, glikozidų perdozavimas
Laboratoriniai tyrimai, krūvio mėginys, kraujotakos tyrimai, VAA, elektrofiziologiniai tyrimai, IKD.
Išemija/ infarktas
Išeminė širdies liga
Echoskopija, troponinai, VAA, revaskuliarizacija
Q danteliai
MI, HKMP, KHKB, priešlaikinis sujaudinimas
Echoskopija, VAA
KS hipertrofija
Hipertenzija, aortos vožtuvo liga, HKMP
Echoskopija/ doplerinis tyrimas
AV blokada
Infarktas, toksinis vaistų poveikis, miokarditas, sarkoidozė, Laimo liga
Vartojamų vaistų peržiūra,
elektrinė širdies stimuliacija, sisteminė liga
Mažas voltažas
Nutukimas, emfizema, skystis perikardo ertmėje, amiloidozė
Echoskopija, krūtinės ląstos rentgenograma
KHKB
QRS plotis >120 ms
Elektrinė dissinchronija
Echoskopija, ŠRG-S, ŠRG-D
European Heart Journal (2008) 29,

15. Krūtinės ląstos rentgenograma
Krūtinės ląstos rentgenograma yra būtina, tiriant dėl ŠN.
Krūtinės ląstos rentgenografija (dviejų projekcijų) naudinga nustatant:
kardiomegaliją
veninę stazę plaučiuose,
skystį pleuros ertmėje,
galimą plaučių pažeidimą,
infekciją.
Pakitimai krūtinės ląstos rentgenogramoje ŠN diagnostikai svarbūs tik esant savitiesiems ŠN simptomams ir požymiams.
Tyrimas svarbus dusulį sukeliančios ar sunkinančios plaučių ligos diferencinei diagnostikai.
European Heart Journal (2008) 29,

16. Laboratoriniai tyrimai (1)
I. Natriureziniai peptidai (BNP, NT-proBNP):
Naudingas biologinis žymuo diagnozuojant ir gydant pacientus su pažengusiu lėtiniu ŠN.
Didelės NP koncentracijos taikant adekvatų ŠN gydymą, rodo blogą prognozę;
NP koncentracijų nustatymai priskiriami ŠN diagnostikai, gydymo veiksmingumo ir prognozės vertinimui;
Jų koncentracijos padidėjimas siejamas su padidėjusia miokardo sienelės įtampa;
Tačiau NP koncentracijų reikšmės ūminiam ŠN neaiškios.
NP ir troponinų padidėjimas – tai blogos prognozės požymis.
European Heart Journal (2008) 29,

17. Krūtinės ląstos rentgenograma, Natriureziniai peptidai
ŠN diagnostikos pagal natriurezinius peptidus algoritmas negydytiems pacientams, su ŠN simptomais
Objektyvus tyrimas,
EKG,
Krūtinės ląstos rentgenograma,
Echokardiograma
Natriureziniai peptidai
BNP < 100 pg/ml
NT-proBNP < 400 pg/ml
BNP pg/ml
NT-proBNP
pg/ml
BNP > 400 pg/ml
NT-proBNP > 2000 pg/ml
Nėra lėtinio ŠN
Nepatikslintas ŠN
Yra lėtinis ŠN
European Heart Journal (2008) 29,

18. Laboratoriniai tyrimai (2)
II. Troponinas I ar T:
Troponinų koncentracijos įvertinimas turi būti atliktas įtariant ŠN su ūminės išemijos sindromo (ŪIS) klinikiniais požymiais;
Troponinų koncentracija gali padidėti ir sergant ūminiu miokarditu;
Nežymus troponinų padidėjimas būdingas sergant sunkiu ūminiu ŠN ar lėtiniu paūmėjusiu ŠN, kai duomenų už ŪIS nėra;
Padidėjusi troponinų koncentracija, sergantiesiems ŠN, yra reikšmingas prognostinis veiksnys, ypač jei kartu padaugėję ir NP.
European Heart Journal (2008) 29,

19. Laboratoriniai tyrimai (3)
Bendras kraujo tyrimas, biocheminis kepenų ir inkstų rodiklių kraujyje tyrimas (glikemija, elektrolitai, kreatininas, kepenų funkcijos rodikliai), šlapimo tyrimas yra būtini ŠN diagnostikai ir gydymui.
Esant lengvam ar vidutinio sunkumo negydytam ŠN, ženklūs kraujo ar elektrolitų sutrikimai mažai tikėtini.
Tačiau pacientams, gydytiems diuretikais, AKF inhibitoriais, ARB ar aldosterono antagonistais, dažnai nustatoma nesunki anemija, hiponatremija, hiperkalemija ar sutrikusi inkstų funkcija.
Laboratorinių tyrimų dinamika svarbi medikamentinio ŠN gydymo veiksmingumui vertinti.
European Heart Journal (2008) 29,

20. European Heart Journal (2008) 29, 2388-2442
Echokardiografija
Privalomas tyrimas ŠN ir (arba) širdies disfunkcijos diagnozės patvirtinimui.
Echokardiografija lengvai prieinamas, greitas, neinvazinis ir saugus diagnostinis tyrimas, suteikiantis išsamią informaciją apie:
širdies anatomiją (ertmių dydžius, širdies geometriją, masę);
sienelių judesius;
vožtuvų funkcinę būklę.
Tyrimas suteikia informacijos apie ŠN etiologiją.
Krūvio echokardiografija atliekama norint nustatyti:
skilvelio disfunkciją sąlygotą išeminio miokardo pažeidimo;
įvertinti miokardo gyvybingumą hipokinetinėse ar akinetinėse srityse.
European Heart Journal (2008) 29,

21. Echokardiografiniai pokyčiai sergant ŠN
Rodiklis
Patologija
Klinikinė reikšmė
KS IF
Sumažėjusi (<45-50%)
Sistolinė disfunkcija
Bendroji ir segmentinė KS funkcija
Akinezė, hipokinezė, diskinezė
MI/išemija, KMP, miokarditas
KS galinis diastolinis skersmuo
Padidėjęs (>55-60mm)
Tūrio perkrova, tikėtinas ŠN
KS galinis sistolinis skersmuo
Padidėjęs (>45mm)
Frakcinis sutrumpėjimas
Sumažėjęs (<25%)
KP dydis
Padidėjęs (>40mm)
Padidėjęs prisipildymo spaudimas, MV disfunkcija, PV
KS storis
Hipertrofija (>11-12mm)
Hipertenzija, AoV stenozė, hipertrofinė KMP
Vožtuvų struktūra ir funkcija
Vožtuvo stenozė ar nesandarumas (ypač AoV stenozė ir MV nesandarumas)
Gradientai ir regurgitacijos frakcija, poveikis hemodinamikai
Kraujotaka pro MV diastolėje
Ankstyvojo ir vėlyvojo diastolinio prisipildymo sutrikimas
Diastolinė disfunkcija
Regurgitacijos pro TV maksimalus greitis
Padidėjęs (>3m/s)
Plautinė hipertenzija
Perikardas
Skystis, kraujas, sustorėjimas
Tamponada, uremija, įv. kilmės perikarditas
Tėkmės pro AoV greičio integralas
Sumažėjęs (<15cm)
Sumažėjęs sistolinis tūris
Apatinė tuščioji vena
Išsiplėtusi, retrogradinė tėkmė
Padidėjęs spaudimas DP, DS disfunkcija, stazė kepenyse

22. Papildomi neinvaziniai radiologiniai tyrimai
Širdies magnetinio rezonanso tyrimas – tai “auksinis standartas” vertinant tūrius, masę ir sienelių judesius. Tyrimo trūkumai ir ribotumas: kaina, prieinamumas, grėsmė pacientams, kuriems implantuotas EKS, netoleravimas.
Kompiuterinė tomografija (VA angiografija) – tyrimas atliekamas įtariant išeminę širdies ligą ir esant neaiškiems fizinio krūvio ar vaizdinių tyrimų krūvio mėginiams.
Radionuklidų ventrikulografija – tai pakankamai tikslus tyrimas nustatyti:
miokardo gyvybingumui, išemijai;
KSIF.
Plaučių funkcijos tyrimai mažai vertingi ŠN diagnostikai. Tačiau svarbūs dusulio diferencinei diagnostikai.
Fizinio krūvio mėginiai (6 min. ėjimo mėginys) – tai objektyvus simptomų
(dusulio, nuovargio) ir fizinio krūvio tolerancijos įvertinimas.
Ambulatorinė EKG stebėsena (Holterio monitoravimas) – tyrimas vertingas aritmijų diagnostikai, kai yra:
aritmijoms būdingų simptomų (širdies plakimai, sąmonės netekimai);
ritmo dažnio kontrolės vertinimui, kai yra prieširdžių virpėjimas.
European Heart Journal (2008) 29,

23. Papildomi invaziniai tyrimai
Širdies ertmių kateterizavimas paprastai neatliekamas diagnozuojant ir gydant ŠN sergančius pacientus, tačiau reikalingi:
ŠN etiologijai nustatyti;
prognozei vertinti;
planuojant revaskuliarizacinį gydymą.
Vainikinių arterijų angiografija turi būti atliekama, kai:
sergantiesiems ŠN fizinio krūvio metu yra krūtinės anginos simptomų ar įtariama išeminės kilmės KS disfunkcija;
neaiškios kilmės ir atsparus gydymui ŠN;
nustatytas ryškus MV nesandarumas ar AoV patologija ir galimas operacinis gydymas.
Dešiniųjų širdies ertmių kateterizavimas tai tiksliausias metodas įvertinti hemodinamiką pacientams, kuriems nėra atsako į gydymą, prieš širdies transplantaciją, ar klinikiniuose tyrimuose, tiriančiuose intervencijas.
Endomiokardo biopsija – tyrimas padedantis diagnozuoti savituosius (specifinius) miokardo susirgimus.
European Heart Journal (2008) 29,

24. Būklės, lemiančios blogą ŠN prognozę
Demografiniai duomenys
Vyresnis amžius*
Išeminės priežastys*
Gaivinimas po staigios mirties*
Gydymo plano nesilaikymas
IFN, CD, anemija, LOPL, depresija
Klinikinės
Hipotenzija*
III, IV NYHA klasė*
Neseniai buvusi hospitalizacija dėl ŠN*
Tachikardija, drėgni karkalai plaučiuose, AoV stenozė, mažas KMI, kvėpavimo sutrikimai miegant
Elektrofiziologinės
Tachikardija*, Q danteliai*, platūs QRS*, KS hipertrofija*, sunkios skilvelinės aritmijos*
Mažas širdies dažnio variabiliškumas, PV, T bangos alternacija
Funkcinės/krūvio
Sumažėjęs pajėgumas*, didžiausias VO2*
Mažas 6min. ėjimo nuotolis, Didelis VE/VCO2 nuolydis, periodinis kvėpavimas
Laboratorinės
Ženklus BNP/NT pro-BNP pagausėjimas*, hiponatremija*, padidėjęs troponinas*, padidėjęs biologinių žymenų kiekis, neurohumoralinis aktyvumas*
Padidėjusi kreatinino ar šlapalo koncentracija, padidėjusi bilirubino koncentracija, anemija, padidėjusi šlapimo rūgšties koncentracija
Radiologinių tyrimų rodikliai
Mažas KS IF*
Padidėję KS tūriai, mažas širdies indeksas, didelis KS prisipildymo spaudimas, sutrikusi DS funkcija
* Svarbūs prognozės veiksniai

25. European Heart Journal (2008) 29, 2388-2442
ŠN gydymo metodai
Nemedikamentinis gydymas;
Medikamentinis gydymas;
Intervencinis gydymas;
Chirurginis gydymas;
Reabilitacinis gydymas.
European Heart Journal (2008) 29,

26. Nemedikamentinis lėtinio ŠN gydymas
Savirūpa yra sėkmingo ŠN gydymo dalis, turinti įtakos:
Simptomų kontrolei;
Funkciniam pajėgumui;
Savijautai;
Sergamumą ir prognozę.
Veiksmų grupė palaikanti fizinį stabilumą:
ŠN simptomų atpažinimas (klasė I lygmuo C);
Svorio stebėsena (klasė I lygmuo C);
Dieta ir mityba:
Natrio suvartojimas (klasė IIa lygmuo C)
Skysčių vartojimas (klasė IIb lygmuo C)
Alkoholis (klasė IIa lygmuo C)
Rūkymas (klasė I lygmuo C)
Medikamentinio gydymo reikšmingumo, dozavimo, poveikio suvokimas.
European Heart Journal (2008) 29,

27. Lėtinio ŠN gydymo tikslai
Prognozė
Sumažinti mirštamumą
Sergamumas
Palengvinti simptomus ir požymius
Pagerinti gyvenimo kokybę
Pašalinti edemas ir skysčių kaupimąsi
Padidinti fizinį pajėgumą
Sumažinti nuovargį ir dusulį
Sumažinti hospitalizacijos poreikį
Užtikrinti paliatyvią priežiūrą
Profilaktika
Miokardo pažeidimo vystymosi
Miokardo pažeidimo progresavimo
Miokardo persitvarkymo
Simptomų ir skysčių kaupimosi kartojimosi
Hospitalizavimo
European Heart Journal (2008) 29,

28. ARA/ARB ŠRT +/-D Simptominis ŠN ir maža KSIF Simptomai išlieka
Nustatyti gretutines ligas
ir skatinančius veiksnius
Ne širdies ir kraujagyslių patologija
Anemija
Plaučių liga
Inkstų nepakankamumas
Skydliaukės funkcijos sutrikimas
Cukrinis diabetas
Širdies ir kraujagyslių patologija
Išemija/ IŠL
Hipertenzija
Vožtuvų ligos
Diastolinė disfunkcija
Prieširdžių virpėjimas
Skilvelių aritmijos
Bradikardija
Diuretikai + AKFI/ARB.
Dozė didinama iki reikiamo poveikio
Beta-adrenoblokatoriai
Simptomai išlieka
Taip
ARA/ARB Ne
Simptomai išlieka
KSIF < 35% Ne
Taip
Taip Ne
QRS > 120 ms
Taip Ne
Spręsti dėl
IKD
Papildomas gydymas
nereikalingas
Digoxinas
Hidralazinas/nitratai
KSPP
transplantacija
ŠRT +/-D
European Heart Journal (2008) 29,

29. Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI)
AKFI rekomenduojami visiems pacientams su simptominiu ŠN ir KS IF ≤40%.
Gydymas AKFI:
pagerina KS funkciją
paciento savijautą
sumažina hospitalizacijų dėl progresuojančio ŠN skaičių
didina išgyvenamumą
Rekomendacijų klasė I, įrodymų lygmuo A
Pradedant gydyti AKFI:
Ištirti inkstų funkciją ir elektrolitų koncentraciją serume (K+ <5mmol/l)
Po 24 savaičių spręsti dėl dozės didinimo.
Dozės nedidinti, jei pablogėjo inkstų funkcija ar atsirado hiperkalemija.
Dozė dažniausiai didinama lėtai, tačiau atidžiai stebimiems pacientams dozę galima didinti greičiau.
European Heart Journal (2008) 29, 29

30. Beta adrenoblokatoriai (BAB)
Beta adrenoblokatoriai turi būti skiriami pacientams su simptominiu ŠN ir KS IF ≤40%.
Beta adrenoblokatoriai pagerina KS funkciją ir savijautą, sumažina hospitalizacijų dėl progresuojančio ŠN skaičių ir didina išgyvenamumą.
Rekomendacijų klasė I, įrodymų lygmuo A
Beta adrenoblokatorių skyrimo indikacijos:
KSIF ≤ 40%
Lengvi ar vidutiniai simptomai (IIIV NŠA funkcinė klasė)
Optimali AKFi ir (arba) ARB dozė
Stabili būklė (t.y. pastaruoju metu diuretikų dozė nekoreguota).
Beta adrenoblokatorių skyrimo kontraindikacijos:
Bronchinė astma (LOPL nėra kontraindikacija)
II ar III laipsnio AV mazgo blokada, SMSS, sinusinė bradikardija (<50 k/min)
European Heart Journal (2008) 29, 30

31. Aldosterono antagonistai
Aldosterono antagonistai (spironolaktonas) rekomenduojama skirti visiems pacientams su KS IF ≤35% sunkiu simptominiu ŠN, neturintiems hiperkalemijos ar ryškaus IFN.
Rekomendacijų klasė I, įrodymų lygmuo B
Aldosterono antagonistų skyrimo indikacijos:
KSIF ≤ 35%
ŠN simptomai nuo lengvų iki sunkių (IIIIV NŠA funkcinė klasė)
Optimali BAB ir AKFI ar ARB (bet ne AKFI ir ARB) dozė
Kontraindikacijos aldosterono antagonistų skyrimui:
Kalio koncentracija kraujo serume >5,0mmol/l
Kraujo serumo kreatininas >220µmol/l
Kartu skiriamas kalį sulaikantis diuretikas ar kalio papildai
European Heart Journal (2008) 29, 31

32. Angiotenzino receptorių blokatoriai
ARB rekomenduojama skirti visiems pacientams su ŠN ir KSIF ≤ 40 %, kuriems išlieka simptomai nepaisant optimalaus gydymo AKFI ir BAB arba netoleruojantiems AKFI.
Gydymas ARB gerina skilvelio funkciją, savijautą, sumažina hospitalizacijų dėl progresuojančio ŠN dažnumą.
Rekomendacijų klasė I, įrodymų lygmuo A
Gydymas ARB sumažina mirties nuo širdies ir kraujagyslių ligų riziką.
Rekomendacijų klasė IIa, įrodymų lygmuo B
ARB skyrimas netoleruojant AKFI sumažina mirties nuo širdies ir kraujagyslių ligų ar hospitalizavimo dėl progresuojančio ŠN riziką.
Rekomendacijų klasė I, įrodymų lygmuo B
Pradedant gydyti ARB:
Ištirti inkstų funkciją ir elektrolitų koncentraciją serume.
Po 24 savaičių spręsti dėl dozės didinimo.
Dozės nedidinti, jei pablogėjo inkstų funkcija ar atsirado hiperkalemija.
Dozė dažniausiai didinama lėtai, tačiau atidžiai stebimiems pacientams dozę galima didinti greičiau
European Heart Journal (2008) 29,

33. European Heart Journal (2008) 29, 2388-2442
Diuretikai
Diuretikus rekomenduojama skirti ŠN sergantiems pacientams, kuriems yra klinikinių stazės požymių ar simptomų.
Rekomendacijų klasė I, įrodymų lygmuo B
Pradedant skirti diuretikus:
Ištirti inkstų funkciją ir elektrolitų koncentraciją serume.
Dėl efektyvesnės diurezės ir natriurezės daugumai pacientų skiriami kilpiniai, o ne tiazidiniai diuretikai.
ŠN gydant ambulatoriškai, reikia skatinti pacientus pačius reguliuotis diuretiko dozę pagal kasdienį svorio matavimą ir kitus skysčių kaupimosi požymius. Būtinas pacientų mokymas.
European Heart Journal (2008) 29, 33

34. Dažniausiai ŠN gydyti skiriamų vaistų vartojimas
Pradinė dozė (mg)
Tikslinė dozė (mg)
AKFI
Kaptoprilis
6,25
3k/d.
50-100
Enalaprilis
2,5
2k/d.
10-20
Lisinoplrilis
2,5-5,0
1k/d.
20-35
Ramiprilis
5,0
Trandolaprilis
0,5 4
ARB
Candesartanas
4-8 32
Valsartanas 40
160
Aldosterono antagonistai
Eplerenonas 25 50
Spironolaktonas
25-50
β – blokatoriai
Bisoprololis
1,25 10
Carvedilolis
3,125
Metoprololio sukcinatas
12,5/25
200
Nebivololis

35. European Heart Journal (2008) 29, 2388-2442
Diuretikų dozės
Diuretikas
Pradinė dozė (mg)
Įprastinė dozė (mg)
Kilpiniai diuretikai
Furozemidas
20-40
40-240
Bumetanidas
0,5-1,0
1-5
Torazemidas
5-10
10-20
Tiazidiniai
Bendroflumetiazidas
2,5
2,5-10
Hydrochlortiazidas 25
2,5-100
Matalozonas
Indapamidas
2,5-5
Kalį tausojantys diuretikai
+AKFI/ARB
-AKFI/ARB
Spironolaktonas, eplerenonas
12,5-25 50
Amiloridas 5 20 40
Triamterenas
100
200
European Heart Journal (2008) 29,

36. European Heart Journal (2008) 29, 2388-2442
I klasės implantuojamųjų prietaisų naudojimo rekomendacijos esant KS sistolinei disfunkcijai
Implantuojamasis kardioverteris defibriliatorius (IKD)
Buvęs gaivinimas dėl širdies veiklos sustojimo
I klasė, lygmuo A
Išeminė priežastis ir daugiau kaip 40 dienų po MI
Neišeminės priežastys
I klasė, lygmuo B
Širdies resinchronizuojamasis gydymas (ŠRG)
III-IV NYHA funkcinė klasė ir QRS >120ms
Simptomams ar hospitalizacijos dažnumui sumažinti
Mirtingumui sumažinti
European Heart Journal (2008) 29,

37. Ūminis širdies nepakankamumas
Ūminis ŠN tai staiga atsiradę (de novo) ar paryškėję (dekompensuotas lėtinis ŠN) ŠN požymiai ir simptomai, reikalaujantys neatidėliotinos pagalbos.
European Heart Journal (2008) 29,

38. Ūminio ŠN priežastys ir skatinamieji veiksniai
Išeminė širdies liga
Ūminės išemijos sindromai arba ūminio MI mechaninės komplikacijos, DS infarktas
Vožtuvų patologija
Vožtuvo stenozė ar nesandarumas, endokarditas, aortos disekacija
Miopatija
Pogimdyminė KMP, ūminis miokarditas
Hipertenzija/aritmija
Hipertenzija, ūminis ritmo sutrikimas
Kraujotakos nepakankamumas
Septicemija, tirotoksikozė, anemija, šuntai, tamponada, PATE
Dekompensuotas lėtinis ŠN
Gydymo plano nesilaikymas, tūrio perkrova, infekcinės ligos, smegenų kraujagyslių insultas, operacija, IFN, LOPL,astma, piktnaudžiavimas narkotikais, alkoholiu
European Heart Journal (2008) 29,

39. Ūminio ŠN klinikinė klasifikacija
Paryškėjęs ar dekompensuotas lėtinis ŠN (periferinė edema, stazė);
Plaučių edema;
Hipertenzinis ŠN;
Kardiogeninis šokas;
Izoliuotas dešiniosios ŠN;
Ūminės išemijos sindromo sukeltas ŠN.
European Heart Journal (2008) 29,

40. Įtariamo ūminio ŠN diagnostikos algoritmas
Įvertinti
simptomus, požymius Ne
Nenormali EKG?
Pakitęs kraujo dujų tyrimas?
Veninė stazė plaučių rentgenogramoje?
BNP, N-proBNP ￪
Diagnozuota širdies liga ar LŠN?
Plaučių ligos
diagnostika
Taip
Normali
Atlikti echokardiografiją
Patologija
Patvirtintas ŠN
Parinkti gydymo
taktiką
Nustatyti ŠN tipą,
sunkumą,
etiologiją
European Heart Journal (2008) 29,

41. Ūminio ŠN gydymo tikslai
Neatidėliotinas gydymas (KITS)
Sumažinti simptomus
Atkurti oksigeaciją
Pagerinti organų kraujotaką ir hemodinamiką
Sustabdyti širdies ar inkstų pažeidimą
Minimalizuoti ITS praleistą laiką
Vidutinės trukmės (ligoninėje)
Stabilizuoti paciento būklę ir optimizuoti gydymą
Pradėti tinkamą (gyvybę gelbstintį) medikamentinį gydymą
Tinkamiems pacientams taikyti gydymą prietaisais
Minimalizuoti hospitalizacijos laiką
Ilgalaikiai ir gydymas prieš išrašant
Parengti stebėsenos strategiją
Mokyti pakeisti gyvenseną ir pradėti keitimą
Vykdyti tinkamą antrinę profilaktiką
Išvengti ankstyvo pakartotinio hospitalizavimo
Pagerinti gyvenimo kokybę ir prailginti gyvenimo trukmę

42. Pradinio ŪŠN gydymo algoritmas
Ūminis ŠN
Neatidėliotinas simptominis gydymas
Morfinas
2,5-5 mg į/v
Analgezija,
Sedacija
Skausmas
ar nerimas
Taip
Furozemidas mg į/v
NG µg/min.
ISDN 1-10 mg/val.
Nitroprusidas 0,3-5 µg/kg/min.
Veninė stazė
plaučiuose
Diuretikai/
Vazodilatatoriai
Taip
O2 saturacija
< 95 proc.
Taip
Neinvazinė/mechaninė
plaučių ventiliacija
Normalus širdies ritmas
ir dažnis Ne
EŠS, defibriliacija,
antiaritmikai
European Heart Journal (2008) 29,

43. ŪŠN gydymo strategija atsižvelgiant į sistolinį kraujospūdį
Oksigenoterapija
Kilpiniai diuretikai
ir/ar
Vazodilatatoriai
Klinikinis įvertinimas
Sistolinis KS
> 100 mmHg
Sistolinis KS
mmHg
Sistolinis KS
< 100 mmHg
Vazodilatatoriai (NTG, nitroprusidas)
Vazodilatatoriai ir/ar inotropiją gerinantys vaistai (dobutaminas)
Spręsti dėl infuzoterapijos, inotropiją gerinančių vaistų (dopaminas)
Normotenzija
stabilizuoti būklę,
skirti diuretikus,
AKFI/ARB, BAB
Išlieka hipotenzija
Inotropiją gerinantys vaistai,
vazopresoriai,
mechaninės priemonės (IABKP),
plaučių arterijos kateterizacija (PAK)
European Heart Journal (2008) 29,

44. Gydymo tikslai ir strategija įvairiomis ligos fazėmis
Diagnostinė strategija
Veiksmai
Tikslai
Dalyviai
Ūminė
Įvertinti klinikinę bųklę
Nustatyti simptomų priežastį
Gydyti ir stabilizuoti
Pradėti stebėseną
Planuoti reikiamas gydomojo poveikio priemones
Stabilizuoti, hospitalizuoti ir gydyti reikiamame skyriuje
GMP gydytojai
Pirminės priežiūros slaugytojos/LPS gydytojai
Intensyviosios terapijos specialistai
Slaugytojai
Kardiologai
Poūmė
Įvertinti širdies funkciją
Nustatyti etiologiją ir gretutines ligas
Pradėti ilgalaikį medikamentinį gydymą
Atlikti papildomus diagnostinius tyrimus
Atlikti pocedūras pagal indikacijas
Sutrumpinti gydymo ligoninėje trukmę
Planuoti stebėseną po išrašymo
Ligoninės gydytojai
Kardiologinio profilio slaugytojai
ŠN gydymo komanda
Lėtinė
Gydyti simptomus, skatinti laikytis gyvenimo plano, gerinti prognozę
Anksti atpažinti dekompensaciją
Optimizuoti medikamentinį gydymą ir implantuojamųjų prietaisų taikymą
Skatinti savirūpą
Nuotolinė stebėsena
Sumažėjęs sergamumas ir mirtingumas
Pirminės sveikatos priežiūros grandies gydytojai
Galutinė
Žinoti pacientui rūpimus klasumus ir simptomus
Simptomų gydymas
Ilgalaikės priežiūros planas
Paliatyvioji priežiūra
Suteikti paramą pacientui ir jo šeimai
Paliatyviosios priežiūros komanda
European Heart Journal (2008) 29,