1. Head tavad ja ühtsed kriteeriumid perinataalmeditsiinis
Nabaväädi sulgemine
Platsentaarperioodi juhtimine
Nahk-naha kontakti läbiviimine
Evelin Gross
Kadri Paal
Maie Veinla
Siiri Põllumaa
Tiiu Saaroja
EPS 2007 Pärnu

2. Kust tulevad head tavad?
Kõigist kunstnikest on Loodus konkurentsitult kõige edukam
Alvar Aalto
Me ei oota looduselt armuande, me loome neid ise!
Ivan Mitshurin
Sekkumisi tuleb tõendada, füsioloogia on ennast ise tõendanud tuhandete aastate jooksul

3. Milliseid sõnumeid saadab süsteem?
Sa oled ebatäiuslik ja valesti ehitatud!
Sa oled vana ja haige
Sellepärast peab Sind parandama!

4. Mis meid juhib? Kust tulevad head tavad?
Teadmised
Oskused
Hoiakud
Vaist
Evidence
Juhendid
Head tavad ?
WHO
ICM
FIGO
ENS
EPS
EÄÜ

5. Varsti on meil ilus puhas päevatöö
8.15 – plaaniline SC I
8.30 – plaaniline SC II
plaaniline SC III - IX
11.45 – plaaniline SC X
12ks on tööd tehtud!

6. Ämmaemanda tegevus varases sünnitusjärgses perioodis
perele aja ja ruumi andmine lapsega kohtumiseks
vastsündinu seisundi ja heaolu jälgimine ja hindamine
esmase nahk-naha kontakti algatamine
nabaväädi klemmimise ajastamine
emaka toonuse ja vereerituse jälgimine ja hindamine
platsenta irdumise tunnuste jälgimine
platsenta sünni abistamine ja vajadusel väljutamise võtete kasutamine
platsenta ja päramiste terviklikkuse kontroll
ema eluliste näitajate jälgimine, enesetunde ja heaolu jälgimine
riskide ja patoloogia äratundmine ning olukorrale vastav kiire ja adekvaatne tegutsemine
tugiisiku tervisliku seisundi ja heaolu jälgimine

7. Nabaväädi sulgemise ajastused:
Varajane nabaväädi sulgemine
30 sekundi jooksul peale sünnitust
Hiline nabaväädi sulgemine
ajaline kriteerium erinev, 60 sek peale sündi, kuskil vahepeal enne pulsatsiooni lõppemist
Füsioloogiline nabaväädi sulgumine

8. Füsioloogia
Sünnimomendist alates häirub platsentaarne loote vereringe ja vastsündinu organismis tekib hapnikunälg – esimene sissehingamine
Õhk kopsudesse ja kopsude kapillaar-veresooned laienevad mis tingib kopsude läbivoolutamise veel toimuva platsentaarse vereringe verega
Iseseisva gaasiainevahetuse alustamiseks vajab organism kopsu veresoonte täitmiseks küllaldaselt verd, vajalik hulk – platsentaarsest verest

9. Jälgitavad kriteeriumid
Esimesena sulguvad arterid (1 min jooksul)
Seejärel sulgub veen (1-4 minutit peale sündimist
Pulseerimise lakkamine on signaaliks, et ülekanne on lõppenud
Laps hingab ja tema limaskestade värv
huuled ja keel on sinine – vereringe ei ole veel ümber kohanenud
nutab, tsüanootiline – veri ei ole O2 veel küllastunud

10. Vajalik veremaht
Füsioloogilise nabaväädi sulgumise korral ~ ml verd
Ajalise vastsündinu veremaht on keskmiselt 85 ml/kg (66% loote kehas ja 34% platsentas)
Enneaegsel ml/kg (nt 2000g veremaht on ~180 ml)
enneaegse vastsündinu vereringes on vaid pool kogu platsentaarsest veremahust

11. Ajalise- ja enneaegse vastsündinu veremahtude paigutus platsentaarses vereringes

12. Füsioloogilise sulgemise korral platsentast saadav veremahu osa
Mermer, C. A Early Clamping of the Umbilical Cord: Cutting the Ties That Bind.

13. Füsioloogiat mõjutab:
ema sünnitusasend – mõjutab verehulka vahetult peale sündi-vertikaalsed sünnitusasendid soodustavad
emaka kontraktsioonid – kontraktsiooni ajal suunatakse verd lapsesse suure alarõhu tõttu (~100ml), kokkutõmmete vahelisel ajal sulgemisel oht, et 50% vajalikust kogusest
Vastsündinu asend-vulvaga ühel tasemel
kui koheselt kõhule kestab pulsatsioon kauem

14. Kasutegurid
Emalt saadav normaalne verehulk, et saavutada kõrgem vererõhk, parem kopsu- ja neerufunktsioon
~50mg Fe lisaks
Väheneb K-vit puudulikkus
Lisa Cr – paraneb veresuhkru tase
Kõrgem emapoolsete antikehade tase
Väiksem organite kahjustuse (isheemia) võimalus, eriti enneaegsetel
Paremast verevarustusest saadava jõu tõttu suurem rinnaga toitmise määr
materiaalsete kulude kokkuhoid

15. laheneb raviga R laheneb ravita
Füsioloogiline
sulgumine
Hiline sulgemine
Varajane sulgemine
Bilirubiini tõus
Hüpovoleemia R
Hematokriti tõus
Hematokriti langus
Hgb tõus
Hgb langus
Polütsüteemia
Atsidoos
Hüperbilirubi-neemia
Hüpoksia
Vererõhu tõus
Vererõhu langus
Hüpervoleemia
Hüper-viskoossus
laheneb raviga R laheneb ravita

16. Näidustused nabaväädi varaseks sulgemiseks:
Nabaväädi veresoonte ruptuur
Platsenta enneaegne irdumine
Üldnarkoos
Emale on manustatud antibakteriaalseid ravimeid enne lapse sündi
Ema sepsis
Rh-sensibilisatsioon
Misoprostoli ja oksütotsiini kasutamine stimulatsiooniks
Kasutatakse kontrollitud nabaväädi traktsiooni peale kontraktsioonivahendi manustamist

17. Normaalse sünnituse korral peab olema tõsine põhjus, et sekkuda loomulikku protsessi (WHO)
Normaalse sünnituse korral peab loomulikku protsessi sekkumine olema tõeliselt argumenteeritud (Mermer)
Isik, kes sulgeb nabaväädi enne kopsude töölehakkamist, peab dokumenteerima kliinilise põhjenduse oma tegevuse kohta ja vastutama sellest tulenevate kahjustuste eest (American College of Obstetricians and Gynaecologists 2004)

18. Tuntakse ja kasutatakse kahte platsentaarperioodi juhtimise taktikat:
Platsentaarperioodi äraootav või füsioloogiline juhtimine
Platsentaarperioodi aktiivne juhtimine

19. Normaalne füsioloogiline sekkumisteta sünnitus saab jätkuda füsioloogilise platsentaarperioodiga
Kui sünnitusel on kasutatud sekkumisi või on ilmnenud tõusnud risk platsenta väljutamise häirete või verejooksu tekkeks, tuleb kasutada aktiivset taktikat

20. Platsentaarperioodi äraootav e. füsioloogiline juhtimine
profülaktiliselt ei manustata kontraktsioonivahendeid
nabaväät jäetakse intaktseks, kuni platsenta on sündinud
kui lapse seisundi tõttu on vaja nabaväät varem klemmida, jäetakse platsentapoolne ots klemmimata
kui platsenta on irdunud, väljutatakse platsenta ettevaatlikult (kasutades gravitatsiooni, naise ja lapse abi)
emaka toonuse ja vereerituse, sünnitanu seisundi jälgimine 2 tunni jooksul

21. Aktiivse juhtimise vajadusele võivad viidata järgmised riskitegurid:
ema tervis ja toitumus
günekoloogiline ja sünnitusabi anamnees (abordid, patoloogiline platsentaarperiood jne)
rasedusaegsed riskid (aneemia jms.)
induktsioon ja stimulatsioon
narkootiliste valuvaigistite kasutamine, epiduraalanesteesia
instrumentaalne sünnitus
hüübimishäired ja antikoagulantravi

22. Platsentaarperioodi aktiivne juhtimine
kontraktsioonivahend süstitakse vahetult peale loote eesmise õla sündi
nabaväät klemmitakse kohe peale lapse sündi
emaka aktiivne massaaz platsenta irdumise soodustamiseks
platsenta väljutatakse kontrollitud nabaväädi traktsiooniga, sünnitaja pressib kaasa
emaka massaaz platsenta väljumise järgselt
emaka toonuse ja sünnitanu seisundi jälgimine 2 tunni jooksul, verekaotuse täpne hindamine

23. Kontraktsioonivahendite kasutamine
Kohe peale lapse sündi 10 TÜ S. Oxytocini i/m või i/v
-i/v toime saabub 2-3 min. peale süstet
-minimaalselt kõrvaltoimeid
-kasutatav kõigil naistel
-annust võib korrata
S. Methylergometrini 1,0 i/m või T. Misoprostoli 0,4-0,6 mg p/r (täpsusta vastunäidustusi!)
T. Desaminooxytocini kasutamine platsentaarperioodis ei ole mõistlik, kuna toime ei ole piisav
S. Oxytocini süstimine nabaveeni platsenta irdumise kiirendamiseks (20-30 TÜ + füsioloogiline ml)- suurem verekaotus, kuid võimalus vältida operatiivset sekkumist

24. ENS juhend
Platsentaarperioodi kestvus nii esmas- kui korduvsünnitajal kuni minutit, kui ei ole verejooksu
Soovitav on kohe peale lapse sündi manustada 10 TÜ oksütotsiini i.v või i.m
Kui verejooksu ei ole, äraootav taktika kuni 60 minutit
Võib õrnalt masseerida emakat, tõmmata nabaväädist
Kui päramised ei välju, vabastada ja väljutada manuaalselt narkoosis
Verekaotust hinnata vastavalt kehakaalule:
- 0,5% kehakaalust - füsioloogiline;
- 0,5-1% kehakaalust - vereasenduse suhtes piiripealne. Otsustada individuaalselt (pulss, vererõhk);
- 1% kehakaalust on patoloogiline, vajab vereasendajaid või vereülekannet
NB! Pulsi kiirenemine on varasem šoki tunnus kui arteriaalse vererõhu langus 

25. Kuidas platsentaarperioodi juhtimise taktika on ajas muutunud?
Revisio cavi uteri manualis
Sünnitused
Tartu NKs %
1986
124(9)
2757
4,49 27 50 47
1991
81(7)
2346
3,41 26 30 25
1996
60(5)
1880
3,19 16 18
2001
37(2)
1842 2 8 19 10
2006 11
2128
0,4 1 4 6

26. Revisio cavi uteri manualis SATÜK Naistekliinikus

27. Sünnitusjärgne nahk-naha kontakt
Terve ajalise vastsündinu parimateks sünnijärgse hoolduse põhimõteteks esimestele elutundidel ja päevadel on:
Varajane sünnijärgne ema-lapse nahk-naha kontakt 1,5-2 tunni jooksul peale sündi, kuni on toimunud esimene imetamine
Ema on lapsega koos ööpäevaringselt
Toimub sage imetamine lapse nõudmisel
Technical Working Group on Essential Care of the Newborn (WHO 1996)

28. Keda petame?
Lühiajaliselt, minutiks märja lapse asetamine vähekaetuna ema kõhule, mille järgselt toimub lapse vannitamine, õlitamine, teki sisse mähkimine ja läbivaatus –
ei ole nahk-naha kontakt selles tähenduses nagu seda kirjanduses käsitletakse ja ei anna piisavat positiivset efekti!

29. Nabaväät Aspireerimine olukorrast ja anamneesist),
- klemmitakse ja lõigatakse läbi (sulgemise aeg sõltub
olukorrast ja anamneesist),
- nabatualett tehakse, kui laps on ema kõhul
Aspireerimine
- tervet ajalist last ei aspireerita, üleliigne lootevesi
valgub ema kõhul olles iseenesest suust välja,
- on ebameeldiv, valus, limaskesta vigastuse oht, sülje
eritus tõuseb, bradükardia, apnoe oht,
- mekoniaalse lootevee puhul on vajalik, peale lapse
sundi!

30. Vannitamine vajalik - hüpotermia oht - häirib esimest kontakti emaga
- vahetult peale sündi esimese 2 tunni jooksul ei ole
vajalik
- hüpotermia oht
- häirib esimest kontakti emaga
- peseb maha vastsündinule esimeseks rinnast imema
hakkamiseks vajaliku lootevee lõhna ja maitse
(Varendi jt 1994,1996, 1998)
- laps eraldatakse emast mittevajalikuks protseduuriks

31. Nägemine ja kuulmine Näeb kõige selgemalt 20-25cm kaugusele
On võimeline oma ema näo ära tundma juba 4 tundi pärast sündi – olemas nägemismälu
Lapsele ja emale on tähtis silmside (laps külili, pea ema vasaku rinna poole)
Eelistab kuulata üsasiseselt tuttavaid hääli -
ema südamelööke, hingamiskahinat,
soolemotoorikat

32. Võõrad lõhnad segavad last, häirivad kontakti emaga ja lapse rinnale roomamist ning imema hakkamist
Seepärast ei tohiks ämmaemand last esimese kahe tunni jooksul ema kõhult kaalumiseks, mõõtmiseks, vannitamiseks, riietamiseks või läbivaatuseks ära võtta!

33. Laps ema kõhul:
ei takista revideerimast sünnitusteid
ei takista taastamast sünnitusteede terviklikkust
ei takista ämmaemandat tegelemast teiste sünnitajatega

34. Sünnijärgne ema-lapse nahk-naha kontakt 2 tunni jooksul peale sündi on eluliselt oluline, kuna
vastsündinu kohanemine üsavälise eluga kergem,
imetamine õnnestub paremini,
kogu imetamise periood pikem,
ei ole vaja ravida haigusi, mida võib vastsündinule vale hooldusega tekitada – adaptatsioonihäired, jahtumine, hüpoglükeemia, polütsüteemia, infektsioonid, ema-lapse vahelised psühholoogilised probleemid, imetamise probleemid jne.
laps saab vanematelt “koduste” bakterite kolonisatsiooni

35. Kokkuvõte
Sünnitustoa toimingutel on tähtis mõju rinnaga toitmisele, ema ja lapse suhetele, lapse haigestumisele, adaptatsiooni häiretele
Ka lühiajaline eraldatus vanematest häirib oluliselt esmast kontakti ja esimest imetamist

36. Kasutatud allikad:
Bennet, R., Brown, L. K Myles Textbook for Midwives. Churchill Livingstone
Care in normal Birth: a practical guide World Health Organisation, Geneva.
Enkin, M., Keirse, M. J. N. C., Renfrew, M., Neilson, J A Guide to Effective Care in Pregnancy & Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 429.
ENS juhend
ICM. Joint statement. 2006
Kiisel T Nabaväädi sulgemise ajastamine. Tartu Tervishoiu Kõrgkool.diplomitöö
Mermer, C. A Early Clamping of the Umbilical Cord: Cutting the Ties That Bind. [10/05/04].
Morley, G. M Lost causes and side effects: The neurological Damage caused by immediate cord clamping is irreversible. British Medical Journal, 12/2001.[ [10/05/04].
Morley, G. M How the Cord Clamp Injures Your Baby’s Brain?
[ [10/05/04].
NZCOM Practise quidelines 2006
Olds, S. B., London, M. L., Ladewig, P. W Maternal newborn nursing.
Cummings Publishing Company, 1225.
Pilliter, A Maternal & Child Healt Nursing. Care of the Childbearing and Childrearing Family. Philadelphia: J.B. Lippingot Company, 1895.
Pilliter, A Maternal & Child Healt Nursing. Care of the Childbearing and Childrearing Family. Lippingot Williams and Wilcins, 1730.
Schmidt, R. F Inimese füsioloogia. Tartu: OÜ Greif, 880.
Tartu Naistekliinik. Sünni registreerimise raamatud 1986 – 2006
Tunell, R Neonatoloogia. Tartu: OÜ Greif, 340.
WHO. Care in normal birth. Chapter 5