2. درمان سل
دكتر مهشيد ناصحي رئيس اداره كنترل سل و جذام مركز مديريت بيماريهاي واگير و عضو هيئت علمي دانشگاه علوم پزشكي تهران

4. اهداف درمان بهبود بيماران مسلول پيشگيري از مرگ يا عوارض ناشي از بيماري
پيشگيري از گسترش بيماري
پيشگيري از پيدايش موارد مقاوم به درمان
پيشگيري از پيدايش موارد عود

5. درمان نکردن بهتر از درمان ناقص یا اشتباه است
خطر!!!

6. روشهاي درماني اصل بر: در شرائط خاص از: درمان داروئي و سرپائي
درمان داروئي و سرپائي
در شرائط خاص از:
روشهاي جراحي و بستري.

7. اصول درمان در داتس استفاده از درمان تركيبي استفاده از دوز مناسب
منظم بودن در مصرف دارو
تكميل كردن دوره درماني
جلوگيري از پيدايش عوارض داروئي
پايش پاسخ به درمان

8. دلايل ضرورت استفاده از درمان تركيبي

9. ويژگي مهم عامل بيماريزا
مجموعه مايكو باكتريوم توبركلوزيس:
داراي رفتارهاي متفاوت از نظر سرعت تكثير وابسته به:
محل استقرار باسيل،
اكسيژن و PH محيط

10. جمعيت هاي ميكروبي دليل اول تجويز رژيم درمان چند دارويي
1. باسيلهاي با سرعت تكثير زياد → INH
2. باسيلهاي با سرعت تكثير كم → PZ
3. باسيلهاي با رشد و تكثير متناوب → RIF
دليل اول تجويز رژيم درمان چند دارويي

11. مهمترین عامل در تعیین پروتکل بیمار سابقه درمان قبلی وی است

12. جدول : تعاریف استاندارد بر اساس سابقۀ درمان
مورد جدید
(New)
بیماری که درگذشته هیچگاه درمان ضد سل دریافت ننموده و یا سابقه مصرف داروهای ضدسل در او کمتر از 4 هفته باشد.
عود
(Relapse)
بیماری که درحال حاضر با اسمیر خلط مثبت مراجعه کرده، ولی در گذشته بدلیل ابتلا به هر یک از اشکال سل، یک دوره درمان کامل ضدسل دریافت نموده و توسط پزشک بعنوان بهبود یافته (cured) و یا تکمیل دوره درمان اعلام شده است.
شکست درمان
(Treatment Failure)
بیماری که اسمیر خلط وی پس از 5 ماه یا بیشتر از شروع درمان هنوز مثبت باقی مانده و یا در عرض همین مدت پس از منفی شدن مجددا مثبت گردد.
-همچنین مواردی که در ابتدای درمان دارای اسمیر خلط منفی بوده، ولی پس از 2 ماه درمان، اسمیر خلط آنها مثبت شده باشد.
درمان بعد از غیبت
(Treatment after interruption)
بیماری که حداقل یک ماه از درمان ضدسل خود را گذرانده باشد و حداقل پس از 2 ماه غیبت از درمان، مجددا با اسمیر خلط مثبت جهت مداوا مراجعه کرده باشد.
وارده
(Transfer in)
بیماری که در یک واحد گزارش دهی (شهرستان) دیگر تحت درمان بوده و جهت ادامه درمان به این واحد منتقل شده باشد.
سایر
( Other)
بیماری که با تعاریف فوق مطابقت نداشته باشد، در این گروه طبقه بندی میشود.
1. بیمار مزمن: علیرغم درمان کامل شامل حداقل یکدوره رژیم گروه 1 و یکدوره رژیم گروه 2 همچنان اسمیر خلط وی مثبت باقی بماند (یا در طی درمان پس از منفی شدن مجددا مثبت گردد.) این بیماران مشکوک به MDR-TB میباشند
2. موارد اسمیر منفی و خارج ریوي ممکن است بندرت دچار شکست درمان، عود و سل مزمن شوند. اثبات آن، نیازمند شواهد باکتریولوژیک و یا پاتولوژیک می باشد.

13. انديكاسيون هاي آنتي بيوگرام
بیماران دچار شکست درمان در گروه 2 درمانی و موارد مزمن سل (پرخطرترین)
افراد در تماس نزدیک با بیماران مبتلا به MDR-TB شناخته شده، البته در صورتی که دچار علائم بالینی مشکوک به سل ریوی شده باشند.
بیماران دچار شکست درمان در گروه 1 درمانی
بیمارانی که اسمیر خلطشان در پایان مرحله حمله ای درمان مثبت شده یا هنوز مثبت باقی مانده است.
موارد عود و درمان بعد از غیبت (هر چند که احتمال مقاومت دارویی در آن ها نسبت به گروه- های قبلی کمتر است)
بیماران مبتلا به سل ریوی HIV+
بیماران مبتلا به سل ریوی اسمیر خلط مثبت زندانی

14. داروهاي اصلي ضد سل

15. 1. تغییر وزن ضمن درمان در بالغین اندیکاسیون تغییر دوز دارو نیست اما در کودکان نیازمند تنظیم دوز است.
2. در کودکان از حداقل دوزها استفاده شود
داروهای خط اول
در افراد با وزن زیر50کیلو، یا سن بالاتر از 50 سال در روز S : mg/kg 10 در نظر گرفته شود
(50 سال< : 750 و بیش از 60 سال:500میلی گرم روزانه)

18. رژیم درمانی بیماران برحسب گروه درمانی (عود، شكست درمان و ساير)
گروه درماني
بيماران تحت درمان
مرحله حمله اي
مرحله نگهدارنده 1
بيماران جديد
(S+ / S- / خارج ریوی)
2HRZE
4HR 2
بيماران تحت درمان مجدد
(عود، شكست درمان و ساير)
2HRZES
و سپس
1HRZE
5HRE
*برای بیماران مبتلا به مننژیت سلی ، سل منتشر ارزنی یا مبتلایان به سل ستون مهره ها یا ضایعات عصبی، مرحلۀ نگهدارنده بمدت حداقل 7 ماه توصیه می گردد.
در مرحله حمله ای مننژیت سلی، به جاي اتامبوتول از استرپتومایسین استفاده می شود.

19. DOTS
Directly
Observed
Treatment
Short course

20. نظارت مستقيم روزانه بر مصرف دارو تا کی؟
نظارت مستقيم روزانه بر مصرف دارو تا کی؟
در بیماران مبتلا به سل ریوی اسمیر خلط مثبت،
مادام که ریفامپین در ترکیب دارویی بیمار مسلول قرار دارد،

21. معیارهای نتیجه درمان بهبود یافته
بیمار مبتلا به سل ریوی اسمیر خلط مثبت که آزمایش خلط وی در زمان پایان
درمان منفی شده و حداقل نتیجه آزمایش خلط قبلی وی (که با هدف پایش حین
درمان انجام شده است) نیز منفی اعلام شده باشد.
تکمیل دوره درمان
بیماری که دوره کامل درمان ضد سل را دریافت داشته ولی فاقد معیارهای طبقه
بندی در گروه های بهبود یافته و شکست درمان باشد(بعنوان مثال از انجام یا
نتیجه آزمایش خلط وی در پایان درمان اطلاعی در دست نباشد).
شکست درمان*
بیمار مبتلا به سل ریوی با اسمیرخلط مثبت که آزمایش مستقیم خلط وی پنج ماه (ویا بیشتر) پس از شروع درمان هنوز مثبت باشد و یا در عرض همین مدت پس از منفی شدن مجددا مثبت گردد.
بیمار مبتلا به سل ریوی با اسمیرخلط منفی که آزمایش مستقیم خلط وی در پایان ماه دوم درمان مثبت شده باشد.
اگر برای بیماری در هر زمان از طول درمان تشخیص MDR-TB قطعی شود، نتیجه درمان وی باید شکست درمان ثبت شود
فوت شده
بیماری که به هر علت در طول مدت درمان ضد سل فوت نماید
یا بیماری که فوت شده اما قبل از آن به علت شدت بدحالی یا عوارض شدید دارویی قادر به ادامه درمان نبوده یا درمانش قطع شده بوده است.
غیبت از درمان
بیماری که درمانش به مدت 2 ماه متوالی یا بیشتر قطع شده باشد.
انتقال یافته
بیماری که پس از شروع درمان به یک واحد ثبت و گزارش دهی (شهرستان) دیگر
انتقال یافته و از نتیجه درمان وی اطلاعی در دست نباشد.

22. Website “tb-lep.behdasht.gov.ir”

23. زادگاه مقاومت دارويي در سل

24. زادگاه مقاومت دارويي در سل
موتاسيون در ديواره سلولي باسيل و نقطه هدف داروهاي ضد سل

25. مايكوباكتريوم توبركلوزيس احتمال رخداد مقاومت دارويي در روند سير طبيعي تكثير باسيل سل
INH 1 x Bacilli
RIF 1 x Bacilli
SM 1 x Bacilli
EMB 1 x Bacilli
PZ 1 x Bacilli ?
Quinolones 1 x Bacilli ?
Others 1 x Bacilli ?

26. For New Cases Never Treated
>108 Organisms in TB Cavity
1 resistant RIF
100 resistant INH
100 resistant EMB
100 resistant Strep
0 resistant INH+Rif
0 resistant INH+Rif+EMB

27. H R Z E For New Cases Never Treated >108 Organisms in TB Cavity
1 resistant RIF
100 resistant INH
100 resistant EMB
100 resistant Strep
0 resistant INH+Rif
0 resistant INH+Rif+EMB

28. H R Z E For New Cases Never Treated >108 Organisms in TB Cavity
1 resistant RIF
100 resistant INH
100 resistant EMB
100 resistant Strep
0 resistant INH+Rif
0 resistant INH+Rif+EMB

29. H R Z E For New Cases Never Treated >108 Organisms in TB Cavity
1 resistant RIF
100 resistant INH
100 resistant EMB
100 resistant Strep
0 resistant INH+Rif
0 resistant INH+Rif+EMB

30. H R Z E For New Cases Never Treated >108 Organisms in TB Cavity
1 resistant RIF
100 resistant INH
100 resistant EMB
100 resistant Strep
0 resistant INH+Rif
0 resistant INH+Rif+EMB

31. داروهاي ضد سل، موتاسيون ها را انتخاب مي كنند
For New Cases Never Treated
تجويز رژيم هاي درماني چند دارويي:
دليل دوم
ممانعت از انتخاب و ماندگاري موتاسيون هاي طبيعي
H R Z E
>108 Organisms in TB Cavity
داروهاي ضد سل،
موتاسيون ايجاد نمي كنند
1 resistant RIF
100 resistant INH
100 resistant EMB
100 resistant Strep
0 resistant INH+Rif
0 resistant INH+Rif+EMB
داروهاي ضد سل،
موتاسيون ها را انتخاب مي كنند

32. >108 organisms in TB cavity Likelihood of Natural Resistance
1 resistant RIF
100 resistant INH
100 resistant Strep
100 resistant EMB
Likelihood of Natural Resistance
Rifampin /108
INH, Strep, EMB /106

33. If Treated With INH Only
108 Organisms:
1 resistant RIF
100 resistant INH
100 resistant Strep
100 resistant EMB

34. If Treated With INH Only
100 resistant INH
remain
If Treated
With INH Only
108 Organisms:
1 resistant RIF
100 resistant INH
100 resistant Strep
100 resistant EMB

35. If Treated With INH Only
مثال هاي منوتراپي با ايزونيازيد:
تجويز پروفيلاكسي بدون رد سل فعال
Sequential mono-therapy
100 resistant INH
remain
If Treated
With INH Only
108 Organisms:
1 resistant RIF
100 resistant INH
100 resistant Strep
100 resistant EMB
Organisms Multiply
New 108 Organisms:
108 resistant INH
1 resistant Rif +INH
100 resistant Strep + INH
100 resistant EMB + INH

36. Post-Antibiotic Effects with M. tuberculosis
Lag Periods before Commencement of Growth after Exposure in 7H10 Medium
streptomycin
Isoniazid
Sequential
Monotherapy INH
Ethambutol
Rifampicin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Lag after 24 hr exposure to drug (days)
Mitchison DA, et al. Postgr Med J 1971;47:737-41

37. If Treated With INH Only
100 resistant INH
remain
If Treated
With INH Only
108 Organisms:
1 resistant RIF
100 resistant INH
100 resistant Strep
100 resistant EMB
Organisms Multiply
New 108 Organisms:
108 resistant INH
1 resistant Rif +INH
100 resistant Strep + INH
100 resistant EMB + INH
New 108 Organisms:
All MDR

38. ب ـ مقاومت ثانويه يا اكتسابي (Acquired Resistance):
عبارتست از پيدايش مقاومت بدنبال مصرف داروي مورد نظر. اين حالت عمدتا به علت موتاسيون بوجود مي آيد و عامل اصلي آن استفاده غير صحيح، ناكافي و نامرتب داروهاي ضد سل است كه دربسياري از موارد مسبب آن پزشك معالج مي باشد، اما در برخي از موارد نيز در اثر بي توجهي بيمار ايجاد مي شود (مانند مونوتراپي و يا تجويز دارو با دوز كم وكم كردن داروي تجويزي در ضمن درمان).

39. مقاومت ثانويه يا اكتسابي (Acquired Resistance)
بنابراين،
مقاومت اكتسابي همواره نشانه درمان غير موثر است؛ اعم از موارد:
منوتراپي مستقيم
منوتراپي غير مستقيم (افزودن يك دارو به يك مجموعه دارويي غير موثر

40. ج ـ مقاومت اوليه (Primary Resistance):
در واقع اگر فردي مبتلا به سل با مقاومت ثانويه يا اكتسابي ديگران را آلوده سازد، افراد اخير در صورت ابتلا به بيماري بخودي خود و بدون اينكه سابقه قبلي درمان داشته باشند گرفتار سل مقاوم مي شوند كه به آن مقاومت اوليه مي گويند.
بنابر این بيمار مبتلا به سل مقاوم از نوع اوليه به موردي اطلاق مي شود كه بطور قطع و يقين سابقه مصرف داروهاي ضد سل را نداشته باشد. حال چنانچه در یک مورد جدید سل؛ از داشتن یا نداشتن سابقه مصرف قبلي داروهاي ضد سل در بيمار مطمئن نباشیم، اين حالت را مقاومت ابتدايي
(Initial Resistance) مي ناميم.

41. 1- مورد قطعی سل مقاوم به یک دارو (Confirmed mono-resistant) :
موردی از سل که مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ایجاد کننده آن در شرایط آزمایشگاهی به یکی از داروهای خط اول ضد سل مقاومت نشان داده است.

42. 2- مورد قطعی سل مقاوم به بیش از یک دارو (Confirmed poly-resistant):
موردی از سل که مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ایجاد کننده آن در شرایط آزمایشگاهی به بیش از یکی از داروهای خط اول ضد سل مقاومت نشان داده است. بطور قراردادي موارد MDR-TB از اين تعريف مستثني هستند.

43. 3- مورد قطعی سل مقاوم به چند دارو (Confirmed MDR-TB):
موردی از سل که مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ایجاد کننده آن در شرایط آزمایشگاهی حداقل به دو داروی ایزونیازید و ریفامپین مقاومت نشان داده است. هر چند كه ممكن است همزمان نسبت به داروهاي ديگر ضد سل نيز مقاوم باشد.

44. 3- مورد قطعی سل فوق مقاوم (Confirmed XDR-TB):
موردی از سل مقاوم به چند دارو که مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ایجاد کننده آن در شرایط آزمایشگاهی حداقل به یکی از کینولون ها و یکی از داروهای تزریقی خط دوم ضدسل مقاومت نشان داده است
WHO, October 10, 2006
MDR.
Resistance, at least, to:
Quinolones
One or More of the Injectable:
Aminogliyosides: Kn, Ak
Polypeptids: Cm

45. به نظر شما هزينه درمان ، اميد بهبودي، طول درمان ونياز بستري يك بيمار سلي حساس به دارو با يك بيمار مقاوم به داروشبيه هم مي باشد؟؟
موارد مقاوم به چند دارو
موارد حساس به دارو
بین 40 تا 250 میلیون تومان
کمتر از 000,250 تومان
هزينه
40 تا 60 درصد
بیش از 95%
اميد بهبودي
18 تا 24 ماه
6 ماه
طول دوره درمان
100% موارد
4 تا 6 ماه
کمتر از 10% موارد
به مدت کوتاه
نیاز به بستری

46. در بستر برنامه ملي كنترل سل
احتمال ايجاد MDR-TB
در بستر برنامه ملي كنترل سل
New Case
2 HRZE / 4 HR

47. در بستر برنامه ملي كنترل سل
احتمال ايجاد MDR-TB
در بستر برنامه ملي كنترل سل
New Case
Pansusceptible
Initial Res. H
Initial MDR

48. در بستر برنامه ملي كنترل سل
احتمال ايجاد MDR-TB
در بستر برنامه ملي كنترل سل
New Case
Pan susceptible
2 HRZE / 4 HR
Strict DOT
Bad Maintained
Adherence
CURE
Danger !
Intermittent Tr.

49. Post-Antibiotic Effects with M. tuberculosis
Lag Periods before Commencement of Growth after Exposure in 7H10 Medium
streptomycin
Isoniazid
Sequential
Monotherapy INH
Ethambutol
Rifampicin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Lag after 24 hr exposure to drug (days)
Mitchison DA, et al. Postgr Med J 1971;47:737-41

50. احتمال ايجاد MDR-TB در بستر برنامه ملي كنترل سل
New Case
With initial
INH Resistant
2 HRZE / 4 H R
Sm (-) 2ºMonth
Sm (+) 2º M.
% CURE
Extend 1ª Phase
Go to 2ª Phase
¡ High Risk MDR-TB !, but Susceptible ZE

51. 2. Initial Resistance to H (+%)
احتمال تشديد مقاومت در موارد داراي
مقاومت ابتدايي به INH كه دچار شكست شده اند
2 HRZE/ 4 HR
FAILURE
2. Initial Resistance to H (+%)
2 HRZE/4 H R
MDR, but suscpt. Z+E
2HRZES/1HRZE/5H R E
Risk to Amplify Resistance E
(Avoidable if DST before 3rd Month)

52. احتمال ايجاد MDR-TB در بستر برنامه ملي كنترل سل
New Case
With initial
MDR
2 HRZE / 4 H R
CURE (20-50%)
MDR-TB, Amplifying Resist. to Z+E

53. FAILURE 3. Initial M.D.R. (-%) 2 HRZE/4 HR 2 HRZE/4 H R
احتمال تشديد مقاومت در موارد داراي
مقاومت ابتدايي به MDR كه دچار شكست شده اند
2 HRZE/4 HR
FAILURE
3. Initial M.D.R. (-%)
2 HRZE/4 H R
Resistance to HR+E+Z
2HRZES/1HRZE/5H R E
Risk to Amplify
Resistance to S

54. احتمال ايجاد MDR-TB در بستر برنامه ملي كنترل سل
در :Cat I
ايجاد MDR در صورتيكه:
تمكين به درمان ضعيف باشد
دوره نگهدارنده در حضور اسمير مثبت آغاز شود
مقاومت ابتدايي به INH وجود داشته باشد.
تشديد مقاومت به ZE در صورت حضور مقاومت ابتدايي به MDR

55. احتمال ايجاد MDR-TB در بستر برنامه ملي كنترل سل
در :Cat II
تشديد مقاومت به E در صورت حضور مقاومت ابتدايي به INH
تشديد مقاومت به S در صورت حضور مقاومت ابتدايي به MDR

56. انديكاسيون هاي آنتي بيوگرام
بیماران دچار شکست درمان در گروه 2 درمانی و موارد مزمن سل (پرخطرترین)
افراد در تماس نزدیک با بیماران مبتلا به MDR-TB شناخته شده، البته در صورتی که دچار علائم بالینی مشکوک به سل ریوی شده باشند.
بیماران دچار شکست درمان در گروه 1 درمانی
بیمارانی که اسمیر خلطشان در پایان مرحله حمله ای درمان مثبت شده یا هنوز مثبت باقی مانده است.
موارد عود و درمان بعد از غیبت (هر چند که احتمال مقاومت دارویی در آن ها نسبت به گروه- های قبلی کمتر است)
بیماران مبتلا به سل ریوی HIV+
بیماران مبتلا به سل ریوی اسمیر خلط مثبت زندانی

57. با توجه به سخت بودن تحمل داروهای خط دوم ضدسل برای بیماران و اثربخشی محدود آن ها (40 تا 60%)؛ همچنان بهترین استراتژی موجود در جهان، پیشگیری از بروز این موارد از طریق اجرای کامل استراتژی DOTS می باشد.

58. نکته مهم و مشمول پیگیری:
فقط و فقط فوکال پوینت های تعیین شده در مراکز ارجاع کشوری و منطقه ای سل مجاز به تصمیم گیری در مورد شروع، تعدیل و خاتمه درمان بیماران مزمن و مقاوم به داروی سل هستند.

59. با تشکر از توجه شما