1. Dr. R. Bagheri Ventilatory support of postoperative surgical patients
Thoracic surgeon
Associate professor of Mashhad University of Medical sciences

2. اندیکاسیون های نیاز به حمایت تنفسی
الف) اختلال در Gas-exchange: تشخیص با ABG یا پالس اکسی متری
ب) خستگی تنفسی: معادل ABG می باشد ولی شناخت کلینیکی آن مهم است .
A- هوشیاری بیمار و قدرت پاسخگویی به درد
B- Respiratory muscle paradox
ج) عدم توانایی در محافظت از راه هوایی: اختلال هوشیاری و Coma

3. معیارهای نیاز به کمک تنفسی در بیماران بدحال (ABG)
Paco2>50 mm/Hg & PH<7.3
4 > Rate > 35
VD/VT>0.6
VC<15 cc/ kg
Negative inspiratory force < -20 cc/ kg

4. چگونه یک بیمار را به ونتیلاتور وصل می کنیم ؟
الف) اقدامات قبل از لوله گذاری : استفاده از بنزودیازپین ها ، مخدر یا شل کننده ها
ب) انتوباسیون اندوتراکئال
ج) set up of ventilator

5. Set up of ventilator 1) Rate بین 8 تا 12 (متوسط 10) تنظیم می گردد.
الف- Inhalation injury
ب- Infant & children
چه موقعی از rate پایین استفاده می کنیم: COPD (فرصت کافی تخلیه راه هوایی)
معیار تنظیم Rate چیست:1- paco2 2- PH 3- تحمل بیمار

6. Set up of ventilator 2) Tidle volume : 10-12 cc/ kg
3) Peak Inspiratory : li/min
تنظیم آن بسته به میزان تنفس خودبخودی بیمار می باشد .
4) O2 Concentration :
در ابتدا جهت اصلاح هیپوکسی FIO2=100%
سپس با کنترل ABG از میزان آن کاسته میشود . (احتمال مسمومیت با اکسیژن)
5) Peak inspiratory presure
6) I/E = ½ یا 1/3

7. Set up of ventilator 7) Mode :
الف- control mode : اغلب در یبمار ARDS بکار می رود زیرا جهت Expansion ریه نیاز به peak presure میباشد.
نقص:
1- عدم دخالت بیمار در سیکل تنفسی
2- استفاده از شل کننده کامل جهت بیمار

9. Set up of ventilator ب- Assist Control Mode :
هر تنفس بیمار با دستگاه تقویت می شود (Rate تنظیم میگردد)
نقص :
1- تقلای تنفسی
2- حتماً بیمار باید Sedation داشته باشد .
3- منجر به الکالوز تنفسی می گردد.
4- در افراد COPD منجر به Air traped می گردد.

11. Set up of ventilator
ج- synchronized intermittent mandatory vent (S.I.M.V) :
تنفس ماشینی هماهنگ با تنفس خودبخودی بیمار
مزایا : 1- دخالت گاهگاهی بیمار در تنفس
2 - دستگاه مهمی در weaning
معایب: 1- هیپروانتیلاسیون
2- الکالوز تنفسی
3- افزایش تقلای تنفسی

13. Set up of ventilator د- presure support (PSV) :
در سیکل حجم خاص فشار خاصی توسط ماشین وارد می شود (کمک دستگاه به تنفس خودبخودی بیمار در هنگام weaning)
مزایا :1- کاهش تقلای تنفسی
2- حذف مقاومت لوله تراشه
3- کاربرد در difficult weaning
معایب : 1- عدم کنترل TV : TV>10 cc kg در ARDS ممنوع زیرا منجر به تشدید وضعیت تنفسی می گردد.
2- عدم تحمل بیمار با مقاومت راه هوایی زیاد

14. Set up of ventilator ه – volume cycled ven :
تنظیم TV بر اساس مقاومت بیمار جهت جلوگیری از overdistention

15. Set up of ventilator
PEEP چیست؟ یک Mode نمی باشد ولی در کنار انواع Modeها طراحی می شود در صورت نیاز (2.5) → start(5mm/H2O)
چرا از PEEP کمک می گیریم؟
1- کاهش شاتت داخل ریوی و بهبود Pao2
2- کاهش Mean air way presure
3- کاهش recruit lung volume
عوارض PEEP بالاتر از 20 cm/H2O :
1- باروتروما : پنوموتوراکس
2- کاهش برون ده قلب به علت کاهش برگشت وریدی
در چه موقع ممنوع می باشد : 1- تامپوناد پنوموتوراکس فشارنده

17. تکنیک های ترکیبی بکار رفته در انواع ونتیلاتور
I – Gentle ventilator & permissive hypercapnia :
هدف کاهش مقاومت راه هوایی و جلوگیری از باروترومای حجمی به واسطه تهویه با حجم و فشار کم
متد انجام کاهش (5-8 cc/kg) TV و PEEP PIP(30 cm/H2O) , (5cm/H2O)
مشکل بروز هیپرکاپنه می باشد ولی معمولاً بیمار میتواند PH=7.1 و 60<PCo2<120 را تا 5 روز بخوبی تحمل کند.
عوارض هیپرکاپنه :
الف- اثر مستقیم : اثر نارکوتیک – مهار در انتقال سیناپسی – دپرسیون فونکسیون سلولی (PH)
ب- اثر غیر مستقیم و نروهورمونال : آزادسازی کاتکول آمین ها – تغییر همودینامیک
در صورت بروز عوارض با افزایش (TV × RR) MV میتوان PCo2 را اصلاح کرد.

18. تکنیک های ترکیبی بکار رفته در انواع ونتیلاتور
II- Increase Inspiratory Time (Inverse ration ventilator)
I/E در ونتیلاتور عادی ½ یا 1/3
I/E = I عبارت است از (Inverse Ration Ventilator)
در چه بیمارانی توصیه می شود ؟ COPD
عارضه این حالت چیست؟ PEEP- Auto

19. تکنیک های ترکیبی بکار رفته در انواع ونتیلاتور
III- High Frequency ventilator :
معمولاً : a- 1-3 cc/kg=TV
b- 150<Rate<300
انواع : الف- HFOV
ب- HFJV
کاربرد: 1- نوزادان با RD
2- جراحی تراشه و راه هوایی
3- نارسایی حاد تنفسی و مقاوم به درمان با PEEP
III- ECMO:

20. استراتژی ترکیبی در کاربرد ونتیلاتور
I- استفاده از ونتیلاتور در وضعیت Prone (کاربرد در ARDS)
معایب وضعیت supine:
1- جاذبه و اتساع مکانیکال عروقی
2- تجمع مایع در نواحی دیستال (قاعده ریه ها)
این معایب در وضعیت prone بخوبی اصلاح می گردد:
1- افزایش FRC
2- تغییر در حرکت دیافراگم
3- تغییر در جریان خون ریه و هدایت به نواحی آتلکتاتیک
4- فشار متناسب سرتاسر حفره پلورال در برابر جاذبه

21. استراتژی ترکیبی در کاربرد ونتیلاتور
II- تجویز سورفاکتات
III- تجویز نیتریت اکسید استنشاقی
(وازودیلاتور سلکتیو عروق ریوی )
IV- (PFC) Partial Liquid Ventilator

22. Weaning & Extubation عوامل مؤثر در زمان weaning :
1- وسعت آسیب پارانشیم ریه
2- واکنش برونکیال
3- توانایی قدرت عضلات تنفسی
4- وضعیت قلبی و عروق

23. Weaning & Extubation زمان weaning : 1- FIO2  50%  با 02 sat مناسب
2- PEEP  7.5 cm/H2O 
3- پاک شدن انفیلتراسیون در CXR
4- بیمار هوشیار که توانایی VC~7 cc/kg را داشته باشد .
5- Minimal Negative inspiratory Force>15 mm/H2o

24. متدهای Weaning I- classic :
ابتدا بیمار را روی مود CPAP گذاشته و در صورت تحمل بکمک (T. Piece) open airway اقدام به wean می کنیم .
II- IMV & SIMV
III- استفاده از PSV

25. Spanish Method خیر بلی متد کلاسیک آیا علائم نارسایی مشخص ظاهر شده
معیارهای weaning برای 2 h وجود داشته باشد . 
متد کلاسیک
آیا علائم نارسایی مشخص ظاهر شده
 
خیر بلی
Weaning <IMV<12 Rate
هر 12 ساعت 2 تا کم شود .
2- دفعات تنفس خودبخودی ( 2 تا 3 بار در روز )
3- 12<PSV<24 cm/H2O هر ساعت 2-4 cm/H2O کم شود .

27. Nutrition
در زمان شروع weaning تقلای تنفسی و نیاز به انرژی در بیمار افزایش می یابد.
در زمانی که بیمار زیر ونتیلاتور می باشد بعلت عدم استفاده از عضلات تنفسی دچار آتروفی می گردد که باید در زمان weaning بازسازی گردد که نیاز بارز تغذیه (حتی TPN) را مطرح می سازد.
در صورت عدم توانایی در شروع تغذیه انترال باید TPN ظرف 48 ساعت اول آغاز شود.
اصلاح هیپوفسفاتمی بعلت یک عامل خستگی تنفسی مطرح می باشد.

28. Decision of extubation
کریتریاها:
1- 50%>FIO2
cm/H2O > CPAP/PEEP
3- 8 < Rate <25
mm/kg ~ VC
cm/H2O < ~ NIF
6- 80 > Rapid shallow breath index

29. Technique of extubation
دو سئوال :
1- آیا بیمار قادر به حفاظت راه هوایی خود می باشد ؟ وجود رفلکس gag - وجود رفلکس سرفه
2- آیا ادم گلوت و انسداد راه هوایی وجود دارد ؟ 
خالی کردن کاف لوله تراشه و اجازه تنفس به بیمار  تنفس راحت  Extubation
عدم توانایی در تنفس انجام برونکوسکپی Flexible
آیا FOB از کنار لوله عبور می کند
 
خیر بلی
(تأخیر در خروج لوله ) بمدت 24 تا 48 ساعت Extubation

30. تراکئوستومی زمان انجام کونتراورسیال
اکثراً به زمان 2 هفته بعد از انتوباسیون معتقدند.
اگر بیماری انتظار می رود که مدت طولانی انتوبه میماند انجام تراکئوستومی سریعتر مطرح است .
دلایل انجام تراکئوستومی :
1- سهولت در خروج ترشحات
2- بهداشت دهان
3- جلوگیری از ادم گلوت
4- جلوگیری از آسیب تراشه و لارنکس

31. Fighting
تعریف : هماهنگی بین بیمار و دستگاه وجود ندارد یعنی بیمار در فاز بازدمی بوده ولی دستگاه سعی در شروع دم دارد .
عوارض : 1- افزایش مصرف O2 (تقلای تنفسی )
2- افزایش فشار داخل توراکس
3- کاهش اکسیژناسیون
علل : 1- اشکال در set up دستگاه تنظیم دستگاه
2- اختلالات CNS  تجویز شل کننده عضلانی
3- افزایش مقاومت راه هوایی  الف- لوله گرفته باشد
ب- پنوموتوراکس
4- pain & Anxiety  نارکوتیک

32. قدم اول درمان در fighting اصلاح هیپوکسی و اسید وباز می باشد. 
حذف بیمار از دستگاه و تنفس با آمبوبگ جهت تشخیص مقاومت
مقاومت (+)
CXR  جهت تشخیص پنوموتوراکس زیرا سمع ریه در بیمار زیر ونتیلاتور ارزش ندارد .
پنوموتوراکس (-)
برونکوسکپی و مشاهده راه هوایی