1. Arterinės hipertenzijos diagnostika
Loreta Jankauskienė
KMU

4. Diagnostinių procedūrų tikslas
nustatyti kraujospūdžio dydžius
identifikuoti antrines hipertenzijos priežastis
įvertinti širdies ir kraujagyslių ligų riziką remiantis rizikos veiksniais, organų taikinių pažeidimu, gretutinėmis ligomis ir klinikinėmis būklėmis

5. Diagnostinės procedūros
pakartotiniai kraujospūdžio matavimai;
anamnezė;
fizinis tyrimas;
laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai

6. Kraujospūdžio matavimas

7. Ribiniai kraujospūdžio dydžiai (mm Hg) arterinei hipertenzijai apibrėžti, jei atliekami skirtingų rūšių matavimai
Kraujospūdžio
matavimas
Sistolinis
kraujospūdis
Diastolinis
Gydytojo kabinete arba klinikinis
140 90
24 valandų
125–130 80
Dienos
130–135 85
Nakties
120 70
Namuose

8. Izoliuota kabineto, arba baltojo chalato, hipertenzija

9. „Baltojo chalato hipertenzija“
gydytojo kabinete nuolat padidėjęs kraujospūdis,
dienos arba 24 valandų kraujospūdis normalus
namuose pamatuotas kraujospūdis normalus

10. Baltojo chalato hipertenzija
Norma

11. Izoliuota kabineto hipertenzija
Ši būklė dažnesnė
Diagnozuojama, jei
jei nustatoma 1 laipsnio (lengva) hipertenzija moterims,
vyresniems ar nerūkantiems asmenims, esant neseniai nustatytai hipertenzijai
esant ribotam gydytojo kabinete atliktų kraujospūdžio matavimų skaičiui
jei maža KS masė
pamatavus kraujospūdį bent 3 kartus AKS >140/90 mm Hg,
jei vidutinis 24 val. ir dienos kraujospūdžiai atitinka normalių reikšmių ribas
Izoliuota kabineto hipertenzija

12. Baltojo chalato hipertenzija ir širdies kraujagyslių ligos
BCHH
Išsivysto pastovi hipertenzija
15 proc. bendrosios populiacijos,
1/3 pacientų, kuriems diagnozuojama hipertenzija
didesnėorganų taikinių pažeidimų ir metabolinių sutrikimų rizika
mažesnė širdies ir kraujagyslių ligų rizika lyginant su tais, kuriems padidėjęs kraujospūdis
Nuoseklus stebėjimas
Gydymas vaistais neskiriamas
Širdies-kraujagyslių ligų rizika
panaši palyginti su normalų kraujospūdį turinčiais asmenimis
Stebimas CRB, BNP padidėjimas, bet ne visose studijose

13. Baltojo chalato hipertenzija ir širdies-kraujagyslių įvykių rizika

14. Baltojo chalato efektas
gydytojo kabinete nuolat ženkliai padidėjęs kraujospūdis (sunki hipertenzija),
dienos arba 24 valandų kraujospūdis padidėjęs nežymiai
73% gydomų arterine hipertenzija
Moterims dažniau nei vyrams

15. Izoliuota ambulatorinė, arba slaptoji, hipertenzija

16. Izoliuota ambulatorinė hipertenzija
gydytojo kabinete pamatuotas kraujospūdis yra normalus (<140/90 mm Hg)
padidėję paros stebėsenos arba namuose pamatuoto kraujospūdžio dydžiai

17. Izoliuota ambulatorinė hipertenzija
Klinikinė problema
Galima įtarti
kai gydytojo kabinete kartais nustatomas padidėjęs kraujospūdis
anamnezėje padidėjęs kraujospūdis abiems tėvams
nustatomi keli širdies- kraujagyslių ligų rizikos faktoriai
sergantiems cukriniu diabetu
~10 mln. žmonių JAV
Kaip identifikuoti šiuos pacientus?
Izoliuota ambulatorinė hipertenzija

18. Izoliuota ambulatorinė, arba slaptoji, hipertenzijaSH
1 iš 7–8 asmenų, kurių kraujospūdis kabinete yra normalus
“Priešingybė BCHH”
KS masės ↑
Miego arterijų aterosklerozės ↑
Organų taikinių pažeidimas
Didina širdies ir kraujagyslių ligų riziką, kuri gali būti panaši į AH sergančiųjų riziką nepriklausomai nuo amžiaus, aterosklerotinių pokyčių
(Seg R, et al. Circulation 2001; 104:1385)
(Liu JE, et al. Ann Intern Med 1999;131:564)
(Bobrie G, et al. JAMA 2004;291:1342)
Organų taikinių pažeidimo ir medžiagų apykaitos rizikos veiksnių paplitimas yra didesni, palyginti su pacientais, kurių kraujospūdis yra normalus
(Bjorklund, et al. Circulation 2003;107:1297)
Okhubo, et al. JACC 2005: 46:508)
(Mancia, et al. Hypertenzion 2005; 47:846)

19. Slaptoji hipertenzija ir širdies-kraujagyslių įvykių rizika

20. Kraujospūdis fizinio ir laboratorinio krūvių metu

21. Įtampa ir kraujospūdis
Bet kurios rūšies įtampa (tiek fizinė, tiek nervinė įtampa) didina kraujospūdį
Kraujospūdžio kitimas fizinės ar emocinės įtampos metu - hipertenzijos atsiradimo, organų taikinių pažeidimo, naujai atsiradusios širdies ir kraujagyslių ligos ar mirties prognozavimas, tačiau tyrimų duomenys prieštaringi

22. Neinvazinio kraujospūdžio matavimo trūkumai
vertinamos sistolinio kraujospūdžio reikšmės
jų tikslumas yra daug mažesnis nei ramybės reikšmių

23. Centrinis kraujospūdis

24. Centrinis kraujospūdis -
kraujospūdis pamatuotas aortoje, t. y., spaudimai širdies, smegenų ar inkstų lygyje

25. Kraujospūdis žąsto arterijoje
Kraujospūdis aortoje
Kraujospūdis žąsto arterijoje

26. Kraujospūdį mažinantys medikamentai

27. Centrinis kraujospūdis
Invazinis matavimas
Neinvazinis matavimas, apskaičiuojant didėjimo (augmentacijos) indeksą pagal periferinės arterijos pulsinės bangos spaudimo kontūrą
Centrinis pulsinis spaudimas yra reikšmingai susijęs su KS perkrova, širdies ir kraujagyslių įvykiais
Kraujospūdis žąsto arterijoje geriau prognozuoja aterosklerotinius pokyčius
Tačiau tai būtina patvirtinti didesniais stebėjimo ir intervenciniais tyrimais

28. Klinikinė ir šeimos anamnezė

29. Šeimos anamnezė hipertenzija, cukrinis diabetas, dislipidemija,
ankstyva širdies vainikinių kraujagyslių liga,
insultas,
periferinių arterijų liga
inkstų liga

30. Klinikinė anamnezė
Padidėjusio kraujospūdžio trukmė ir ankstesnės reikšmės
Ankstesnis hipertenzijos gydymas: vartoti vaistai, jų veiksmingumas ir šalutinis poveikis

31. Antrinės hipertenzijos požymiai
Inkstų ligos
inkstų ligos šeimos anamnezė (policistinė inkstų liga)
inkstų liga, šlapimo takų infekcija, hematurija, piktnaudžiavimas analgetikais (parenchiminė inkstų liga)

32. Antrinės hipertenzijos požymiai
Vaistų / cheminių medžiagų vartojimas:
geriamosios kontraceptinės tabletės
saldymedžių preparatai
karbenoksolonas
nosies lašai
kokainas, amfetaminai
steroidai
nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo
eritropoetinas
ciklosporinas

33. Antrinės hipertenzijos požymiai
Feochromocitoma
prakaitavimo,
galvos skausmo,
nerimo,
širdies plakimo priepuoliai

34. Antrinės hipertenzijos požymiai
Aldosteronizmas
raumenų silpnumo,
spazmų epizodai

35. Rizikos veiksniai
Hipertenzijos bei širdies ir kraujagyslių ligos šeimos, arba asmeninė, anamnezė
Dislipidemijos šeimos arba asmeninė anamnezė
Cukrinio diabeto šeimos arba asmeninė anamnezė
Rūkymo įpročiai
Dietos įpročiai
Nutukimas; fizinio aktyvumo lygis
Knarkimas; miego apnėja (informacija ir iš partnerio)
Asmenybė

36. Organų taikinių pažeidimo simptomai
smegenys ir akys: galvos skausmai, svaigimas, sutrikęs regėjimas, praeinantys smegenų išemijos priepuoliai, jutimo ir judėjimo sutrikimas
širdis: širdies plakimai, krūtinės skausmas, dusulys, kulkšnelių pabrinkimas
inkstai: troškulys, poliurija, nikturija, hematurija
periferinės arterijos: šaltos galūnės, protarpinis šlubčiojimas

37. Fizinis tyrimas

38. Objektyvūs požymiai Kraujospūdžio matavimas
Širdies susitraukimų dažnis (pulsas skaičiuojamas bent 30 sekundžių arba ilgiau, esant aritmijoms)
Išplitę širdies ribos
III ir/ar IV tonai, II tono akcentas
Sistolinis išvarymo ūžesys (didina kardiovaskulinės mirties ir MI riziką 50%)
ŠN požymiai

39. Požymiai, rodantys galimą antrinę hipertenziją
Kušingo sindromo požymiai
Į neurofibromatozę panašūs odos pokyčiai (feochromocitoma)
Padidėjusių inkstų apčiuopa (policistiniai inkstai)
Pilvo ūžesių išklausymas (renovaskulinė hipertenzija)
Krūtinės ląstos ūžesių išklausymas, susilpnėję ir vėluojantys šlaunies pulsai ir sumažėjęs kraujospūdis kojose (aortos koarktacija ar aortos liga)

40. Pilvinio nutukimo požymiai
Kūno masė
Liemens apimties padidėjimas (matuojama stovinčiam pacientui):
vyrams >102 cm, moterims >88 cm
Padidėjęs kūno masės indeksas [kūno masė (kg) / ūgis (m2)]
Antsvoris – KMI >25 kg/m2; nutukimas – KMI >30 kg/m2

41. Organų pažeidimo požymiai
Smegenys: ūžesiai kaklo arterijų projekcijose, jutimo ir judėjimo sutrikimas
Tinklainė: akių dugno pokyčiai
Periferinės arterijos: pulsų nebuvimas, susilpnėjimas ar asimetrija, šaltos galūnės, išeminiai odos pažeidimai
Miego arterijos: sistoliniai ūžesiai

42. tyrimai

43. Įprasti tyrimai

44. Biocheminis kraujo tyrimas
Kreatininas, kalis, šlapimo rūgštis
Hemoglobinas, hematokritas
Bendrasis cholesterolis, MTL cholesterolis, DTL cholesterolis, trigliceridai nevalgius,
Alkio glikemija

45. Kreatinino koncentracija serume - kreatinino klirensas pagal Cockrofto ir Gaulto formulę arba inkstų kamuolėlių filtracijos greitis pagal MDRD formulę apskaičiuoti
Jei alkio glikemija yra >5,6 mmol/l, rekomenduojama atlikti gliukozės toleravimo testą

46. CRB
didelio jautrumo C reaktyvusis baltymas (djCRB) yra širdies ir kraujagyslių įvykių prognostinis žymuo
papildoma jo reikšmė vertinant bendrą širdies ir kraujagyslių riziką yra neaiški
pacientai, sergantys metaboliniu sindromu - jiems CRB reikšmės yra susijusios su didesne rizika

47. Kiti tyrimai Šlapimo tyrimas mikroskopinis šlapimo tyrimas
juostelių testas mikroalbuminurijai nustatyti
EKG

48. Kairiojo skilvelio hipertrofija
Esant normotenzijai KSH rizika - 1,3– 1,6%
Sergant lengva AH (SKS mm Hg) – 2,7–5,6%
Sergant sunkia AH (SKS > 180 mm Hg) – 11,8–18,8%
Sistolinis AKS – pagrindinis širdies perkrovos ir KS hipertrofijos faktorius

49. Kairiojo skilvelio hipertrofija
Norma
KSH
Kairiojo skilvelio hipertrofija

50. KSH genezė
Sergant AH KSH vystosi ne tik dėl  pokrūvio, bet ir dėl  RAS, aldosterono, SNS aktyvumo
Eksperimente perrišus Ao žemiau inkstų, vystosi KSH be fibrozės židinių, o virš inkstų (aktyvuota RAS) – KSH + fibrozės židiniai

51. KSH angiotenzinas II endotelinas I aldosteronas augimo hormonas
Fibroblastų proliferaciją veikia
angiotenzinas II
endotelinas I
aldosteronas
Miocitų proliferaciją skatina
augimo hormonas
tiroksinas
pakitęs KS tūris ir spaudimas

52. Kairiojo skilvelio hipertrofija
Kiekvienas MMI padidėjimas 50 g/m2 priklausomai nuo amžiaus, diastolinio AKS, esamų rizikos veiksnių didina kardiovaskulinių ligų ir mirštamumo riziką vyrams 49%; moterims ši rizika dvigubai didesnė
KSH padidina
insulto riziką 3–4 k.
širdies kraujagyslių aterosklerozės dažnį 2–3 k.
periferinių arterijų ligų dažnį 3 k.

53. EKG Nebrangus, informatyvus, prieinamas tyrimas
Neteisingai atlikta EKG gali klaidinti (blogas R bangos augimas krūtininėse derivacijose galimas dėl neteisingai uždėtų V2–4 elektrodų)
Gali padėti nustatyti nebylią išemiją
Neretai KHKB, ašies nukrypimas į kairę; jų prognostinė reikšmė nėra aiški
KSH požymiai
KSH atsiradimas priklauso nuo to, kiek ilgai buvo padidėjęs AKS ir kokios buvo reikšmės
KSH paplitimas didėja su amžiumi
Normali EKG nepaneigia KSH

54. Pagrindiniai Sokolovo-Lajeno kriterijai
RV5 arba RV5  26 mm
SV1 + R V5 arba V6 > 35 mm
ST linijos depresija V5 arba V6
T asimetrija arba dvifaziškumas V5 arba V6
Suplokštėjęs T V5 arba V6 derivacijose, kai R/T > 10
Skilvelių vidinės defleksijos trukmė (nuo Q pradžios iki R viršūnės) V5 ar V6 > 0,06 sek.
Krūtininių derivacijų amplitudė padidėja jauniems, nedidelio kūno svorio pacientams,
sumažėja - nutukusiems

55. KSH (2D echo) dažnis esant KSH EKG
CP – Kornelio voltažo–trukmės kriterijus
SL – Sokolovo-Lajeno kriterijus
Okin PM, devereux RB, Jern S et al. Am J Hypertens 2001; 14 (8 Pt 1)

56. KSH – pacientas nutukęs

57. KSH - akivaizdūs perkrovos požymiai

58. Krūtinės ląstos rentgenograma
Padidėjusi širdis
KSH
KS ertmės dilatacija
Perikardo riebalai
Techninės priežastys
Normalus širdies dydis
Sutrikusi KS funkcija
Kairiojo prieširdžio padidėjimas
plautinė hipertenzija
aortos pokyčiai

59. Rekomenduojami tyrimai

60. Ultragarsiniai tyrimai
Echokardiografija
Miego arterijų tyrimas ultragarsu
Kulkšnelių ir žasto indekso nustatymas

61. Echokardiografinis tyrimas (1)
Nėra būtinas visiems arterine hipertenzija sergantiems pacientams, bet gali būti informatyvus tam tikrose situacijose
KSH įvertinimas – svarbus, bet sunkus uždavinys

62. Echokardiografinis tyrimas (2)
Kairiojo prieširdžio padidėjimas ir plautinė hipertenzija – hipertenzinis pažeidimas (nespecifiniai pokyčiai)
Vožtuvų (aortos stenozės) įvertinimas
Širdies funkcijos, o tuo pačiu prognozės įvertinimas
Dusulio priežasties patikslinimas; amžius ir hipertenzija – “standus skilvelis” - dusulio priežastis
Diastolinė disfunkcija, ypač esant KSH – sunku vertinti, nes priklauso nuo suvartoto skysčio kiekio

63. Diastolinė funkcija sergant AH
Diastolinė disfunkcija nustatoma:
90% pacientų esant KSH
25% nesant KSH
Diastolinė funkcija sutrinka dėl:
↓ KS elastingumo
↓ širdies susitraukimo jėgos
sutrikusio KS atsipalaidavimo
sutrumpėjusio diastolinio prisipildymo laiko
nepakankamos prieširdžių kontrakcijos
“išorinių” priežasčių
susilpnėjusio Ca ++ - ATF-azės siurblio aktyvumo

64. Echokardiografinis tyrimas - KS hipertrofijos įvertinimas
Užpakalinė sienelė
Tarpskilvelinė pertvara
Užpakalinė sienelė
Tarpskilvelinė pertvara

65. Ryšys tarp KS masės ir santykinio sienelių storio
ertmė
 SSS
normali masė
ertmė
 SSS
 masė
8 %
13 %
 ertmė
 SSS
 masė
27 %
52 %

66. KS geometrijos pokyčių įtaka prognozei
Mirtingumą ir KV įvykių dažnį sergant lengva ir vidutine AH įtakoja KS geometrija
(10 m. stebėjimo duomenys)
Ganau, Devereux, JACC 1992;19:1550

67. Kairiojo skilvelio hipertrofijos vertinimo normos moterims
KSH ir KS masė (M)
Norma
Saiki KSH
Vidutinė KSH
Ženkli KSH
KS masė, g
67–62
163–186
187–210
≥ 211
KS masė/KPP (MMI), g/m2
43–95
96–108
109–121
≥ 122
KS masė/ūgis, g/m
41–99
100–115
116–128
≥ 129
18–44
45–51
52–58
≥ 59
SSS
0,22–0,42
0,43–0,47
0,48–0,52
≥ 0,53
TSP, cm
0,6–0,9
1,0–1,2
1,3–1,5
≥ 1,6
KSUS, cm
Kairiojo skilvelio hipertrofijos vertinimo normos moterims

68. Kairiojo skilvelio hipertrofijos vertinimo normos vyrams
KSH ir KS masė (V)
Norma
Saiki KSH
Vidutinė KSH
Ženkli KSH
KS masė, g
88–224
225–258
259–292
≥ 293
KS masė/KPP (MMI), g/m2
49–115
116–131
132–148
≥ 149
KS masė/ūgis, g/m
52–126
127–144
145–162
≥ 163
20–48
49–55
56–63
≥ 64
SSS
0,24–0,42
0,43–0,46
0,47–0,51
≥ 0,52
TSP, cm
0,6–1,0
1,1–1,3
1,4–1,6
≥ 1,7
KSUS, cm
0,6-1,0
1,1-1,3
1,4-1,6
Kairiojo skilvelio hipertrofijos vertinimo normos vyrams

69. Kiti rekomenduojami tyrimai
Kiekybinis proteinurijos tyrimas (jei juostelės testas teigiamas)
Akių dugno tyrimas
Kraujospūdžio matavimas namuose ir 24 val. kraujospūdžio stebėsena
Pulsinės bangos greičio matavimas (jei yra galimybės)

70. Išplėstiniai tyrimai (specialisto sritis)

71. Organų tyrimai
Smegenų, širdies, inkstų ir kraujagyslių tyrimai privalomi esant komplikuotai hipertenzijai

72. Krūvio mėginiai Krūvio echo KG ar radioizotopiniai tyrimai
Veloergometrinis mėginys
Krūvio echo KG ar radioizotopiniai tyrimai
išemijos diagnostika
neatliekamas, jei AKS labai aukštas (sistolinis > 220, diastolinis mm Hg)
prognostinė padidėjusio AKS krūvio metu reikšmė ne didesnė už AKS ramybėje reikšmę
sistolinis AKS – prognostinė svarba; ar reikia gydyti?
pagerina išemijos diagnostiką
EKG pokyčiai, KSIF sumažėjimas, perfuzijos defektai – KS hipertrofija be epikardinių kraujagyslių ligos
stress echo - epikardinių kraujagyslių patologija
branduoliniai tyrimai - smulkiųjų kraujagyslių pažeidimai
Krūvio mėginiai

73. Sergančiųjų AH WEM klinikinės indikacijos
Diagnostika
skausmo krūtinėje dif. diagnostikai
paslėptos širdies ligos išaiškinimui
ritmo sutrikimų nustatymui
Prognozavimas
fizinio pajėgumo nustatymui, rekomenduojant fizines treniruotes
persirgus MI
prieš operaciją (ne širdies)
Gydymas
gydymo efektyvumui įvertinti
įtakoti gyvensenos pokyčius
(Izzo JL, Black HR. Hypertension primer. The Essentials of High Blood Pressure. 2003)

74. WEM rezultatų vertinimas tiriant sergančiuosius AH
Hipertenzinis atsakas į fizinį krūvį –
SKS > 220 mm Hg, DKS > 100 mm Hg
Krūvis
20-50 m.
51-70 m.
100 W
> 200/100 mm Hg
> 215/105 mm Hg
5-a poilsio min.
> 140/90
> 150/90 mm Hg

75. WEM prognostinė vertė tiriant sergančiuosius AH
SKS ramybėje > 140 mm Hg
SKS 100W > 200 mm Hg
MI susirgimo rizika ,8 %
SKS ramybėje < 140 mm Hg
SKS 100W < 200 mm Hg
MI susirgimo rizika ,5 %
SKS 100W > 200 mm Hg
KV mirtingumo rizika ,1 %
KV mirtingumo rizika 5,6 %

76. SKS kitimas dozuoto fizinio krūvio metu
SKS patikimai mažesnis sveikų pacientų grupėje, palyginus su sergančiaisiais lengva (p0,001) ir vidutine (p0,001) AH

77. Dozuoto fizinio krūvio mėginio reikšmė sergant AH
Esant ribiniam AKS dydžiui – 50% nustatoma hipertenzinis atsakas fizinio krūvio metu
Per 3,8 m. esant hipertenziniam atsakui 97% “prehipertonikų” išsivystė AH
Per 3,8 m. esant nehipertenziniam atsakui net 68% “prehipertonikų” nesusirgo AH

78. Antrinės hipertenzijos paieška
Anamnezė
Fizinis tyrimas
Įprasti laboratoriniai tyrimai (renino, aldosterono, kortikosteroidų, katecholaminų plazmoje ir (ar) šlapime koncentracijos tyrimai)
Arteriografija
Inkstų ir antinksčių tyrimas ultragarsu
Kompiuterinė tomografija
Magnetinio rezonanso tyrimas

79. Magnetinio rezonanso tyrimas
Tiksliausias neinvazinis KSH ir KS masės įvertinimo metodas
KS sistolinės funkcijos įvertinimas, audinių kraujotakos tyrimas ramybėje ir farmakologinių mėginių metu
Vainikinių arterijų, miokardo, vožtuvų pokyčių, inkstų arterijų, antinkščių ir kt. įvertinimas

80. Magnetinio rezonanso tyrimas

81. Genetinė analizė

82. Pirminė hipertenzija
Tai - labai heterogeniška liga, kurios etiologiją lemia daug veiksnių ir genetinių sutrikimų
Dėl tam tikrų genų variantų pacientas būna jautrus tam tikriems aplinkos veiksniams
Yra nustatyta nemažai kraujospūdį kontroliuojančių sistemų dėmenis koduojančių genų mutacijų, tačiau tiksli jų įtaka hipertenzijos patogenezei išlieka neaiški

83. Monogeninės hipertenzijos formos
Tai gliukokortikoidais gydomas aldosteronizmas, Lidlio sindromas ir kt.
Vieno geno mutacija visiškai paaiškina hipertenzijos patofiziologiją ir padeda parinkti geriausią gydymo būdą

84. Genetinis pacientų polinkis gali turėti įtakos vaistus skaidančių fermentų veiklai, kurie gali lemti vaistų nuo hipertenzijos veiksmingumą ir nepageidaujamus poveikius

85. Organų taikinių pažeidimo tyrimas

86. AČIŪ UŽ DĖMESĮ