1. Prieširdžių pertvaros defekto uždarymas perkateteriniu būdu
Gyd. Rez. V. Kviesulaitis
Doc. R. Jonkaitienė

2. Etiologija ir patomorfologija:
Įgimtos širdies ydos iki 0.8% gyvagimių:
Skilvelių pertvaros defektai – 30,5%
Prieširdžių pertvaros defektai – 9,8% (suaugusiems 30-40%),
15% – septum primum nesusijungia su endokardu (ostium primu defektas)
10% - septum secundum nepadengia nedidelės ostium secundum dalies (veninio sinuso defektas)
75% – per intensyvi septum primum rezorbcija (ostium secundum defektas )
♂/♀ - 2/3
Genetika
Atrial Septal Defects Diagnosis and Percutaneous Repair Options and Outcomes, MD Eustaquio Onorato Bergamo. Italy

3. “Braunwald’s HD” 6 leidimas

4. 66 proc. centriniai
3,7 proc. viršutiniai
7,6 proc. apatiniai
15 proc. daugybiniai defektai

5. Atvira ovalioji anga: Atvira ovalinė anga (AOA) po
gimimo išlieka 15 – 30% žmonių
ir dažniausiai nesukelia jokių
klinikinių reiškinių
Gali sąlygoti paradoksinius
insultus iš veninės sistemos
padidėjus slėgiui DP
Galimas ryšys su migrena ir
miego apnėjos sindromu

11. Sąlygos reikalingos PPD gydymui transkateteriniu būdu:
Yra reikalingų specialistų
Yra reikalingų uždariklių
Procedūros eigą galima kontroliuoti stempline echoskopija ir fliuoroskopija
Turi būti galima tiksliai nustatyti defekto dydį
Tinkamas anatominis substratas:
Diametras <40 mm
Fenestracija, defekto kraštai, atstumas iki kitų anatominių struktūrų (ostium secundum)

12. Ar reikia gydyti?
Nors iki šiol nėra klinikinių tyrimų statistiškai pagrindžiančių procedūros naudą, nuo 1998 perkateterinių PPD gydymo procedūrų padaugėjo 50 kartų
Lyginant su 85% bendros populiacijos, vidutiniškai tik 15% asmenų turinčių hemodinamiškai reikšmingą PPD sulaukia 60 m amžiaus
Mirštamumas dėl procedūros – mažiau nei 1 proc.(jei nėra plautinės hipertenzijos)
....kodėl gi ne...

13. Indikacijos (nėra visuotinai priimtų gairių):
Dešiniosios širdies hipertrofijos požymiai
PPD hemodinamiškai reikšmingas (Qp:Qs ≥1,5)
Jei yra grįžtama plautinė hipertenzija:
Teigiamas vazodilatacinis mėginys
Plaučių biopsija - grįžtami arterijų pokyčiai
DS ar PA didžiausias sistolinis spaudimas <70 mmHg ar <70% sisteminio AKS
Paradoksinės embolijos epizodas ar insultas
Hipoksemija
Narams
Transveninio ritmo vedlio implantavimas.
Lutembacherio sindromas (PPD+MV stenozė)

14. Kontraindikacijos: Alergija nikeliui
Negrįžtama plautinė hipertenzija, įrodyta:
Qp:Qs daugiau 2,5
Neigiamas vazodilatacinis mėginys
Negrįžtami plaučių arterijų pokyčiai plaučių biopsijos duomenimis
Kontraindikuotina bet kokia širdies kateterizacija (trombocitopenija, trombai, vegetacijos, endokarditas)
Yra indikacijos chirurginiam PPD gydymui:
Ostium primum defektas
Sinus venosus defektas
Yra reikšmingas TV nesandarumas ar kitų vožtuvų ydos
Dauginiai defektai, kai negalima tinkamai uždaryti defektą perkateteriniais įtaisais

15. Alergiški 1-2% vyrų ir 8% moterų
Būtina atlikti odos aplikacinį mėginį su nikeliu
Atrial Septal Defects Diagnosis and Percutaneous Repair Options and Outcomes, MD Eustaquio Onorato Bergamo. Italy

16. Procedūra: Premedikacija Bendrinė anestezija dažniausiai nereikalinga
Transseptalinė kateterizacija ir plaučių venų angiografija
Defekto dydžio nustatymas balionėliu
Reikiamo dydžio uždariklio parinkimas
Uždariklio implantavimas specialios įvedimo sistemos pagalba
Stemplinės echoskopijos kontrolė (arba ne stemplinės..)

17. Pasiruošimas procedūrai:
Aspirinas 2 d. prieš ir 6 mėn. po procedūros
Nutraukti kontraceptikus 6 sav. prieš procedūrą
Heparinas 5000 VV
A/b profilaktika

18. Balionėliai defekto dydžiui nustatyti:

19. Alternatyva – intrakardinė echoskopija:
360˚ vaizdas
PPD diametras 2 ašyse
Širdies struktūrų vizualizacija

20. Uždarikliai Sideris “sagos” tipo Clamshell ASDOS babic
Das Angel Wing, Angel guardian
Pavenik monodisc
Amplatzer
Velocimed Premere
Cardio SEAL
Gianturco spiralė (<4 mm PPD)
Amplatzer device closure of atrial septal defects and patent ductus arteriosus: initial experience. MJFI, Vol. 59, No. 3, 2003

21. Atrial Septal Defects Diagnosis and Percutaneous Repair Options and Outcomes, MD Eustaquio Onorato Bergamo. Italy

22. Velocimed premere
Atrial Septal Defects Diagnosis and Percutaneous Repair Options and Outcomes, MD Eustaquio Onorato Bergamo. Italy

23. “Amplatzer” Nuo 2001 m Savaime išsicentruojantis
Savaime išsiplečiantis nitinolio karkasas
Rentgeno kontrastiniai platininiai žymekliai
Dakrono užpildas palengvinantis trombozę
4-40 mm skersmens, 7 mm ilgio
Yra galimybė perstatyti įtaisą ir panaudoti pakartotinai

25. Įgimto PPD uždarymas “Amplatzer” uždarikliu:

26. “Amplatzer”

27. Ateitis - “BioSTAR”

28. Komplikacijos: Embolizacija (visi uždarikliai): Oro 1-3%
JAV nacionalinis registras
Embolizacija (visi uždarikliai):
Oro 1-3%
Tromboembolija dėl uždariklio trombozės 1-2% (efektyvus gydymas antikoaguliantais)
Atrial Septal Defects Diagnosis and Percutaneous Repair Options and Outcomes, MD Eustaquio Onorato Bergamo. Italy

29. Komplikacijos:
Tarprieširdinės pertvaros ar aortos perforacija (hemoperikardiumas) – 1-2%
Erozijos - 36 atvejai iš 60000
implantų

30. Komplikacijos:
Neoptimalus implantavimas, dislokacija ar uždariklio pametimas 2-15%
Prieširdinės aritmijos – 1-3%
Triburio vožtuvo veiklos trikdymas – 1-2%
Plautinės kraujotakos trakto obstrukcija – 1%
Nikelio atpalaidavimas (odos pažeidimai, kaupimas inkstuose ir plaučiuose) ???????
Atrial Septal Defects Diagnosis and Percutaneous Repair Options and Outcomes, MD Eustaquio Onorato Bergamo. Italy

31. Rezultatai – liekamosios nuosruvos
Bendrai 1363 pacientai, vidutinis amžius – 48,3 m., koreguotas recidyvo dažnis per 12 mėn – 2,32%
Percutaneous closure of ASD and PFO (indications, devices, transseptal techniques, guidance, results and complications) P. C. Block M. D. Emory univercity hospital, TCT Oct. 2007

33. Funkcijos gerėjimas po procedūros:

34. PPD uždarymas ir PV rizika:
Mažėja PV išsivystymo rizika, ypač asmenims iki 55 m amžiaus

35. Transkateterinis gydymas ar chirurginis gydymas?

36. Transkateterinis gydymas ar chirurginis gydymas?
tik intraveninė sedacija
tik venų punkcija ir kateterizacija
po procedūros lovos režimas tik 4 val.
sugrįžimas prie įprasto gyvenimo ritmo po 48 – 72 val.
Procedūros letališkumas <1/1-3%
Kaina 15000/7000 lt

37. Perkateterinis PPD uždarymas - išvados:
Minimaliai invazyvus, veiksmingas ir saugus gydymo metodas
Trumpa procedūros ir hospitalizavimo trukmė
Reikalingi tolesni tyrimai, kuriant naujas medžiagas ir technologijas komplikacijoms sumažinti
Nėra perkateterinio PPD uždarymo gairių
Nežinomi vėlyvieji rezultatai

38. Ačiū už dėmesį!