2. آشنایی با مبانی حاکمیت خدمات بالینی Clinical Governance

3. نظام حاكميت خدمات باليني از سال 1997 در انگلستان مطرح شد، چارچوبي است كه در آن سازمان هاي ارايه كننده خدمت در قبال بهبود دايمي كيفيت پاسخگو بوده و تلاش می کنند تعالی را در خدمات بالینی شکوفا سازند.

4. خواستگاه مدل‌هاي ارتقاء كيفیت مانند ایزو،efqm و
خواستگاه مدل‌هاي ارتقاء كيفیت مانند ایزو،efqm و ...در صنايع بر روي فرآيندها است ،بحث حاكميت خدمات باليني (Clinical governance) علاوه بر فرایندها به نتایج حاصل از ارائه خدمات درمانی توجه دارد.

5. تعریف نظام حاکميت خدمات باليني
چارچوبي که در آن سازمان هاي ارايه کننده خدمت در قبال بهبود دايمي کيفيت پاسخگو بوده و با ايجاد محيطي که در آن تعالي در خدمات باليني شکوفا مي شود به صيانت از استانداردهاي عالي خدمت مي پردازند.

6. همراه با پیدایش نتیجه درست
حاکمیت بالینی یعنی:
انجام دادن کارهای درست
به شیوه درست
در مکان و زمان درست
برای بیمار درست
همراه با پیدایش نتیجه درست
So how do we as a PCT do that?
So far in the past 6 months I think everyone has asked my opinion about everything because clinical governance is basically everything to do with the NHS, because every aspect of care can and should be reflected upon. There is no point in saying ‘ lets look at that because it seems easy or we think we are doing well because that misses the point.

7. اهداف نظام حاکميت خدمات باليني
نهادینه کردن اینکه بیمار،برای بیمارستان مهم و ارزشمند است.
ایجاد احساس تعهد نسبت به ارائه خدمات با کیفیت در تمام کارکنان.
برخورد ریشه ای با مسئله خطای پزشکی و نه صرفاً تنبیهی.
بررسی و نظارت مستمر بر نحوه ارائه خدمات بالینی(ممیزی بالینی).
مدیریت کارکنان شاغل در مراکز درمانی با توجه به ابعاد حاکمیت بالینی.

8. چرا به حاکمیت بالینی نیازمندیم؟
برای اطمینان از اینکه موضوع کیفیت ارائه خدمات درمانی، با استفاده از بالاترین استانداردهای مراقبت در قلب این خدمات جای دارد.
جلوگیری از اشتباهات در مسیر ارایه خدمات.
استفاده بهینه از منابع محدود.
افزایش اعتماد عمومی نسبت به خدمات بیمارستانی .
برای تحقق مسئولیت های مراکز درمانی که توسط دولت برنامه ریزی شده است.

9. حاکمیت بالینی چه چیزی نیست؟
حاکمیت بالینی یک فرآیند تجسسی و تنبیهی نیست.
حاکمیت بالینی شکل جدیدی از مدیریت بیمارستان نیست.
حاکمیت بالینی یک سیستم جادویی که همه مشکلات را حل کند نمیباشد.
حاکمیت بالینی لیستی از قوانین و مقررات برای پیروی افراد از این قوانین نمیباشد.
عناصر حاکمیت بالینی مفاهیم جدید نیستند.

10. حاکمیت بالینی در ارایه خدمات
بیماران و مشتریان را در قلب فرآیندها قرار دهید
بهبود استانداردهای کار
یادگیری از طریق تجارب پیشین
توانمند سازی کارکنان و تیمها
استفاده موثراز اطلاعات

11. نکات کلیدی در مورد حاکمیت بالینی
روش های بهبود کیفیت (مثل ممیزی بالینی)
تشویق فرهنگ تعالی ، مشارکت و مسئولیت پذیری
حصول اطمینان ازوجود قوانین مدیریتی روشن برای مراقبت های بهداشتی ارائه شده
تجلیل از موفقیت ها
نقش هر عضو از کارکنان (مرتبط با کار آنها)
کیفیت ، پاسخگویی ، شفاف سازی و بهبود مداوم (همکاری و کار گروهی)
مسئولیت حرفه ای کادر پزشکی
کارکنان با صلاحیت و آموزش بر اساس برنامه توسعه فردی PDP(Personal Development Plan)
ترویج فرهنگ یادگیری (حوادث و شکایات)

12. در تدوین و استقرار نظام حاکمیت بالینی اصول ذیل مد نظر خواهند بود
همواره نباید به فکر کار سخت کردن بود بلکه هوشمندانه عمل کردن باید مد نظر باشد
کیفیت بطور تصادفی رخ نمی دهد ، بلکه لازمه دستیابی به آن برنامه ریزی است
حاکمیت بالینی منحصر به مدیران نیست بلکه تک تک افراد درگیر آنند
خود را جای بیمار بگذاریم و آنوقت راجع به کیفیت خدمات قضاوت کنیم
در مقام اجرا از پیچیده نمودن کار پرهیز نمائیم

13. حيطه هاي اصلي حاکميت خدمات باليني (WHO)
كارآمدي ارايه خدمت (efficiency)
مديريت خطر (risk management)
رضايت بيمار (patient satisfaction)
ارزيابي كارآيي حرفه اي ((Professional Effectiveness

14. 7 حیطه مهم حاکمیت خدمات بالینی بر اساس مدل NHS (سیستم طب ملی انگلستان)

15. حاکمیت بالینی مشارکت عمومی بیماران مدیریت ریسک مدیریت کارکنان
استفاده از اطلاعات
اثر بخشی بالینی
ممیزی بالینی
آموزش و یادگیری

16. 7محور))ملاک های جشنواره حاکمیت خدمات بالینی
مدیریتی
مدیریت خطر وایمنی بیمار
تعامل با بیماروهمراهان وجامعه
استفاده از اطلاعات
مدیریت کارکنان وآموزش
اثربخشی بالینی
ممیزی بالینی

17. 1- محور مدیریتی
تدوین برنامه استراتژیک بیمارستان در راستای استقرار حاکمیت بالینیبرنامه استراتژيك.doc
وجود دفتر/گروه/واحدحاکمیت بالینی در بیمارستان
انجام بازدیدهای مدیریتی
تعهد مدیران ارشد به اجرای برنامه حاکمیت بالینی
نوآوری در جهت ارتقای کیفیت خدمات درمانی

18. GS OPS تحليل SWOT چشم انداز ماموريت اهداف(كلان) اهداف عيني
Stakeholders ذينفعها
تحليل SWOT
ماموريت
اهداف(كلان) GS
كنترل استراتژيك
اهداف عيني
برنامه اجرائي
ارزشيابي برنامه
OPS
پروژه ها
فعاليتها
طرح ها

19. آن‏چه مي‏خواهيم بشويم ؟
چشم‏انداز( Vision )
چشم‏انداز يعني آن‏چه كه در آرزوي دست‏يافتن به آن مي‏باشيم.
چشم‏انداز حالت آرماني داشته و كمّي نمي‏باشد و به سوال زير پاسخ مي‏دهد:
آن‏چه مي‏خواهيم بشويم ؟
در بيان آن بايستي سه موضوع در نظر گرفته شود:
مقصود
توجيه
فايده
ضمناً موارد زير در نوشتن چشم‏انداز مي‏بايستي رعايت گردد
آرزو روشن براي آينده در نظر گرفته شود
چالش‏برانگيز و معني‏دار باشد
محكم ولي انعطاف‏پذير باشد
ساده، كوتاه و به‏يادماندني باشد
مثال: به‏منظور تأمين، حفظ و ارتقاي سطح سلامت مردم استان يزد دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني شهيد صدوقی بر‏آن‏است، در 10 سال آينده، از نظر شاخص‏هاي اصلي بهداشتي و درماني، به سطح 3 دانشگاه اول كشور، ارتقا يابد

20. رسالت يا مأموريّت(Mission)
تعريف
رسالت يا مأموريّت معرّف علّت وجودي سازمان مي‏باشد و به دو سوال زير پاسخ مي‏دهد:
چه مي‏كنيم؟
چه خواهيم كرد؟
بيانية مأموريّت(Mission Statement)
در واقع بيانية مأموريّت مشروعيّت ايجاد و ادامة حيات سازمان را تبيين مي‏كند
مثلأ مأموريّت سازمان‏هاي بهداشتي و درماني، حفظ و ارتقا وضع سلامت جامعه مي‏باشد
بيانيه مأموريّت شامل اجزا زير مي‏باشد:
بيان زمينة فعّاليّت
بيان اهداف اصلي
بيان ارزش‏ها(Values) ، باورها و نگرش (فلسفة سازماني)

21. رسالت يا مأموريّت(ادامه)
فلسفة سازماني (Organization Philosophy)
منعكس كنندة باورها و ارزش‏ها و نگرش‏هاي اصلي سازمان است كه راهنمايي براي تصميم‏گيري مديران سازماني مي‏باشد
مثال
فلسفة شركت باكستر تراونول(Baxter Travenal) بدين صورت است:
تعهد ما بهبود مراقبت‏هاي بهداشتي در سراسر جهان است
عناصر بيانية مأموريت
نقطه‏نظرات درارتباط با رشد و توسعة كشور
فلسفة سازماني
نقاط قوي دروني
علاقة ذي‏نفع‏ها
مشتريان
خدمات يا محصولات
محدودة جغرافيايي
فن‏آوري
بيانية مأموريّت بايد الهام‏بخش و برانگيزنده باشد

22. هدف هدف مشخص کننده اين است که سازمان به دنبال چه چيزي است؟
جهت سازمان کجا است؟
نتيجه نهائي کار چيست؟

23. اجزاء اصلي هدف
از فعل تغيير استفاده ميکند مثل افزايش ، کاهش ، بهبود ، حذف و موارد مشابه
مشخص کردن مشکلي که بايد تغيير کند

24. چشم انداز بيمارستان شهيد سيد مصطفي خميني طبس
ما برآنيم كه سطح كيفي و كمي خدمات بهداشتي – درماني را به نحوي ارتقا دهيم كه نياز شهروندان به مراجعه به سايرمراكز جهت درمان مرتفع گردد.

25. رسالت سازماني بيمارستان شهيد سيد مصطفي خميني طبس
بيمارستان شهيد سيد مصطفي خميني طبس يك مركز درماني عمومي در زمينه ارائه خدمات بهداشتي درماني در شهرستان مي باشد كه وظيفه تامين، حفظ و ارتقا سطح ارائه خدمات درماني به منظور فراهم ساختن زندگي بهتر، سالمتر و پوياتر براي مراجعين را بر عهده دارد.
برآورده نمودن نيازهاي درماني عمومي و تخصصي، رعايت ارزش هاي متعالي، حفظ كرامت انساني، رعايت اخلاق حرفه اي، ايمني بيمار و همچنين كمك به حفظ محيط زيست از مهمترين ارزش هاي بيمارستان مي باشد.

26. 2-مدیریت خطر و ایمنی بیمار
تعریف ایمنی بیمار:از دیدگاه سازمان جهانی بهداشت اجتناب و خلاصی از آسیبهای بی مورد یا بالقوه ،مرتبط با خدمات مراقبت سلامت است.
ایمنی بیمار , حفظ بیمار از آسیب تصادفی به دلیل مراقبت های پزشکی و یا ناشی از خطاهای پزشکی می باشد

27. سیستم سلامت ملی انگلستان 7 قدم را به عنوان راه کار رسیدن به ایمنی بیمار مطرح کرده:
1-ایجاد فرهنگ و بستر سازی
2-رهبری صحیح کارکنان و حمایت از آنان
3-عملیات مدیریت خطر را هم سو و یکپارچه کنید(سیستم های شناسایی و ارزیابی خطر)
4-گزارش دهی را تشویق و ارتقا دهید
5-مردم وجامعه را در موضوع در گیر کرده و با آنها ارتباط برقرار کنید
6-درسهای ایمنی را بیاموزید و به دیگران هم یاد بدهید.
7-راه حل هایتان را برای جلوگیری از بروز آسیب اجرایی کنید.

28. 15 شاخص ایمنی بیمار در ایران
9-پارگی یا بریدگی اتفاقی
10-مرگ به دنبال زایمان
11-آمبولی ریه به دنبال عمل جراحی
12-مرگ به دنبال انفارکتوس قلبی یا عمل جراحی پیوند عروق کرونر
13-عفونت محل عمل جراحی
14-ترومای زایمانی (زایمان طبیعی بدون وسیله یا باوسیله)
15-تروما به نوزاد حین تولد
1-سقوط بیمار
2-زخم بستر(زخم فشاری)
3-عفونتهای مکتسبه بیمارستانی
4-عوارض بیهوشی
5-عوارض انتقال خون
6-باز شدن زخم بعد از عمل جراحی
7-خونریزی یا هماتوم بعد از عمل
8-جا ماندن اجسام خارجی طی اعمال جراحی

29. 9 راه حل ایمنی بیمار (WHO)به شرح ذيل مي باشد.
توجه به داروهای با نام و تلفظ مشابه جهت جلوگیری از خطای دارویی
توجه به مشخصات فردی بیمار جهت جلوگیری از خطا
ارتباط موثر در زمان تحویل بیمار
انجام پروسیژر صحیح در محل صحیح بدن بیمار
کنترل غلظت محلول های الکترولیت
 اطمینان از صحت دارو درمانی در مراحل انتقالی ارایه خدمات
 اجتناب ازاتصالات نادرست سوند و لوله ها
استفاده صرفا یکباره از وسایل تزریقات
بهبود بهداشت دست برای جلوگیری از عفونت مرتبط با مراقبت های سلامتی

30. مدیریت ریسک در حوزه سلامت
تعریف:
انجام فعالیت های بالینی و اداری برای شناسایی ، ارزیابی ، و کاهش خطر آسیب به بیماران ، کارکنان ، و ملاقات کنندگان و خطر از دست دادن خود سازمان

31. هزینه مراقبت ناایمن …. 29 میلیارد دلار در هر سال فقط در ایالات متحده
هزینه مراقبت ناایمن ….
29 میلیارد دلار در هر سال فقط در ایالات متحده
هر سال در بریتانیا 10 ٪ از پذیرش = 900،000 بیماران مبتلا
حدود 1 بیلیون پونددر سال صرف هزینه های اقامت اضافی در بیمارستان
به طور متوسط 8.5 تخت روز اضافی
400 نفر می میرند و یا به طور جدی در حوادث مربوط به دستگاه های پزشکی مجروح می شوند
450 میلیون پوند غفلت بالینی
بیش از 1 بیلیون پوند صرف عفونتهای بیمارستانی

32. تعاریف
مخاطره - هر وضعیت واقعی یا بالقوه که می تواند باعث صدمه ، بیماری یا مرگ افراد ،آسیب یاتخریب یا از دست دادن تجهیزات ودارایی سازمان شود
ریسک - احتمال مخاطره یا عواقب بد ، احتمال قرار گرفتن در معرض آسیب
شدت – نتیجه قابل انتظار از لحاظ درجه صدمه ، آسیب به اموال ، و یا دیگر موارد مضری که می تواند اتفاق بیفتد
احتمال -احتمال رخ دادن یک رویداد

33. Problems with labelling

34. 2-مدیریت خطر و ایمنی بیمار
شناسایی خطر
تحلیل خطر(RCA)
استراتژی جهت کاهش،حذف،انتقال خطر(روش FMEA)
اجراي 9 راه حل ایمنی بیمار سازمان جهانی بهداشتخط مشی 9 راه حل ایمنی Document (4).docx
ارتقاي ایمنی جراحی با استفاده از چک لیست جراحی ایمنچک لیست جراحی(9).docx

35. 2-مدیریت خطر و ایمنی بیمار
جداسازي و تفکیک پسماندها
کالیبراسیون، نگهداري و پشتیبانی تجهیزات موجود حداقل در بخشهاي ویژه
کنترل عفونت بیمارستانی مطابق با راهنماي کشوري نظام مراقبت عفونت هاي بیمارستانی
یادگیري و به اشتراك گذاري درس هاي آموخته شده

36. 1-شناسای خطر:
شناسایی خطر های محتمل (بالقوه)،خطر های اتفاق افتاده جهت پیشگیری یا کاهش آن
جمع آوری گزارشات وقایع ناخواسته به صورت ماهیانه از صندوق ثبت خاطرات پزشکیفرم گزارش دهی خطاها.doc
شکایات صورت گرفته
کمیته مرگ ومیر
گزارشات بازدیدهای مدیریت ایمنی
و گزارشات شفاهی پرسنل

37. 2-استراتژی جهت کاهش،حذف و انتقال خطر به روشFMEA
FMEA-Failure Mode and Analysis
رویکردی گام به گام برای شناسایی حالات بالقوه خرابی و شکست در فرایند طراحی و تولید یک کالا یا ارائه یک خدمت(با هدف پیشگیری از وقوع این خرابی ها و حالات شکست)است.
روشی ساختار یافته برای کمی کردن اثرات بالقوه بروز خطا است که امکان اولویت بندی اقداماتی را برای کاهش یا حذف این حالات شکست به وجود می آورد.

38. 3-تجزیه و تحلیل علت ریشه ای حوادث (RCA) ROOT Cause Analysis
روش تحقیقی که اجازه می دهد تا سازمان با روش گذشته نگر به شناسایی عوامل اساسی خطاها بپردازد و دریابد چرا برخی نتایج رخ داده اند.
 همچنین می تواند در تحلیل رویداد های ”نزدیک بود که ” Near missesمورد استفاده قرار گیرد.

39. هدف از تجزیه و تحلیل علت ریشه ای
به منظور اگاهی ازاینکه :
چه اتفاقی افتاده است؟
چرا اتفاق افتاد است؟
چه کاری می تواند برای جلوگیری از وقوع آن در آینده انجام شود
تمرکز بر فرایند و سیستم ها به جای عملکرد فردی 

40. نمودار استخوان ماهی Fishbone Diagram
در سر ماهی : منطقه یا فرایند مورد مطالعه
در تیغه های اصلی : گروه های مختلف ریسک و یا دسته بندی های مختلف ریسک
در هر تیغه کوچک : ریسک های ویژه مشخص شده برای هر دسته بندی

41. نمودار استخوان ماهی(مثال مدیریت ریسک)مدیریت ریسک.shs

42. 3- اثربخشی بالینی تعریف:
اثر بخشی بالینی همانا استفاده از بهترین دانش برگرفته از پژوهش ، تجربه بالینی و ترجیحات بیمار برای دستیابی به فرآیند ها و نتایج مطلوب مراقبت از بیماران می باشد و طبابت مبتنی بر شواهد دراین حیطه جا دارد.
هدف اثر بخشی بالینی:بهبود در ارائه خدمات است.

43. 3- اثربخشی بالینی استفاده از شواهد علمی روز
آموزش استفاده از گاید لاین هاي موجود (حداقل موارد ارسال شده از طرف وزارت بهداشت)
ایجاد فرایند آموزش مبانی گاید لاین نویسی و بومی سازي گایدلاین برا ي حداقل 25 % اعضاي هیات علمی در گروه هاي مختلف بالینی با تعامل با گروه هاي هیات علمی و دفتر حاکمیت بالینی دانشگاه

44. 4-ممیزي بالینی
تعریف:
مميزي باليني فرايندي است نظام مند که در قالب انجام مراحل مختلف به ارتقا کيفيت خدمات سلامت در يک حيطه مشخص مي پردازد.
ممیزی بالینی بخشی از پاسخگویی حرفه ای در حاکمیت بالینی محسوب می شود.
ارائه دهندگان خدمات سلامت خودشان ممیزی انجام می دهند.

45. مقايسه وضعيت موجود با استانداردها
مميزي مجدد
انتخاب موضوع مميزي
چرخه مميزي باليني
طراحي و انجام مداخله
بررسي وضعيت موجود
مقايسه وضعيت موجود با استانداردها
تعيين استانداردها

46. 4-ممیزي بالینی ممیزي یک فرایند در راستاي ارتقاي کیفیت
ممیزي فرایند هاي پرستاري و استفاده از راهنماهاي بالینی موجود
ممیزي فرایند تریاژ و استفاده از راهنماهاي بالینی موجود
ممیزي مصرف آنتی بیوتیک قبل از عمل جراحی با استفاده از راهنماهاي بالینی موجود
ممیزي مراقبت هاي ادغام یافته سلامت مادران با استفاده از راهنماهاي بالینی موجود

47. مراحل انجام ممیزي بالینی
انتخاب موضوع
بررسی وضعیت موجود در ارتباط با هر فرایندي که در مسیر ارتقاي کیفیت صورت گرفته باشد.
تعیین وضعیت استاندارد.
مقایسه وضعیت موجود با استاندارد و تعیین نقاط ضعف.
انجام اقدامات اصلاحی.
ممیزي مجدد بعد از اقدامات اصلاحی.

48. سوال هايي براي الويت بندي:
آيا شواهدي مبني بر وجود يک مشکل کيفيتي جدي در اين قسمت وجود دارد؟ مثلا شکايتي از سوي بيماران يا ميزان بالاي خطاها و عوارض و ...؟
آيا اين مشکل در منطقه خاصي وجود داشته و ازآن ناحيه ارجاع شده است؟
مشتريهاي سيستم (بيماران، جامعه و ... ) انتظار دارند که ما به چه چيزي توجه کنيم؟ ( مثلا موضوعاتي که از دل مشکلات يا شکايات بر مي‌آيند)
آيا توان بالقوه مشخصي براي ارتقا اين خدمت وجود دارد؟ آيا در شرايط موجود، اين مشکل قابليت تغيير و بهبود دارد؟
آيا در اين حيطه شواهد مناسبي براي استخراج استانداردها در دسترس وجود دارد؟ مثلا مطالعات مروري يا راهکارهاي باليني ملي و ...؟ آيا براي اين موضوع استانداردها يا راهکارهاي مشخصي تدوين شده ‌است؟

49. بررسي وضعيت موجود
انجام يک پروژه مميزي بالينيِ موثر نياز به اطلاعات قابل اعتماد و دقيق پيرامون موضوع مورد نظر دارد.
بايد توجه گردد که نبايد انرژي سيستم براي جمع آوري داده‌هايي نامرتبط و نادرست صرف شود.
براي جمع آوري اطلاعات روشهاي مختلفي وجود دارد و بهتر است که در نهايت وضعيت موجود در قالب داده هاي کمي گزارش گردد.
مثال: گزارش پاتولوژي 85% از آپاندکتومي هايي که در اين بيمارستان انجام مي گردد، نرمال است.
شايان ذکر است که تعيين وضعيت موجود از مقايسه داده هاي موجود با وضعيت استاندارد صورت مي گيرد.
به عنوان مثال با شنيدن عبارت “گزارش پاتولوژي 85% از آپاندکتومي هايي که در اين بيمارستان انجام مي گردد، نرمال است”، نمي توانيم قضاوت دقيقي داشته باشيم ولي در صورتيکه بدانيم موارد نرمال آپاندکتومي بايد بين 7 تا 15 درصد باشد، به قضاوت کاملا روشني دست خواهيم يافت.
روشهاي مختلفي براي تعيين وضعيت موجود و مقايسه آن با استاندارد وجود دارد.

50. تعيين استانداردهاي مميزي و مقايسه با وضعيت موجود
انتظار نداريم که با انجام يک پروژه مميزي باليني کل مشکل يک قسمت را حل کنيم و به وضعيت مطلوب برسيم، با توجه به فاصله وضعيت موجود با استاندارد، هدف از انجام يک پروژه مميزي باليني نزديکتر شدن تاحداکثر امکان به وضعيت مطلوب (استاندارد) است.
به عبارت ساده مي توان گفت که استاندارد وضعيت مطلوبي است که در نهايت مي خواهيم به آن نائل گرديم.
چون دستيابي به وضعيت مطلوب به يکباره امکانپذير نيست، ناگزير از اتخاد پله هايي براي رسيدن به استاندارد هستيم. با انجام يک پروژه مميزي باليني يک پله به وضعيت مطلوب نزديکتر مي شويم.
به هريک از اين پله ها که در واقع هدفي است که براي يک پروژه مميزي تعريف مي شود تارگت يا هدف گويند.

51. بنابراين:
براي هر پروژه مميزي باليني يک استاندارد و يک تارگت (هدف) تعريف مي شود.
استاندارد وضعيت مطلوب و نهايي است که تمايل داريم به آن نائل شويم ولي ممکن است که براي نيل به آن نيازمند انجام چرخه هاي متعدد مميزي باليني باشيم.
از آنجا که معمولا با يک مداخله مستقل و مشخص قادر به اصلاح نهايي وضعيت موجود نيستيم، تارگت هدفي است در راستاي نيل به استاندارد که با انجام اين پروژه مميزي باليني قصد حصول به آن را داريم.
توجه داشته باشيد که در بسياري از موارد با استثنائات روبه رو خواهيم بود.
استثنائات دلايل و موارد موجهي براي ارائه نشدن سطوحي از خدمات هستند (‌به عنوان مثال: اگر بيماري درماني را انتخاب نکند، کوتاهي از نظام سلامت نيست).
اين موارد بهتر است که قبل از شروع مداخله مشخص شوند، هرچند که در طول مداخله نيز قابليت شناسايي و تغيير دارند.
مثال:
استاندارد: تعداد موارد آپاندکتومي يک جراح که نرمال تشخيص داده مي شود، در هر سال مي تواند بين 7 تا 15 درصد باشد.
استاندارد مي تواند کمي يا کيفي باشد.
هدف: 65%
مفهوم اين هدف اين است که انتظار داريم با انجام اين فرايند مميزي باليني و در انتهاي فرايند که به طور مثال 1 سال به طول خواهد انجاميد تعداد موارد آپاندکتومي که نرمال گزارش مي شوند از 85% به 65% کاهش يابد. بديهي است که هدف پس از مقايسه وضعيت موجود با استاندارد و با در نظر گرفتن امکانات موجود و مداخلات ممکن تعيين مي گردد.
شايان ذکر است که هدف نهايي دستيابي به استاندارد يا همان 7 تا 15 درصد نرمال آپاندکتومي است که در قالب مداخلات مختلف و در بازه زماني طولاني مدت مثلا 5 ساله قابل حصول خواهد بود.

52. مراحل انجام مميزي باليني در يک نگاه:
موضوع و عنوان پروژه مميزي را انتخاب کنيد.
يک تيم مميزي تشکيل دهيد.
اهداف عيني و استانداردها را تعيين کنيد.
يک نمونه براي انجام پروژه مميزي‌تان انتخاب کنيد.
روش جمع‌آوري داده‌هايتان را طراحي نموده و آن را اجرا کنيد.
اطلاعاتتان را تجزيه و تحليل نماييد.
يافته‌هايتان را گزارش کنيد.
يک گزارش بنويسيد.
تغييرات را اعمال نموده و مميزي را تکرار کنيد.
نتايج را منتشر کنيد.
اخلاقيات را در نظر داشته باشيد.

53. 5- تعامل با بیمار و جامعه
آموزش به بیمارحین بستری و زمان ترخیص و ثبت در پرونده بیمار
آگاه سازی حقوق بیماران
داشتن برنامه برای ارائه مراقبت بعد از ترخیص بیمار
اجرای دستورالعمل رفتار با کودکبخش-دستورالعمل رفتاری.doc
برنامه رضایت سنجی بیماران
راه اندازي فرایند رسیدگی به شکایات
معرفی خدمات غیر درمانی
ارائه دهندگان خدمت خود رابه بیمار معرفی نمایند
جداسازی بیماران در اطاقهای چند تخته به وسیله پرده
توجیه لازم بیماران در مورد هزینه های درمان و نوع بیمه

54. منشور حقوق بیمار:
 1. بيمار حق دارد در اسرع وقت درمان و مراقبت مطلوب، مؤثر و همراه با احترام كامل را بدون توجه به عوامل نژادي فرهنگي و مذهبي از گروه درمان انتظار داشته باشد.
2. بيمار حق دارد محل بستري، پزشك، پرستار و ساير اعضاي گروه معالج را در صورت تمايل بشناسد.
3.  بيمار حق دارد در خصوص مراحل تشخيص، درمان و سير پيشرفت بيماري خود اطلاعات ضروري را شخصاً و يا در صورت تمايل از طريق يكي از وابستگان از پزشك معالج درخواست نمايد به طوري كه در فوريت‌هاي پزشكي اين امر نبايد منجر به تأخير در ادامه درمان يا تهديد جاني بيمار گردد.
4. بيمار حق دارد قبل از معاينات و اجراي درمان اطلاعات ضروري در خصوص عوارض احتمالي و يا كاربرد ساير روش‌ها را در حد درك خود از پزشك معالج دريافت و در انتخاب شيوه نهايي درمان مشاركت نمايد.
5. بيمار حق دارد در صورت تمايل شخصي و عدم تهديد سلامتي آحاد جامعه طبق موازين قانوني رضايت شخصي خود از خاتمه درمان را اعلام و يا به ديگر مراكز درماني مراجعه نمايد.

55. منشور حقوق بیمار:
 6.بيمار حق دارد جهت حفظ حريم شخصي خود از محرمانه ماندن محتواي پرونده پزشكي، نتايج معاينات و مشاوره‌هاي باليني جز در مواردي كه براساس وظايف قانوني از گروه معالج استعلام صورت مي گيرد اطمينان حاصل نمايد.
7. بيمار حق دارد از رازداري پزشك و ديگر اعضاي تيم معالج برخوردار باشد لذا حضور باليني افرادي كه مستقيماً در روند درمان شركت ندارند موكول به كسب اجازه بيمار خواهد بود.
8. بيمار حق دارد از دسترسي به پزشك معالج و ديگر اعضاي اصلي گروه معالج در طول مدت بستري، انتقال و پس از ترخيص اطمينان حاصل نمايد.
9.بيمار حق دارد با كسب اطلاع كامل از نوع فعاليت‌هاي آموزشي و پژوهشي بيمارستان كه بر روند سلامتي و درمان او مؤثرند تمايل و رضايت شخصي خود به مشاركت درماني را اعلام و يا در مراحل مختلف پژوهش از ادامه همكاري خودداري نمايد.
10.بيمار حق دارد در صورت ضرورت اعزام و ادامه درمان در ساير مراكز درماني، قبلاً از مهارت گروه معالج، ميزان تعرفه‌ها و پوشش‌ بيمه‌هاي خدمات در مركز درماني مقصد مطلع گردد.

56. 6- استفاده از اطلاعات استقرار سیستم HIS
وجود شاخص هاي عملکردي بیمارستان ومداخلات انجام شده
مداخلات موثر بر اساس 5 شاخص ابلاغ شده اورژانس کشور
استفاده مدیریت بیمارستان از سیستم HIS

57. 7- مدیریت کارکنان و آموزش
انجام وتدوین برنامه توسعه فرديPDP(Personal Development Plan)فرم pdp.docx
ایجاد نظامی براي توجیه نیروهاي بدو ورود
نظام رضایت سنجی از کارکنان
سلامت کارکنان

58. برنامه توسعه فردی(PDP)
فرایندی مستمر برای ارزیابی نیازهای آموزشی و برنامه ریزی برای دست یافتن به آن نیازها.
مستند سازی این فرایند همان تدوین PDPاست که به کارکنان در اولویت بندی اهداف و تعیین میزان پیشرفت خودشان کمک می کند.
برنامه ای ادغام یافته در استراتژی های مدیریت خطر است.

59. اجزای PDP نیاز سنجی و ارزیابی نیازهای آموزشی
تعیین اهداف آموزشی و توسعه فردی
امکان بحث و دریافت بازخورد
تدوین برنامه عملیاتی برای اجرای اهداف فوق
اجرای برنامه
ارزیابی

60. ملاك هاي پیشرفته
استقرار نظام هموویژیلانس(برقراري روند آموزش و اجراي نظام هموویژیلانس در بیمارستان با تعامل نزدیک با سازمان انتقال خون استان)
((هموویژیلانس (مراقبت از خون) برای سلامت بیماران ضروری است و باید از مرحله اهدا تا مرحله تزریق طی فرایندی مدون تحت مراقبت قرار گیرد و مستند سازی و گزارش دهی شود تا سلامت بیماران تضمین گردد.))

61. برای موفقیت حاکمیت خدمات بالینی
برنامه ریزی دقیق و بلند مدت
فرهنگ انعطاف پذیر و مشارکتی
تعریف نقش هر عضو از کارکنان در ارتباط با حاکمیت بالینی
ترویج فرهنگ یادگیری (از حوادث و شکایات)
بحث های (جلسات) منظم کمیته حاکمیت بالینی
تجلیل از موفقیت ها
آموزش کارکنان و ارتقا سطح صلاحیت آنها

62. هدف و ايده :
فراهم ساختن محيطي كه كاركنان بخش سلامت بشكل منظم و مستمر به اين مسئله فكر كنند كه چگونه بهتر مي توانند كار كنند.

63. منابع:
امامی رضوی و همکاران . آشنایی با مبانی حاکمیت بالینی . چاپ اول . نشر تندیس
خلیقی نژاد نیما ، منیژه عطایی ، هادی زاده فاطمه .دریچه ای به حاکمیت بالینی و تعالی خدمات بالینی . چاپ اول.دانشگاه علوم پزشکی اصفهان
Clinical Governance Support Team, A Practical Handbook for Clinical Audit
Royal College of Nursing. Clinical governance: an RCN resource guide. Royal College of Nursing 2003

64. نوید هر پایان آغازی دیگر است

65. با تشکر و آرزوی موفقیت