1. Rīgas 2. slimnīca, LUMPII ārstu prakse
Galvassāpju terapija
Daina Jēgere
Neirologs, algologs
Rīgas 2. slimnīca, LUMPII ārstu prakse

2. MIGRĒNAS ĀRSTĒŠANA LĒKMES ĀRSTĒŠANA
ĀRSTĒ KATRU ATSEVIŠĶU LĒKMI, KAD TĀ SĀKAS
PROFILAKTISKA ĀRSTĒŠANA
PROFILAKTISKI LIETO MEDIKAMENTUS KURSA VEIDĀ , LAI PADAR
ITU LĒKMES RETAS

3. Migrēnas lēkmes ārstēšana
Trīs medikamentu grupas
analģētiķi
vazokonstriktori
NSPIL

4. Sašaurina asinsvadus, bet triptāni efektīvāk un selektīvāk
Vazokonstriktori
kofeīns
Dihidroergotamīns
1945
Triptāni
1991
Sašaurina asinsvadus, bet triptāni efektīvāk un selektīvāk

5. Migrēnas lēkmes ārstēšanas pamatprincipi
Terapiju uzsāk pēc iespējas ātri
1. Pretsāpju līdzekļi, arī kombinētie pietiekamā devā, vai
NSPIL- p/o, p/r, i/m, i/v, ātras darbības
vai triptāni
3. Var kombinēt ar pretvemšanas preparātiem, ja ātri nelaba dūša
4. Triptāni

6. Migrēnas lēkmes ārstēšana
Terapiju uzsāk pēc iespējas ātri:
- Pretsāpju līdzekļi, arī kombinētie pietiekamā devā, vai
-NSPIL- p/o, p/r, i/m, i/v, ātras darbības
vai
-Triptāni
Kombinē ar pretvemšanas un viegliem nomierinošiem līdzekļiem

7. Kā ārstēt migrēnas lēkmi?
Nefarmakoloģiskā ārstēšana- dienas režīms, izvairīties no triger faktoriem, auksta vai silta komprese, ierīvēt aiz ausīm ar piparmētras vai mentola eķķu, uc.
Pirmās rindas medikamenti
-Bezrecepšu pretsāpju (analģētiķi) un
kombinēti pretsāpju līdzekļi
Citramonum,
Paracetamolum mgAc. acetylsalicilicum 500 –1000 mg
- Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi- labāk ātras iedarbības
Ibustar, Dolmen, Ibuprofenum, Butifen, etc.
- Ultracod (paracetamolum 500 mg+codeinum30 mg)- viegls narkotiķis uz parastās receptes!)
-Tramadol

8. Triptāni galvassāpju lēkmes kupēšanai
Kupē migrēnas lēkmi apmēram 80-85% gadījumos
Var kupēt ļoti stipras saspringuma tipa (tenzijas) galvassāpes
Var kupēt kūlīšveida (klaster) galvassāpes
Citas galvassāpes neatvieglo, tāpēc triptānus izmanto arī kā diagnostisko testu

9. Triptāni
Radīti pēc ergotamīnu vaskulārā iedarbības modeļa g
Sumatriptāns netika radīts migrēnas lēkmju kupēšanai, bet kā farmakoloģisku pētījumu līdzeklis- selektīvs agonists serotonīna-1 receptoram, kas mediē suņa v.saphena kontrakcijas.
Triptāni iedarbojas uz neirogēno iekaisumu izraisošām ķīmiskām vielām

10. Secinājumi par triptānu terapiju
Visi triptānu grupas medikamenti rekomendējamās devās ir efektīvi lēkmes kupēšanai
Visefektīvākie triptāni (atsāpināšana 2 stundu laikā, pastāvīgs efekts, ilgstošs bezsāpju periods) ir:
almotriptāns, eletriptāns
Visilgstošākais pretsāpju efekts, vismazāk atkārtojošās sāpes- frovatriptānam

11. Migrēnas lēkmes ārstēšana -secinājumi
Sākoties lēkmei, kas atbilst migrēnas kritērijiem- pēc iespējas ātri lieto pretsāpju līdzekļus
Ja pusstundas laikā sāpes nemazinās, lieto triptānu grupas medikamentus 1 tableti
Ja 2 stundu laikā sāpes mazinās nepietiekoši, lieto vēl 1 tableti
Ja zināms, ka citi preparāti nelīdz, lieto triptānu pie pirmām migrēnas sāpju lēkmes pazīmēm
Izvēlēties atbilstošu preparātu- ar iespējami maz blaknēm, piemērotu darbības ātrumu, ilgumu
Latvijā triptāni: sumatriptāns (Imigran, Cinie) iedarbojas 2 stundu laikā, mēdz būt atgriezeniskās lēkmes; eletriptāns (Relpax) maz blaknes, darbojas ātri; frovatriptāns (Migard) iedarbojas lēnāk, ilgstoši, reti atgriezeniskās lēkmes
Svarīgi: nelietot triptānus migrēnas auras laikā, tikai, kad sākas sāpes
Pēc 6-12 stundām pēc lēkmes var atkārtoties sāpes- tad ieņem vēl vienu tableti triptānu grupas medikamentu
Nav vēlamas vairāk par 6-8 triptānu devām mēnesī

12. MM lēkmes kupēšana- līdzīgi kā migrēnai, nesaistītai ar mēnešreizēm
Viegla lēkme
(reti)
Vidēja, smaga lēkme
Triptāni p.o
Paracetamols
NSPIL
Ja nelaba dūša, vemšana- labāk
triptāni aerosolā vai parenterāli
DHE, ketorolac, dolmen, diclofenac,
tramadol.
Labi kombinēt ar antiemētiķiem

13. Menstr. M terapija profilaktiska B- nepārtraukta terapija
Ja mēnešreizes neregulāras, lieto standarta profilaktisko terapiju- tricikliskos antidepresantus, vai beta blokatorus, vai pretepilepsijas līdzekļus

14. Menstr.M terapija profilaktiska A- perimenstruāla terapija- cikliski
Svarīgi- ja mēnešreizes regulāras, terapiju sāk dažas dienas pirms menzēm un turpina visu mēnešreižu laiku.

15. MM hormonāla profilakse- stabilizē estrogēna līmeni vēlā luteālā fāzē
Nodrošina augstu
estrogēna līmeni
Transdermāls estradiols
(100μmg) vai estradiola
gels 1,5 mg
dienas-3/-1/+2
Kombinēts orāls
kontraceptīvs vai
transdermāls
plākst. (3-4mēn)
Perkutāns estradiols
(1,5mg dienā, dienas
-3 līdz +6)

16. Migrēna un orālie kontraceptīvi
Migrēnas lēkmes kļūst retākas
Var sākties migrēna
Var mainīties migrēnas raksturs
Uzsākot lietot orālos kontraceptīvus:
Lielākoties migrēna nemainās lietojot kntraceptīvus,
sevišķi ar mazām estrogēna un progesterona devām

17. Migrēna un insults
Jaunām sievietēm ar migrēnu ir lielāks risks saslimt ar insultu (Tzourio, 1995), pie kam risks palielinās smēķētājām un kuras lieto orālos kontraceptīvus, sevišķi vecuma grupā gadi -78 uz , salīdzinot ar risku attiecīgā vecuma grupā visp. populācijā uz

18. Migrēnas komorbiditāte
Migrēna biežāk sievietēm
Sievietēm biežāk:
Fibromialģija
Kairinātas zarnas sindroms
Afektīvi traucējumi

19. Migrēnas komorbiditāte
Migrēna izteikti komorbīda ar afektīviem traucējumiem un trauksmi abos virzienos, saistīti ar serotonīnerģiskās sistēmas traucējumiem:
Bipolāri traucējumi( mānija un hipomānija)
Depresija
Trauksme
Sociāla fobija
(KR Merikangas J Angst, et al, 1990, N Breslau, et al 1994)

20. Migrēnas komorbiditātes
Hroniskas migrēnas pacienti (novērtēti 8726 pac.) salīdzinot ar epizodisku M ir vairāk
- ar palielinātu svaru
-bez darba
- ar depresiju
-ar trauksmi
(AM Blumenfeld, SF Varon, et al, Cephalalgia, 2010)

21. Indikācijas profilaktiskai migrēnas ārstēšanai
Vairāk kā 3 migrēnas lēkmes mēnesī
Lēkme ilgāka par 48 stundām
Ļoti stipra sāpju lēkme, kas ierobežo ikdienas aktivitāti

22. Profilaktiskās terapijas pamatprincipi
Medikamentu nozīmē pakāpeniski pieaugošā devā
Efektīvi terapiju turpina mēnešus
Terapiju atceļ pakāpeniski

23. Pozitīvs terapijas efekts
Samazinās lēkmju skaits vismaz uz pusi
Retākas sevišķi smagās lēkmes
Samazinās lēkmes ilgums un pavadošie simptomi

24. Vēlamā terapija pacientiem ar migrēnu un komorbiditātēm
Saslimšana
Potenciāli labākā izvēle
Migrēna un
Trauksme
TCAD, SASI, MAOi, beta blokatori
Bipolāri traucējumi
Litium, valproāti, topiramāts , lamotrigīns
Epilepsija
Antikonvulsanti (valproāti, GBP, topiramāts)
Miega traucējumi
TCAD
Depresija
TCAD, SASI, MAOi
Hipertenzija
Beta blokatori
Sāpes sirdī
Beta blokatori, Ca kanālu blokatori
Samazināts svars
TCAD, valproāti
Palielināts svars
topiramāts
Fibromialģija
TCAD- tricikl. antidepresanti, SASI- serotoīna atpakaļsaist. inhibitori, MAOi- MAO inhibitori

25. Terapijas ierobežojumi migrēnai ar komorbiditātēm
Saslimšana
Potenciāli nevēlamie medikamenti
Migrēna plus
Depresija
Beta blokatori
Bipolāri traucējumi
MAOI, SASI, TCAD
Epilepsija
TCAI
Insults
Triptāni
Sirds saslimšanas
Triptāni (mazāk ietekmē Migard), TCAD
Kairinātas zarnas sindr.
TCAD (relatīvi)
Palielināts svars
TCAD, valproāti
Samazināts svars
Topiramāti
MAOI- MAO inhibitori, SASI- serotoīna atpakaļsaistīšanas inhibitori, TCAD- tricikliskie antidepresanti

26. Migrēnas profilaktiska terapija
-Tricikliskie AD
-Beta blokatori- metaprolols, propranolols
-Pretepilepsijas līdzekļi- valproāti (Convulex, Depakine, Absenors), Topamax,
Gabapentīns (Neirontīns), Lamotrigīns
-Kalcija kanālu blokatori- Flunarizīns (Sibelium)
- literatūrā- angiotenzīna II receptoru blokators candesartāns (E.Tronvik, L.J. Stovner, 2006)
Kurss- 3-6 mēneši, novērtējot pēc galvassāpju kalendāra. Devu palielina līdz efektīvai, vai maina medikamentu
Migrēnas lēkmēm, kas izlaužas- migrēnas lēkmes kupēšana

27. Algoritms migrēnas terapijai
Diagnoze
-vēsture
-izmeklējumi
Dienasgrāmata
Ir saistība ar menstruālo ciklu
Nav saistības ar menstr. ciklu MM
Lēkmes ietekmē menzes
Perimenstruāla profilakse
Standarta profilakse
Lēkmes terapija

28. Bērnu galvassāpju ārstēsana
Noskaidro pēc iespējas iemeslu- paaugstināts vai pazemināts asinsspiediens, u.c., ja galvassāpes primāras tad lieto:
Viegli nomierinoši līdzekļi
Pietiekami stipri pretsāpju līdzekli- paracetamols, ibuprofens
Kursa terapija līdzīgi kā pieaugušiem, vienīgi ņem vērā devas

29. Tenzijas tipa GS nemedikamentoza terapija
Kognitīva terapija,
ĀF,
-,, Bioloģiskā atgriezeniskā saite”
- Relaksācija,
Masāža
Silta vanna

30. Tenzijas cefalģija ar perikraniālo muskuļu saspringumu

31. Tenzijas galvassāpju medikamentoza terapija
Tā kā sāpju intensitāte parasti mazāka kā migrēnai, slimnieki lieto bezrecepšu pretsāpju līdzekļus un kombinētos pretsāpju līdzekļus.
RISKS MEDIKAMENTU ATKARĪGĀM GALVASSĀPĒM!
NSPL- Ibuprofen, Diclofenac, u.c.
Miorelaksanti-Midocalm, Myolastan, Sirdalud
Asinscirkulāciju uzlabojoši līdzekļi
Antidepresanti- tricikliskie-Amitriptilini, Anafranil, vai citi, ja depresijas simptomi
Nootropi līdzekļi
Sildošas vai NSPIL saturošas ziedes spranda, plecu, pakauša rajonā

32. Pētījums ( Mongini F, Ciccone G, et al
Pētījums ( Mongini F, Ciccone G, et al. Effectiveness of an educational and physical programme in reducing headache, neck and shoulder pain: a workplsace controlled trial.Cephalalgia 2008, znr.5, v28;
661 strādnieki Turīnā. GS visbiežāk saistītas ar plecu sāpēm, Dg:migrēna, saspringuma tipa galvassāpes ar un bez perikraniālo muskuļu saspringuma, miogēnas sāpes kaklā, plecos.
Pacienti rakstīja sāpju dienasgrāmatu, kur novērtēja savas sāpes 5 baļļu skalā, kur 0- nav sāpju, 5- vislielākās iespējamās sāpes

33. Pētījums
Ir zināms, ka muskuļi sejas, galvas, kakla rajonā neapzināti tiek pārāk sasprindzināti.
Tas pastiprina vai izraisa galvassāpes un kakla- plecu sāpes.
Pētījuma mērķis- samazināt muskuļu saspringumu šajā rajonā.
Programmā ietverti plecu un kakla vingrinājumi, kas izpildāmi vairākas reizes dienā, relaksācijas vingrinājumi, vizuāla atgriezeniskā saite
(zīmītes ar atgādinājumu atslābināties)

34. Pētījums- rezultāti Labākie rādītāji grupā ar optimālu līdzestību.
Labāka līdzestība cilvēkiem ar trauksmi, depresiju
Pēc 2 mēnešiem nozīmīgi mazinājās sāpes cilvēkiem ar galvas-kakla-plecu sāpēm un pēc 4 mēnešiem mazinājās medikamentu lietošana.
Labāks efekts pacientiem ar tenzijas tipa GS un plecu muskuļu saspringumu

35. Paldies par uzmanību!