1. ענת וינר מתאמת הטיפול בפצע מרכז רפואי בני ציון
הטיפול בפצע קשה ריפוי
ענת וינר
מתאמת הטיפול בפצע
מרכז רפואי בני ציון

2. הטיפול בפצע קשה ריפוי
1% מהאוכלוסייה סובלים
מפצע קשה ריפוי
עלות הטיפול בהם:
2% – 4% מתקציב הבריאות

3. הטיפול בפצע קשה ריפוי 5.7 מיליון חולים ברגע נתון העלות השנתית בארה"ב":
פצע קשה ריפוי בארה"ב:
5.7 מיליון חולים ברגע נתון
העלות השנתית בארה"ב":
20 מיליארד דולר

4. הטיפול בפצע קשה ריפוי החולה - הצד הנפשי: תחושה של בגידת הגוף
תחושת דחייה וגועל (מראה, ריח ריקבון)
פחד (זיכרונות של סרטי אימה)
אי נוחות – כעס, תסכול
מבוכה, בושה
תחושת אשמה – תלות בקרובים / במטפלים
תלות בתחבושת (אמצעי ההסתרה)
כאב כרוני (נמאס!)
דיכאון – מחשבות "רעות" / צמצום חיי חברה

5. הצוות: הצד האתי והמוסרי
תחושות הצוות:
תסכול (שום דבר לא יעזור) , "בזבוז" (מבחינת המשאבים ומבחינת סדר-הקדימויות לגבי החולים האחרים)
הסיכון:
הכחשה למידת החומרה = התייחסות מזניחה
(העיקר: "להחביא" ול"היפטר")
הדילמה:
החובה המוסרית והמשפטית = אין לנו זכות בחירה להפלות בין חולים = חייבים להתגבר: לעשות המיטב למרות הדחייה

6. הטיפול המודרני בפצע קשה ריפוי
הטיפול בפצע קשה ריפוי
הבחירה בידינו
שמאל או ימין?
הטיפול המודרני בפצע קשה ריפוי
ההצלחה תלויה בידע

7. (Non-Healing Wound – NHW // Chronic Wound)
פצע
פצע אקוטי
= הפסקה ברציפות ובתפקוד של רקמה
= מחלים מעצמו במהירות וללא סיבוכים
פצע כרוני
= פצע שאינו מחלים בזמן ובצורה הצפויים
= לא נענה לטיפולים השגרתיים לאחר 8 שבועות
טיפול
← פצע קשה ריפוי
(Non-Healing Wound – NHW // Chronic Wound)

8. ← העור:– מבנה, תפקוד, פציעה והחלמה
ריפוי
מתי ומדוע אין ריפוי ?
כיצד פצעים נרפאים ?
← העור:– מבנה, תפקוד, פציעה והחלמה

9. העור: בנוי משלוש משכבות
אפידרמיס = מעל לדרמיס
אפיתל (ציפוי)
דרמיס = עור
רקמת חיבור
היפודרמיס
= מתחת לדרמיס
שומן

10. האפידרמיס בנוי משני סוגי תאים 80% תאים מייצרי קרטין (תאים קרטיניים)
20% תאים מייצרי מלנין (מלנוציטים)
תאי האב מתחלקים כל הזמן
תאי הבת מיצרים קרטין ועולים למעלה
מתים ומצטברים בצורה של שכבת הקרטין העליונה
ונושרים
(כל 28 ימים מתחלף כל העור!)

11. הדרמיס = העור קושר אליו את האפידרמיס מתחזק את האפידרמיס כלי דם = אספקה
בלוטות חלב = "שימון"
ושערות = בידוד
בלוטות זיעה = לחות
קצות עצבים = תחושה
היפודרמיס = שומן
= "ריפוד"

12. הדרמיס קושר אליו את האפידרמיס
במבנה משונן שמתבטא בהידוק האפידרמיס לדרמיס

13. הבסיס בנוי בצורת "שיניים" להבטיח עגינה טובה של האפידרמיס לדרמיס
הבסיס בנוי בצורת "שיניים" להבטיח עגינה טובה של האפידרמיס לדרמיס
אפידרמיס
הבסיס = בצורת "שיניים"
דרמיס

14. פיברובלסטים = תאי הדרמיס = מייצרי הסיבים
הדרמיס (העור)
נבנה על ידי תאים מיוחדים
שמייצרים סיבים ("פיברובלסטים")
קולגן = החומר שבונה את הדרמיס
אלסטין = החומר שמקנה לעור את הגמישות ("אלסטיות")

15. דרמיס = סיבי קולגן ככל שיש יותר קולגן = העור יותר חזק וללא קמטים
קרני שמש (שיזוף יתר) הורסים את הקולגן
בזקנה יש הרבה פחות קולגן
לכן בגיל מתקדם מתפתחים קמטים ובגיל הזקנה הקמטים מעמיקים
במהלך השנים הדרמיס מתנוון ומצטמק
פחות בלוטות חלב וזיעה = עור יבש ומגרד
פחות "שיניים" – האפידרמיס "מחליק" על גבי הדרמיס (לא יציב)
האפידרמיס עלול להיפרד (קרעים בעור)
פחות תאי דם לבנים = ירידה בכושר החיסון
התוצאה: סיכון יתר לפצע קשה ריפוי

16. הזדקנות העור: התדלדלות הדרמיס והאפידרמיס ← עור "נייד"
צעירה
הרבה
סיבים
עור
חלק
"מתבגרת"
פחות
סיבים
קמטים
קלים
גיל זהב:
מעט
סיבים
קמטים
עמוקים
"השיניים"
מתיישרות
הקולגן
מצטמק
חשיפה מוגזמת לשמש
(קרינה על סגולה = (Ultraviolet
הורסת את הדרמיס
הזדקנות העור: התדלדלות הדרמיס והאפידרמיס ← עור "נייד"

17. בחולה הזקן העור נקרע בקלות בגלל חולשת החיבור
הזדקנות העור
עור יבש
עם קמטים עמוקים
נייד
בחולה הזקן העור נקרע בקלות בגלל חולשת החיבור
בין האפידרמיס לדרמיס ("המבנה המשונן")

18. הזדקנות העור עור בריא = לח וחומצי (pH = 5-6) ← הגנה טובה נגד חיידקים
עור יבש = פחות חומצי ← גרד + קילוף ופציעה + ירידת החיסוניות
יובש קל
יובש בינוני
יובש חמור

19. דרמיס בדרמיס קיימים מנגנונים לריפוי העור: מנגנון למלחמה בחיידקים
תאים לבנים כגון מאקרופגים
מנגנון לריפוי פצע

20. מנגנון הריפוי
של העור
הבריא

21. עצירת דימום Hemostasis דלקת Inflammation ריפוי Repair עיצוב Remodeling
4 שלבים בריפוי פצעים
עצירת דימום
Hemostasis
דלקת
Inflammation
ריפוי
Repair
עיצוב
Remodeling

22. ריפוי: עצירת דימום (המוסטזיס)
השלב הווסקולרי
פציעה ← כלי דם מדממים
ומייד מתכווצים לעצירת הדימום
שלב הטסיות (תרומבוציטים)
← פקק חוסם (thrombus)

23. שלב הטסיות (תרומבוציטים) ויצירת הפקק (קריש)
שלב הטסיות (תרומבוציטים) ויצירת הפקק (קריש)
התדבקות לשולי
הפצע
הפעלת
גורמי קרישה
פקק = קריש
Clot
רשת
סיבי פיברין
התדבקות
אחת לשנייה

24. שלב הטסיות
הקריש מתכווץ
שולי הפצע מתקרבים
אלו לאלו

25. שלב הדלקת תאי הדם הלבנים מצטברים באזור הפצע ונלחמים בחיידקים
באדם הבריא מנגנון החיסון יתגבר על החיידקים
העור יתקדם לשלב הריפוי
באדם הזקן / החולה / "החלש" המלחמה בחיידקים תיכשל
ניתן לראות "מוגלה" והפצע לא יחלים (לא נעבור לשלב הריפוי)

26. שלב הריפוי בשכבת הדרמיס התאים מייצרים רשת של סיבים ובונים מחדש
את כלי דם, זקיקי שיער, בלוטות חלב וזיעה
ואת הבסיס שעליו יצמח האפידרמיס ("השיניים")
בשכבת האפידרמיס תאי האב מתחדשים ויוצרים תאי בת
עד לחידוש כל העור
ניתן לראות "רקמת גירעון" = רקמת עור מתחדשת

27. שלב הריפוי שלב התרבות התאים
שלב הריפוי שלב התרבות התאים
בשלב הריפוי תאי האב באפידרמיס מתחדשים ונודדים
מכיוון השוליים למרכז
("שלב הנדידה").

28. ריפוי = Repair שלב התרבות התאים = Proliferation
אפיתליזציה (ציפוי)
לאחר היווצרות הבסיס
תאי האב מתחלקים
ונוצרים תאי הבת של האפידרמיס בשכבות אחת מעל השנייה בתהליכים של של:
נדידה
ואפיתליזציה
= יצירת הציפוי
נדידה
משולי הפצע למרכז ת א י ב
תאי אב
חשוב: בסביבה יבשה הנדידה מואטת
בסביבה לחה הנדידה מתגברת !!!

29. במרכז הפצע = רקמת גירעון בשוליים של הפצע = רקמת עור חדשה
שלב הריפוי = הנדידה:
במרכז הפצע = רקמת גירעון
בשוליים של הפצע = רקמת עור חדשה
שוליים מתחדשות = סימן לתהליך הבראה

30. עיצוב = Remodeling בהמשך להתרבות התאים ויצירת האפידרמיס
שולי הפצע מתקרבים
זה לזה
= התכווצות הפצע

31. עיצוב = Remodeling השלב הסופי = יצירת הצלקת פיברובלסטים
מפרישים סיבי קולגן
ומתים ביניהם
תוך יצירת רקמת הצלקת

32. שלבי ריפוי פצע
ימים
חודשים
המוסטזיס
קרישה 1
התכווצות כלי דם 2
דלקת
דלקת
1-25
גירעון
2-25
ריפוי
אפיתליזציה
3-13
התכווצות
4-20
עיצוב
צלקת

33. פצע קשה ריפוי - מושגים ריפוי מוצלח גירעון (גרנולציה) הפרעה בריפוי
שוליים נפרדים
עומק
ריפוי מוצלח
שוליים (עור מתחדש)
הפרעה בריפוי
מוגלה (זיהום)
רוחב
הפרעה בריפוי
נמק
ריפוי מוצלח
שוליים דבוקים היטב
אורך

34. סרגלים למדידת פצע

35. טיפול בפצע קשה ריפוי מונעים ריפוי פצע הסיבוכים: נמק זיהום
מִסְמוּס (מָצֶרָצְיָה)
חוסר אספקת דם (אִיסְכֶּמְיָה)
מחסור באנרגיה ואבות-המזון (תת-תזונה)
אִימובִּילִיזָצְיָה (חוסר תנועה)
מונעים ריפוי פצע
← השיטות והאמצעים להתגבר עליהם

36. פצע קשה ריפוי - סיבוכים: זיהום (שלבי החמרה)
זיהום התחלתי
זיהום מתקדם
זיהום מתפשט

37. הטיפול: הטרייה (Debridement) אוטוליטית / אנזימטית (פירוק עצמוני)
סיבוך: נמק / זיהום
הטיפול: הטרייה (Debridement)
סוגי הטרייה
(סילוק הרקמה החולה)
כירורגית
מכאנית
בעזרת רימות ("תולעים")
אוטוליטית / אנזימטית (פירוק עצמוני)
הטרייה
כירורגית
קטעי רקמה נמקית
שהוסרו בהטרייה

38. הטרייה באמצעות רימות הזבובים
רימות = השלב הראשוני של התפתחות זבובים
מהביצים של הזבובים בוקעים "תולעים" שהם סוג של "פגים" הניזונים מחומר ביולוגי רקבובי
זבוב
גולם
ביצים
פגי
רימות
רימות
בוגרות

39. הטרייה על ידי רימות כיב + אוסטיאומיאליטיס בחולה סוכרתית
מטופלת בדיאליזה
טיפול ברימות
לאחר טיפול ראשון
לאחר מספר טיפולים
= החלמה מלאה

40. בהטרייה ניתן להסיר גם רקמה מזוהמת (מוגלתית)
"מוגלה" =
רקמה נמקית,
לחה - מפרישה,
מזוהמת
הטרייה ←
גלד = פצע מכוסה
ב"עטיפה" יבשה, שחורה
נוקשה, לא מזוהמת
המראה השחור לאחר ההטרייה מטעה: אין מדובר שוב בנמק

41. הטרייה אוטוליטית (פירוק עצמוני)
פירוק הרקמה הנמקית (נקרוטית) נעשה באופן עצמוני
(באופן עצמאי - אוטומטי)
הפירוק מתבצע על ידי אנזימים
(מערכות שמסוגלות לפרק חומרים למרכיבים שמהם הם בנויים)
התנאים לריפוי העצמי:
- אספקת דם סדירה (לספק חמצן ולסלק את חומרי הפירוק)
- רקמה לא מזוהמת (אין מוגלה)
- לחות גבוהה

42. הטרייה אוטוליטית (פירוק עצמוני)
השיטה: שימוש בחבישות ייחודיות
התחבושות שומרות על רמת לחות רצויה
היתרונות:
הטיפול פחות מכאיב ויותר נח ונסבל על ידי החולה
החיסרון:
זמן הריפוי ממושך ביותר
ברוב החולים עם פצע לחץ הטיפול בעייתי (זיהום)

43. הטרייה אוטוליטית (פירוק עצמוני) - סוגי החבישות

44. התחבושת אטומה לחדירת נוזלים וחיידקים ומאפשרת הוצאת נוזלים ו"שאיבת"
הטרייה אוטוליטית (פירוק עצמוני) סוגי החבישות (דוגמא: חבישה עם ג'ל מימי)
כדורי ג'ל
מימי
חיידקים
מים
אדי
מים
חבישה
החומר
הנמקי
נשאב
למעלה
התחבושת אטומה לחדירת נוזלים וחיידקים
ומאפשרת הוצאת נוזלים ו"שאיבת"
הרקמה הנמקית (נקרוטית)

45. חבישות מתקדמות מאפיינים: יכולת הרחקת עודף הפרשות שמירת לחות מתאימה
הגנה מזיהום
"נשימה" טובה של הרקמה (שחלוף גזים)
תדירות החלפה נמוכה = נח למטפל ולמטופל

46. חבישות מתקדמות ישנם סוגי-חבישות רבים לכל חבישה המאפיינים שלה
יש להתאים לכל פצע את החבישה המתאימה לו
שימוש בחבישה בלתי מתאימה עלולה להזיק

47. חבישות שקופות (Transparent Films):
חבישות מתקדמות - סוגים
חבישות שקופות (Transparent Films):
דוגמאות
Tegaderm
Bioclusive
Opsite
תכונות עיקריות:
נדבקות / חדירות למחצה / עמידות למים / התאמה לשטח
לא סופגות / הפצע נראה / אין חבישה נוספת
התוויות מקובלות:
פצעים שטחיים / שפשופי עור / כוויות / חבישה משנית

48. חבישות הידרוקולואידיות
חבישות מתקדמות - סוגים
חבישות הידרוקולואידיות
דוגמאות:
Granuflex
Comfeel
Hydrocoll
תכונות עיקריות:
נדבקות / אוגרות לחות / מגינות מחיידקים / עמידות למים / התאמה לשטח
עלולות לגרום מצרציה / כושר ספיגה בינוני
התוויות מקובלות:
פצעים יבשים או הפרשה בינונית /
פצעים עם רקמת גירעון בריאה או בתהליך אפיתליזציה
אסור להשתמש בפצעים מזוהמים

49. חבישות מתקדמות - סוגים ג'ל והידורג'ל דוגמאות: Hydrogel Granu-Gel
Dermagran Gel
תכונות עיקריות:
מספקות לחות / יש צורך בחבישה משנית / שקוף
התוויות מקובלות:
הטריה אוטוליטית / פצעים נקיים ומזוהמים / לפצעים יבשים

50. חבישות ספוג (הידרופולימרים)
חבישות מתקדמות - סוגים
חבישות ספוג (הידרופולימרים)
דוגמאות:
Biatain
PolyMem
תכונות עיקריות:
לא נדבקות / כולאות הפרשות ומונעות מצרציה / כושר ספיגה גבוה
אוגרות לחות
התוויות מקובלות:
חללים מפרישים / פצעים שטחיים עם הפרשה מרובה

51. חבישות סופגות לא ספוגיות (= אצות-ים = Alginate Dressings)
חבישות מתקדמות - סוגים
חבישות סופגות לא ספוגיות
(= אצות-ים = Alginate Dressings)
דוגמאות:
Kaltostat
SeeSorb
תכונות עיקריות:
אוגרות לחות / דורשות חבישה משנית / כושר ספיגה גבוה / אינן נדבקות
התוויות מקובלות:
פצעים עם הפרשה מרובה

52. חבישות מתקדמות - סוגים חבישות "כסף" דוגמאות: Silvercel PolyMem Silver
Acquacel Ag
תכונות עיקריות:
מכילות כסף שמשתחרר באיטיות לפצע / יוני הכסף = אנטימיקרוביאלי
יעיל ביותר נגד MRSA, VRE, פסוידומונאס, גראם שליליים אחרים,
וירוסים, פטריות / כמעט אין עמידות לכסף
התוויות מקובלות:
פצעים מזוהמים

53. הטרייה מכאנית ארבע שיטות מכאניות להטריה:
חבישה מתחלפת רטובה – יבשה (Wet-Dry)
הידרותרפיה
שטיפה בלחץ (Pulsed Lavage)
ואקום (תת – לחץ)

54. הטרייה מכאנית
סילוק מכאני
באמצעות תחבושות
רטובות - יבשות

55. הטרייה מכאנית: אמבט מערבל

56. הטרייה מכאנית בעזרת ואקום (לחץ שלילי) Vacuum Assisted Closure (VAC)
מכשיר שאיבה בלחץ-שלילי (ואקום)
מחובר לפצע בצורה הרמטית
ושואב את ההפרשות

57. טיפול בפצע לחץ באמצעות תמיסת מילטון (נתרן הידרוקסיד)
= חומר מְאָכּל (קורוזיבי, גורם לכוויה כימית)
גורם להרס הרקמה הנמקית (נקרוטית) והמוגלתית
מניחים פד רווי בתמיסה ומסירים פעם במשמרת
השימוש נפוץ ביותר שנים רבות
כיום בחלק מבתי החולים וקופות החולים הוצאה תמיסת-מילטון משימוש

58. הסיבוך: מסמוס (מָצֶרָצְיָה) התרככות העור סביב הפצע
מהצטברות יתרה של הפרשה מהפצע, או - מטיפול עם הרטבת – יתר
הטיפול: שמירה על יחס נכון בין יובש ולחות
בעזרת משחות ייחודיות וחבישות מייבשות

59. הבעיה: חסר אנרגיה ואבות מזון

60. הבעיה: חסר אנרגיה ואבות מזון
ריפוי פצע צורך אנרגיה ואבות מזון:
חלבונים, פחמימות ושומנים, ויטמינים ומינראלים.
במצב חסר קלורי-חלבוני אין אפשרות לריפוי
= הפצע הופך להיות כרוני = קשה ריפוי
חסר באנרגיה (קלוריות) ואבות מזון גורם ל:
הצטמקות העור ומגביר הסיכון להופעת פצע לחץ
ירידה בכושר החיסון (סיכון לזיהומים: דלקת ראות, דלקת בדרכי השתן וספסיס)
פצע קשה ריפוי מאבד נוזלים וחלבונים ומחמיר את מצב החסר באנרגיה (קלוריות) ואבות מזון

61. אין תנועה = אימוביליזציה
החמרת המצב
הגוף מפרק
את עצמו
אין חומרי-בניין
מלחים וויטמינים
ואין אנרגיה
לבנייה
אובדן נוזלים
חלבונים, פחמימות,
שומנים, מלחים
תת תזונה
פצע לחץ =
כיב קשה ריפוי
מערכת החיסון
נחלשת
זיהומים חיידקיים
דלקת ראות
דלקת דרכי שתן
ספסיס
אין כח
אין תנועה = אימוביליזציה
העור מצטמק

62. הפרעה תזונתית מהווה גורם סיכון הצלחת הטיפול בפצע קשה ריפוי
לסיכום
הפרעה תזונתית מהווה גורם סיכון
להתפתחות פצע קשה ריפוי
הצלחת הטיפול בפצע קשה ריפוי
תלויה בתזונה מיטבית
הייעוץ הדיאטני חובה!

63. חוסר ניידות (אימוביליזציה)
תפקוד
מלא
(ADL)
עצמאות
שיפור שינה
שמירת משקל
↑ תנועת מפרקים
↑ חוזק שרירים
↑ כושר נשימה
↑ יעילות לב
↑ זרימת דם
ניידות

64. חוסר ניידות (Immobilization)
תת לחץ דם בשינויי תנוחה ("נפילת" לחץ דם אורתוסטטית)
ירידה בהחזר הורידי מהרגליים ← ירידה בתפוקת הלב
ירידה בזרימת הדם הורידי ← פקקת ורידים (קרישי-דם)
הפחתה בתנועות הנשימה ← סיכון לדלקת ריאות
הפחתה בתנועות הנשימה ← הפרעה בשחלוף גזים
הגברת בריחת סידן (אוסטיאופורוזיס)
ירידה בנפח השרירים ← דלדול שרירים
← Disuse Atrophy
(דוגמא: רגל שמוטה (Drop Foot)

65. חוסר ניידות (Immobilization)
עצירות
בצקת (Edema)
הפרעה בעצמאות = בפעילויות היום-יומיות (ADL*)
*Activities of Daily Livings
פצעי לחץ (Bed Sores & Decubitus Ulcers)
כעס, תסכול, חוסר אונים, דיכאון, "ירידה כללית".....

66. הבעיה: אִימובִילִיזָצְיָה (חוסר תנועה)
אימוביליזציה יכולה להיגרם:
מכאב
מהפרעה נוירולוגית
מחולשה
מתת תזונה
← העלאת הסיכון לדלקת ראות
← העלאת הסיכון לפצע קשה ריפוי
הטיפול מחייב פיזיותרפיה!

67. טיפול רב מקצועי שיתוף פעולה רב גורמי
הטיפול בפצע קשה ריפוי
טיפול רב מקצועי
שיתוף פעולה רב גורמי

68. הטיפול בפצע קשה ריפוי צוות סיעודי רופא מומחה בכירורגיה פלסטית דיאטנית
פיזיותרפיסט
רופאים מומחים בתחומים נוספים:
מחלות זיהומיות
כלי דם
סוכרת
אורטופדיה
רופא מומחה לטיפול בכאב
ואחרים

69. פצע קשה - ריפוי פצעי לחץ כיבים במחלות כלי דם:
- ורידים ("אולקוס קרוריס" Ulcus Cruris)
- עורקים (נגעי (PVD
כיבי-רגליים בחולה הסוכרתי
כיבים בחולה באנמיה חרמשית (Sickle Cell Anemia)
מחלות עור המתבטאות כפצעים וכיבים
כיבי סידן בחולי אי ספיקת כליות (Calciphylaxis)
כיבים במחלות סרטניות
כיבים במחלות אוטואימוניות (וסקוליטיס, Vasculitis)
כיבים בחולי איידס
פצעים וכיבים מסיבות חיצוניות:
- פצעים ניתוחיים
- כוויות
- קרינה רדיואקטיבית
- טראומה / עקיצות / נשיכות
פצעים וכיבים בהשמנת יתר (Obesity) – Bariatric Patient
כיבים ופצעים ביילוד ובתינוק
פציעות מדומות (Factitious Wounds)
פצע קשה - ריפוי

70. פצע קשה - ריפוי
היותר שכיחים:
פצעי לחץ
פצעים בחולה הסוכרתי
פצעים איסכמיים
פצעים ורידיים
כוויות

71. מהם גורמי הסיכון להיווצרותו ?
פצעי - לחץ
כיצד נוצר ?
מהם גורמי הסיכון להיווצרותו ?

72. גורמים: לחץ חיצוני בליטה גרמית מרחק מינימאלי לחץ מקסימאלי עצם שריר
שומן תת עורי
(היפודרמיס)
מרחק מינימאלי
לחץ מקסימאלי
דרמיס
אפידרמיס
שטחים תומכים

73. גורמים: החלקה (כח גזירה) של האפידרמיס על גבי הדרמיס
בזקן "השיניים" בבסיס "מתיישרות"
הדרמיס לא מחזיק את האפידרמיס
לחץ חיצוני
גורם
להחלקת שכבות העור
ולפחיסה שלהן
זקן
בסיס ישר
ללא "שיניים"
צעיר
("שיניים")
התוצאה: לחץ חיצוני (זווית חצי ישיבה)
גורם להחלקת האפידרמיס והתנתקות שלו מהדרמיס
(קרע עור פנימי) = התחלה של פצע לחץ
כח הלחץ (הגזירה)

74. מיקום פצע לחץ שמאל ימין גולגולת אוזן כתף שכם (0.5%) עמוד שדרה
מרפק (3%)
סקרום (23%)
מותן
איסקיום (6%)
טרוכנטר (15%)
ברך (6%)
שוק
קרסול
עקב (8%)
בהונות

75. גורמים: עור זקן (גיל) הסיכון לפצע לחץ מזוהם עולה עור זקן =
רקמת דרמיס מצומקת (התנגדות פחותה ללחץ)
רקמת שומן מדולדלת (אין ריפוד)
הבסיס מתיישר ("אין שיניים") = הפרדות שכבות
כדוריות דם לבנות מתמעטות
= חיסוניות יורדת
כלי דם מוצרים = פחות חמצן
פחות מלנוציטים = הגברת נזקי-שמש לדרמיס
הסיכון לפצע לחץ מזוהם עולה

76. ←העלאת הסיכון לפצע קשה ריפוי
השפעת הגיל על מבנה העור
צעיר
זקן
בסיס
מלנוציטים
לויקוציטים
כלי דם
שומן
←העלאת הסיכון לפצע קשה ריפוי

77. גורמים: חסר חלבון / אנרגיה
רמזים:
ירידה במשקל 5 ק"ג לא רצונית במשך 6 חודשים
תת משקל (BMI מתחת 25)
בצקות בגפיים ומעל הסקרום
רמת אלבומין בדם מתחת 3.5 מ"ג / ד"ל
רמת המוגלובין בדם מתחת 12 גר' / ד"ל

78. גורמים: אימוביליזציה ומחלות נוירולוגיות
לחץ קבוע מעל בליטה גרמית
פאראפלגיה
CVA
המיפלגיה
השמנה
חולנית
Morbid
Obesity
היעדר תחושה = אי מודעות להתפתחות הפצע

79. גורמים: אימוביליזציה ומחלות נוירולוגיות
החולה
הסיעודי
הזקן
התשוש

80. אי שליטה על הסוגר האנאלי
גורמים: רטיבות
אי נקיטת שתן
(Urinary Incontinence)
אי שליטה על הסוגר האנאלי
שלפוחית
גדושה
overflow
שלשול
הפרעה נוירולוגית
דמנציה
"לחץ"
(stress)
מאמץ
דחיפות
(urge)
? זיהום ?

81. גורמים אחרים הפרעה בהספקת חמצן (מחלת כלי דם, סוכרת, ווסקוליטיס, אנמיה)
(מחלת כלי דם, סוכרת, ווסקוליטיס, אנמיה)
דיכוי מערכת החיסון
(איידס, תרופות, סרטן)
מצב פיזיולוגי ירוד
(ספסיס, קטאבוליזם – כוויה נרחבת)

82. פצע לחץ – דרגות חומרה דרגה 1: אודם ובצקת שאינם חולפים לאחר הקלה בלחץ
דרגה 2: נזק חלקי לרקמות הדרמיס
והאפידרמיס המתבטא בצורת פצע
שפשוף ו/או יצירת שלפוחיות

83. פצע לחץ: דרגות חומרה דרגה 3: נזק לכל שכבות העור עם יצירת נמק שחור
דרגה 4 : נמק ונזק של כל שכבות העור,
תת-עור, שריר ועצם.

84. באמצעות טופס נורטון (משודרג)
הערכת פצע לחץ
גורמי הסיכון
דרגת החומרה
הסיכון להופעת סיבוכים
( = הפרעה לריפוי)
באמצעות טופס נורטון (משודרג)

85. טופס כימות המדדים של הפצע מעקב אחר מצב הפצע ותגובתו לטיפול
הערכת פצע לחץ
הערכת מידת הסיכון
לפתח פצע לחץ
טופס כימות המדדים של הפצע
= הערכת חומרת הפצע
מעקב אחר מצב הפצע ותגובתו לטיפול

86. גיליון אומדן, מניעה וטיפול בפצעי לחץ לתאריך: _________

87. גיליון אומדן, מניעה וטיפול בפצעי לחץ לתאריך: _________
אומדן לקביעת רמת מסוכנות לפתח פצע לחץ יבוצע
במידה וזוהה גורם סיכון אחד או יותר מבין הבאים:
אלבומין: >3.5 mg/dL
המוגלובין: >12 gr/dL
רזה (ז: <50; נ: <45)
שמן: (≥100)
משקל תקין
תוצאות מעבדה תקינות
בדיקות מעבדה תקינות
ירידת משקל לא רצונית
כ - 5 ק"ג ויותר בחצי שנה אחרונה
תתכן הפרעה באחת מבדיקות המעבדה
תת משקל / עודף משקל, חוסר אכילה
(חוסר תיאבון, תת ספיגה, צום, קושי לעיסה)
בדיקות מעבדה לא תקינות
תת משקל . עודף משקל, חוסר אכילה

88. אומדן לקביעת רמת מסוכנות לפתח פצע לחץ יבוצע
במידה וזוהה גורם סיכון אחד או יותר מבין הבאים:
סוכרת
אי ספיקת הלב
ירידה בתפקוד
המערכת-החיסונית
הפרעות נוירולוגיות
בצקות
אנמיה
הפרעות בחמצון לרקמות
חום
ספסיס
ממאירות
טראומה רב מערכתית
טיפול תרופתי
(ציטוטוקסיקה, סטרואידים,
הרגעה)

90. שהוזכר לגבי פצע קשה ריפוי אבחון מוקדם = סיכוי לריפוי מושלם
פצע לחץ - טיפול
טיפול ממושך
שהוזכר לגבי פצע קשה ריפוי
בבית החולים
ובקהילה
אבחון מוקדם = סיכוי לריפוי מושלם

91. פצע לחץ - טיפול
טיפול ספציפי בזיהום:
תרביות
אנטיביוטיקה מתאימה

92. פצעי לחץ = Pressure Ulcer (Bed Sore, Decubitus Ulcer)
בעבר
היום
טיפול בפצע
הדגש במניעה = אבחון מוקדם
(גורמי הסיכון: שדרוג נורטון)
ייבוש
לחלוח
תמיסת מילטון
תמיסות וחבישות חדישות
החלפת חבישה בתכיפות גבוהה
חבישה נשארת תקופה ממושכת
הטרייה ניתוחית
וגם: הטרייה אוטליטית (עצמונית) או: בעזרת רימות
טיפול רק בבית חולים
טיפול גם בקהילה

93. פצע לחץ - מניעה זיהוי החולה בסיכון נטרול גורמי הסיכון מזרון ואמצעי-עזר
שינויי תנוחה
תזונה מתאימה

94. פצעים קשי ריפוי מסיבות נוספות
כיב ורידי
כיב מאי ספיקה לימפטית
כיב עורקי
כיב סוכרתי
כוויות
אחרים

95. הטיפול מותנה בסוג הפצע זיהום ← אנטיביוטיקה
דלקת כלי-דם (וסקוליטיס) ← סטרואידים
נמק ← רפואה היפר-בארית (חמצון חוץ גופי)
כיבי רגליים קשה-ריפוי ← אביזרים אורטופדיים
אי ספיקה ורידית ← סחיטה פנוימטית ("לימפה-פרס")
כוויות ← תזונת-על, השתלות
פציעות מדומות ← + טיפול פסיכולוגי
כיבים סרטניים ← + טיפול אונקולוגי
הכשות ועקיצות ← + ייעוץ טוקסיקולוגי (אנטידוט)

96. מערכת הורידים ברגליים: 1. מערכת הורידים העמוקה 2. מערכת הורידים השטחית
מערכת הורידים ברגליים: 1. מערכת הורידים העמוקה 2. מערכת הורידים השטחית
מערכת הורידים
העמוקה – בשרירים
השטחית: בתת-עור
הדם זורם בשתי
המערכות
השטחית מתנקזת
לעמוקה במפשעה
ובאמצעות
הורידים המחברים
Communicating
= "החודרים"
Perforating
שומן
שריר
עמוקה
יותר שטחית
שטחית (וריד הסָפֶנָה)

97. ורידים = מחזירים הדם ללב
הזרימה בורידים נעשית בכח הסחיטה
של השרירים שמסביבם
הדם "מטפס בקפיצות" בין השסתומים
השסתומים מונעים מהדם "לרדת"
מנוחה
דם "עומד"
שריר מתכווץ
דם "עולה"
שריר מתרפה
דם "עומד"

98. דָלית ורידית = Varicose Vein
וריד נורמאלי
דָלית ורידית = Varicose Vein
שסתום פגום
= לא נסגר
(אי ספיקה)

99. פקקת ורידים עמוקים Deep Vein Thrombosis (DVT)
הפקק שנתקע
בוריד עמוק
(DVT)
גורם ללחץ גבוה
במערכת הפנימית
מתפתחת
בצקת
בהמשך יגבר
הלחץ בורידים השטחיים
שעלול לגרום
להרס של השסתומים
ולדליות

100. דלית ורידית = וריד ארוך ומפותל הסיכון: כיב Ulcus Cruris -
סימנים ראשוניים (מוקדמים)
ללחץ מוגבר במערכת השטחית
אטרופיה לבנה
ורידונים מורחבים
(טֶלָנגיֶאקְטָזיות)
אקזמה + גרד
דלקת עור "חומה"
Brown Dermatitis

101. כיב ורידי Venous Ulcer, Ulcus Cruris
סיבות
להרס
השסתומים:
פגם גנטי
פקקת
(DVT)
חבלה
הריון
יתר לחץ ורידי
Venous Hypertension
90 מ"מ כספית במקום 5 !!!
דליפת כדוריות אדומות והתפרקותן
שחרור פיגמנט שחור – המוסידרין
שחרור פיברין
עור מסונן נוקשה ופגום
כיב ורידי
טיפול ספציפי

102. הטיפול המיידי הפחתת הלחץ הורידי למניעת הבצקת, דלקת העור והכיב
הניתוחי
בדליות
ורידיות ייעוץ
רופא
מומחה
בכלי דם
הטיפול
בכיב
ורידי
חבישות
מתאימות
הטיפול המיידי הפחתת הלחץ הורידי למניעת הבצקת, דלקת העור והכיב

103. בצקת לימפטית מערכת הלימפה מנקזת באופן נפרד את הנוזל שבין התאים
מהרקמות אל הלב
מורכבת מצינורות וקשריות
("בלוטות לימפמה") ומהטחול.
מכילה תאים לבנים של מערכת החיסון
כדי להילחם בגורמים המזהמים
כבר ברמת הרקמה.
חסימה של צנרת הלימפה
מתבטאת בבצקת.
בבדיקה: הבצקת "גומתית"

104. בצקת לימפטית (Lymphedema) טיפול: הרמת רגליים להגברת ניקוז
הליכה = הפעלת משאבת השרירים
חבישה אלסטית ("גרב אלסטית") מרגע הקימה בבוקר

105. PVD = Peripheral Vascular Disease
כיב עורקי Arterial Ulcer נובע מהפרעה בהספק החמצן (איסכמיה) בגלל חסימה בעורק
עורק
תקין
עורק חסום
ברובד טרשתי
החסימה
מודגמת
באנגיוגרפיה
מחלת עורקים היקפיים
PVD = Peripheral Vascular Disease

106. טיפול בפצע איסכמי רפואה היפרבארית = חימצון היפרבארי
Hyper-Baric Oxygen Therapy (HBOT)
החדרה חיצונית של חמצן לרקמות
בתוך תא סגור בעל-לחץ
על מנת לספק חמצן במקום העורק החסום

107. טיפול בפצע איסכמי
פצע קשה ריפוי
חבישות מתאימות
בלית ברירה: קטיעה

108. סוכרת Diabetes Mellitus (DM)
תסמונת מטבולית
- סוג I = אין הפרשת אינסולין
= תלויה באינסולין = Insulin Dependent DM = IDDM
- סוג II = התנגדות לפעילות האינסולין
= לא תלויה באינסולין = Non Insulin Dependent DM = NIDDM
סיבוכים:
- מחלות עורקים
(בעין = רטינופטיה, בלב = מחלת לב איסכמית,
בעורקים פריפריים = PVD, בכליות = נפרופטיה)
- מחלת עצבים היקפיים (נוירופטיה)

109. פגיעה במערכת עצבים פריפרית Diabetic Poly-Neuropathy
פצע (כיב) בחולה סוכרת
ליקוי חיסוני
↓ תפקוד
לויקוציטים
מחלת כלי-דם
זעירים
Diabetic
Micro-
angiopathy
פגיעה במערכת עצבים פריפרית
Diabetic Poly-Neuropathy
מוטורית
תחושתית
אוטונומית
איסכמיה
קושי
בריפוי
↓רפלקסים
↓ תחושת
מגע
↓הזעה
ליקוי יציבה
עיוות כף רגל
↓ תחושת
מצב
↓ תחושת
ויברציה
לחץ
ופציעות
בליטות
גרמיות
כיב נמקי
בליטות קרניות
Callus
עור יבש
ושביר

110. רגל סוכרתית: עיוותים ← בליטות גרמיות ← יבלות ← כיבים
רגל סוכרתית: עיוותים ← בליטות גרמיות ← יבלות ← כיבים
טופר
("ציפורן" של עוף דורס)
בוהן "פטיש"
בוהן פטיש עץ
("מקל פולו")Toe = Mallet
יבלת מקורנת
יבלת מקורנת

111. מחלת הפרק הנוירופאטי
Diabetic Charcot Foot
כף רגל נורמאלית
פרק שורש
פיסת כף הרגל
הרס של פרק
שורש פיסת כף הרגל

112. מחלת הפרק הנוירופאטי Charcot Joint Disease = בחולה הסוכרתי
= דלקת פרקים הרסנית ופרוגרסיבית של פרקי עצמות שורש פיסת כף-הרגל
פגיעה עצבית: היעדר תחושת כאב, היעדר תחושת מצב, היעדר רפלקסים, תפקוד שרירים פגום ←
ליקוי בתנועות הפרקים + תאונות + עליה בספיגת העצם ("אוסטיאופורוזיס דוהרת")
הרס העצם והסחוסים, הרצועות והגידים ←
התפרקות הפרקים של שורש פיסת כף הרגל
← ← ← ← ← ← ← ← ← ← ← ← ← ← ← ← ← ← ←
כיב נמקי של הפרק, והרקמות הרכות סביבו

113. פצע קשה ריפוי בחולה הסוכרתי
חבישות מתאימות
אביזרים שיקומיים
בלית ברירה: קטיעה

114. טיפול שיקומי בחולי כיב בכף הרגל
קיבוע
גבס
Air Cast

115. סוליה פנימית + "חורים"
+ קיבוע

116. דריכה סלקטיבית
קיבוע לרגל Charcot

117. זיהום החתך הניתוחי
מתחיל
בשכבות
הפנימיות
ועלול
לפלוש
לשכבות
היותר
עמוקות
עלול לבקוע
את התפרים
הטיפול ההכרחי
ניקוז
כירורגי
למנוע חדירת
הזיהום פנימה

118. Necrotizing Fasciitis דלקת נמקית של מעטפת השריר
דלקת זיהומית
"חיידקים טורפי בשר" = "החיידק הטורף"
(“Flesh-Eating Bacteria”)
ע"י חיידק בודד (דלקת סוג I)
או ע"י תערובת חיידקים (דלקת סוג II)
Group A Streptococcus (GAS) = Strep. Pyognous
Staphylococcus Aureus
Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)
Clostridium Perfringens
Bacteroides Fragilis
Vibrio Vulnificus
FASCIA
מעטפת השריר
עצבים וכלי דם
שרירים
עצמות
FASCIA
מעטפת השריר

119. "שושנה" = Erysipelas אריסיפלאס (ביוונית: עור אדום) "שושנה".
זיהום אקוטי ומסוכן של העור בחיידק סטרפטוקוקוס.
מתחיל בכאב עז בכף הרגל ומייד לאחר מכן:
← חום סיסטמי + צמרמורת,
הופעת אודם מקומי + נפיחות מקומית בגב כף הרגל
← התפשטות מהירה לשוק ← שלפוחיות מתקלפות
← קשריות לימפה מוגדלות.
במקרים לא מטופלים טוב:
בצקת העור (לימפאדמה) וסיכון לנמק של העור
לפעמים ניתן לזהות "פס" אודם מתפשט במעלה השוק
יכולה להופיע גם בפנים, סביב העיניים, באף, בידיים.
הנזק העיקרי – הרס צינוריות הלימפה ← בצקת לימפטית כרונית
← הפרעה למערכת החיסון המקומית ← אריסיפלאס חוזרת וחוזר חלילה

120. "שושנה" = Erysipelas גורמי הסיכון: הפרעה חיסונית ובעיקר - סוכרת
והפרעה בניקוז הלימפטי / הוורידי
(אריסיפאלאס קודמת)
פטרת העור בין הבהונות = הסיבה היותר שכיחה

121. פטרת בהונות כרונית מחלה מסוכנת אירועים חוזרים של אריסיפלאס
אי ספיקה לימפטית
בצקת גומתית הולכת ומחמירה
סיכון גובר לפצע קשה ריפוי
טיפול מונע לכל החיים:
השרייה יומית במים וסבון ("אמבטיה")
טיפול במשחה אנטיפטרייתית בהתלקחות חוזרת

122. "שושנה" = Erysipelas הטיפול באריסיפלאס בשלב האקוטי
אשפוז בבית חולים (חובה!)
מתן מיידי של אנטיביוטיקה
דרך הווריד
(אסור לתת אנטיביוטיקה שלא דרך הווריד)
למשך 10 ימים ברציפות
ואם קיימת פטרת:
טיפול בפטרת והדרכה למניעה!!

123. רדיו - דרמטיטיס רדיודרמטיטיס אקוטית = במתן מנת קרינה ישירה לעור
נובעת מהרס של מבנים עוריים ופגיעה בכלי הדם בעור
אודם (אריתמה) תוך יממה מההקרנה למשך 2-3 ימים
אריתמה (אדמומיות) חוזרת לאחר שבוע
במקרים קיצוניים תיתכן הופעת שלפוחיות וכיבים ובהמשך – פיגמנטציה שחורה
עור שטופל בקרינה יישאר תמיד פגוע – ללא שיער, יבש, חלק, חסר פיגמנט

124. רדיו - דרמטיטיס רדיודרמטיטיס כרונית
חשיפה ממושכת למנת קרינה בעוצמה פחותה
עלולה להופיע כתוצאה משימוש בקרינה לבדיקת דימות בשיקוף (פלואורסקופיה) או לצרכים טיפוליים
הסימנים היותר שכיחים:
ורידונים ונימים מורחבים, אטרופיה של העור, היעדר פיגמנט,
אזור משולב של היעדר פיגמנט עם פסים של יתר פיגמנט
תיתכנה הצטלקויות תת-עוריות (נראות כ"התעבויות" בעור)
תיתכן תמונה דמוית אריסיפלאס
תיתכן הופעה של הרס ציפורניים
פציעה בעור שהוקרן עלולה להתבטא כפצע שאינו נרפא עד כדי כיב
תיתכן התדלדלות שיער
קיים סיכון להופעת סרטן עור

125. פצעים מגורמים חיצוניים
כוויות
חום
קור
כימיות
עקיצות
נשיכות
קרינה רדיואקטיבית

126. I II III כוויות חום דרגות סימנים אודם Eryhthema שלפוחיות Blusters
כוויה עמוקה
Deep Burn

127. טיפול בכוויות חום נרחבת
ייעוץ רב תחומי
פלסטיקאי
מומחה בטיפול נמרץ
מומחה בהזנת-על
מומחה במחלות זיהומיות
פיזיותרפיה