1. המשגת מקרה רונית חיימוב זילברמן
עובדת סוציאלית, פסיכותרפיסטית, מטפלת באמצעות NLP ודמיון מודרך
אתר: breakthroughnlp.co.il
טל:

2. רקע המקרה:
א. בן 22ש', קשר טוב עם ההורים, עד לפני מספר חודשים היה בעל בטחון עצמי, מצב רוח תקין, ותפקוד נורמטיבי-עפ"י דיווח עצמי.
לפני מספר חודשים קיים יחסי מין בלתי מוגנים ( ללא קונדום) עם בת הזוג, עמה היה בקשר כחודשיים, ולאחר קיום היחסים פיתח חרדה כי הוא נדבק ב STD .
למחרת ניתק את הקשר, וטען כי הוא חש דחייה ממנה, התחיל לעבור מספר בדיקות ולאחר שהובהר כי אינו סובל ממחלה המועברת בקיום יחסי מין, החל לחשוש כי אולי יש לו גידול בראש עקב המחשבות האובססיביות וכי אולי הוא זקוק לעזרה. לאחר שהובהר לו שאינו משום בעיה פיזית ( הוא אף שכנע את הרופא לעבור CT ראש) הבין כי מדובר בבעיה רגשית .

3. פרופיל היסטורי:
יליד מרכז הארץ, הקטן מבין 3 ילדים, הורים ממוצא מזרחי, האב בעל עסק עצמאי של קבלנות, האם הקימה עסק עצמאי של חנות בגדים-עיצובים אישיים, ישנם אח בן 28 ואחות בת 24, מתפקדים.
למד מוזיקה, התכוון להתמקצע בתחום ובמקביל החל ללמוד אימון אישי ורצה לשלב בין המוזיקה והטיפול. במקביל עבד בחנות של אמו. גר בבית הוריו. ההורים פרודים מס' שנים, אך לדבריו הקשרים טובים.

4. בשיחת אינטייק סיפר כי בילדותו- בגיל 6 לערך, דוד שהיה גר עמם נפטר ממחלת איידס כתוצאה מעירוי מזוהם. הוא זוכר את ההתדרדרות הפיזית של הדוד, ואיך איבד צלם אנוש.
מטרת הלקוח:להפסיק להרגיש חרדה, כאילו אני משתגע.
תוצאה מעצימה:בדייט עם בת אני ארגיש בטחון עצמי, רוגע ושלווה,קצב לב איטי, נשימה סדירה ואצליח במשך שעתיים של דייט להראות חוזקות שלי ולהקשיב לבת ולנשק אותה בסוף הדייט

5. התלונות הקיימות/ בעיות עכשוויות-התקפי פאניקה
בתחילת הטיפול נמנע לצאת מהבית, לא הגיע ללימודים או לעבודה, מיעט להיפגש עם חברים, אך פחד להישאר בבית לבד, נמנע מלראות סרטים הכוללים סיצנות אינטימיות, ולא היה מוכן לצאת עם בנות המין השני.
התקפי הפאניקה היו מספר פעמים ביום בתחילה, ללא טריגר ברור, יכלו להתפתח גם כשהיה שכוב במיטה, או עם בן משפחה בבית. כל התקף פאניקה ערך כ15-20ד' לערך.

6. התחושות הפיזיות כללו:
זיעה קרה, דופק מואץ, כאבים בחזה, קוצר נשימה, סחרחורות וערפול, ללא פחד ממשהו ספציפי ברור אך תחושה כאילו הולך למות.
עקב התקפי הפאניקה חוסר תפקוד בכל התחומים: תעסוקתי, חברתי, זוגי

7. הערכה ואבחנה ע"פי ה DSM – PANIC ATTACKS:
התקפי פאניקה חוזרים בלתי צפויים,שמגיעים לשיאם תוך 10ד', כאשר לפחות אחד מההתקפים לווה במהלך חודש אחד או יותר של אחד או יותר מהבאים:
א. חשש מתמיד מפני התקפים נוספים
ב. דאגה ממשמעות ההתקף או מתוצאותיו (בין היתר, לאבד שליטה, ללקות בהתקף-לב, להשתגע)

8. ג. שינוי משמעותי בהתנהגות, שניתן לייחסו להתקפים
אינם כתוצאה משימוש בחומרים פסיכואקטיביים
אינם מאופיינים טוב יותר ע"י אבחנה פסיכיאטרית אחרת
התקף פאניקה מאופיין ע"י 4 או יותר מהסימפטומים הבאים (המודגשים קיימים אצל א.):
פלפיטציות, דופק מואץ, ועוצמתי.
הזעה
רעד
קוצר נשימה ותחושת חנק,

9. המשך-הערכה ואבחנה ע"פי ה DSM :
אי נוחות או כאבים בחזה
בחילות או מועקה בטנית
סחרחורות, חוסר יציבות, ערפול או תחושת עילפון
דהריאליזציה, דהפרסונליזציה
פחד מאיבוד שליטה או שמשתגעים
פחד ממוות
כהות או תחושת הירדמות-פרסטזיה
הבזקי/גלי חום או קור

10. היפוכונדריה עפ"י DSM :
היות האדם מוטרד או מפוחד מהרעיון שהוא סובל
ממחלה רצינית, על בסיס פירוש מוטעה של תסמינים
גופניים.
הדאגה ממשיכה למרות שהממצאים הרפואיים תקינים.
הדאגה גורמת למצוקה קלינית משמעותית או
הגבלת התפקוד החברתי, התעסוקתי או כול תפקוד חיוני
אחר.
ההפרעה נמשכת שישה חודשים לפחות.

11. המשגת המקרה על פי המודל של ג'ודי בק:
כאמור כאשר היה ילד קטן דודו חלה במחלת האיידס לאחר שנדבק מעירוי דם מזוהם. א. מציין יחסים מאוד חמים ומשמעותיים עם הדוד בתקופה שחי איתם, וזוכר את השיחות הפתוחות והמכוונות עמו.
אמונות הליבה:
א.- מקיים 2 אמונות ליבה עיקריים:
1. " אני לא קומפטונטי, בעל חוסר מסוגלות"
2. " העולם מקום מסוכן וניתן להיפגע בקלות".

12. COGNITIVE CONCEPTUALIZATION DIAGRAM (Example)
Diagnosis: Axis I:
COGNITIVE CONCEPTUALIZATION DIAGRAM (Example)
RELEVANT CHILDHOOD DATA
Uncle died of HIV when he was 6 
CORE BELIEF(S)
1.I’m incompetent. 2. the world is dangerous
CONDITIONAL ASSUMPTIONS/ATTITUDES/RULES
If I have to rely on myself, I’ll fail but if I can rely on others, I’ll be okay.
If I make a mistake, terrible things will happen but if I do everything right, things will turn out okay. 2. if I live the house something terrible will happen.
COPING STRATEGIES
Avoidance, try to stay at home, make sure nothing is wrong
SITUATION #1
Unsafe sexual intercourse
SITUATION #2
Sitting at home alone, getting scared
SITUATION #3
Watching a romantic movie that brings on a panic attack.
AUTOMATIC THOUGHT
Ill get sick and die
Everyone thinks im crazy.
I cant cope, if I live now something bad will happen
I will never be able to be with a partner.
MEANING OF A.T.
Im going crazy.
I’m incompetent.
I can’t cope. Im a failure
EMOTION
Anxious.
Sad. Anxious.
BEHAVIOR
Avoiding any contact.
Calls mother, therapist, in panic requesting help.
Goes to bed, does nothing more.

13. מתי חרדה נורמלית הופכת להפרעת חרדה?
כאשר היא חמורה במיוחד
כאשר היא מופיעה לעיתים קרובות, נמשכת הרבה זמן כל פעם, או הופכת לכרונית
כאשר היא משתקת את הסובל ממנה, או שהוא חש שמאבד שליטה
כאשר היא גורמת סבל רב והסובל ממנה מבקש טיפול
כאשר הסובל מתחיל להימנע מסיטואציות המגבירות את החרדה

14. המשגת המקרה על פי המודל של ג'ודי בק המשך:
 CONDITIONAL ASSUMPTIONS AND ATTITUDES
-אם אני צריך לסמוך על עצמי, לעולם לא אצליח
-אם אצא מהבית, אקבל אתקף פאניקה ואתמוטט.
מאפייני התמודדות:
מתמודד בצורה הימנעותית, מתבודד למעט משפחה ראשונית, ממעט לצאת מהבית, בעיקר נמנע מקשרים עם ידידות ובנות המין השני.
בנוסף מצמצם כל גירוי או פעילות, אינו רואה טלויזיה, אינו קורא, משתדל להישאר במיטה או בספת הסלון שכוב, על מנת שלא תיווצר סיטואציה שתהווה טריגר להתקף.

15. מחשבות אוטומטיות:
"אני אף פעם לא אצליח לחזור לחיים נורמטיביים"
"אני משתגע" "אני הולך למות"
"אני לא אצליח ליצור זוגיות טובה ובריאה"
משמעות המחשבות על עצמי
אני לא קומפטנטי, אני לא מסוגל להתמודד ולהצליח, אני לא שווה.
רגשות:
חרדה, חוסר בטחון עצמי, תסכול, ייאוש
התנהגות:
הימנעויות, צמצום, ניכנס למיטה, לא יוצא וניפגש עם אחרים

16. הגדרה ברורה של מטרות הטיפול:
1.)לימוד שיטתי ומסודר של שיטות הרפיה פיזית ובדימיון, ובעיקר של הנשימה.
2.) הסבר פסיכו-חינוכי לגבי הפרעת הפניקה וההיפוכונדריה ומשמעותה .
3.) הדרכה לגבי סגנון חיים מתאים –כמו: פעילות גופנית קבועה, אכילה מסודרת, הימנעות מעודף סוכר, קפאין וניקוטין שיכולים להגביר את התקפי החרדה .

17. הגדרה ברורה של מטרות הטיפול-המשך:
4.)ניתור וצמצום של התקפי החרדה – הכולל גם את הגורמים להם וכיצד המטופל התמודד עימם.
5.)התקדמות הדרגתית בחשיפה למצבים בדימיון ובמציאות– כחלק מהתגברות על הפרעת הפניקה והיפוכונדריה עפ"י סולם ה SUDS .
6.) לימוד התמודדות עם מחשבות קשות , מחשבות אוטומטיות כמו: "אני עומד להתעלף", "אני אמות כאן" , "אני לוזר", "אף פעם לא אצליח", וכו'. וכן התמודדות עם אמונות הליבה.

18. 7.) לימוד התמודדות עם מצבי-רוח – מאחר והפרעת הפניקה מלווה במצבים של חרדה ודיכאון
8.) יצירת פעילויות מהנות שהנו רוצה לבצע וחושש כגון:
יציאה עם ידידות, חברים, דייטים,
חזרה למעגל העבודה
על מנת ליצור הצלחות והעצמה, תוך שימור איכות החיים.

19. יומן התקפי חרדה דווח על התקף חרדה
תאריך: ___________________________ שעת התחלה: _________
צפוי 
בלתי צפוי 
גורמים מדרבנים: ______________________________________
סמן את מירב הפחד שחשתה:
קיצוני חזק בינוני קל לא היה
        
סימפטומים: סמן את כל מה חשת, לפחות בדרגה בינונית קשיי נשימה בחילות חוסר שיווי משקל-סחרחורת דפיקות לב מהירות אי נוחות בחזה פחד למות תחושת חנק תחושות של חום וקור פחד להשתגע- לאבד שליטה.  כמו נמלים בגוף זיעה מרובה  רעד- צמרמורת תחושה של "אי מציאות"

20. מהלך הטיפול
במפגש הראשון –עשינו הערכת מצב ואבחון ההפרעה וכן שיחת אינטייק.
במפגש השני- קיבל הסבר פסיכו-חינוכי על הפרעות חרדה בכלל והפרעת הפאניקה וההיפוכונדריה בפרט, בנוסף קיבל הסבר על הSUDS. עשינו דירוג של חשיפה במציאות:
30- לשבת בבית עם 5 אנשים 40- להישאר בבית לבד 50- לראות סרט רומנטי 60-לצאת מהבית 70-ללכת ללימודים/עבודה 80-לשבת עם ידידות בבית קפה 90- לשבת עם ידידה אחת 100- לצאת לדייט.
במהלך המפגש למד תהליכי דמיון מודרך והרפייה עצמית.

21. מהלך הטיפול המשך:
לאחר מפגש זה, א. הפסיק להגיע למפגשים , וטען כי ההתקפים עברו מעצמם לאחר תהליך יחיד של דימיון מודרך, וכי הוא מסוגל לעזור לעצמו באימון עצמי. אני ביקשתי מא. לעשות מפגש נוסף אך הוא סירב. לאחר כחודש א. יצר קשר וביקש לחזור לטיפול לאחר שבמפגש עם ידידה בבית קפה, החלו התקפי הפאניקה לחזור. בעקבות המפגש חלה ירידה במצב רוח של א. והתקפי הפאניקה חזרו.

22. במהלך המפגש הנ"ל עשינו חוזה טיפולי, בו א
במהלך המפגש הנ"ל עשינו חוזה טיפולי, בו א. התחייב ל 10 מפגשים , חזרנו מעט על ההסבר הפסיכו חינוכי ועל טבלת ה SUDS שלו והחלנו בטיפול. בנוסף כאשר ההתקפים היו קשים עבורו חזרנו לתרגל הרפייה פיזית וע"י דימיון מודרך.
במהלך המפגשים הבאים עברנו על רשימת החשיפות וביצענו אותם, וכן קיבל טבלה בה רשם את המחשבות האוטומטיות, והפרכתן. בנוסף לאורך הטיפול א. קיבל שיעורי בית למלא טבלאות:

23. תאריך/
שעה+
מס דקות אירוע
אירוע טריגר
מחשבות אוטומטיות וסוג
רגשות
התנהגות

24. תרגיל לזיהוי מחשבות אוטומטיות
טופס דידקטי רשום על גבי הטופס הבא:
1) אירוע הקשור לרגש מסוים שהרגשת:
2) מה בדיוק הרגשת?
3) מה אמרת לעצמך, או איזה תמונה עלתה בראשך באותו הרגע?
4) כיצד הפירוש המסוים הזה מסביר את הרגש המסוים שהרגשת.
5) דמיין לעצמך פירוש אחר שהיית יכול לתת לאותו האירוע - אפילו שאינך מאמין בו כרגע:
6) נסה לחשוב כיצד היית מרגיש אילו נתת את הפירוש הזה לאירוע הנדון? האם זה אותו הרגש מסעיף 2 או אחר?
7) אם התשובה לשאלה 6 היא שלילית נסה לדמיין כיצד היית מתנהג אילו הרגשת כפי שהרגשת בסעיף 6.

25. טעויות שכיחות במחשבות אוטומטיות:
מחשבות אוטומטיות, שמביאות לרגשות או להתנהגויות בלתי מועילות, מתאפיינות בדכ"ל בהיותן בלתי רציונאליות ועמוסות טעויות לוגיות, במבנן. חשיבה רציונאלית או הגיונית יותר מביאה בדרך כלל להרגשה טובה יותר ולהתנהגות מועילה יותר. כך טוענת הגישה הקוגניטיבית וכך מוכיח הניסיון הטיפולי והלא טיפולי אצל מרביתנו. בין הטעויות הלוגיות השכיחות חקר אהרון בק ומצא:
הכללת יתר:
זאת הנטייה להסיק מסקנות כוללניות על סמך נתונים מועטים ותוך התעלמות מיתר הנתונים. דוגמא: אם אכשל בבחינה ואומר לעצמי "אני תמיד נכשל". אם אומר לעצמי שבתי "אף פעם" לא עוזרת לי ב"שום דבר".
חשיבה רגשית:
התייחסות לרגשות כאילו שהן עובדות. דוגמא: אני מרגיש שאני לא מסוגל, אי לכך אני לא מסוגל. אני מרגיש חלש, אי לכך אני חלש. אני מרגיש ששונאים אותי, אי לכך שונאים אותי.
"צריך":
בדרך כלל אנו חושבים ש"צריך" כל מיני דברים. לאמיתו של דבר יש מעט מאד דברים ש"צריך" לעומת הרבה דברים ש"היינו רוצים". כשאנו נותנים לדבר שהיינו רוצים, משקל של מוכרח או "צריך", אנו מרגישים שמשהו מאד עקרוני חסר לנו, וכאשר לא מקבלים את אותו הדבר. אנו אפילו עלולים להרגיש שאיננו מסוגלים להמשיך לחיות בלי הדבר ש"מוכרחים".בסופו של דבר, פרוש המלה מוכרחים - הוא ש"אי אפשר בלי זה. דוגמא: "אני צריך להיות כמו כולם" "אני חייב להצליח בכל דבר".
חשיבה בשחור לבן:
חלוקת העולם לשתי קטגוריות קוטביות ומנוגדות תוך התעלמות מכל דרגות הביניים. למעשה, במציאות מתקיימים מעט מאד מקרים קיצונים. לרוב קיימים רק מקרים ביניים. דוגמא: אני רע - אחרים טובים. יש אנשים שיודעים להצליח ויש אנשים שלא. הילד שלי תלמיד לא טוב. אני לא נהנה משום דבר.
קפיצה למסקנות:
להתייחס למחשבותינו ומסקנותינו כאילו שהן עובדות שרירות וקיימות, מבלי לטרוח לבדוק אותן. דוגמא: ראיית העתיד: אני חושב שאני אכשל במטלה, לכן בכלל לא מנסה, ז"א שאני מתייחס לכישלון העתידי כאל עובדה, כאילו שכבר התממש. קריאת מחשבות: אני חושב שחושבים עלי כך וכך...זה אומר שחושבים עלי כך וכך. למשל אם אני אחשוב שאשתי כועסת עלי ואהיה משוכנע בכך מבלי לבדוק איתה האם מחשבותיי נכונות.
מסננת מנטאלית:
מתוך מכלול נתונים, להתייחס רק לנתונים השלילים, לחצי הכוס הריקה.

26. אבדן פרופורציות:
להגדיל ולהאדיר כל פרט מעבר למימדיו המציאותיים.
זלזול בחיובי:
מתוך תהליך מסיים להתייחס רק להיבטים השלילים או רק לתוצאות הסופיות. דוגמא: נכשלתי במבחן הנהיגה ואני מתייחס רק לכשלון, באומרי: קורס הנהיגה שעשיתי, בעלות רבה, לא היה שווה כלום, הרי נכשלתי. באומרי כך לעצמי, אני מתעלם מהעובדה שבכל זאת במהלך קורס הנהיגה למדתי לנהוג ושתוך הכישלון במבחן צברתי ניסיון למבחנים הבאים. אני אולי מתעלם גם מעובדה נוספת: שטוב להיכשל מדי פעם כדי לחשל את עצמנו, הרי בחיים יהיו כישלונות, נרצה או לא נרצה.
יחוס עצמי:
להתייחס לכל מיני רמזים וסימנים מהסביבה, למשל אנשים כועסים, כאילו שזה תמיד מתייחס אלינו, מבלי לבדוק זאת.
מתן תוויות:
הכוונה למתן הגדרות עצמיות מוחלטות, סופיות והתייחסות לאותן ההגדרות כאילו שזאת האמת האבסולוטית על עצמנו. ברור, שכעבור זמן קצר, אנו רואים שסתם השמצנו את עצמנו, אך להשמצות הולכות וחוזרות, פעמים רבות מתחיל להיחשב כאמת. דוגמא: אני כשלון, אני לא מסוגל, כולם נגדי, אף אחד לא עובד כאן, אני עצלן, אני מפחד.
בצורת תוויות, מחיר רגשי לא קטן. גם שקר החוזר על עצמו

27. תגובות חלופיות למחשבות אוטומטיות
חשיבה מסננת- תגובה חלופית=שינוי הפוקוס ב2 דרכים:
א. להעביר את המיקוד אל צורות ההתמודדות עם הבעיה, במקום הבעיה עצמה- למשל במקום להתמקד בזה ש"אני בדיכאון" תתמקדו בדברים בעלי הערך בחייכם- בת הזוג שאוהבת אותי, אני אדם טוב וכו'.
ב. להתמקד בנושא הפוך לנושא המרכזי המאפיין את החשיבה המסננת שלכם: אם אתם מוטרדים מנושא הסכנה, הרפו מההתמקדות הזו והתמקדו בדברים סביבכם המייצגים ביטחון.
חשיבה ב"שחור-לבן"- אנשים לרוב הם לא "או-או" אלה "גם-וגם". אם עליכם לחשוב בדירוגים של או-או אז השתמשו באחוזים. למשל בכמה אחוזים בדיוק אתה מפחד כרגע?= 30% באמת מפחד שאמות ו70% חושב שאני מתמודד לא רע.
הכללת יתר- השתמשו במקום בהכללה ב: א. הגדרה כמותית- למשל במקום לומר אני טובע בחובות ענקיים, לומר בדיוק כמה- אני בחוב של 30,000 ₪. ב. חיפוש הוכחות- "בעד ונגד". מה ההוכחה לכך שאני הולך עכשיו למות? מה ההוכחה לכך שאני טיפש גמור? אם יש לי רק מקרה אחד- זה לא הוכחה. ג. לא לראות את הדברים כמוחלטים- הימנעות ממילים כגון: כל, כולם, תמיד, אף אחד, אף פעם, לעולם... במקום זאת השתמשו במילים כגון: ייתכן, לעיתים, אולי, לפעמים... במיוחד מאחר ודברים אלו מובילים לנבואה שמגשימה את עצמה. בנוסף שאלו: כולם? אתם מכירים את כולם? אף אחד- אתם לא מכירים אפילו אדם אחד שהוא אחר? וכו'.
ד. החליפו תוויות שליליות במונחים ניטרליים- אם אתם קורים לחששות שלכם "פחדנות" השתמשו במקום זאת במושג "זהירים" . במקום לומר אני "עצלן" אמרו "נינוח".

28. קריאת מחשבות- בדקו את המחשבה, חפשו הוכחות למסקנות שלכם, בדקו אם לא קיימת פרשנות חלופית- אולי הוא לא מרוחק ממני כי הוא שונא אותי, אולי יש לו יום רע? אולי הוא לא מרגיש טוב?......
חשיבה קטסטרופאלית- העריכו את הסיכויים: בצעו הערכה כנה של המצב, במונחים של סיכויים ואחוזי הסתברות. האם הסיכויים לאסון הם: 1/100, 1/1000,1/10000, 1/ ?
העצמה- קחו את הדברים בפרופורציה, אל תגזימו. במקום לומר שמשהו איום ונורא אימרו " אני יכול להתמודד עם זה, אני יכול לעבור את זה, אני יכול לעמוד בכך". בנוסף במקום לומר "זה בלתי נסבל" המשיגו- מה זה "זה? זה= מזג האוויר, האדם, האירוע וכו'. שאלו: "באיזה אופן ספציפי זה...., איך בדיוק זה גורם לך להרגיש....
פרסונליזציה- במקום להניח שכל תגובה קשורה אליכם, בדקו זאת. צאו מנקודת ההנחה שלכולנו יש יתרונות וחסרונות. אל תשוו.
"חייב/צריך/מוכרח..." הציבו כללים גמישים. התייחסו אל ערכים כאל עניין אישי. בדקו את ההנחות שלכם. איספו מידע. עמדו על שלכם באופן אסרטיבי. הבהירו אי הבנות. שנו לוחות זמנים במידת הצורך.
שאלת הקסם: למשל אמרנו "אני לא יכול..." תמיד תשאלו- מי אמר שאתה לא יכול? מי יכול להגיד אחרת?....- אתה!!!!

29. תאר בקצרה דוגמה אישית המתאימה לטעות החשיבה בטבלה שם הטעות
הכללת יתר
חשיבה רגשית
"צריך"
חשיבה בשחור לבן
קפיצה למסקנות ראיית העתיד
קפיצה למסקנות קריאת מחשבות
מסננת מנטאלית
אבדן פרופורציות
זלזול בחיובי
יחוס עצמי
מתן תוויות

30. תרגיל נשימות:
לשאוף פנימה תוך כדי ספירה עד 6 לאט
להחזיק תוך כדי ספירה עד 6 לאט
לנשוף החוצה תוך כדי ספירה עד 6 לאט
לחזור על כך 4-6 פעמים,ובסוף התהליך לשים לב:
איך הרגשת?
האם משהו שונה?
במידה וקשה בהתחלה לספור עד 6 אפשר בשלב הראשון לספור עד 4.
הרפייה עפ"י גייקובסון:
לכווץ את יד ימין בצורת אגרוף חזק חזק חזק--- ולהרפות
לכווץ את יד שמאל לאגרוף- חזק חזק חזק-----ולהרפות
לכווץ את רגל ימין תוך יצירת פוינט- חזק חזק חזק ----ולהרפות
לכווץ את רגל שמאל תוך יצירת פוינט חזק חזק חזק----- ולהרפות
לכווץ את השכמות, הגב והבטן –חזק חזק חזק---ולהרפות.
לכווץ את הפנים ( פרצוף מוזר/מצחיק) חזק חזק חזק--- ולהרפות.
לכווץ את כל הגוף יחד-חזק חזק חזק---ולהרפות.
איך מרגישים עכשיו?
האם יש תחושות פיזיות מסויימות?
משהו שונה?

31. משפטי התמודדות 'זוהי רק חרדה, לא אתך לה לפגוע ולהפריע לי'
'שום דבר חמור לא עומד לקרות לי'
'לא יעזור להילחם ולהתנגד לזה, אני פשוט אתן לזה לעבור'
'אלה רק מחשבות ולא המציאות'
'אני לא צריך את המחשבות האלה, אני יכול לחשוב אחרת'
'זה לא מסוכן'
'אז מה'
'DONT WORRY BE HAPPY'
'הרגשה זו איננה נוחה ונעימה אך אני יכול לקבל אותה'
'אני יכול להיות חרד ועדין להתמודד עם המצב'
'אני יכול להתמודד עם הסימפטומים והתחושות האלה'
'זה לא מקרה חירום, זה בסדר לחשוב באיטיות על מה שאני צריך לעשות'
'זה לא המצב הכי נורא שיכול לקרות'
'אני מתכוון ללכת עם זה ולהמתין שהחרדה תרד'
'זוהי הזדמנות בשבילי ללמוד על פחדי'
'אני פשוט אתן לגופי לעשות את שלו וזה עבור'

32. דה סנסיטזציה החלק הארי בטיפול
דה סנסיטזציה במציאות
לאחר שעשינו טבלת מדרג SUDS להתחיל להיחשף במציאות- מתחילים מ35-40 ולאט עולים.
כל חשיפה יש לעשות פרק זמן של 40ד' מספר פעמים בשבוע.
דה סנסיטיזציה בדימיון:
לבקש מהמטופל לאחר שעשינו מדרג לדמיין את עצמו בסיטואציה ממנה הוא פוחד- יושב בדייט, נוגע ביד, מתנשק... תוך יצירת מקום בטוח והלך רוח משאבי.
דה סנסיטזציה החלק הארי בטיפול

33. נקודה מרכזית להצגה בטיפול
הוא עמד במחויבות שלו לטיפול, וביצע את רב החשיפות. היו לו מספר נסיגות קטנות אך הוא התמיד.
החרדות העיקריות שליוו את א. היו קשורות למפגש עם בנות המין השני, וזה גם מה שעורר מחדש את התקפי הפאניקה. ההיפוכונדריה התמתנה אך התקפי הפאניקה נמשכו והיה לא. קושי לראות את עצמו בדייט עם בחורה, ודבר זה יצר מחשבות אוטומטיות אשר כללו "אף פעם אני לא אצליח בזוגיות", "אני לוזר", "משהו דפוק אצלי" וכו'.

34. במפגש ה4 ו 5 עשינו חשיפה בדמיון לאירוע אשר היווה טריגר להתקפי הפאניקה- היום שקיים יחסים לא מוגנים עם חברתו דאז, בפעם הראשונה שביצענו את החשיפה בדימיון הוא הרגיש קושי רב, והיו לו אף תגובות אשר נראו פוסט טראומטיות במידה מסויימת- מבחינה יחסית עבורו, במפגש לאחריו ה5 הוא סיפר פעמיים ברצף את האירוע לפרטים, ולקראת סוף המפגש הרגיש שהאירוע פחות מבהיל אותו. בסוף המפגש ה5 קיבל ש.ב. להיפגש שוב עם ידידה לבד בבית קפה, ולמפגש ה6 הגיע עם תמונות בסלולרי שלו מהמפגש עם הידידה כאשר היה מאוד גאה.

35. הוא תיאר שבמהלך המפגש היו לו רגעים קשים- למשל כאשר חבקה אותו בתחילת המפגש או כאשר נכנסו לשיחות אינטימיות אך לקראת סוף המפגש החל להרגיש יותר שהוא שולט בחרדה, אם ע"י תרגול נשימות או ע"י היכולות לחשוב מחשבות אלטרנטיביות חיוביות כאשר החלה לפקוד אותו החרדה.

36. גורמים מקשים במהלך הטיפול :
אחד הדברים אשר הקשו על מהלך הטיפול היו בעיקר בתחילת הדרך. א. חזר ואמר שפסיכולוגים ופסיכיאטרים אינם באמת מסוגלים לעזור, היה סקפטי ונגטיביסטי, ועבד עם מנגנוני הגנה של הדחקה והכחשה תוך הימנעות מסיטואציות "מסוכנות". הוא חזר לטיפול לאחר שההתקפים חזרו ובשיחה פתוחה על הדברים והבנייה קוגניטיבית הצליח לשנות את הגישה שלו לטיפול. ולגשת לחשיפות ולש.ב. בתחילה היתה התנגדות להבניה הקוגניטיבית החדשה, אך לאחר חזרה על ההסבר הפסיכו-חינוכי והכלה מצדי א. החל להיפתח לטיפול, ולאפשר לעצמו להאמין.

37. סיום ומעקב
לקראת סוף הטיפול -כפי שנקבע בחוזה הטיפולי מראש, א. הראה הרבה יכולות ואומץ. עדין היו קיימות מעט מחשבות אוטומטיות וחשש מחלות, אך התקפי הפאניקה הצטמצמו בעוצמה- מ9-10 ל3-4 ולכפעם, פעמיים בשבוע במקום מספר פעמים ביום. במפגש הסיום אנו שוחחנו על האפשרות להאריך את החוזה הטיפולי עם א. אך הוא לא היה מעוניין בעוד מפגשים מאחר והתחיל טיפול תרופתי אשר הקל עליו.

38. הגדרה ברורה של תוצאות הטיפול
במהלך הטיפול עם א. למרות ההתחלה הקשה, הצלחנו להשיג מספר דברים:
צמצום עוצמת התקפי הפאניקה מ9-10 ל 3-4 ותדירות ירדה מ מספר פעמים ביום לכפעם בשבוע.
חזר לעבוד עם אמו בחנות
חזר ללימודים
הצליח לצאת למפגש עם ידידה ולעמוד בו, בלי לעזוב באמצע- המפגש ארך כשעה וחצי.
הבניה קוגניטיבית מחדש של המחשבות האוטומטיות ואמונות הליבה. וצמצום המחשבות ההיפוכונדריות

39. מסקנות מהטיפול והמלצות
במהלך המפגשים עם א. נוכחתי במספר נקודות חשובות:
ההסבר הפסיכו-חינוכי המקיף בתחילת הטיפול מאוד חשוב ואפילו קריטי לצורך יצירת שיתוף פעולה בין המטופל למטפל. א. קיבל הסבר על "מעגל החרדה של CLARK": טריגר----פירוש מאיים----חרדה----סימפטומים, תוך הבנת שהפרשנות משחקת את התפקיד המרכזי. א. הצליח לזהות מחשבות אוטומטיות לא ראציונאליות ולשנותם.
בטיפול בהפרעת פאניקה, מאוד חשוב לוודא כי המטופל מכיר את טכניקות ההרגעה וההרפיה.

40. יש הבדל בין "התנהגות בטוחה" לבין ההרפיה הנלמדת בתהליך הטיפול
יש הבדל בין "התנהגות בטוחה" לבין ההרפיה הנלמדת בתהליך הטיפול. בהפרעות חרדה למיניהן תהליכי הרפייה ומיינדפולנס מאוד חשובים לתהליך.
שקיפות ואקטיביות בטיפול הנם חלקים מאוד חשובים ותלויים אחד בשני, האקטיביות והשותפות של א. בטיפול היו הכרחיים להצלחתו. לאחר שקיפות נוספת מצידי וחזרה על ההסבר הפסיכו-חינוכי, א. חזר לטיפול תוך קלבורציה הקריטית להצלחת הטיפול.
הקשר הטיפולי עם א. היו חשובים מאוד להצלחת הטיפול.

41. לאורך כל הטיפול עם א. היה תהליך למידה. א
לאורך כל הטיפול עם א. היה תהליך למידה. א. חקר ותשאל ולא קיבל את הדברים כמובנים מאליהם, הוא שאל את עצמו :" איך אני מרגיש, למה, כמה"...
ההצלחה של ה CBT טמונה בהבנת התופעה של "הפחד מהפחד" המהווה בסיס להרבה מהסימטומים וההפרעות.
ההצלחה העיקרית בטיפול עם א. היה כאשר הבין כי ההימנעות היא בסיס כל הרע, והתחיל לעשות את החשיפות בדימיון ובמציאות עפ"י מדרג ה SUDS. ונמנע מ"התנהגות בטוחות".

42. תהליכים אישיים ש המטפלים עוברים במהלך הטיפול:
במהלך הטיפול עם בתחילת הדרך יש תחושה קצת כמו בכביש מלא טלטלות. לאחר המפגש הראשון כאשר א. החליט שהוא לא רוצה להמשיך במפגשים, יכולתי לחוש כישלון, ויש חשיבות רבה ליצירת אמפתיה למטופל, ולעיתים בתחילת הדרך חשים חוסר קומפטנטיות כמטפלים. אז עובדים עם עצמינו על המחשבות האוטומטיות שלנו ( כן,גם לנו יש כאלה), מזהים אותם ובוחנים אותם. זאת בנוסף לבחינת האחריות הטיפולית.

43. לאחר שא. החליט לחזור לטיפול, והחלטתי בעצם לחזור על ההסבר הפסיכו חינוכי, הבנתי את החשיבות של "דיבור בגובה העיניים" עם המטופל בצורה יותר מוחשית, והרגשתי שאני מאוד מתחברת למצוקה שלו. ההתחברות למצוקה שלו והאמפתיה בעצם היוו את החיבור וגרעין הצלחת הטיפול. דבר זה מדגיש את חשיבות מערכת היחסים הטיפולית.
במהלך הטיפול השימוש בכלים הקיימים בטיפול ה CBT מאוד יעיל לפוביות והפרעות חרדה.

44. יחד עם זאת בתחושה שלי הטיפול הקוגניטיבי –התנהגותי הנו טיפול מורכב, ואינו פשוט כלל. מאחר והעומס על המטופל הנו רב, וקיים קושי רגשי להתעמת עם הפחדים המניעים אותו. אך ניתן לומר שבעקבות ה CBT הפכתי לאדם אופטימי יותר המאמין ביכולת של כל אדם להתמודד עם הפחדים שלו- זאת בתנאי שהמטרות הטיפוליות הנן ריאליות ומתמקדות בבעיה הספציפית .
יש לציין שהקשר הטיפולי עם א. לימד אותי על עצמי כמטפלת, ושיקף לי את המקומות בהם אני נכנסת למחשבות אוטומטיות, וחשף אומונות ליבה אצלי אשר דרשו הבניה מחודשת.

45. שאלות?