4. رشد و نموّ در كودكان  

5. رشد و تكامل از علوم پايه در طب اطفال است.
رشد اصولا به تغييرات در اندازه بدن (به طور كلی يا قسمت هاي مختلف آن به تفكيك) اشاره دارد.
نمو مجموعه اي از تغييرات ناشي از عوامل زيست شناختي، محيطي و هيجاني در ساختار تفكر و رفتار كودك است كه در طول زمان رخ مي دهد.

6. عامل موثر بر رشد و نمو
الف ) صفات ارثي و ژنتيكي عوامل ژنتيكي بر رشد و تكامل و به ويژه قد، وزن، تكامل اجتماعي و عقلاني و شخصيت موثر هستند. ب ) سن ميزان رشد در زندگي جنيني از هر زمان ديگري بيشتر است. در سال اول زندگي نيز ميزان رشد زياد مي باشد و بعد از آن به هنگام بلوغ افزايش مي يابد.

7. ج ) جنس در حدود ده تا يازده سالگي قد و وزن دختران ناگهان افزايش مي يابد. اين رشد مربوط به دوران بلوغ است. در پسران جهش رشد كمي ديرتر يعني در دوازده تا سيزده سالگي است. د ) تغذيه وضعيت تغذيه پيش از زايمان و پس از آن بر رشد و تكامل اثر مي گذارد. تاخير رشد از نشانه هاي سوء تغذيه است هنگامي كه وضع تغذيه كودك بهبود يابد وزن و قد او شروع به رشد مي كند.

8. ه ) محيط فيزيكي برخورداري از نور آفتاب، تغذيه خوب، روشنائي و تهويه نيز بر رشد و تكامل اثر مي گذارد. و ) عوامل روانشناختي عشق، تمايل به مراقبت و روابط مناسب بين والدين و كودك بر تكامل اجتماعي، عاطفي و هوشي كودكان اثر گذار است. ز ) آلودگي به عفونت ها و انگل ها بعضي عفونت هاي مادر در دوران بارداري (مانند سرخجه و سيفيليس) بر رشد درون رحمي جنين اثر مي گذارد. عفونت هاي پس از زايمان (مانند اسهال و سرخك) رشد و تكامل كودك را به خصوص اگر سوء تغذيه هم در كار باشد كُند مي كند. انگل هاي روده اي با خوردن مقدار قابل ملاحظه اي ازمواد غذائي كودك مانع رشد و تكامل او مي شود.

9. ح ) عوامل اقتصادي سطح زندگي خانواده يك عامل مهم است
ح ) عوامل اقتصادي سطح زندگي خانواده يك عامل مهم است. كودكان خانواده هاي مرفه، وزن و قد بيشتري دارند. عوامل اقتصادي با سطح زندگي و وضع تغذيه مردم بستگي دارد. ط ) عوامل فرهنگي ي ) عوامل ديگر مرتبه تولد كودك، فاصله بين تولد در كودكان، وزن هنگام تولد، چند قلوئي، سطح سواد پدران و مادران

10. مراحل تكاملي كودك
هر مرحله تكامل كودك، نوعي تحول و نقطه عطفي در رشد و تكامل اوست. اين تحول ها را با توجه به كسب مهارت ها يا اعمال تازه تعيين مي كنند. علاوه بر رشد بدني شامل تكامل عقلي و اجتماعي نيز مي شود.

15. شاخص هاي تن سنجي اندازه گيري وزن، قد و دور سر
تركيب هر يك از اين ها با سن يا قد شاخص هائي را مي سازند كه شاخص هاي تن سنجي ناميده مي شوند.

16. وزن وزن از شاخص هاي مهم رشد و تكامل بدني است.
ساده ترين و درعين حال از بهترين شاخص هاي رشد به حساب مي آيد.
وزن 95% نوزادان ترم 6/4ـ5/2 كيلوگرم و به طور متوسط 4/3 كيلوگرم مي باشد.
معمولا پسران كمي از دختران سنگين تر هستند.
در 5 ماهگي وزن نوزاد حدود دو برابر، و در دو سالگي 4 برابر وزن تولد خواهد بود و از آن به بعد سرعت افزايش وزن، كمتر خواهد شد و به حدود سالي 5/2 كيلوگرم محدود مي شود.

17. نوزادان در روزهاي اول زندگي به طور متوسط 6% و گاهي تا 10% وزن خود را از دست مي دهند كه اين كاهش وزن بعد از دو هفته جبران مي شود
در زمان بلوغ يعني در حدود سن 11ـ10 سالگي براي دختران و 13ـ12 سالگي براي پسران، وزن به طور ناگهاني افزايش مي يابد و در هر دو جنس نزديك به دو سال جهش وزني به درازا مي كشد

18. قد قد يا طول بدن شاخص ديگري براي اندازه گيري رشد است.
قد نوزادان در بدو تولد 55ـ45 سانتي متر و به طور متوسط سانتي متر مي باشد.
تا يك سالگي به حدود 5/1 برابر قد در هنگام تولد خواهد رسيد
در حوالي 4 سالگي 2 برابر قد زمان تولد خواهد شد.

19. دور سر
افزايش دور سر در سال هاي اول زندگي به علت رشد سريع تر مغز در اين سال ها با شتاب بيشتري روبرو است.
در هنگام تولد، دور سر بين 2/37ـ6/32 و به طور متوسط سانتي متر است.
در شش ماه اول بعد از تولد دور سر 10ـ8 سانتي متر اضافه مي شود و به طور متوسط به 44 سانتي متر مي رسد.
در شش ماه دوم تولد دور سر حدود 3 سانتي متر افزايش مي يابد و به طور متوسط به 47 سانتي متر مي رسد.
دور سر فرد بالغ حدود 54 سانتي متر است.

20. تنها در صورتي مي توان در مورد چگونگي رشد كودكان يك منطقه اظهار نظر كرد كه ميانگين رشدكودكان خوب تغذيه شده و سالم آن منطقه را بدانيم
يا كودكان آن منطقه را با ميانگين رشد كودكان جمعيت استانداردي مقايسه نمائيم
درحال حاضر جمعيت مرجع انتخاب شده مربوط به NCHS (National Center Health Statistics) آمريكا مي باشد

21. استاندارد (NCHS)
در فاصله سال هاي 1963 تا 1975 جمع آوري شده، تهيه گرديده است
براي اينكار نمونه اي بيش از 20 هزار كودك آمريكائي ازبدو تولد تا 18 سالگي انتخاب شده
بدون لباس وزن شدند
نمونه مورد بررسي شامل كودكان صفر تا 36 ماه و 2 تا 18 ساله بود كه پس از تجزيه و تحليل، منحني هاي جداگانه اي براي آن ها رسم شد

22. براي كودكان زير دو سال اندازه قد به صورت خوابيده (Stature) و به وسيله دو نفر اندازه گيري شد (نفر اول براي ثابت كردن كودك و نفردوم براي خواندن عدد قد)
براي كودكان بزرگتر از دو سال، قد به صورت ايستاده (Height) اندازه گيري شده است
اين تفاوت تكنيك در اندازه گيري باعث شده است كه قد كودكان 24 تا 36 ماهه در اين دو منحني با يكديگر اختلاف داشته باشند
در نهايت اين اطلاعات در چهار نمودار استاندارد ارائه شده است :
وزن براي سن
قد براي سن
وزن براي قد
دور سر براي سن
اخيرا شاخص توده بدني براي سن نيز به عنوان نموداري ديگر پيشنهاد شده است

23. منحني هاي NCHS توسط سازمان جهاني بهداشت به عنوان استاندارد بين المللي براي رشد در 5 سال اول زندگي براي تمام كشورها پذيرفته شده است.
اختلاف رشد كودكان بين كشورهاي توسعه يافته و در حال توسعه، بيشتر مربوط به شرايط محيطي است تا اختلافات ژنتيكي
سازمان جهاني بهداشت، تهيه منحني استاندارد كشوري را توصيه نمي كند.
معتقد است كودكان در سال هاي اوليه زندگي اگر در شرايط مطلوب قرار گيرند از حد اكثر پتانسيل رشد خود استفاده خواهند كرد و تفاوت هاي ژنتيكي بيشتر در دوران بلوغ تظاهر پيدا مي كنند.

24. شاخص هاي رشد و مفهوم صدك
در نمودار رشدي كه مقياس وزن براي سن را مي سنجد دو صدك 3 و 97 به عنوان حد بالائي و پائيني انتخاب شده اند
صدك 3 منطبق بر منهاي دوانحراف معيار از ميانگين و صدك 97 منطبق بر مثبت دو انحراف معيار ازميانگين مي باشد
به عبارت ديگر 95% كودكان جمعيت مرجع (95% كودكان طبيعي) بين صدك 3 و 97 قرار مي گيرند.

25. نمودارهاي رشد متفاوتي بر حسب اينكه كدام شاخص را انتخاب كنيم وجود دارد
نموداري كه از همه بيشتر استفاده مي شود و در ايران نيزاز آن استفاده مي كنند شاخص وزن براي سن را مي سنجد
اين شاخص تحت تاثير تغييرات اخير در وضعيت تغذيه يا سلامتي مي باشد
با اين شاخص نمي توان كودكان و نوجوانان را به دسته هاي كم وزن و يا بيش وزن طبقه بندي كرد
وسيله بسيار خوبي براي پايش وضعيت رشد كودكان مي باشد

26. شاخص قد براي سن كوتاهـي يا بلندي را مي سنجد
اگر كمتر از حداستاندارد باشد به آن كوتاه قدي (Stunting) اطـلاق مي شـود
شـاخـص وزن بـراي قد
نيــازي بـه دانستـن سـن نـدارد و مي توانـد كم وزني (Underweight)، لاغري (Wasting) و يا بيش وزني (Overweight) كودكان را مشخص كند

27. شاخص دور سر براي سن مي تواند بازتابي از اندازه مغز و رشد اين عضو باشد
شاخص توده بدني براي سن تركيبي از وزن و قد براي سن است
مي توان بوسيله آن كودكان و نوجوانان را به گروه هاي كم وزن، با وزن زياد و يا در خطر وزن زياد دسته بندي كرد

28. شيوع اختلالات رشد بر اساس شاخص هاي رشد
لاغري
پديده اي حاد و حاصل بيماري يا بحراني در گذشته نزديك است كه در آن كودك بخشي از وزن خود را از دست مي دهد
براي اطلاع از لاغري، قد با وزن سنجيده مي شود
معمول ترين علل لاغري كودكان مشتمل است بر بيماري هاي حاد مثل اسهال شديد يا عفونت تنفسي فوقاني و بحران هاي كمبود غذا، كه در آن خانواده به مواد غذائي دسترسي نمي يابند

29. لاغري كودكان در مناطق روستائي معمولا الگوي فصلي دارد
همچنين در شهر و روستا در شرايطي ديده مي شود كه:
الف ـ كودك دچار بيماري هاي شديد شود
ب ـ كودك دچار بحران حاد كم غذائي شود
بحران حاد كم غذائي علاوه بر شرايط بروز حوادث غيرمترقبه، همچون قحطي، سيل، زلزله و در موارد زير نيز پديد مي آيد:
  مرگ مادر يا ديگر عزيزان كودك يا جدا شدن از آن ها
پيدايش بحران هاي عاطفي مانند به دنيا آمدن نوزاد و كم توجهي به كودك
قرار گرفتن خانواده در شرايط خاص همچون مهاجرت يا مسافرت هاي طولاني با شرايط نامطلوب
قرار گرفتن خانواده در شرايط محيطي و بهداشتي نامناسب همراه با محدوديت دسترسي به مراقبت هاي بهداشتي مناسب

30. كوتاه قدي تغذيه اي يا Stunting
بازتاب غفلت گذشته و فرصت هاي از دست رفته است.
كوتاه قدي تغذيه معرف سوءتغذيه اي مزمن است كه سبب مي شود كودك به قد مناسب براي سن خود دست نيابد.
محروميت مستمر در دست يافتن به غذاي كافي، به علت فقر، عفونت هاي مكرر حاصل از شرايط ناسالم محيطي و بهداشتي، و دسترسي نداشتن به خدمات و مراقبت هاي مطلوب بهداشتي از مهم ترين علت هاي كوتاه قدي تغذيه اي است.

31. كم وزني
معرّف آن است كه وزن كنوني كودك از وزن مناسب براي سن او كمتر است
كم وزني بازتاب سوء تغذيه حاد و مزمن، هر دو است
كودك به علت محروميت حاد يا مزمن از غذا، يا به دليل حمله هاي حاد يا مزمن بيماري ها دچار كم وزني مي شود
بنابراين در چنين شرايطي مهم آن است كه علت بلافصل و علت هاي زمينه اي سوء تغذيه مشخص گردد و تا جائي كه ممكن است براي رفع آن ها تلاش شود
در برنامه هاي سنتي پايش رشد غالبا در مورد وزن براي سن و بر سدك هاي مشخصي تاكيد مي شود و مداخله وقتي آغاز مي گردد كه وزن كودك به پائين تر از معيار مرجع رسيده باشد

32. طبق تعريف كم وزني در اين گونه پايش زماني به درمان اقدام مي شود كه سوء تغذيه اتفاق افتاده است
حال آنكه اگر به جاي سنجش وزن مناسب براي سن در زماني معين بر وزن گيري كودك در فاصله دو توزين تاكيد شود نوع مداخله جاي خود را از درمان سوء تغذيه به پيشگيري از آن خواهدداد
لازمه قضاوت درست در باره وضعيت تن سنجي جامعه، توجه همزمان به هر سه شاخص است

33. نمودار رشد
نمودار رشد يا جاده سلامتي نخستين بار توسط ديويد مورلي (David Morely) طرح ريزي و سپس توسط WHO تغييراتي در آن داده شد
نمودار رشد نموداري ديداري از رشد و تكامل جسمي است
اين نمودار براي پايش رشد كودك طرح ريزي شده است تا بتوان دگرگوني هاي رشد را در طول يك مدت زماني تفسير كرد
وزن كردن متوالي كودك براي پايش رشد او ضروري است چرا كه تنها يك بار اندازه گيري وزن كودك و ثبت آن نشانه مشخصات كودك در همان يك لحظه است
اولين توزين بايد در وقت تولد يا هر چه زودتر بعد از تولد صورت گيرد. تا بتوان پيشرفت رشد را تفسيركرد

35. مراقبت ايده آل از كودكان(قبلی)
در سال اول هر يك ماه يك بار
در سال دوم هر دو ماه يك بار
در سال سوم هر سه ماه يك بار
تا شش سالگي هر 6 ماه يك بار

36. از اين نظر سه سال اول زندگي، بحراني ترين سال هاي حيات است.
علاوه بر اين برنامه هر بار كه كودكي به واحد بهداشت خانواده آورده مي شود بايد توزين شود.
وزن او در منحني رشد ثبت گردد، به خصوص اگركودك بيمار باشد .

37. در هر بار توزين، وزن بايد در برگه نمودار رشد نشانه گذاري شود
با نشانه گذاري وزن كودك در برابر سن او به طور ماهانه، منحني رشدكودك يعني وزن به ازاي سن به دست مي آيد
در برگه پايش رشد، نمودار وزن به ازاي سن رسم خواهد شد و قدكودك در نظر گرفته نمي شود زيرا وزن براي شناخت رشد، وسيله حساس تري است
هرگونه انحراف وزن از وضع طبيعي را به آساني مي توان بامقايسه منحني وزن كودك با منحني استاندارد، شناسائي كرد
كودك ممكن است وزن از دست بدهد ولي از قد او چيزي كم نمي شود

38. نمودارهاي قبلی رشد مورد استفاده در ايران
در اين نمودارها علاوه بر صدك هاي 3 ، 50 و 97 صدك هاي مياني نيز رسم شده اند
فاصله هر صدك با صدك بعدي با رنگ خاصي مشخص شده است
اين كار تفسير چگونگي رشد كودك را براي مادر آسان تر خواهدكرد
از طرفي ممكن است مادر فقط به رنگ ها توجه كند و مراقب مختل شدن سير سعودي منحني رشد نگردد
در اين منحني ها سعي بر اين بوده است كه با ترسيم و توضيح انواع مختلف وضعيت هاي منحني رشد مادر را از اين مهم آگاه سازند

39. از مشخصه هاي ديگر اين منحني ها اين است كه نمودار مربوط به دو شاخص ديگر يعني قد براي سن و دور سر براي سن رسم شده اند
مي توان با رسم منحني هاي مربوط به اين دو شاخص از وضعيت رشد كودك اطلاع دقيق تري كسب كرد
در پشت كارت رشد نيز كارت واكسيناسيون، كارت مراقبت كودك و نيز اطلاعات مفيدي در مورد تغذيه شيرخوار و شروع تغذيه كمكي درج شده است

40. اين نمودارها دومنحني مرجع دارند
منحني بالائي نشان دهنده ميانه وزن (پنجاهمين صدك) پسران (كه كمي بيشتر از ميانه دختران است)
منحني پائيني نشان دهنده سومين صدك دختران (كمي كمتر از سومين صدك پسران) است
به اين ترتيب نمودار سازمان جهاني بهداشت را مي توان براي هر دو جنس به كار برد
فاصله بين دو منحني صدك 3 و صدك 95 را در شكل شماره 3 "جاده سلامتي" مي نامند
جاده سلامتي منطقه طبيعي رشد را براي بيشتر جوامع نشان مي دهد.
اين منطقه جائي است كه 95% كودكان سالم كه به عنوان مرجع به كار گرفته مي شوند، در آن جاي مي گيرند

41. هر گاه رشد كودك، عادي باشد منحني رشد او بالاتر از سومين صدك و به موازات "جاده سلامتي" پيش مي رود
جهت منحني رشد بيش از وضعيت نقاط ثبت شده وزن اهميت دارد
افقي شدن يا نزولي شدن منحني رشد كودك نشانه نارسائي رشد است كه خود نخستين نشانه سوء تغذيه پروتئين انرژي مي باشد و ميتواند چند هفته يا چند ماه پيش از نشانه هاي باليني روي دهد
چنين كودكي نياز به مراقبت ويژه دارد
هدف از مراقبت كودك حفظ وزن كودك در بالاي منحني سومين صدك است.

45. موارد استفاده از منحني رشد
الف ـ وسيله بسيار با ارزشي براي پايش رشد در مراقبت از سلامتي است
ب ـ ابزاري تشخيصي است براي شناسائي "كودك پر مخاطره" . براي مثال سوء تغذيه را پيش از بروز نشانه هاي باليني و عملي مي توان شناسائي كرد.
ج ـ در برنامه ريزي و ايجاد سياست بهداشتي با تعيين درجه سوء تغذيه پايه اي عيني براي برنامه ريزي در رابطه با مراقبت بهداشتي كودك در سطح محلي و ملّي به دست مي آيد.

46. د ـ به خاطر ويژگي ديداري، نمودار رشد، مي توان در مورد سلامت كودك به مادر آموزش داد و او را تشويق كرد تا در پايش رشد كودك مشاركت فعال تري داشته باشد.
ه ـ ابزاري عملي است كه در باره نوع مداخله مورد نياز به كارمند بهداشتي كمك و كار ارجاع را آسان تر مي كند.
و ـ نمودار رشد را براي آموزش مي توان به كار گرفت. به عنوان نمونه اهميت تغذيه كافي و اثرهاي زيان بار اسهال را با آن مي توان نشان داد.

47. روش هاي ديگر پايش رشد
پايش رشد به وسيله نمودار وزن براي سن تنها يكي از روش هاي پايش رشد است.
نشانگرهاي ديگري هم مانند قد براي سن، وزن به ازاي قد و دور بازو براي پايش رشد كودك به كار گرفته مي شود.
دو نشانگر آخري مستقل از سن و به خصوص وقتي سن معلوم نباشد سودمند هستند.

49. The WHO Multicentre Growth Reference Study (MGRS)
Between 1997 and 2003
to generate new growth curves for assessing the growth and development of infants and young children around the world.
Growth data from approximately 8500 children from widely different ethnic backgrounds and cultural settings (Brazil, Ghana, India, Norway, Oman and the USA).
The new growth curves are expected to provide a single international standard that represents the best description of physiological growth for all children from birth to five years of age.
To establish the breastfed infant as the normative model for growth and development.

50. History of the MGRS
The 47th World Health Assembly, in May 1994, requested the Director-General,"To complete, in cooperation with selected research institutions, collection of revised reference data and the preparation of guidelines for their use and interpretation, so as to assess the growth of breast-fed infants".

54. شروع و ادامه غذاي كمكي
تا شش ماهگي فقط بايد به تعداد دفعاتي كه شيرخوار تمايل دارد و به مدتي كه او مي‌خواهد شير مادر دريافت كند.
در اين مدت هيچ چيز ديگر و حتي آب جز (در شرايط گرماي بيش از حد كه منجر به تعريق زياد كودك مي‌شود) داده نشود.
از ماه هفتم علاوه بر شير مادر، دادن غذاهاي كمكي شروع و تا 12 ماهگي ادامه مي‌يابد.
بطوريكه در ماه 13 كودك مي‌تواند بر سر سفره نشسته و علاوه بر غذاي ويژه خود، از غذاي سفره نيز به مرور استفاده كند.

55. در هفته اوّل ماه هفتم، فرني (حتي الامكان تهيه شده از آرد برنج و در صورت ضرورت از آرد گندم) خورانده مي‌شود.
در هفته دوّم شير برنج و يا حريره بادام به كودك داده مي‌شود.
در هفته سوّم سبزي هاي پوره شده از قبيل سيب زميني، هويج، نخود فرنگي و لوبيا سبز در اختيار كودك گذارده مي شود.

56. از هفته اول ماه هشتم، علاوه بر آنچه كه قبلا داده مي‌شد نصف قاشق چايخوري زرده تخم مرغ سفت شده كه با كمي آب يا شير مادر و يا با كمي فرني مخلوط شده داده مي‌شود.
در هفته دوّم، جوانه غلات و جوانه حبوبات به سوپ يا پوره سبزي هاي كودك افزوده مي‌شود.
در هفته سوّم، خوردن آب ميوه و در هفته چهارم مصرف تكه‌اي از نان يا بيسكويت شروع خواهد شد.
بعلاوه در اين زمان مصرف تكه هاي كوچك انواع ميوه ها نيز آغاز مي گردد .

57. در بين ماههاي نهم تا دوازدهم
علاوه بر شير مادر و فرني يا حريره بادام، آب ميوه، زرده كامل تخم مرغ
سوپ مخلوط گوشت كاملا پخته و نرم و سبزي ها و غلات و حبوبات (جوانه يا دانه)، ماست، كته نرم پخته با آب گوشت يا آب مرغ، نان و بيسكويت و ماكاروني، و انواع ميوه ها در اختيار كودك قرار داده مي‌شود