1. POST ANESTHESIA CARE UNIT
PACU
POST ANESTHESIA CARE UNIT
سميرا محمدي1394

2. تاريخچه
بيش از 160 سال است که بيهوشي مدرن وجود دارد ولي واحد ريکاوري 50 سال است که به طور شايع استفاده مي شود
اولين توصيف مربوط به ريکاوري به بيمارستاني در نيوکاسل انگلستان در سال 1808 برمي گردد
در قرن 21 ، نقش ريکاوري ها با گسترش جراحي ها مهم تر شده است  چرا که ريکاوري ها ، هم بايد بعضي از بيماران را مستقيما به خانه بفرستند و هم در مورد بعضي از بيماران نقش يک ICU را ايفا کنند.

3. تعريف
ریکاوری محلی است که برای پایش و مراقبت از بیمارانی که درحال بهبودی از اختلالات فیزیو لوژیک فوری حاصل از بیهوشی و جراحی هستند طراحی شده است.

4. مشخصات اتاق بهبودی نزدیک اتاق عمل باشد با اتاقهای عمل در یک سطح باشد
دسترسی راحت به متخصص بیهوشی وجود داشته باشد
دسترسي ساده وفوري به راديولوژي، بانک خون وآزمايشگاه را داشته باشد
به ICU  نزديک باشد
حداقل يک اتاق ايزوله براي بيمار با زخم آلوده
تقريبا 1/5 تخت به ازاي هر اتاق عمل در ريکاوري لازم است يا بصورت ديگر 2 تخت به ازاي هر 4  عملي که در شبانه روز انجام ميشود

5. تسهيلات فضا و نور کافي درهاي بزرگ اکسيژن رساني مناسب ساكشن سانترال
سيستم تهويه مناسب (هالوتان زير2 PPM N2O زير 25 PPM   نگه داشته شود )

6. تجهيزات
لازم است که هرتخت ريکاوري مجهز به يک دستگاه اندازه گيري فشار خون ، پالس اکسيمتري ، مونيتورينگ قلبي و تجهيزات گرفتن رگ وريدي باشد
اگر به آن ريکاوري بيماران بد حال مي روند :
مونيتورينگ فشار شرياني، اندازه گيري فشار دهليز راست و اندازه گيري ICP ،وسائل مربوط به حفظ راه هوائي از جمله ونتيلاتور ، برونکوسکوپي ، ابزار تراکئوستومي و airway دهاني و نازال دستگاه شوک الکتريکي و گذاشتن pace maker   پوستي ، وسائل کات دان و چست تيوب بايد موجود باشد.
وسائل مربوط به احيا و دارو هاي اورژانس

7. نسبت تعداد پرستاران به بيماران در ريکاوري بايد قابل تغيير باشد در 15 دقيقه اول ورود بيماران نسبت بايد 1 به 1 باشد ، سپس 1 به 2 و در مراحل آخر 1 به 6 البته اگر بيماران خيلي بدحال باشند اين نسبت مي تواند 2 به يک باشد .
PACU  تحت نظر واحد بيهوشي و متخصص بيهوشي است. حداقل تعداد پرستار لازم در هر شيفت بستگي به حداکثر تعداد بيماري که در آن شيفت ممکن است به ريکاوري بيايند دارد و بر اساس آمار چهار ماه گذشته آن ريکاوري معين مي گردد .

8. استانداردهای ریکاوری
استاندارد ها با اين هدف تدوين مي گردند که سطحي از کيفيت را براي انجام کاري مشخص کنند
در بحث بهبود کيفيت هرکدام از قسمت ها و افراد نياز هائي دارند که اهم آنها به صورت زير است :
جراح مي خواهد که متخصص بيهوشي سر وقت بيمار را بيهوش کند و بين بيماران فاصله زماني کمي باشد.
بيمارستان مي خواهد که متخصص بيهوشي و پرسنل از مراقبت هاي غير ضروري و هزينه هاي اضافه بکاهد.
بيماران مي خواهند که ريکاوري آرام ، بدون درد و بدون تهوع و استفراغ داشته باشند .
پرسنل مي خواهند که محيط شاداب ، کم استرس و ايمني داشته باشند .

9. استاندارد انجمن بيهوشي آمريکا
استاندارد1: همه بيماران تحت بيهوشي عمومي ، رژيونال و تحت مونيتورينگ بايد مراقبت هاي مناسب بعد از بيهوشي را دريافت کنند .
استاندارد2: وقتي بيماري وارد ريکاوري مي شود بايد همراه او فردي از تيم بيهوشي که اطلاعات کاملي از بيمار دارد باشد .
استاندارد3: در زمان رسيدن به ريکاوري بيمار بايد مجددا ارزيابي شده و گزارش شفاهي توسط فرد بيهوشي دهنده به پرستار ريکاوري داده شود .
 استاندارد4: در ريکاوري وضعيت بيمار بايد مداوما مورد ارزيابي قرار گيرد بخصوص از جهت اکسيژناسيون ، تهويه ، گردش خون و دما.
استاندارد 5 : يک پزشک بايد مسئول ترخيص بيماران از ريکاوري باشد .

10. استاندارد انجمن پرستاران ريکاوري
استاندارد1: همواره بايد ملاحظات اخلاقي و حقوق بيماران رعايت شود .
استاندارد2: محيط ريکاوري بايد جائي ايمن ، راحت و درماني براي پرسنل ، بيماران و بازديد کنندگان باشد .
استاندارد3: مديريت پرسنلي بايد به گونه اي باشد که تعداد کافي از پرستاران براي هر فاز از بيهوشي وجود داشته باشد
استاندارد4: براي رسيدن به بهبود کيفيت لازم است خدمات PACU مداوما مورد پايش قرار گيرد
استاندارد5: مشارکت پرستاران ريکاوري در تحقيقات بايد با هدف بهبود مراقبت از بيماران صورت گيرد
استاندارد6: بايد بين بخش هاي مختلف با PACU همکاري وجود داشته باشد

11. استاندارد انجمن پرستاران ريکاوري
استاندارد7: شرايط بيماران بايد بطور مداوم و عمومي مورد ارزشيابي قرار گيرند . اطلاعات جمع آوري مستند شده و مورد تحليل قرار گيرند
استاندارد8: در راستاي طراحي و برنامه ريزي لازم است برنامه هائي که بهترين outcome را براي بيماران فراهم مي کند مورد توجه قرار گيرند
استاندارد9: پرستاران بايد بطور مداوم outcome بيماران را مورد سنجش قرار دهند تا از پيشرفت و بهبود آن اطمينان يابند
استاندارد10: پرستاران بايد آموزش لازم جهت مداخله در وضعيت بحراني را ديده باشند و جهت انجام احيا پيشرفته درريکاوري آمادگي داشته باشند استاندارد11: لازم است بيماران در PACU  حداکثر راحتي را داشته باشند ، بنابراين لازم است برنامه اي براي کنترل درد وجود داشته باشد

12. پذیرش بیماران درریکاوری
به هنگام ورود به PACU متخصص بيهوشي و تکنسین بیهوشی ، پرستار PACU را با جزئيات مرتبط به شرح حال بيمار، شرايط طبي، بيهوشي و جراحي وي آشنا مي كند.
دقت ويژه بر مونيتورينگ اكسيژناسيون (پالس اكسيمتري) تهويه (تعداد تنفس، باز بودن راه هوايي ، كاپنوگرافي) و گردش خون بيمار (فشار خون سيستميك، ضربان قلب،الكتروكارديوگرام (ECG)) اعمال مي شود.
علائم حياتي در صورت نياز مكرر و حداقل هر 15 دقيقه در PACU ثبت مي شود ساير اطلاعات مرتبط به صورت مستند ثبت مي شود

13. پذیرش بیماران درریکاوری
سن ، جنس و نام بيمار
روش جراحي و نوع بيهوشي (داروهاي مصرفي)
ساير داروهاي حين عمل (  آنتاگونيست ها ، آنتي بيوتيك ها ، ديورتيك ها، وازوپرسورها، ضد ديس ريتمي های قلبي)
علائم حياتي پيش از عمل
بيماري هاي طبي همراه
دارو درماني قبل از عمل
آلرژي
خونريزي تخميني حين عمل و برون ده ادراري اندازه گيري شده
مايع حين عمل و جايگزيني خون
عوارض بيهوشي و جراحي (در صورت بروز)
داروها يا اقدامات خاص

14. اختلالات زودرس بعد از عمل جراحی
1- انسداد راه هوایی فوقانی
2- کاهش تهویه
Hypoxemia3-
Hypotension4-
Hypertension5-
Arrhythmia6-
Renal Disfunction7-
Bleeding8-
Nausea &vomiting9-
Hypothermia10-
Agitation11-
Pain 12-
13- تاخیر در بیداری
14- صدمات و آسیب های اتفاقی

15. نحوه انتقال بيمار
در طول انتقال بيماران به ريکاوري معمولا بيماران مونيتورينگ مناسب ندارند ، دارو دريافت نمي کنند و در صورت بروز مشکل امکان احيا آنها وجود ندارد
بهتر است که انتقال در وضعيت لترال صورت گيرد تا احتمال انسداد راه هوائي و خطر آسپيراسيون کاهش يابد .
لازم است تمام بيماران در موقع انتقال اکسيژن دريافت کنند .
تخت انتقال بيمار لازم است توانائي گرفتن پوزيشن را داشته باشد
انتقال بيماران بالاي 60 سال و بيماران با وزن بالاتر از 100 کيلوگرم لازم است که با دقت بيشتري صورت گيرد .

16. عوامل موثر بر مدت اقامت بيماران
در يک مطالعه نشان داده شد که 76% بيماران با تاخير از ريکاوري مرخص ميشوند.
علل پزشکي :
1.  نوع جراحي
2.  مدت عمل= به ازاي هر نيم ساعت اضافه شدن به مدت عمل 9% به مدت زمان ريکاوري اضافه مي شود.
3.  بيهوشي عمومي نسبت به بيهوشي رژيونال
4.  کلاس ASA بيمار
5. سرگيجه ، تهوع و استفراغ بيمار
6.  وقايع قلبي عروقي
7.   درد بيماران
8. سابقه مصرف دخانيات و اعتياد

17. عوامل موثر بر مدت اقامت بيماران
علل غير پزشکي :
1.      نبود تخت خالي در بخش
2.      تاخير در انتقال بيماران
3.      آماده نبودن پرونده بيمار و عدم دستور ترخيص

18. کرايترياي ترخيص بيماران از ريکاوري
معيار هاي ارزيابي شامل:
فعاليت
تنفس
فشار خون
هوشياري
درصد ساچوريشن
ثبات علائم حياتي
کنترل خونريزي
وجود رفلکس هاي لازم ، هوشياري و آگاهي به زمان ومکان و داشتن قدرت حفظ وضعيت مناسب بدني (جهت تنفس يا تخليه ترشحات ريه )

19. Postanesthesia recovery score (modified aldrete score)
Activity 2=Moves all extremities 1=Moves two extremities 0=unable to move extremities
Respiration
2=breathes deeply and coughs freely
1=dyspneic,shallo or limited breathing
0=apneic
Oxygen Stauration
2=Spo2>92% on room air
1=Supplemental O2 req to maintain Spo2>90% level
Circulation
2=Bp+20mm of preanesthetic level
1=Bp+20-50mm of preanesthetic level
0=Bp+50mm of preanesthetic level
Consciousness
2=Fully awake
1=Arousable on calling
0=Not responding
10=Total score
Score >9 required for discharge

20. منابع:
Clinical Anesthesiology, 4th Edition G. Edward Morgan, Jr., Maged S. Mikhail
Miller's Anesthesia Seventh Edition Ronald D. Miller, MD

21. با تشکر از توجه شما