2. نشانگرهاي سلامت (Indicators of health)
جامعه ما تا چه اندازه سالم است؟
موارد كاربرد نشانگر:
اندازه گيري سطح سلامتي جامعه
مقايسه سطح سلامتي يك جامعه در مقاطع زماني متوالي
مقايسه سطح سلامتي جوامع مختلف با هم در يك مقطع زماني
تعيين نيازهاي سلامت يك جامعه
نحوه تخصيص منابع (كه معمولاً محدودند!)
نظارت و ارزشيابي خدمات و برنامه هاي بهداشتي و میزان دستیابی به اهداف

3. ویژگیهای نشانگر
Valid(معتبر): دقیقاً همان چیزی را اندازه بگیرد که باید اندازه گرفته شود.
Reliable(قابل اعتماد): اگرچند نفر در نقاط مختلف یک اندازه گیری انجام دهند، نتایج یکسان باشد.
Sensitive(حساس): نسبت به تغییرات وضعیت مورد بررسی، حساس باشد.
Specific (ویژه): فقط منعکس کننده تغییرات وضعیت مورد بررسی باشد.
Feasible (امکان پذیر): جمع آوری داده های مورد نیاز برای محاسبه نشانگر، امکان پذیر باشد.
Relevant (مربوط): در فهم وضعیت مورد بررسی کمک کند.

4. نکات مهم در مورد نشانگر در سلامت
اندازه‌گیری سطح سلامتی یک جامعه مشکل است و لذا یک نشانگر خاص را نمی‌توان برای این منظور در نظر گرفت.
همانطور که سلامت شامل ابعاد گوناگون است، نشانگرهای گوناگونی نیز برای اندازه‌گیری سطح سلامت لازم است.
تعداد اندکی از نشانگرها واجد تمام ویژگیهای لازم برای یک نشانگر هستند.
لذا برای بررسی سطح سلامت یک جامعه باید چندین نشانگر را در نظر گرفت و در مجموع تصمیم‌گیری نمود.
انواع نشانگر سلامت:
نشانگرهای مرگ و میر (mortality)
نشانگرهای ابتلا (morbidity)
نشانگرهای ناتوانی (disability)
نشانگرهای تغذیه (nutrition)
نشانگرهای کیفیت زندگی (quality of life)

5. نشانگرهای مرگ و میر(mortality)
نقطه شروع ارزیابی سطح سلامتی جوامع هستند.
به دلیل کنترل بیماریهای عفونی، میزانهای مرگ در اکثر کشورها کاهش یافته‌اند.
و لذا نشانگرهای مرگ و میر، حساسیت خود را برای نشان دادن سطح سلامتی جوامع از دست داده‌اند.

6. نشانگرهاي مرگ و مير(Mortality)
ميزان خام مرگ و مير(CDR يا ‍Crude Death Rate)
تعداد مرگ در يك سال به ازاء هزار نفر جمعيت
ساده‌ترین وسیله اندازه‌گیری میرایی است
براي ارزيابي فعاليتهاي بهداشتي يك جامعه در طول زمانهاي متوالي مناسب است
محدودیت:
عدم امکان مقایسه در يك مقطع زماني در بین جوامع مختلف از نظر ترکیب سنی، جنسی، نژادی
بالا یا پایین بودن آن در يك مقطع زماني نشانه وضعیت بهداشتی جامعه نیست
در ایران: 6/5

7. نشانگرهاي مرگ و مير(Mortality)
ميزانهاي اختصاصي سنی مرگ ومير
(ASDR=Age Specific Death Rate)
سودمند برای بررسی مشکلات بهداشتی و اولویت‌بندی در برنامه‌ریزیهای بهداشتی

11. نشانگرهاي مرگ و مير(Mortality)
ميزان مرگ نوزادان (NMR يا Neonate Mortality Rate)
تعداد مرگ نوزادان زير يك ماهه (یا 28 روز) به ازاي هر هزار تولد زنده در يك دوره زماني خاص ( معمولاً يكسال)

12. Dr Seyyed Alireza Moravveji - MD MPH Community Medicine Specialist

13. Dr Seyyed Alireza Moravveji - MD MPH Community Medicine Specialist

14. Dr Seyyed Alireza Moravveji - MD MPH Community Medicine Specialist

15. نشانگرهاي مرگ و مير(Mortality)
ميزان مرگ شيرخواران (كودكان زير يك سال) (IMR يا Infant Mortality Rate)
تعداد مرگ شيرخواران زير يك سال به ازاي هر هزار تولد زنده در سال
از هزار تا تولد، چند تا به يك سالگي نمي‌رسند؟
از اهمیت فوق العاده ای برخوردار است
نشانگر سطح سلامتي نه تنها شيرخواران، بلكه كل جامعه است.
مناسب‌ترين نشانگر شرايط اقتصادي اجتماعي جامعه است
نشانگري حساس براي دسترسی، کاربرد و موثر بودن مراقبتهای بهداشتی خصوصاً مراقبتهاي قبل از تولد هم هست.
بالا بودن این میزان نشاندهنده موارد ذیل است:
نیازهای برآورد نشده بهداشتی
عوامل نامساعد محیطی
شرایط نامناسب اقتصادی، تغذیه، آموزش، بهداشت محیط و مراقبتهای پزشکی

17. Dr Seyyed Alireza Moravveji - MD MPH Community Medicine Specialist

18. Dr Seyyed Alireza Moravveji - MD MPH Community Medicine Specialist

19. نشانگرهاي مرگ و مير(Mortality)
ميزان مرگ كودكان يك تا چهار ساله
تعداد مرگ در کودکان یک تا چهار ساله نسبت به هزار کودک در این سنین در یک سال
در محاسبه آن، تعداد مرگ شیرخواران حذف می‌شود
نشاندهنده وضعیت خدمات بهداشت مادر و كودك، تغذيه مناسب، پوشش ايمن‌سازي و عوامل محيط زیست و سایر عوامل خارجی

20. نشانگرهاي مرگ و مير(Mortality)
ميزان مرگ كودكان زير 5 سال (U5 Mortality Rate)
محاسبه به دو طریق:
مخرج کسر، موالید زنده یک سال باشد
مخرج کسر، کودکان زیر 5 سال باشد
بالا بودن آن نشانه موارد ذیل است:
میزان بالای تولد
میزان بالای مرگ کودکان
کم بودن امید به زندگی

21. Dr Seyyed Alireza Moravveji - MD MPH Community Medicine Specialist
با توجه به نمودار ميزان مرگ كودكان زير پنج سال در فاصله سال هاي ١٣٨٦- ١٣٧٢ كاهش چشم گيري داشته است، به طوري كه از ( ٣/ ٤٦ ) در سال ١٣٧٢ به( ٥ / ٢٢ ) در هزار تولد زنده در سال ١٣٨٦ رسيده است. اين ميزان از سال ١٣٧٢ تا ١٣٧٨ روند نزولي منظمي نداشته و پس از هر شيب نزولي، سال بعد آن يك افزايش (شيب صعودي) دارد ، ولي از سال ١٣٧٨ به بعد روند نمودار نزولي است.كاهش ميزان مرگ كودكان زير پنج سال نسبت به مرگ نوزادان از روند بهتري برخوردار بوده و از ٥٠ درصد هم بيشتر كاهش داشته است. اين كاهش چشمگير احتمالاً مي تواند دليلي بر موثر بودن برنامه هاي كشوري سلامت كودكان شامل ايمن سازي، تغذيه با شير مادر وسايربرنامه ها كه هدف آنها پيشگيري از مرگ كودكان در سال هاي اوليه است، باشد.
Dr Seyyed Alireza Moravveji - MD MPH Community Medicine Specialist

22. Dr Seyyed Alireza Moravveji - MD MPH Community Medicine Specialist

24. Dr Seyyed Alireza Moravveji - MD MPH Community Medicine Specialist

27. نشانگرهاي مرگ و مير(Mortality)
ميزان مرگ مادران به علل ناشی از بارداری
(MMR يا Maternal Mortality Rate)
تعداد مرگ دوران بارداري به ازاي هر تولد زنده در طي يک دوره مشخص

28. تعريف WHO از مرگ مادري
مرگ يک زن در طول دوران بارداري تا 42 روز پس از زايمان، به هر علتي که به بارداري مرتبط باشد و يا در اثر بارداري و تغييرات مربوط به آن تسريع شده باشد
پس:
تصادف، سقوط، سوختگي و ... مرگ مادري نيست

29. میزان مرگ مادران گویای موارد زیر است:
درجه کفایت مراقبتهای دوره بارداری
بازتابی از اوضاع اقتصادی و اجتماعی
چگونگی مراقبتهای پزشکی در قبل و هنگام زایمان
استفاده موثر یا ناموثر از وسایل تنظیم خانواده
نشانگری حساس برای عدالت و برابری در سلامت است
مرگ در ابتدا و انتهای سنین باروری بیشتر است.
چون ثبت موالید به صورت کاملتر و جامعتری در مقایسه با ثبت موارد مرگ جنین انجام می‌گیرد این میزان تنها بر اساس تعداد موالید زنده (مخرج کسر) صورت می‌گیرد.

32. نشانگرهاي مرگ و مير(Mortality)
اميد به زندگي (Life Expectancy) در بدو تولد:
متوسط تعداد سالهايي است كه در صورت ادامه ميزانهاي مرگ اختصاصي سني فعلي (روند فعلی مرگ ومیر جامعه)، كودكان به دنيا آمده عمر خواهند كرد
به شدت تحت تأثیر IMR است.
محاسبه جداگانه براي هر دو جنس
بهترين نشانگر رشد اقتصادي اجتماعي است

35. میزان اختصاصی-علتی مرگ (Cause Specific Death Rate)
تعداد مرگ ناشی از یک علت خاص طی یک سال در یک ناحیه جغرافیایی خاص در 1000 نفر
گویای خطرمرگ از شرایط خاص می‌باشد.
کمک به بیان فرضیه‌هایی در زمینه علل بیماری می‌کند.

36. ميزان مرگ نسبي (Proportional Mortality Rate)
-یا نسبت میرایی: تعداد مرگهایی که به علت یک بیماری خاص رخ داده‌اند
-اهمیت نسبی یک علت اختصاصی مرگ را در رابطه با کل مرگها در جامعه بیان می‌کند.
-نسبتی از زندگیها را که می توان به وسیله ریشه کنی یک علت اختصاصی مرگ نجات داد برآورد می‌کند.
-آسان‌ترين راه براي برآورد بار يك بيماري در جامعه
-(مثلاً ميزان مرگ نسبتي بيماريهاي واگير: مفيد براي تعيين وسعت مرگهاي قابل پيشگيري با واكسن)

40. ميزان كشندگي (Case Fatality Rate)
تعداد افراد تلف شده، در بين تمامي افراد مبتلا به آن بيماري در يك مدت مشخص مي‌باشد
در بيشتر موارد براي همه‌‌گيريهاي خاص بيماريهاي حادي كه تمام بيماران در دوره زماني مشخصي تحت نظر قرار مي‌گيرند به كار مي‌رود تا بتوان مرگهاي ناشي از آن بيماري را محاسبه كرد.
ميزان كشندگي را نبايد با ميزان مرگ نسبی اشتباه كرد

41. نشانگرهاي ابتلا (Morbidity)
توصیف سلامتی فقط در قالب نشانگرهای مرگ ومیر گمراه کننده خواهد بود.
چراکه بار سنگین برخی بیماریها که مرگ زیادی نمی دهند (روانی-مزمن و ...) مشخص نخواهد شد.
لذا نشانگرهای ابتلا به عنوان مکمل نشانگرهای مرگ برای تعیین وضعیت سلامت یک جامعه به کار می روند.
انواع :
ميزان بروز (Incidence Rate)
شيوع (Prevalence)
میزان غیبت از کار یا مدرسه به خاطر بیماری
مدت بستری در بیمارستان

42. نشانگرهای ناتواني (Disability)
شاخص سولیوان (Sullivan):
امید به زندگی بدون ناتوانی
با کم کردن زمانهای ناتوانی و بستری و عدم امکان فعالیتهای مهم برای فرد از امید به زندگی به دست می آید.
امید به زندگی تطبیق داده شده با سلامت:
(HALE يا Health- Adjusted Life Expectancy)
امید به زندگی همراه با سلامتی را می سنجد
تعداد سالهایی که امید می رود هر نوزاد تا پایان عمر بر اساس میزانهای جاری سلامت و بیماری و مرگ و میر، در سلامت کامل به سر برد.

43. نشانگرهای ناتواني (Disability)
سالهاي زندگي تطبيق داده شده با ناتواني
(DALY يا Disability Adjusted Life Year)
تعداد سالهای سپری شده با ناتوانی یا از دست رفته بر اثر مرگ زودرس را نشان می دهد.
يك DALY برابر با يك سال از دست رفته از زندگي سالم است
بهترین نشانگر براي تعيين بار بيماري (Burden of Disease) به حساب می آید.
بار بیماری= فاصله بین وضعیت سلامت جامعه و وضعیت سلامت مرجع
تأثیر مداخلات سلامتی در یک منطقه را نشان می دهد.

45. What are DALYs? DALYs = Disability Adjusted Life Years
A common measurement unit for morbidity and mortality
Facilitates comparisons of all types of health outcomes
The DALY approach is increasingly cited as a powerful tool for decision-makers in international health (Bobadilla et al 1994, Bobadilla 1996, Murray and Lopez 1996). It’s attractiveness lies in the fact that it combines information about mortality and morbidity in a single number. DALYs allow the losses due to disability and the losses due to premature death to be expressed in the same unit. Hence, DALYs facilitate comparisons of different (in theory all) types of health states or health outcomes. In particular, this makes it easier to include the burden caused by disability and chronic diseases in cost-effectiveness studies. For instance, with such an index in place, one could say, that the number of DALYs due to the premature death of one girl aged 5, equals the number of DALYs caused by three girls of the same age suffering a below- knee amputation.

46. بار بیماری: مجموع عمر از دست رفته در نتیجه مرگ زودرس: YLL
زمان سپری شده توام با ناتوانی و معلولیت در اثر بیماری: YLD
DALY= YLL+YLD

47. مفهوم DALYs DALYs = YLL + YLD Disability Years of Year
Adjusted Life Lived
Life Lost Disability
Years
Mortality Morbidity

48. A normal life
No disability
82,5 years

49. DALYs due to living with disability (Red area measures DALYs
DALYs due to living with disability (Red area measures DALYs. Red + white is a “normal” life) NO
DISABILITY
The x-axis shows life expectancy for the 'normal' life. The "standardised" maximum life span, 82.5 years for females and 80 years for males, is taken from the country with the highest life expectancy in the world: Japan. The y-axis shows degree of disability. The 'normal' life is quantified as the total area in the box, a combination of the number of years lived and the quality of life, or degree of disability. From this ideal state of the world it is possible to calculate the burden of disease caused by premature death or disability.
If for example a girl aged 5 happens to become a victim of a mine explosion causing a below-knee amputation, and she does not die but is rehabilitated to a health state with some loss of physical functioning, her DALY loss could be depicted as the red area in the figure. Her loss is 77.5 years adjusted by a disability weight i. If this weight is, say, 0.3, her loss is 0.3 x 77,5 = 23.3.
82,5 YEARS

50. DALYs due to early death (Red area measures DALYs
DALYs due to early death (Red area measures DALYs. Red + white is a standard life) NO
DISABILITY
Premature death from a myocardial infarction, say at age 50, would produce the DALY-loss as depicted by the read area in the figure. This patient’s loss is 33.5 years. No adjustment is made for disability because the patient dies.
82,5 YEARS

51. DALYs due to disability and premature death combined.NO
DISABILITY
This schematic illustration shows a woman who lives with a disability, for instance deafness from the age of 5 and dies prematurely at the age of 50.
The calculation of her DALY score would be as follows on the next slide:
82,5 YEARS

52. Relation between QALYs and DALYs DALYs = healthy years lost QALYs = healthy years gained
Scematic illustration of the complementarity between QALYs and DALYs. QALYs are years of healthy life lived - DALYs are years of healthy life lost.
Whereas DALYs represent a loss and should be minimised, QALYs represent a gain and should be maximised.
In the DALY approach, the years are disability weighted on a scale from zero, which indicates perfect health (no disability), to one, which indicates death.
In the QALY approach, the scale goes the opposite way: A quality weighting (sometimes called “utility”) of 1 indicates perfect health, whereas 0 indicates no quality of life, and is synonymous to death.
( Age weighting and discounting factors are not included in this illustration).

59. ده بیماری که بیشترین بار را به جامعه تحمیل می کند
ده بیماری که بیشترین بار را به جامعه تحمیل می کند
1-حوادث ترافيكي
2- بيماري هاي عضله قلب
3-افسردگي
4-استئوآرتريت
5-ديابت
6-حوادث عروقي و سكته مغزي
7-سقوط
8-تولد زودرس و كمبود وزن
9-اعتياد
10-اختلالات روانی شدید

60. نشانگرهای تغذیه
اندازه گیریهای تن سنجی (Anthropometric) کودکان قبل از مدرسه مثل وزن و قد، دور قسمت میانی بازو
قد و گاهی وزن کودکان هنگام ورود به مدرسه
شیوع وزن کم هنگام تولد (زیر 2/5کیلوگرم)
وزن برای سن کودکان
قد برای سن کودکان
وزن برای قد کودکان
نمایه توده بدنی(BMI) برای سن کودکان

62. شاخص بهداشتی (Health Index)
ترکیبی از چند نشانگر بهداشتی می باشد
شاخص کیفیت جسمی زندگی
(Physical Quality of Life Index)
شاخص توسعه انسانی
(Human Development Index)

63. شاخص کیفیت جسمی زندگی Physical Quality of Life Index
شامل سه نشانگر است:
میزان مرگ نوزادان (NMR)
امید به زندگی در پایان یک سالگی
میزان سوادآموزی
مقیاس بین صفر تا صد
مناسب برای مقایسه های بین المللی
عدم در نظر گرفته شدن پول (سرانه تولید ناخالص ملی)
مقایسه ایالت کرالای هند (دارای عدد بالا در این شاخص) و برخی کشورهای نفتی (عدد پایین)
ارزیابی سیاستهای اجتماعی، اقتصادی و سیاسی
(عدم ارزیابی رشد اقتصادی)

64. HDI Human Development Index
Life expectancy at birth
Adult literacy rate
GDP per capita

65. شاخص توسعه انسانی (Human Development Index)
سه جنبه طول عمر، تحصیلات و درآمد را می‌سنجد.
دستیابی به بیشترین تواناییهای پایه زندگی انسانی (سه جنبه فوق: عمر طولانی، دانش داشتن و لذت بردن از یک زندگی استاندارد) را ارزیابی می‌ کند.
مقیاس بین صفر و یک

75. رتبه جمهوری اسلامی ایران در HDI
سال سال سال سال سال سال