1. حمایتهای تغذیه ای در بیماران سوختگی
دکتر مرجان عجمی
عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
کرج - مهر 1392

3. نکات کلیدی:
افزایش نیاز تغذیه ای و نیاز به انرژی و ریز مغذی ها در سوختگی های شدید
به دلیل ترشحات زیاد از نواحی سوخته مقدار زیادی پروتئین، مینرال و ریزمغذی از دست می رود که می تواند به Acute deficiency syndrome منجر شود.
تغذیه با لوله روش ترجیحی تغذیه و در 24 ساعت اول باید آغاز شود
حمایت تغذیه ای شامل ارزیابی روزانه تغییرات وزن و دریافت انرژی
سطح سوخته شده معرف میزان نیاز و زمان حمایت های تغذیه ای خواهد بود
بیماران دچار سوختگی نسبت به سایر تروماها نیاز به مراقبت های طولانی تری در ICU دارند

4. پاسخ متابولیکی
EBB
به دنبال جراحت، بيمار فوراً وارد این فاز بمدت تقريباً 72 ساعت می شود.
هيپوولمي ، شوك ، هيپوكسي بافتي ، كاهش برونده قلب،كاهش مصرف اكسيژن،كاهش دماي بدن و كاهش سطح انسولين هيپرگليسمي و هيپومتابوليسم.
Flow
3 تا 5 روز پس از جراحت ، هايپرمتابوليك ، افزایش برونده قلب،مصرف اكسيژن، افزایش دماي بدن و استفاد ة انرژي ،كاتابوليسم پروتئين

5. پاسخ هورمونی
سطوح گلوكز،آزاد سازي اسيدهاي چرب آزاد ، انسولين ، اپي نفرين و نور اپي نفرين،گلوكاگون،كورتيزول افزايش مي يابد.
همچنين شكستن پروتئين باعث افزايش دفع ادراري پتاسيم، فسفر و منيزيم ميگردد.
تغييرات هورموني اي كه به دنبال تروما بروز ميكند باعث افزايش ليپوليز ميگردد كه خود منجر به جريان يافتن اسيدهاي چرب آزاد بداخل گردش خون ميشود.
گلوکونئوژنز و هيپرگليسمي و افزایش سطح آلدوسترون و وازوپرسين، به دنبال تروما باعث احتباس آب و سديم ميشود.
سطوح روي و آهن سرم بدنبال آسيب كاهش ميابد.

6. نیاز به مایعات
در فاز ابتدایی اگر بیشتر از >20% BSA درگیر باشد نفوذ پذیری مویرگ ها زیاد شده و پلاسما از داخل عروق به بیرون می رود.
Fluid requirement (ml) = 4 x body weight (kg) x total
burn BSA (%)
نصف میزان مورد نیاز در 8 ساعت اول و مابقی در 16 ساعت آینده، تغییرات نفوذ پذیری در 12 ساعت اولیه به حداکثر رسیده و در 24 ساعت دوم تا 50 درصد کاهش پیدا می کند.
از روز سوم این کاهش بیشتر شده...

7. میزان مایعات از دست رفته 1 لیتر به ازای هر 10% BSA
علاوه بر آن تبخیر و تب شرایط را بدتر می کند
در سوختگی ها انتقال مایعات زیاد است و بیماران هر روز باید وزن شوند
وزن کردن بیماران تنها راه بررسی بالانس آب است

8. نیاز به انرژی و مواد مغذی
محاسبة نياز به انرژي بر اساس روش curreri بیش برآورد دارد و توصیه نمیشود.
24kcal × kg usual body weigh+40kcal*%TBSA(50%TBSA)
مهم است كه توجه داشته باشيد كه بدن معمولاً قادر به تحمل بيش از دو برابر REE ،در زمان استراحت نمي باشد

10. Indirect calorimetry calculates heat that living organisms produce by measuring either their production of carbon dioxide and nitrogen waste (frequently ammonia in aquatic organisms, or urea in terrestrial ones), orfrom their consumption of oxygen

11. For burns <40%: 30-35 kcal/wt/day

14. کربوهیدرات آسیب و تروما باعث افزایش تولید گلوکز اندوژن
عدم تحمل گلوکز و در نتیجه pseudo-diabetes of burns
گلوکز یک منبع ترجیحی برای به عنوان سوخت سلولی برای بهبود زخم بافت ملتهب است.
اکسیداسیون گلوکز تا 130% افزایش و تجویز گلوکز نمیتواند جلوی گلوکونئوژنز و تولید اندوژن گلوکز و شکست پروتئین را بگیرد
کبد چرب بدلیل افزایش لیپوژنز در نتیجه رژیم پرکالری و پر کربوهیدرات

15. توصيه شده كه بيماران سوخته بيشتر از 6 ميلي گرم به ازاي كيلوگرم وزن بدن در دقيقه كربوهيدرات را دريافت نكنند زيرا كربوهيدرات اضافي تبديل به چربي شده و منجر به افزايش مصرف اكسيژن و توليد دي اكسيد كربن ميشود كه خود مي تواند منجربه مشكل تنفسي گردد.
همچنين كربوهيدرات اضافي ميتواند باعث هایپرگليسمي ،ديورز و دهيدراتاسيون شود

16. بنابراین دریافت 5g/kg/day کربوهیدرات و چربیها تا 30 % انرژی دریافتی میزان عفونت در بیماران سوختگی را کاهش می دهد.
قند خون باید کنترل شود و زیر 8mmol/L بماند.

17. چربی به عنوان قسمتی از پاسخ متابولیکی لیپولیز داریم در نتیجه
اسید چرب سرم بالا و گلیسرول خواهیم داشت
به دلیل افزایش کتکول آمین ها و گلوکاگون همراه با کاهش حساسیت به انسولین و لیپولیز چربی بیشتر از 30% توصیه نشده حتی کاهش آن تا 15% کاهش خطر عفونت را در پی خواهد داشت.
توصیه به دریافت اسید های چرب امگا 3 ( ضد التهاب و تعدیل کننده سیستم ایمنی) 5-3 گرم در روز

18. پروتئین
نیتروژن ادراری معیاری از کاتابولیسم خواهد بود و تا 30 گرم در روز می تواند افزایش پیدا کند.
پروتئین مورد نیاز g/kg/day معادل
(g N/kg/day ) خواهد بود.

19. Arginine Increased immune function Very abundant in protein
Precursor for nitric oxide
Enhances collagen deposition
Up to 20 gram per day is recommended

20. Glutamine Most abundant amino acid in body
Preserves integrity of intestinal mucosa / permeability
Stimulates blood flow to gut
Improves immune function
Decreases bacterial translocation
Up to 30 gram per day is recommended

21. املاح و ویتامین ها
در طول فاز هایپر متابولیک متابولیسم ریزمغذی ها و درشت مغذی ها افزایش پیدا میکند و همچنین از موضع سوختگی هدر می رود.
اهمیت ریزمغذی ها در آنتی اکسیدان بودن آنهاست و اینکه به مقابله با رادیکال های آزاد می پردازد.
سلنیم، روی، ویتامین B C E ، بتا کاروتن
برای بهترین بهره گیری بهتر است مکمل یاری در همان ساعات اولیه آغاز شود.

22. ویتامین ها برخی ویتامین ها نقش عمده ای در سوختگی دارند
ویتامین های ب کمپلکس که محلول در آبند، ذخیره زیادی ندارند و زود تخلیه می شوند از طرفی کوفاکتور متابولیسم کربوهیدرات ها هستند
A و E نقش آنتی اکسیدانی دارد و در ترمیم بافت آسیب دیده نقش دارد
C در سنتز کلاژن حیاتی است و علاوه بر آن خاصیت آنتی اکسیدانی دارد 2-1 گرم در روز پیشنهاد می شود.
K و D محلول در چربی و ذخیره طولانی مدت تری دارد و در بیماری ها به کندی تخلیه می شود. کاهش مجاورت با آفتاب، کاهش توانایی پوست در سنتز

23. Trace elements و املاح
در بین ریز مغذی ها کمبود مس، آهن، سلنیم و روی شایع تر است
به خصوص در سوختگی های بیشتر از 20% سطح سوخته مایعات زیادی از دست می دهد و تخلیه ذخایر ریزمغذی ها رخ داده و کاهش سطوح پلاسمایی تا هفته ها پس از سوختگی ادامه پیدا می کند.
ذخایر سلنیم با ارزیابی فعالیت گلوتاتیون پراکسیداز سنجیده می شود.
اهمیت مس در سوختگی؟؟
تشکیل ساختار سه بعدی کلاژن
میزان آهن باید به دقت بررسی شود چراکه آهن آزاد باعث آسیب اکسیدانی می شود.

24. از دست دهی فسفر و منیزیم از طریق زخم زیاد است
نیاز به سدیم متفاوت است زیرا در فاز ابتدایی سوختگی دریافت آن زیاد است و در سوختگی های بیشتر از 50 % تا 150 گرم سدیم در 48 ساعت دریافت می شود.
گاهی به دلیل تغییر موضع ادم در روزهای 15-5 هایپرناترمی نیز رخ می دهد که در این موارد دریافت آب از طریق لوله یا وریدی به صورت گلوکز 5% باید زیاد شود.

25. روش تغذیه تغذیه با لوله: روش ترجیحی در سوختگی است
باعث تحریک تولید IgA ایجاد حرکت در لوله گوارشی و افزایش سلامت موکوس روده می شود
اسهال یک عارضه عمده تغذیه با لوله است و درمان آنتی بیوتیکی و تجویز غذای هایپر اسمولار و یا میزان > 200 میلی لیتر در ساعت علت دیگر آنست.
Nasogastric ساده ترین راه است و Nasojejunal هم به خوبی قابل تحمل است

26. تغذیه وریدی جایگاه دوم را در حمایت تغذیه ای دارد.
اگر انرژی کافی در روش اول تامین نشود
یا عوارض گوارشی وجود داشته باشد
روش تکمیلی برای رفع سوء تغذیه است.
مشکل؟؟؟
چون دسترسی به عروق محیطی در سوختگی های وسیع وجود ندارد ناچار از سیاهرگ مرکزی استفاده کرده ، خطر عفونت و سپسیس زیاد می شود

27. جمع بندی افزایش نیاز تغذیه ای و افزایش خطر سوء تغذیه
هایپرمتابولیسم و افزایش کاتابولیسم و از دست دهی توده ماهیچه
افزایش نیاز به انرژی در هفته های اول و بازگشت به نرمال تا 6 ماه
EN feeding روش ترجیحی و در 24 ساعت اول باید آغاز شود
استفاده از بتا بلاکر ها برای کاهش کتکول آمین ها جهت کاهش متابولیسم و کاهش کاتابولیسم پروتئین
Oxandrolone برای تحریک آنابولیسم پروتئین و در بچه ها Growth hormone استفاده می شود
ارزیابی تغذیه ای شامل اندازه گیری بالانس مایعات، نیاز به انرژی و دریافت غذاست

28. خسته نباشید
سوال؟