1. הכשרה לטיפול בווריד מרכזי וחלופותיו מרכזת תחום TPN ומתאמת סרטן השד
צנתרים מרכזיים
הכשרה לטיפול בווריד מרכזי וחלופותיו
לאחיות מוסמכות בהדסה !
מירי גנון- R.N MA
מרכזת תחום TPN ומתאמת סרטן השד
מירי גנון

2. הטיפול כולל
ניתוק מע' העירוי מן הצנתר – חבור פקק או לחילופין מע' עירוי נוזלים חדשה.
שטיפת הצנתר
מדידת CVP
לקיחת דמים
החלפת חבישה
הוצאת הצנתר

3. פעולת סיעוד טיפול בווריד מרכזי ובחלופות הינו פעולת סיעוד
נמצא ברשימת 17 פעולות הסיעוד ששינו מעמד מפעולה חריגה לפעולת סיעוד המותרת לביצוע לכל אחות מוסמכת לאחר שעברה הכשרה כנדרש.

4. ההכשרה כוללת הרצאה בחינה בכתב: הרצאה +נהלים רלוונטיים התנסות-5
קבלת אישור בכתב לביצוע הפעולה מהאחות הראשית

5. ההרצאה תכלול: סוגים שונים של צנתרים אינדיקציות ורציונאל
כללים וטכניקות להחדרה
מטרות השימוש יתרונות/חסרונות
סיבוכים
טיפול בצנתר מרכזי ובמע' חלופיות

6. Inferior/Superior vena cava
הגדרה - החדרת צנתר אל ה-:
Inferior/Superior vena cava
* Subclavian vein דרך וורידים מרכזיים:
* Femoral vein
* Internal / External jugular vein
דרך וורידים פריפריים : Cephalic/Bazalic vein
דרך תעלה תת עורית

8. מאפייני הצנתרים סיליקון : גמיש דוחה מים סוגים : 1-4 LUMEN
סיליקון : גמיש דוחה מים
סוגים : LUMEN
תקופה : לטווח קצר, ארוך
החדרה : עם או ללא תעלה תת עורית

9. סוגי צנתרים מרכזיים
צנתרים לטווח קצר:
CVP - ימים עד שבועות

10. סוגי צנתרים מרכזיים צנתרים לטווח בינוני: Midline - עד 60 יום
PICC ימים עד חודשים

11. סוגי צנתרים מרכזיים צנתרים לטווח ארוך: Hickman - חודשים עד שנים
Port-a-cath - חודשים עד שנים

12. אינדיקציות ניטור תרופות - כימותרפיה, תרופות הורסות רקמה
אנטיביוטיקה בשימוש ממושך
נוזלים - בנפח גדול
דם וממרכיביו
TPN
אחר - דיאליזה,איסוף תאי אב, בדיקות דם תכופות

13. החדרת צנתר לטווח קצר:
CVP - ימים עד שבועות

14. הוריד התת בריחי:
Subclavian Vein

15. טכניקות להחדרה
Infraclavicular (pt.1)
Supraclavicular (pt.2)

19. Subclavian Vein
יתרונות
נוחות
קלות ההחדרה

20. המשך Subclavian Vein חסרונות פנאומוטורקס 1% - 2% פגיעה בעורק 1%
פנאומוטורקס 1% - 2%
פגיעה בעורק %
דימום בלתי נשלט

21. The Internal Jugular Vein
טכניקות להחדרה
The Anterior Approach (pt.4)
The Posterior Approach (pt.3)

22. internal jugular vein

23. נקודה 3 הגישה האחורית
נקודה 4 הגישה הקדמית

24. The Internal Jugular Vein
יתרונות
פנאומוטורקס - סיכוי נמוך
היפראינפלציה - העדפה
מונשמים העדפה

25. The Internal Jugular Vein
חסרונות
פגיעה בעורק 10%-2%
טרומבוציטופניה
P.T.T מוארך

26. The Internal Jugular Vein
חסרונות
אי נוחות
טרומבוזיס
טרכיאוסטומי – לא מומלץ
צוואר קצר – לא מומלץ

27. The external Jugular Vein

28. The External Jugular vein
סיבוכים
פגיעה בעצב הושט
לחץ על קנה נשימה
פגיעה בקנה הנשימה
פגיעה בכלי לימפה
חזה אויר –סיכוי קטן

29. The External Jugular vein
יתרונות
חזה אויר -סיכוי מינמלי
דימום- ניתן לשליטה
חדירה הקלה

30. The External Jugular vein
חסרונות
החדרת הצנתר
זווית חדה
פרפורציה בווריד התת בריחי
חוסר נוחות בחולים בהכרה
J .E.רק לחולים עם הפרעות במערכת הקרישה

31. The Femoral Vein
הוריד הפמורלי

32. The Femoral Vein

33. The Femoral Vein
יתרונות
% 90 הצלחה
0% פניאומוטורקס
C.P.R
דימום

34. The Femoral Vein חסרונות הגבלה בתנועה טרומבוסים - 10% דקירת עורק - 5%
טרומבוסים %
דקירת עורק %
זיהומים

35. סיכום סיבוכים
תסחיף אויר
תסחיף דם
חזה אויר
הפרעות קצב
חזה דם

36. המשך סיכום סיבוכים חזה לימפה פגיעה בעצב חדירה לחלל הבטן חדירה לעורק
חסימת ורידים

37. דגשים לביצוע הסבר החדרה ציוד תפירה תנוחה חיטוי בשנית סדציה חבישה יבשה
תיעוד

38. סיום ההליך ניטור צילום חזה תוכנית נוזלים לאחר אישור המיקום
תיעוד ברשומה

39. מדידת c.v.p.
לאורך זמן
בסוף האקספיריום
טווח ערכים
מדידה בשכיבה ובישיבה

40. C.V Pressure Below 2 – 6
Hypovolemia
Peripheral Vasodilatation

41. Pressure Above 2 – 6 C.V Cardiac Tamponada Right Ventricular Failure
Pulmonary Embolism
Pulmonary Hpretension

42. המשך Right Atrial Pressure Above 2 –6
Hypervolemia
A.S.D. Atrial Septal Defect
Tricuspid Stenosis
Tricuspid Insufficiency

43. אינדיקציות להוצאת צנתר
חום
זיהום
זמן
היעדר דופק
תסחיפים
שלשולים

44. דגשים להוצאה שלמות הצנתר הסבר תפרים הוראה רפואית תרבית ניטור תנוחה
נשימה
תפרים
שלמות הצנתר
תרבית
ניטור
חבישה יבשה 72 שעות

45. הליך החלפת מע' העירוי
הכנת הציוד
הסבר
כפפות
מסכות בחולים נויטרופנים

46. חלופות לווריד מרכזי Piccline ו- Midline - פריפרי, ללא תעלה
חלופות לווריד מרכזי
Piccline ו- Midline - פריפרי, ללא תעלה
תת עורית למשך זמן בינוני
Hickmann ו-Broviac – בחלקה מתחת
לעור, דרך תעלה תת-עורית למשך זמן ארוך.
מערכת Port-a-Cath כולה מתחת
לעור.

47. בחירת סוג הצנתר מטרות השימוש- אבחנה וסוג הטיפול- תרופות שונות במקביל,
בחירת סוג הצנתר
מטרות השימוש- אבחנה וסוג הטיפול-
תרופות שונות במקביל,
אונקולוגיה/המטולוגיה/TPN
משך תקופת השימוש בצנתר
גורמים הקשורים למטופל עצמו: היענות
אורח חיים, רצון המטופל.

48. חלופות לווריד מרכזי יתרונות צנתר נשאר לאורך זמן
יתרונות כשל הצנתרים לזמן קצר.
שאיבת דם, תרופות, נוזלים ו- TPN בנפח גבוה
לאורך זמן ללא כאב.

49. Check list לפני הכנסת צנתר√
הדרכת המטופל
תיאום עם חדר ניתוח / אנגיו
מתן חוברת הדרכה
טופס הפניה + מדבקות + תיק רפואי
צירוף טופס הסכמה לניתוח
ריקון שלפוחית לפני הירידה
רחצה עם ספטל סקרב
בדיקות מעבדה: ת.קרישה, Hb, PLT
ענידת צמיד זיהוי
מתן מוצרי דם בהתאם לצורך
רגישות לתרופות
נשאות מחלות מידבקות

50. Picc-line Peripherally Inserted Central Catheter
Non Tunnelled external catheter
צינור גמיש מוחדר לווריד פריפרי ומושחל כך שקצהו ממוקם בווריד מרכזי

51. Piccline

52. מיקום אנטומי של Piccline

53. PICC - תהליך ההחדרה
מוחדר ברדיולוגיה פולשנית תחת שיקוף בטכניקה סטרילית

54. לאחר ההחדרה בודקים שקצה הצנתר נמצא ב Superior Vena Cava.

55. יתרונות השימוש PICCLINE
מתאים לטיפולים של שבועות עד ששה חודשים
קל מאוד להחדרה - פולשני במעט מעירוי רגיל
סיבוכים מינוריים - פחות זיהומים
אינו גורם לחזה אויר
מתאים למטופלים עם קשיים באזור
בית החזה

56. חסרונות השימוש PICCLINE
נפח צר מצריך טיפול יומי ושטיפות, המיקום בזרוע- מגביל
(שחייה, מאמץ של הזרוע), שאיבת דם מקצר את
חיי הצנתר
קושי בקיבוע נשלף בקלות, נטייה לבלבלו עם ווריד פריפרי.
חולה לא עצמאי בטיפול

57. Subcutaneos Port a cath
קופסית מפלסטיק או מתכת (טיטניום) ממוקמת תחת העור ומחוברת לווריד באמצעות צינור.
דיסק הסיליקון מסוגל לשאת כ-2000 דקירות.
הקופסית ממוקמת בבית החזה. עם השיפור הטכנולוגי ניתן ליצר כיום מכשירים קטנים שמושתלים גם בזרוע
מתאים לטיפולים לטווח ארוך – למשל כימותרפיה אחת לחודש במשך שנה

58. Port-a-cath

59. Metallic Subcutaneous Port - Double Lumen

60. Port כיצד הוא מושתל?
ברדיולוגיה פולשנית בהרדמה מקומית, יוצרים "כיס" לקופסית.
יוצרים תעלה שמחברת בין הקופסית לצנתר דרך ווריד Right Internal Jugular Vein אל –S.V.C.
מומלץ להימנע משימוש שעות לאחר הניתוח כדי להימנע מקרישי דם מזוהמים.
הוצאת תפרים לאחר 7-10 ימים

61. צילום רנטגן של צנתר מסוג Port

62. הכנסת מחט ל- Port רחיצת ידיים קפדנית פתיחת סט להחלפת תחבושת
הטבלת ספוגיות בחומר חיטוי
לבישת כפפות סטריליות
שטיפת ה- Griper עם N/S. יש להשאיר את המזרק מחובר למחט.

63. הכנסת מחט ל- Port- המשך
חיטוי העור מעל כיס ה- PORT בפדים סטריליים טבולים בחומר חיטוי, בתנועות סיבוביות מהמרכז החוצה 3 פעמים ולחכות ליבוש המקום יש חשיבות לניקוי העור ברדיוס הגדול מאזור החבישה.
החדרת המחט בזווית ישרה, במרכז כיס הפורט, תוך החזקת שולי ההתקן ביד השנייה.
שאיבה של דם בנפח של כ- 1cc ושטיפה של יתרת נוזל ה- N/S .
בסיום השטיפה ניתן לחבר לפקק או למערכת עירוי ולקבע את המחט.

64. הכנסת מחט ל- Port

65. החדרת מחט ל-Port

66. יתרונות השימוש ב- Port-a-cath
שמירה על דימוי גוף
אינו דורש טיפול כאשר לא בשימוש
שמירה על איכות חיים

67. חסרונות השימוש ב- Port-a-cath
חוסר נוחות וכאב בעת החלפת המחט
החלפה אחת ל: 5-10 ימים
(כאשר בשימוש)
נפח מקסימאלי עפ"י גודל המחט
הכנסה והוצאה מורכבים יותר
יקר
קושי וחוסר נוחות בהוצאתו.

68. סיבוכים נוספים Pneumothorax Hemothorax
קשיי נשימה, כאב ולחץ בחזה, הפחתת קולות אויר, כחלון
צילום, מעקב סימפטומים, הכנסת נקז
Phlebitis (4%)
דלקת הוריד
אודם, נפיחות, כאב,נוקשות הוריד שמעל הצנתר
מנוחת הזרוע, קומפרסים, הרמת הזרוע
Thrombosis
(3-10%)
אסימפטומאטי ב כ %, חוסר תפקוד הצנתר, נפיחות, כאב
אנטיקואגולנטים, פתיחת סתימת הצנתר
פלביטיס – בעיקר בצנתר מסוג PICC. לעיתים גם מוצאים את הצנתר

69. Hickmann Tunnelled External Cathter חד-דו-תלת נתיבי
שימוש לטווח בינוני-ארוך
מוכנס ברדיולוגיה פולשנית או בחדר ניתוח

70. Hickman

71. Hickmann

72. Hickman

73. מיקום כניסה ויציאת הקטטר

74. ניקוי EXIT SITE

75. Hickman מוכנס ברדיולוגיה פולשנית או בחדר ניתוח יום
יתרונות: זמין, אין צורך בדקירות, הוצאה פשוטה, קל לשאוב דם, נפח גדול
חסרונות: סכנת שליפה גבוהה בשבועות הראשונים, מצריך טיפול שוטף, בעיה בדימוי גוף.

76. יתרונות השימוש ב- HICKMANN
לאורך זמן עד שנים
זמין, אין צורך בדקירות מחט
נפח גדול קל לשאוב דם
מטופל עצמאי לחלוטין בטיפול
הוצאתו קלה

77. חסרונות השימוש ב- HICKMANN
אחוז זיהומים גבוה יחסית
סכנת שליפה גבוהה בשבועות הראשונים
צורך בטיפול גם כאשר לא בשימוש
גורם זר דימוי גוף

78. סיבוכים מידיים (עד יממה )
סיבוך
סימנים וסימפטומים
טיפול
Air Embolism 1%
קושי פתאומי בנשימה, טכיפנאה, כאבים בחזה, ירידת ל"ד, אפנאה
סגירה מיידית של הצנתר, תנוחת טרנדלנבורג על צד שמאל, מתן חמצן
Arterial Injury
0.5%
היווצרות המטומה מהירה, חיוורון, חולשה
הוצאת הצנתר, לחץ מקומי, ניטור סימנים חיוניים
פגיעה בפלקסוס הברכיאלי
נימול באצבעות, כאב היורד לזרוע, שיתוק
משככי כאבים, ניטור סימפטומים
אמבוליה – כאשר הצנתר פתוח
פגיעה בפלקסוס ברכיאלי – כאשר הצנתר נמצא בוריד ג'וגולרי

79. סיבוכים מידיים (עד יממה )
סיבוך
סימנים וסימפטומים
טיפול
טמפונדה לבבית
טכיפנאה, חרדה, קשיי נשימה קלים, חוסר מנוחה
ניקור פריקרדיאלי, הוצאת צנתר
בעיות במיקום הצנתר, תזוזה של הצנתר
האטה בקצב העירוי, רגישות באזור הצוואר, כאב בזרוע ובכתף
צילום עם חומר ניגוד
דימום מפתח יציאת הצנתר
הפרשה , המטומה תת עורית
חבישה לוחצת, ניקוז המטומה, מתן מוצרי דם

80. סיבוכים-כל הצנתרים
זיהום
חסימת הצנתר
תסחיף
דימום
קרע

81. זיהום בצנתר זיהום מוקדם: 3-5 ימים מההכנסה.
זיהום מוקדם: ימים מההכנסה.
זיהום מאוחר: מעל 5 ימים לאחר ההכנסה.
מופיע ב כ % מהחולים, 1-3 מקרים ל-1000 צנתרים.
50-70% מהזיהומים מקורם בפתוגנים שנמצאים באופן נורמאלי על העור
החיידק לרוב מגיע מפתח יציאת הצנתר (50%), מהחומר המוזרק (5%), מזרם דם החולה (1-2%).
ניתן להשתמש באנטיביוטיקה חד פעמית ביום ההחדרה. מניעתית

82. זיהום בצנתר הזיהום יכול להיות: מקומי / לאורך התעלה / בכיס הפורט
סימנים: אודם, רגישות, נפיחות, הפרשה, חום.
כללי Sepsis- חום,סימנים סיסטמיים עד סימני שוק ספטי.
החשוב ביותר מ-נ-י-ע-ה!
5-25% זיהומים.
מספר הנתיבים לרוב אינו קשור להתפתחות זיהומים
יש לשלוח את קצה הצנתר לתרבית.

83. זיהום בצנתר- מניעה שימוש בטכניקה סטרילית בעת טיפול בצנתר
החלפת סט עירוי כל 72 שעות,
החלפת סט עירוי לאחר מתן דם תמיסות שומניות, או TPN .
החלפת ונטיל/פקק כל 7 ימים.
ניטור יומי של סימני זיהום: אודם, חום, נפיחות, הפרשה
הימנעות מפתחים מיותרים (ברזים למשל) במערכת העירוי
החלפת החבישה לפתח הצנתר פעמיים בשבוע בטכניקה אספטית
הימנעות משימוש במשחות אנטיביוטיות בפתח יציאת הצנתר
מקלחת – לאחר שהמים זרמו כ-10דקות לפחות
הקפדה על מקלחת יומית
החלפת חבישה לאחר הזעה

84. החלפת חבישה רופפים, טרומבופלביטיס מטרות : בדיקת אזור כניסת הצנתר ל-
מטרות : בדיקת אזור כניסת הצנתר ל-
הפרשה מקומית, אודם מקומי תפרים
רופפים, טרומבופלביטיס
תדירות : פעמיים בשבוע או כאשר נרטבת.
בסימני דלקת לעיתים תכופות יותר.
טכניקה : אספטית

85. החלפת החבישה

86. החלפת החבישה

87. דגשים לביצוע
הסבר
תרבית /הוצאה?
חיטוי
חבישה יבשה
תיעוד

88. טיפול בזיהום כשקיים: תרביות דם, תרביות מקצה הצנתר, תרביות מפתח יציאה.
תרביות דם, תרביות מקצה הצנתר, תרביות מפתח יציאה.
מתן אנטיביוטיקה בהתאם
הוצאת הצנתר במקרים של:
חום שאינו מגיב לאנטיביוטיקה
צמיחה של פתוגנים מסוימים כמו Candida/Pseudomonas

89. זיהום בתעלת ההיקמן

90. זיהום בכיס ה-Port

91. זיהום בפתח היציאה

92. סיבוכים בצנתרים - Thrombosis
מופיע ב כ- 4%-10% מהחולים. בד"כ בחולים הסובלים מהפרעות קרישה (Hypercoagulable).
א-סימפטומאטי ב-30%-50% מהחולים.
יכול להופיע למרות שטיפה עם Heparinעל פי פרוטוקול.
Catheter Thrombosis ו-Vein Thrombosis יכולים להופיע ללא קשר ביניהם.

93. סיבוכים בצנתרים - Thrombosis
סימנים וסימפטומים: נפיחות, חום מקומי כחלון בפנים, צמיחה של כלי דם קולטראליים.
אבחנה : נעשית ב-ultrasound, venogram, CT angiography.
טיפול מונע: פרוטוקול שטיפה ב-Heparin
ישנן חילוקי דעות באשר לשאלה האם להוציא את הצנתר –

94. טיפול מונע: שטיפה ב-Heparin
כאשר בשימוש לתרופות, (או מוצרים אחרים).
10 סמ"ק normal saline
ואח"כ 5 סמ"ק הפרין וסגירה .
כאשר לא בשימוש
5 סמ"ק הפרין
PICC LINE ,HICKMAN אחת לשבוע.
PORT A- CUT אחת לחודש.

95. טיפול מונע: שטיפה ב-Heparin
ריכוז ההפרין:
בילדים u/cc 10
במבוגרים u/cc 100
בהתנגדות - רופא. לשקול שימוש ב-UROKINAZE

96. בחסימת הצנתר ביצוע השטיפה ב-Urokinase באחריות רופא בלבד!
הסימנים: קושי בשאיבת דם, קושי בהזלפת נוזלים.
כשיש חשד לחסימת הצנתר יש לבדוק :
שינוי תנוחה של המטופל, הדרכת המטופל להשתעל, להרים את הגפה, תוך כדי נסיון שאיבה.
נסיון שטיפה ב-Heparin Flush (100units/1cc). ישירות לצנתר ולא דרך הוונטיל.
כשלא עוזר: קריאה לרופא ע"מ שישקול"שטיפת צנתר ב-Urokinase" עפ"י נוהל.
ביצוע השטיפה ב-Urokinase באחריות רופא בלבד!

97. טיפול שוטף בצנתר אמדן פתח יציאה: בדיקת דימום, אודם,
אמדן פתח יציאה: בדיקת דימום, אודם,
הפרשה, ( החלפת חבישה).
מניעת חסימת הצנתר ע"י שטיפה עם Heparin
החלפת מע' ערוי
שאיבת דם.

98. עקרונות שאיבת דם מצנתר מרכזי
יש לרכז ככל האפשר את לקיחת דגימות הדם.
מומלץ להשתמש במזרקים שנפחם 5/10 מ"ל. (מומלץ לא להשתמש במזרק שניפחו קטן מ- 3 מ"ל).
לא ניתן לבדוק תפקודי קרישה מנתיב ששטוף בהפרין (Dead Space).
בילדים – נפח הדם הראשון (Dead Space) הוא 5 מ"ל.
החזר דם זה, יעשה תוך שמירה על מערכת סגורה (באמצעות ברז תלת-כיווני) ובמקרים הבאים:
בתינוק עד 5 ק"ג- בכל לקיחת דם
ילד במשקל 5-10 ק"ג- רק אם לוקחים מעל פעם ביום
מעל 10 ק"ג משקל- אין הגבלה
בצנתר מסוג Permacath הנמצא בשימוש לדיאליזה- נתיבי הצנתר העשויים מסיליקון אין לחטאם באלכוהול, האלכוהול גורם לנזק בילתי הפיך לצנתר. יש להישתמש בפולידין על בסיס מים.
את מקום ההברגה בקצה הצנתר ניתן לנקות עם אלכוהול.

99. עקרונות שאיבת דם מצנתר לקיחת דמים
5-10 סמ"ק ראשונים לתרבית ורגישות בלבד
מזרק נפרד לבדיקות אחרות
לא וקונטיינר
שטיפה ב normal saline- ואח"כ שטיפה
בהפרין לפני סגירה.
לא שוטפים במידה ומחברים לעירוי נוזלים
צלולים

100. עקרונות שאיבת דם מצנתר

101. הוצאת צנתר הוצאת צנתר מרכזי תעשה על ידי רופא בלבד
ניתוק העירוי מהצנתר טרם הוצאת הצנתר.
יש להשכיב את החולה בתנוחת טרנדלנבורג כדי למנוע כניסת אויר. במידה ולא ניתן להשכיב החולה בתנוחה זו, יושכב החולה פרקדן.
הפניית ראשו של החולה לכיוון הנגדי לצנתר.
חשיפת פתח יציאת הצנתר והוצאת תפרים אם קיימים.

102. הוצאת צנתר - המשך
הוצאת הצנתר באופן איטי ובשלבים, ללא הפעלת לחץ על מקום יציאת הצנתר.
כיסוי מקום יציאת הצנתר בפד סטרילי עם גזה וזלין תו הפעלת לחץ משך 10 דקות.
חבישת מקום מוצא הצנתר בפד סטרילי.
יש לשלוח את קצה הצנתר לתרבית רק במידה וסיבת ההוצאה היא זהום.

103. תודה על ההקשבה!!!