1. اپیدمیولوژی تحلیلی (مطالعه کوهورت)
به نام خدا
اپیدمیولوژی تحلیلی
(مطالعه کوهورت)
دکتر سید علیرضا مروجی
دانشیار پزشکی اجتماعی
دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی کاشان
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

2. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
روش‌هاي اپيدميولوژيك:
توصيفي Descriptive
تحليلي Analytic
مشاهده‌اي Observational
تجربي Experimental
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

3. Observing
Data
3-4 1 2
Information
Epidemiological
Sequence Cycle 10
Intelligence 9
Developing the
Hypothesis 5 7 6
Testing the
Hypothesis 8

4. Step 6: Analytic studies: -Observational Studies Case –control studies Cohort studies - Interventional studies Clinical trials . 4

5. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
اپيدميولوژي تحليلي Analytical Epidemiology
هدف آزمون فرضيات است
بررسی روي نمونه ای از افراد انجام می شود و نتيجه به كل جامعه تعميم داده مي‌شود.
انواع مطالعات تحليلي ـ مشاهده‌اي
مطالعات همگروهي (Cohort)
مطالعات مورد ـ شاهدي (Case - Control )
مقطعي (Cross Sectional)
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

6. انواع مطالعات توصيفي تحليلي (Descriptive) (Analytic) مشاهده اي
(Observational)
مداخله اي
(Interventional)
Case Report
Case Series
كوهورت
كارآزمايي باليني
اكولوژيك
مورد شاهدي
كارآزمايي ميداني
مقطعي
كارآزمايي اجتماعي

7. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
مطالعات تحليلي به دو سؤال زیر پاسخ می دهند:
الف) آيا ارتباط آماري بين بيماري و عامل مورد نظر وجود دارد؟
ب) اگر ارتباطي وجود دارد قدرت اين ارتباط چقدر است؟
مطالعه مورد شاهدي:
مطالعه كوهورت:
مواجهه(exposure)
پیامد(outcome)
مواجهه(exposure)
پیامد(outcome)
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

8. Epidemiologic Study Designs
Grimes & Schulz, (www)

9. Cohort Studies - Definition
What is a “Cohort” ?
1. One of 10 divisions in Roman legion
2. “Band” or “Group”
Source: Webster’s Third International Dictionary

10. Cohort studies marching towards outcomes

12. What is a cohort? One of 10 divisions of a Roman legion
Latin “cohors” warriors, the 10th part of a legion (3,000 – 6,000 men).
Group of individuals
sharing same experience
followed up for specified period of time
Examples
birth cohort
cohort of guests at barbecue
occupational cohort of chemical plant workers

13. Cohort Studies - Definition
“In epidemiology, the word cohort is often used to designate a group of people who share a common experience or condition.”
A birth cohort
A cohort of smokers
A cohort of vegetarians
Kenneth J. Rothman and Sander Greenland, 1998.

14. مطالعه هم‌گروهي Cohort) یا (Prospective
براي به دست آوردن مدارك بيشتر براي رد يا قبول وجود ارتباط بين مواجهه و بيماري مورد نظر انجام مي‌شود.
واژه كوهورت (همگروه) يك واژه رومي براي دسته اي از سربازان بود كه دريك گروه رژه مي‌رفتند.
در اپیدمیولوژي، يك همگروه (كوهورت) به معني گروهي از افراد تحت مطالعه است كه در يك خصوصيت يا تجربه مشترك هستند و با گذشت زمان پيگيري مي‌شوند. مثل دانش‌آموزان يك كلاس، سربازان در جبهه، گيرندگان يك واكسن و ...
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

15. Cohort Studies Disease Exposed People without disease No disease
Population
Not exposed
Disease
No disease

16. COHORT STUDIES Key Point:
Cohort Study
Key Point:
Presence or absence of risk factor is determined before outcome occurs.

17. Selection of Study Populations
No Disease Exposure to Disease
Risk Factor
Yes
Exposed No
Population
without
disease
Sample
Time
Yes
Not Exposed No

18. Cohort studies Purpose Cohort membership
Study if an exposure is associated with outcome(s)?
Estimate risk of outcome in exposed and unexposed cohort
Compare risk of outcome in two cohorts
Cohort membership
Being at risk of outcome(s) studied
Being alive and free of outcome at start of follow-up

19. Cohort studies start with an exposure and go forward to diseases.
Drawing by:
Nick Thorkelson

20. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
مشخصات مطالعات همگروهی:
الف) هم ‌گروهها )مواجهه دار و غیر مواجهه دار) قبل از ظهور بيماري مشخص مي‌شوند.
ب) سمت و جهت مطالعه از مواجهه به سوي بيماری مي‌باشد.
ج) گروههاي مورد مطالعه را در طي دوره زماني مشخص از نظر ظهور بیماری مورد بررسي و پيگيري (Follow) قرار مي‌دهيم.
Diseased
Exposed
Not Diseased
Target Population
Diseased
Not Exposed
Not Diseased
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

21. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
Cohort Study Design
Exposed
Not Exposed
Disease
No Disease
Disease
No Disease
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

22. Design of Case-control Study
Exposed
Not Exposed
Exposed
Not Exposed
Disease
No Disease
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

23. مطالعه كوهورت –شماي كلي
بيماران
جامعه
مواجهه يافته
غير
بيماران
پيگيري
مواجهه نيافته
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

24. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
موارد كاربرد مطالعات هم‌گروهي:
الف) وقتي شواهد خوبي براي ارتباط بين مواجهه و بيماري وجود دارد (بر اساس مطالعات مقطعی و مورد شاهدی قبلی).
ب) وقتي مواجهه نادر بوده ولي بروز بيماري در مواجهه يافتگان بالاست.
ج) وقتي فرسايش (ریزش) همگروههای مورد بررسی حداقل باشد (پيگيري مواجهه‌يافتگان آسان باشد ، همکاری خوب داشته باشند و ...)
د) وقتي منابع مالي فراهم باشد.
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

25. Design of a Cohort Study
Prospective study
Investigator selects a group of exposed individuals & a group of nonexposed individuals
Follow up both groups to compare incidence of disease (or rate of death from disease) in the 2 groups

26. Design of a Cohort Study
If a positive association exists between exposure & disease:
Expect proportion of the exposed group in whom disease develops (incidence in the exposed group) > proportion of the nonexposed group in whom the disease develops (incidence in nonexposed group)

27. Design of a cohort study
Disease Status
Yes No
Total
Yes a b
a +b
Exposure
Status No c d
c +d
a +c
b +d N

28. Design of a cohort study
Disease Status
Yes No
Total b a d c
Yes
a +b
Exposure
Status No
c +d
a +c
b +d N

29. Design of a Cohort Study
Disease
Incidence of Disease
a / (a + b)
c/ (c + d)
Yes No
Totals
Yes a b
a + b
Exposure
c + d No c d

30. Design of a Cohort Study
Develop Coronary Heart Disease (CHD)
E.g.:
3,000 smokers & 5,000 nonsmokers FREE of CHD at baseline
Incidence per 1,000 per year 28
17.4
Yes No
Totals
Yes 84
2,916
3,000
Smoke Cigarettes - No 87
4,913
5,000

31. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
انواع مطالعات هم‌گروهي:
1ـ مطالعه هم‌گروهي آينده‌نگر (Prospective) (يا جاری concurrent)
مطالعه از زمان حال شروع مي‌شود و در آينده ادامه مي‌يابد.
2ـ مطالعه هم‌گروهي گذشته‌نگر (Retrospective) (يا Historical cohort )
نتيجه حاصل از مواجهه قبل از شروع مطالعه اتفاق افتاده است.
مثل مواجهات شيميائي جنگ
3ـ تركيب مطالعات همگروهي آينده‌نگر و گذشته‌نگر:
همگروهها از زمانهای قبل انتخاب مي شوند و از امروز مورد پيگيری قرار می گيرند
مثل بررسي ضايعات ناشي از عوامل شيميائي تاكنون و بررسي ميزان مرگ در اثر آن در آينده
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

32. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
مطالعه كوهورت - انواع
گذشته
زمان حال
آینده
مواجهه
پي آمد
مواجهه
پي آمد
مواجهه
پي آمد
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

33. Types of cohort studies
Prospective (Concurrent)
Retrospective (Historical cohort)
Retrospective- Prospective
In both studies, subjects are classified on the basis of presence or absence of exposure.

34. Prospective cohort study
Disease
occurrence
Exposure
Study starts
time
Exposure
Disease
occurrence
time
Study starts

35. Retrospective cohort studies
Disease
occurrence
Exposure
Study starts
time

37. Types of Cohort Studies: Concurrent
Defined
Population
2010
2012
In a cohort study you select members on exposure status and follow to outcome.
Exposed
Not Exposed
Disease
No Disease
Disease
No Disease
2018

38. Types of Cohort Studies
Problems with concurrent cohort studies
Time
Grant funding is generally limited to a max of only 3 – 5 years
Risk that study subjects will outlive the investigator
Risk that investigator will not survive to the end of the study
Unattractive
Impractical?
Q: Is there any way to shorten the time period needed to conduct a cohort study?

39. Types of Cohort Studies
Retrospective cohort study
Historical cohort or Nonconcurrent study
Study design is same as in concurrent cohort design (I.e., still compare exposed & nonexposed groups)
Exposure is ascertained from past records
Outcome (development of disease or no development of disease) is ascertained at time study begins
begin study in 2000, but now find that an old roster of elementary schoolchildren from 1980 is available in our community, and that they had been surveyed regarding their smoking habits in 1990.
Using these data resources in 2000, we can begin to determine who in this population has developed lung cancer and who has not.

40. Types of Cohort Studies: Retrospective
Defined
Population
1980
1990
In a cohort study you select members on exposure status and follow to outcome.
Exposed
Not Exposed
Disease
No Disease
Disease
No Disease
2010

41. Types of Cohort Studies
Combination of concurrent cohort & retrospective cohort designs
Exposure is ascertained from objective records in the past (historical cohort study)
Follow-up and measurement of outcome continue into the future

42. Types of Cohort Studies
Past Present Future
Cohort Follow-up
Assembled
= Historical (retrospective)
Cohort Follow-up
Assembled
Prospective =
Mixed Cohort

43. Cohort Study Design 2010 1999 Exposed 2010 Concurrent
Retrospective
Define Population
Non-randomizing
2010
1999
Exposed
Non-Exposed
2015
2010
Disease
Disease
No Disease
No Disease

44. Cohort Study - Examples
Prospective cohort studies
Chronic Disease Cohorts (20th Century)
Framingham study of cardiovascular disease, 1948
Japanese atomic bomb survivors, 1946
British physician study, 1950s
Female Nurses Aged during 1976
Retrospective cohort studies
Aniline-dye occupational cohort, 1954

46. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
اجزاء يك مطالعه همگروهي:
انتخاب افراد مورد مطالعه
به دست آوردن داده ‌ها در مورد وضعيت مواجهه افراد مورد مطالعه
انتخاب گروه مقايسه
پيگيري
تجزيه و تحليل نتايج
تجزيه و تحليل نتایج:
1ـ تعيين ميزان بروز بيماری در گروه مواجهه يافته و گروه بدون مواجهه
2ـ سپس برآورد کردن خطر بيماری در اثر مواجهه (یا عامل خطر):
خطر نسبی (Relative Risk) يا RR
خطر قابل انتساب (Attributable Risk) يا AR
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

47. Relative Risk (RR) = Iexp / Inon-exp = [a/(a+b)] / [c/(c+d)]
تجزيه و تحليل:
1ـ تعيين ميزان بروز بيماری (Incidence rate)در گروه مواجهه يافته و گروه بدون مواجهه
2ـ سپس برآورد کردن خطر بيماری در اثر مواجهه يا عامل خطر
Develops Disease
Doesn’t
Develop
Disease
Totals
Incidence Rates of Disease
Exposed a b
a + b
Not Exposed c d
c + d
Relative Risk (RR) = Iexp / Inon-exp = [a/(a+b)] / [c/(c+d)]

48. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
خطر نسبي (RR) در تحقيقاتی که علل بيماريها را بررسی مي کند مفيد است و قدرت (Strength) ارتباط بين پيامد و مواجهه را نشان مي‌دهد.
خطر نسبی 10 در مورد ارتباط سرطان ريه با سيگار يعني خطر بروز سرطان ريه در افراد سيگاري 10 برابر افراد غيرسيگاري است.
خطر نسبي 1 يعني سيگار در ايجاد سرطان ريه اثري ندارد.
خطر نسبی10/1 ( یک دهم) یعنی ...؟
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

49. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
خطر قابل انتساب (AR) :
ميزان بروز در افراد مواجهه نيافته - ميزان بروز بيماري در افراد مواجهه يافته
100  = خطر قابل انتساب
ميزان بروز بيماري در گروه مواجهه يافته
نشان می دهد که بيماری تا چه اندازه به مواجهه قابل انتساب است
یعنی با کنترل مواجهه تا چه اندازه می توان بیماری را در کسانی که مواجهه دارند کاهش داد؟
نام دیگر: اختلاف خطر یا Risk Difference
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

52. خطر قابل انتساب جمعیت (PAR):
ميزان بروز در افراد مواجهه نيافته - ميزان بروز بيماري در کل جمعيت
100 
ميزان بروز بيماري در کل جمعيت
براوردی از میزان کاهش بیماری در جمعیت در اثر کنترل مواجهه به ما می دهد.
خطر نسبي برای بررسی علل بيماريها مفيد است
خطر قابل انتساب تاثير برنامه های پیشگیری را نشان می دهد
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

53. بروزدرمواجه یافتگان منهای بروز در مواجه نیافتگان
تعريف
پرسش
اصطلاح
بروز درمواجهه يافته ها
بروز در مواجهه نيافته ها
احتمال بيماري در افراد مواجهه يافته چند برابر افراد مواجهه نيافته است؟
خطر نسبي
(نسبت خطر)
بروزدرمواجه یافتگان منهای بروز در مواجه نیافتگان
بروز در مواجهه يافتگان
با حذف مواجهه، خطر ابتلا به بيماري در كساني كه قبلا مواجهه داشته اند چه مقدار كم مي شود؟
خطر منتسب
بروز در كل جمعيت منهاي بروز درمواجه نیافتگان
بروز در كل جمعيت
با حذف مواجهه، خطر ابتلا به بيماري در كل جمعيت چه مقدار كم مي شود؟
خطر منتسب جمعيت

54. خطر نسبي در مقابل خطر منتسب
رابطه علت – معلولي
پتانسيل پيشگيري

55. خطر منتسب در مواجهه يافتگان
Ie - Iu
بروز در سيگاري ها = 28 در هزار
بروز در غير سيگاري ها= 17.4 در هزار
خطر منتسب(risk difference) : 10.6=
(Ie – Iu) / Ie
خطر منتسب (نسبي) : = 28/ 10.6

56. خطر منتسب در كل جامعه It – Iu بروز در جامعه = 22.1 در هزار
بروز در غير سيگاري ها = 17.4 در هزار
خطر منتسب(risk difference) : 4.7= 17.4– 22.1
(It – Iu) / It
خطر منتسب (نسبي) : 0.213= 22.1/ 4.7

57. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
با استفاده از اطلاعات زیر، خطر نسبی، خطر قابل انتساب و خطر قابل انتساب جمعیت را محاسبه کنید:
میزان بروز مرگ سرطان ریه در :
سیگاریها 224 در صد هزار نفر
غیر سیگاریها 10 در صد هزار نفر
کل جمعیت 74 در صد هزار نفر
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

58. مزاياي مطالعات هم‌گروهي:
الف) ميزان بروز قابل محاسبه است
ب) پيامدهاي متفاوتي كه با مواجهه مرتبط هستند همزمان قابل مطالعه‌اند مثل بررسي همزمان بيماري‌هاي قلبي و سرطان ريه در سيگاريها
ج) امکان محاسبه خطر نسبي وجود دارد
د) سوگیریهای انتخاب و طبقه‌بندي نادرست گروههای مورد بررسی كاهش مي‌يابد

59. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
معايب مطالعات همگروهي
الف) براي بررسي بيماري‌هاي نادر مناسب نيست
ب) به زمانهاي نسبتاً طولاني براي حصول نتيجه لازم است
ج) كم‌آمدن اعتبارات يا از دست دادن كاركنان با تجربه ممكن است پيش آيد
د) به علت طول كشيدن مطالعه ريزش در افراد همگروه پيش مي‌آيد
ه) انتخاب داوطلبين در اين بررسيها ممكن است نمونه خوبي از جمعيت واجد شرايط نباشند.
و) تغيير در استانداردها با معيارهاي تشخيصي در طول زمان ممكن است اتفاق افتد
ز) به علت طولاني بودن مطالعه هزينه آن زياد است
ح) اثر مطالعه روي رفتار مردم در طول زمان و احتمالا تغيير رفتار آنها مثلا ترك سيگار
ط) در صورت پيدا كردن عامل ارتباط با بيماري از نظر اخلاقي مجبور به مداخله درماني
مي‌شويم
ي) محدوديت‌هاي مالي و زماني ما را مجبور مي‌كند كه روي تعداد معدودي از عوامل مرتبط با بيماري بررسي كنيم.
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

60. Strengths and Weaknesses (Cohort)
Useful for rare exposures
Multiple effects of single exposure
Temporal relationship between exposure and outcome
Direct measurement of incidence
Weaknesses
Inefficient for rare diseases
Expensive
Requires excellent follow-up
Losses to follow-up can invalidate the study