1. وَ هُدوا اِلی الطَّیِّبِ مِن القَول
و به گفتار خوش هدایت شوند
حج-24

2. کنترل کیفی در بخش هماتولوژی

3. تضمین کیفیت در بخش هماتولوژی
بررسی کیفیت نمونه ها
کنترل کیفی داخلی
کنترل کیفی دستگاه ها
کنترل کیفی محلول ها
کنترل کیفی کیت ها و رنگ ها
کنترل جواب بیماران و بررسی رضایت مندی آنها

4. طبق قوانین CLIA برای هر فعالیتی که در آزمایشگاه انجام میگیرد باید 10 استاندارد تضمین کیفیت انجام شود
بر طبق طبقه بندی CLIA آزمایشگاه هماتولوژی در گروه medium complexity قرار میگیرد و بر این اساس در روند کنترل کیفی این بخش باید از کنترل های تعیین شده استفاده کرد

5. با کیفیت و
بی کیفیت

6. کنترل کیفی cell counter
آیا قوانین وستگارد در این برنامه ها قابل استفاده اند؟
بهترین روش کنترل کیفی دستگاه های cell counter چیست؟
آیا استفاده ار نمونه های کنترلی نظیر بیوشیمی الزامی ست؟

7. شیوه های مختلفی برای حصول کیفیت و بررسی صحت و دقت cell counter های هماتولوژی وجود دارد مثل:
آنالیز مجدد نمونه های نگه داری شده بیماران
معدل آزمایشات بیماران برای اندکس های سلولی
استفاده ار نمونه کنترل
هر کدام از این روش ها توانایی و قابلیت متفاوتی برای بررسی خطا ها دارند مثلا روش آنالیز مجدد نمونه های بیماران ارزان است ولی تغییرات ایجاد شده در کوتاه مدت را بررسی میکند

8. بررسی معدل آزمایشات بیماران به اثرات دما حساس است
نمونه های کنترل ناپایدار و گران هستند و همچنین حساسیت آنها به شناخت خطاها متغیر است

9. سیر سپهر و دور قمر را چه اختیار در گردشند بر حسب اختیار دوست

10. روش های رایج کنترل کیفی cell counter
برنامه های کنترلی که همیشه باید انجام شوند
آزمون همخوانی:
Cumulative graph
تطابق لام خون محیطی با هموگرام
تطابق تغییرات هموگرام با کلینیک بیمار

11. بخش مهمی از correlation check در حال حاضر مربوط به دستگاه های full diff میباشد.
اندیکاسیون های تهیه لام توسط ISLH تعیین شده است که عبارتند از:
اولین نمونه CBC نوزادان
WBC<4000 یا بیش از برای اولین بار یا تغییر قابل توجه در سه روز اخیر
پلاکت کمتر از 100 هزار یا بیش از یک میلیون برای اولین بار یا تغییر بیش از 50% طی مدت کوتاه

12. Hb کمتر از 7 gr/dL یا 2gr/dL بیشتر از حداکثر مقدار نرمال برای اولین بار
MCV کمتر از 75 یا بیشتر از 105 برای بالغین برای بار اول
یا MCV بیش از 105 در خون کهنه
تغییر MCV مطابق دلتا چک در خون تازه
MCHC >=2 واحد بالاتر از حداکثر مقدار طبیعی

14. RDW بیش از 22% برای اولین بار
چنانچه diff گزارش نشد یا گزارش ناکامل بود
شمارش مطلق نوتروفیل کمتر از 1000 یا بیش از برای اولین بار
شمارش مطلق لنفوسیت بیش از 5 هزار برای بالغین یا بیش از7 هزاربرای کودکان زیر 12 سال برای اولین بار
شمارش مطلق بازوفیل بیش از0 5 .، ائوزینوفیل بیش از200

15. شمارش مطلق مونوسیت بیش از 150 برای بالغین یا بیش از 300 برای بچه های زیر 12 سال برای اولین بار
دایمورفیسم
انواع flag
Flag تحت عنوان lyse resistant RBC
برای شیفت به چپ دستورالعمل هر آزمایشگاهی متفاوت است

16. برنامه های کنترلی روزانه
کنترل background error
آزمایش دوتایی یا duplicate
Check test
Delta check
استفاده از نمونه خون کنترل و ترسیم چارت کنترلی
محاسبه average برای اندکس ها

18. Background error روزانه در شروع کار با دستگاه چک میشود
معیارهای WHO برای بررسی این خطا عبارتند از:
RBC < 0.03 *1012 /L
WBC < 0.04*109 /L
Hb <0.2 g/dL
Plt < 0.5*109 /L

19. Check test
آزمایش بازبینی بر روی 3تا4 نمونه از شیفت قبلی انجام میشود یعنی نمونه هایی که در batch بررسی شده اند مجددا آزمایش میشوند نتایج حاصل از این تست که در واقع فرمی از تست دوتایی است باید در محدوده ی 2SD قرار گیرند
در این تست خرابی معرف ها و دستگاه بررسی میشود

20. این تست در صورتی با ارزش است که از پایداری نمونه ها مطمئن باشیم
نمونه هایی که برای این آزمایش استفاده میشودباید در یخچال نگه داری شود و هنگام انجام آزمایش باید به دمای اتاق رسیده باشد
این تست برای بررسی تغییرات هموگلوبین و گلبول قرمز مناسب است و برای پلاکت و گلبول سفید ارزش نسبی دارد و برای هماتوکریت فاقد ارزش است

21. مثال : SD=√17/8 = 1.4 2SD = 2.8 Hb برحسب g/L d d2 110 112 -2 4 131 129
140
152
155 -3 9

22. به عین عجب و تکبر نگه به خلق مکن که دوستان خدا ممکن اند در اوباش

23. آزمایش دوتایی بر روی نمونه بیماران
ساده ترین روش کنترل کیفی داخلی است
4تا5 نمونه روزانه به طور متوالی به صورت duplicate بررسی میشوند
اگرچه حداقل بررسی 3تا4 نمونه به این صورت کافی به نظر میرسد
افزایش اختلاف بین دو نتیجه خارج از 2SD احتمال وجود خطای تصادفی را مطرح میکند

24. مثال: SD= √5.64/8 = 0.83 2SD = 1.66 Specimen 1st count 2nd count d d2
5.4
5.8
0.4
0.16 2
8.3
10.5
2.2
4.84 3
17.2
18.0
0.8
0.64 4

25. Delta test
این تست مقایسه نتیجه فعلی بیمار را با نتیجه قبلی اخیر وی انجام میدهد
شرط انجام تست این است که بیمار در شرایط کلینیکی ثابتی قرار داشته باشد همچنین در تعیین تغییرات قابل قبول باید diurnal variation را در نظر گرفت

26. محدوده های غیرقابل قبول delta check
Hb 2 g/dL
PCV 0.05
MCV >6 fL
MCH >5 pg
WBC normal to abnormal
Platelets Reduced or increased by more than 50%

28. patient’s data
این روش در آزمایشگاه هایی استفاده میشود که حداقل 100 نمونه در روز داشته باشند در این حالت میانگین هفتگی و روز به روز اندکس ها تغییر قابل ملاحظه ای نمیکند
در واقع برای استفاده از این روش نمونه ها باید توزیعی همگون داشته باشند

29. قبل از استقرار این روش کنترلی ابتدا میانگین 11 روز کاری متوالی را بدست بیاورید و سپس با استفاده از فرمول SD انحراف معیار را محاسبه کنید
گراف کنترل کیفی را رسم کنید
سپس روزانه از دسته های 20تایی بیماران برای اندکس های گلبولی میانگین را بدست آورید
محدوده قابل قبول 3% اختلاف از میانگین میباشد

32. استفاده از خون کنترل
آزمایشگاه های مختلف ، نتایج مختلفی را از آنالیز نمونه های کنترلی بدست آوردند بعضی میانگین پیشنهادی توسط سازنده نمونه کنترل را ملاک قرار میدهند و بعضی گراف میکشند و میانگین خود را بدست می آورند
بعضی همراه نمونه کنترل از نمونه های خون تازه هم استفاده میکنند

33. همچنین اعمال قوانین کنترلی هم در این خصوص به صور مختلفی انجام میگیرد و امروزه به نظر میرسد QC در هماتولوژی تا حدودی اختیاری است
نمونه های کنترل حاوی عناصر و ذراتی هستند که یک مایع غیر فیزیولوژیک شناورند حتی ممکن است حاوی عناصر غیر انسانی باشند

34. برای بررسی روزانه چند دامنه از کنترل ضروری ست؟
دستورالعمل CLIA استفاده از 2 دامنه کنترلی را هر 24 ساعت الزامی میداند
همچنین CLIA استفاده از میانگین و محدوده بدست آمده در آزمایشگاه را برای نمونه کنترل ایده آل میداند
در تبصره ای آزمایشگاه های کوچک مجاز به استفاده از میانگین از قبل تعیین شده برای نمونه کنترل میباشند

36. لازم است که میانگین محاسبه شده توسط آزمایشگاه در محدوده ی range تعریف شده در بروشور کنترل قرار گیرد اما نیاز نیست که همه نتایج کنترل کیفی در این محدوده قرار گیرند

37. JCAHO requirements
شرایطی که میتوان از میانگین ثبت شده ی نمونه کنترل استفاده کرد:
تعداد نمونه مورد بررسی کم باشد
SD بدست آمده توسط آزمایشگاه بسیار باریک باشد
روش و دستگاه بکار رفته در آزمایشگاه مشابه کنترل باشد

38. روش محاسبه میانگین وSD کنترل در آزمایشگاه
حداقل 20 خوانده برای هر پارامتر وجود داشته باشد
میانگین خوانده ها را بدست آورید
در صورتی که میانگین در محدوده ی تعیین شده در بروشور قرار گیرد به عنوان میانگین جدید تلقی میشود
سپس SD را محاسبه کنید

39. متصلست او
معتدلست او
شمع دلست او
پیش کشیدش

40. تغییر شماره سریال کنترل
چنانچه دستگاه عملکرد درستی داشته باشد SD تغییر قابل ملاحظه ای در این حالت نخواهد کرد اما میانگین و SD جدید باید محاسبه شود
بهتر است قبل از اتمام خون کنترل سری جدید 4روز همراه سری قبل بررسی شود
برای بدست آوردن میانگین از 10 خوانده استفاده کنید

41. این میانگین باید در محدوده تعیین شده در بروشور قرار گیرد در این صورت به آن میانگین موقت اطلاق میشود
میتوانید در این شرایط به آخرینSD از همین دامنه کنترل استناد کنید
پس از تکمیل 20 خوانده SD و میانگین اصلی را بدست آورید

42. MCV نمونه کنترل به تدریج به میزان 2واحد در طول دوره پایداری کنترل افزایش میابد
توصیه ی CAP این است که میانگین MCV به میزان نصف این تغییر افزایش داده شود و به دنبال آن SD جدید تعریف گردد

44. از چه قانون کنترلی استفاده کنیم؟
نسبت حداکثر خطای مجاز برای یک پارامتر به CV آنالیتیکال به ما میگوید که از چه قانونی استفاده کنیم
هرچه این نسبت بزرگتر باشد یعنی خطای آنالیز کمتری وجود دارد و نیازی به استفاده از قانو نهای سختگیرانه نیست
مثلا برای نسبت 4تا5 میتوان از قانون 1,3S ویا 1,4S استفاده کرد

46. یا از نمونه کنترل استفاده میکنیم بهتر است از 2 سطح کنترل استفاده شود
بعد از یک general service چگونه دستگاه را کنترل میکنیم؟
2نمونه را 11 بار پس از خوب مخلوط کردن به دستگاه میدهیم و میانگین، SD و CV را محاسبه میکنیم
یا از نمونه کنترل استفاده میکنیم
بهتر است از 2 سطح کنترل استفاده شود
CV بدست آمده باید از CV اعلام شده دستگاه کمتر باشد

47. اولین روز کار با دستگاه
دستگاه در شروع کار خود باید کالیبر شود. این کار توسط شرکت پشتیبان انجام میشود
برای کالیبراسیون دستگاه از کالیبراتور استفاده میشود
کالیبراتور ها به طور تجاری تهیه میشوند
بهتر است حداقل 10 سنجش متوالی از کالیبراتور وجود داشته باشد

49. از مخلوط کردن بیش از حد کالیبراتور خودداری کنید چون موجب آسیب سلولها میشود
نتایج کالیبراسیون باید با کنترل های مناسب ارزیابی شود
چنانچه کالیبراتور وجود ندارد از خون تازه استفاده میشود
3نمونه خون کامل طبیعی هر کدام 2بار با روش مرجع دستی و دو بار با روش اتوماسیون اندازه گیری و میانگین هر پارامتر با روش دستی و دستگاهی تعیین میشود

50. میانگین روش دستگاهی – میانگین روش دستی میانگین روش دستگاهی
فاکتور کالیبراسیون
میانگین روش دستگاهی – میانگین روش دستی میانگین روش دستگاهی
100*

52. Carry over
تعریف: عبارت است از تعداد سلول هایی که بعد از چرخش یک نمونه خون در دستگاه باقی میمانند
بررسی carry over در واقع بررسی تداخل یک نمونه با آنالیز صحیح نمونه بعدی است

54. Carry over =( l1 - l3 / h3 - l3 )*100

55. Acceptable carry over level
parameter
Carry over
WBC
=< 0.5 %
RBC
=< 0.5%
HGB
=< 1.0 %
HCT
=< 0.5%
PLT
=< 1.0%

56. سعدیا گرچه سخن دان و مصالح گویی به عمل کار براید به سخن دانی نیست