1. Amyloidosis

2. طبقه بندی :
Primary systemic ← در ارتباط با دیس کرازی های پلاسماسل و مولتیپل میلوم
Secondary systemic ← در ارتباط با بیماری های مزمن التهابی عفونی(TB ) یا غیر عفونی ( RA )
Primary cutaneous ← انواع ماکولار ، لیکنوئید ، ندولار ، biphasic
Secondary cutaneous ← رسوب آمیلوئید در پوست یا غدد اندوکراین یا مغز ( مانند آلزایمر )
Heredofamilial amyloidosis

3. ویژگی های مشترک ماده آمیلوئید :
آمیلوئیدوز بیماری واحد و مجزا نیست . همچنین ماده آمیلوئید هم یک ماده مشخص شیمیایی نمی باشد . جزء اصلی ماده آمیلوئید پروتئین های فیبریل و جزء فرعی آن amyloid p ولیپوپروتئین apo E وگلوکوزامینوگلیکان است .
ویژگی های مشترک ماده آمیلوئید :
با رنگ آمیزی H&E : توده آمورف ائوزینوفیلیک
با رنگ آمیزی Congo-red :
- با میکروسکوپ نوری ← نمای قرمز- نارنجی
- با نور پلاریزه ← نمای کاراکتریستیک green birefringence
با میکروسکوپ الکترونی : مشاهده فیبریل های 10-7 نانومتری بدون شاخه و آناستوموز
با xray crystalography و spectroscopy : مشاهده نمای کاراکتریستیک cross-B-pleated sheet

4. Congo red staining of primary cutaneous amyloid deposits.
میکروسکوپ نوری
با نور پلاریزه

6. تقریبا 18 نوع ماده آمیلوئید شناخته شده است :
AL (Amyloid light chain ) : بروز در آمیلوئیدوز سیستمیک اولیه
AA : بروز در آمیلوئیدوز سیستمیک Secondary و FMF و سندرم Muckle- wells
AB : رسوب در مغز در آلزایمر و بیماری aging
Acal : در کارسینوم مدولاری تیروئید
ATTR : در پلی نوروپاتی آمیلوئیدیک فامیلیال و آمیلوئیدوز سیستمیک senile
AB2M : در همودیالیز مزمن
ALAPP : در انسولینوما و دیابت شیرین نوع دو
Agel : در آمیلوئیدوز فامیلیال باcutis laxa

7. آمیلوئیدوز پوستی اولیه
انواع واریانت های آن← ماکولار ، لیکنوئید ، ندولار ، Biphasic
رسوب آمیلوئید در ارگان های داخلی وجود ندارد .
آمیلوئیدوز ماکولار و لیکنوئید گاها در ارتباط با بیماری های بافت همبند اتوایمیون ( اسکلرودرمی و لوپوس و درماتومیوزیت ) و سیروز صفراوی اولیه است .
احتمالا رسوب آمیلوئید در بدن temperature-dependent است به طوری که در نواحی با دمای بالاتر ، رسوب کمتر است .( بر اساس مطالعه روی موش ها )

8. ماکولار آمیلوئیدوز به صورت patch هیپر پیگمانته با الگوی confluent یا rippled به ویژه در ناحیه upper back و سپس سطوح اکستانسور اندام هاست .ضایعات اغلب خارش دارند .
بیشتر در بالغین جوان و در F>M .
بین ماکولار آمیلوئیدوز و Notalgia paresthetica همپوشانی وجود دارد . ( افتراق با کمک پاتولوژی : Notalgia paresthetica به صورت patch هیپرپیگمانته خارش دار در لبه داخلی اسکپولا که در پاتولوژی ملانوفاژها بدون رسوب آمیلوئید دیده می شود .)
ماکولار Biphasicبه معنای وجود هم زمان ضایعات ماکولار و لیکنوئید است وبه صورت پاپول های ظریف است که روی زمینه هیپرپیگمانتاسیون super imposed می شود .

9. ماکولار آمیلوئیدوز

10. لیکن آمیلوئیدوز شایعترین فرم آمیلوئیدوز پوستی است ← بروز به صورت پاپول های رنگ پوست یا هیپرپیگمانته سفت و scaly که تدریجا به هم پیوسته و ایجاد پلاک های خارش دار می کنند .پلاک ها نمایrippled یا ridged دارند و به ویژه روی ساق پاها و سایر سطوح اکستانسور مانند قدام ران ها و بازوها دیده می شوند . گاها ضایعات bullous ایجاد می شود .
فرم های فامیلیال آمیلوئیدوز ماکولار و لیکنوئید نادر است و نمونه آن sipple syndrome (MEN 2A) می باشد ← بیماری اتوزومال غالب ، شامل تریاد کارسینوم مدولاری تیروئید + فئوکروموسیتوم + هیپرپاراتیروئیدی ، بروز زیر 10 سالگی ، سطح کلسیتونین سرمی بالاست و نشان دهنده کانسر تیروئید است . موتاسیون در ژن RET دارند .

11. لیکن آمیلوئیدوز

12. لیکن آمیلوئیدوز

13. واریانت Ano-sacral ← ایجاد پیگمانتاسیون و لیکنیفیکاسیون آنال و ساکرال به صورت بروز هم زمان آمیلوئیدوز لیکنوئید یا Biphasic در نقطه دیگری از بدن
آمیلوئیدوز Dyschromic ← نوعی واریانت نادر که در آن روی زمینه هیپرپیگمانتاسیون آمیلوئیدوز ماکولار یا لیکنوئید ، ضایعات Leukoderma guttate سوار می شود .
آمیلوئیدوز ندولار بسیار نادر است و به صورت ندول های منفرد یا متعدد waxy و پلاک های infilterated روی تنه و اندام ها تظاهر می کند .
چون ندولار آمیلوئیدوز می تواند به سمت بیماری سیستمیک پیشرفت کند ، نیاز به پیگیری دراز مدت بیمار وجود دارد ( ریسک 7 درصد )

14. آمیلوئیدوز ندولار

15. آمیلوئیدوز ندولار

16. پاتولوژی:
در آمیلوئیدوز ماکولار و لیکنوئید رسوب آمیلوئید محدود به upper dermis به ویژه درم پاپیلری است . در لیکن آمیلوئیدوز ، رسوبات در درم پاپیلری باعت پهن شدن پاپیلا ها و جا به جا کردن rete ridge های طویل شده به طرفین می شود . به علاوه ، اپیدرم فوقانی هم آکانتوتیک و هیپرکراتوتیک می شود .گاها ارتشاح پراکنده لنفوهیستیوسیتی پری واسکولار هم دیده می شود . در ندولار آمیلوئیدوز ، رسوب آمیلوئید در درم و ساب کوتیس و دیواره عروق خونی پوست هم دیده می شود .

17. Lichen amyloidosis (Amorphous globular hyaline amyloid deposition widening the rete ridges)

18. Nodular amyloidosis (Amorphous masses of amyloid are present in the entire dermis with focal collections of plasma cells

19. ماده آمیلوئید در واریانت های ماکولار و لیکنوئید به نظر می رسد که منشا کراتینوسیتی دارند ← تونوفیلامان های کراتینوسیتی دچار دژنراسیون فیلامنتوس شده و در درم می ریزند و متعاقبا در درم توسط هیستیوسیت ها و فیبروبلاست ها تبدیل به ماده آمیلوئید می شوند .
ماده آمیلوئید در ندولار آمیلوئیدوز با کمک رنگ آمیزی مخصوص کراتینی رنگ نمی گیرد. این نوع ماده آمیلوئیدی در واقع نوعی ایمونوگلوبولین زنجیره سبک است و توسط پلاسماسل های لوکالیزه پوستی ایجاد می شود .

20. تشخیص های افتراقی : DDX های ماکولار آمیلوئیدوز:
PIP ، Ashy dermatosis ، پیتریازیس ورسیکالر ، LP آتروفیک ، Notalgia paresthetica ، پیگمانتاسیون داروئی .
DDX های لیکنوئید آمیلوئیدوز :
LSC ، LP هیپرتروفیک ، پاپولار موسینوز ، میکسودمای پره تیبیا ، پروریگو ندولاریس .

21. درمان آمیلوئیدوز پوستی اولیه :
اساس درمان شکستن سیکل معیوب Itch- scratch است .
کورتیکواستروئید موضعی potent تحت occlusion به ویژه در موارد خفیف بیماری مفید است .( به خصوص در صورت همراهی با داروهای کراتولیتیک مانند S.A )
مهار کننده های موضعی کلسینورین در درمان کمکی مفید هستند .
DMSO (Dimethyl sulfoxide ) 50 % و 100 % موضعی در درمان اثرات محدودی داشته است .
فوتوتراپی به ویژه PUVAو UVB در کنترل خارش و roughness ضایعات لیکنوئید موثرند .

22. Dermabrasion در درمان لیکن آمیلوئیدوز روی اندام ها بسیار موثر بوده و هیچ گونه عودی طی پیگیری دیده نشده است .
رتینوئید های خوراکی در کنترل خارش و flat کردن ضایعات موثرند .
دوز کم سیکلوفسفامید (50 میلی گرم روزانه ) به مدت 4 ماه در درمان لیکنوئید آمیلوئیدوز مفید بوده اند .
از جمله سایر درمان های موثر روی ندولار آمیلوئیدوز ← جراحی اکسزیون ، کرایوتراپی ، لیزر co2 ( اما با عود همراه بوده است )

23. آمیلوئیدوز پوستی ثانویه :
رسوب آمیلوئید در داخل تومور های پوستی مثل درماتوفیبروم ، خال ملانوسیتیک اینترادرمال ، کراتوز سبورئیک ، تومورهای غدد عرق ، BCC و بیماری Bowen و... گاها رسوب آمیلوئید به دنبال PUVA تراپی گزارش شده است .

24. آمیلوئیدوز سیستمیک اولیه
آمیلوئیدوز سیستمیک اولیه معمولا با دیسکرازی های پلاسماسل در ارتباط است . ماده آمیلوئید از نوع AL است که نوعی زنجیره سبک α است . این بیماری همراه با درگیری ارگان های داخلی بدن است.

25. آمیلوئیدوز سیستمیک اولیه
تظاهرات اولیه متغیر و غیر اختصاصی ← کاهش وزن ، خستگی ، تنگی نفس و حملات سنکوپ
درگیری مختلف ارگان ها می تواند تظاهرات متفاوت ایجاد کند : کلیه ( پروتئین اوری و ادم ) ، قلبی ( هپاتومگالی و CHF و ورید های ژوگولار برجسته ) ، نوروپاتی ( هیپوتانسیون وضعیتی و دیس موتیلیتی GI و impotency ) ، کبدی ( 50 % موارد )
در % موارد رسوب آمیلوئید در مخاط رکتوم و چربی شکم دارند ← در تشخیص بیماری کمک کننده است .

26. تظاهرات پوستی آمیلوئیدوز سیستمیک اولیه
درگیری پوستی در 25% موارد آمیلوئیدوز سیستمیک اولیه بروز می کند.
یافته های پوستی به صورت پاپول های خارش دار و گاها پلاک و ندول به ویژه روی صورت و سر و گردن و آنوژنیتال است که نمای مشابه ندولار آمیلوئیدوز را دارد .

27. تظاهرات پوستی آمیلوئیدوز سیستمیک اولیه
ارتشاح پوستی منتشر می تواند نمای اسکلرودرموئید بدهد و در scalp ایجاد folding با نمای مشابه cutis verticis gyrata همراه با آلوپسی می کند
ندرتا الاستوز آمیلوئید می تواند نمای مشابه cutis laxa ایجاد کند
به دنبال ترومای مینور ممکن است پتشی ، پورپورا و اکیموز به ویژه در اطراف پلک ها (racoon sign )و گردن و آگزیلا و آنوژنیتال و مخاطات رخ دهد که ناشی از ارتشاح دیواره عروقی با آمیلوئید است .
ضایعات بلوس به ویژه تاول های هموراژیک مشابه نمای پورفیری تاخیری و EBA ممکن است تظاهر اولیه بیماری باشد .

28. Periorbital ecchymoses(raccoon sign)

29. Petechiae and ecchymoses occur either spontaneously or after minimal trauma, including on the lips

30. cutis verticis gyrata

31. در دهان رسوب آمیلوئید ایجاد تورم نرم با قوام الاستیک در زبان می کند و زبان دچار ماکروگلوسی می شود . ممکن است روی زبان پاپول یا پلاک یا تاول های هموراژیک سوار شود . ممکن است در اثر رسوب آمیلوئید در غدد بزاقی گزروستومی بروز کند .
گاها ثانویه یه ارتشاح آمیلوئید در عروق بستر ناخن ها ، دیستروفی ناخنی ایجاد می شود .
گاها ارتشاح waxy اریتماتو در کف دستها وسطح volar نوک انگشتان هم رخ می دهد.
ماکروگلوسی + سندرم تونل کارپ ← R\O آمیلوئیدوز(تظاهر کلاسیک آمیلوئیدوز)

32. Macroglossia and translucent papules of the tongue

33. Nail dystrophy

34. thickened and the tips become soft,
The fingers are
thickened and the tips become soft,

35. درمان آمیلوئیدوز سیستمیک اولیه
بدون درمان پروگنوز بیماران ضعیف است ← متوسط 13 ماه
درمان choiceدر افراد جوان تر و با درگیری قلبی حداقل ← دوز بالای melphalan و سپس stem cell trasplantation اتولوگ
درمان در افراد مسن تر ← ترکیب melphalan و پردنیزولون و گاها تالیدومید و لنولیدومید و bortezomib

36. آمیلوئیدوز سیستمیک ثانویه
در آمیلوئیدوز سیستمیک ثانویه ماده آمیلوئید از نوع AA است که از کبد سنتز می شود و بیشتر در کلیه ها و کبد و طحال و قلب و آدرنال رسوب می کند . ضایعات پوستی نادر است .
آمیلوئیدوز سیستمیک ثانویه در اثر بیماری های مزمن التهابی ( عفونی یا غیر عفونی ) مثل TB و لپروسی و RA و اسپوندیلیت انکیلوزان رخ می دهد .
گاها در بیماران پسوریازیس ، EB دیستروفیک ، هیدرآدنیت چرکی ، اسکلرودرمی ، درماتومیوزیت و SLE هم می تواند رخ دهد .
درمان بیماری زمینه ای باعث توقف رسوب آمیلوئید می شود .

37. آمیلوئیدوز ثانویه به همودیالیز
این نوع آمیلوئیدوز در اثر کاهش دفع B2 میکروگلوبولین از بدن در اثر نارسایی کلیوی رخ می دهد و بیشتر تمایل به رسوب در غشاهای سینویال دارد ←بروز سندرم تونل کارپ ،اسپوندیلو آرتروپاتی ، کیست های استخوانی و ...

38. Heredofamilial Amiloidosis
آمیلوئیدوز فامیلی بیشتر وراثت AD دارد .
سندرم Muckle wells ← بروز در اطفال به صورت حملات پریودیک تب و درد خنجری اندام ها و ضایعات شبه کهیری و بروز تدریجی ناشنوایی (احتمالا با نوروپاتی آمیلوئیدی AA ارتباط دارد )
Familial mediterranian fever ←بیماری AR ، به صورت حملات راجعه تب 2-1 روزه ، حملات دردناک و خود محدود سروزیت . بیشتر در افراد با نژاد ارمنی و یهودی .
تظاهر پوستی به صورت اریتم Erysipelas like روی مفاصل و اندام تحتانی و پشت پا + واسکولیت عروق کوچک و متعاقبا ضایعات غیر اختصاصی پورپوریک .
درمان choice ← کلشی سین

39. پلی نوروپاتی آمیلوئیدیک فامیلیال و آمیلوئیدوز سیستمیک senile در اثر موتاسیون در ژن transtyretin روی کروموزوم 18 رخ می دهد . ترانس تیرتین در کبد و شبکه کوروئید سنتز می شود . تظاهر غالب بیماری به صورت نوروپاتی است ← ایجاد هیپوتانسیون وضعیتی و اختلال حرکات GI و سندرم تونل کارپ و زخم های تروفیک و ...
آمیلوئیدوز partington ( x linked reticulate pigmentary disorder )
در زنان به صورت streak های خطی هیپرپیگمانتاسیون و در مردان به صورت پیگمانتاسیون های قهوه ای رتیکوار مات است . بیماری در زنان محدود به پوست است اما در مردان میتواند همراه فوتوفوبی و عفونت های عود کننده تنفسی باشد . درگیری ارگانهای داخلی وجود ندارد .