1. Sünnitusviisi valik alla 1500g lapsele
Pille Vaas
SA TÜK Naistekliinik
2009

2. Probleemi olulisus
Väga väikese sünnikaaluga (VLBW) laste sünnitusviis on jätkuvalt vaieldav
10-20 aastat tagasi tehti väga harva keisrilõige (SC) lootepoolsetel näidustustel enne 28.n.või kui OLM oli <1000g
Perinataal- ja neonataalabi arenguga on SC lootepoolsetel näidustustel muutunud üha sagedasemaks, kuigi ei ole võimalik üheselt väita, et see vähendab laste suremust või hilisemat neuroloogilist puuet (Lee HC et al., 2006)

3. Probleemi olulisus
Uuringutega on näidatud, et SC lootepoolsetel näidustustel ≥ 500g tuharseisus lastel võib vähendada suremust, IVH esinemist ja hilisemat neuroloogilist puuet (Lee HC, 2006)
Peaseisus lastel võib SC lootepoolsetel näidustustel vähendada suremust, 1 min. Apgari hinne võib olla kõrgem ja IVH esinemissagedus väiksem (Harper RG, 2002; Lee HC 2006)
Samas on ka uuringuid, mis näitavad, et peaseisus lapse jaoks SC suremust ega kaugtulemusi ei mõjuta (Riskin A, 2004)

4. Probleemi uurimise raskused
Alla 1500g kaaluvate laste sünnitusviisi valikut ja selle mõju lastele lühemas ja pikemas perspektiivis on raske hinnata, kuna
Suured uuringud (RCT) puuduvad
Uuringusse randomiseerimine raskendatud
Ettenägematud kõrvalekalded peale randomiseerimist
Eetilised probleemid seoses sünnitusviisi grupi valikuga
Seetõttu on enamik suuremaid uuringuid olnud retrospktiivsed
Retrospektiivne uuring toob kaasa dokumenteerimisega seotud puudused
Pikk ajaperiood – kui piisava grupi saamiseks võetakse nt aasta juhud, siis meditsiiniline abi on selle aja sees muutunud ja tulemused pole võrreldavad

5. Probleemi uurimise raskused
Väga palju mõjutavaid tegureid (ema tervis, ema sünnituste anamnees, abi kättesaadavus, pediaatrilise abi kvaliteet, surfaktandi kasutamine, antenataalsete steroidide kasutamine, pikaajaline PPROM, sünnituse induktsiooni vajadus, loote distress sünnitusel jpm.)
VLBW laste hulgas pole mitte ainult sügavalt enneaegsed, vaid ka suurema gestatsioonieaga üsasisese kasvuhäirega lapsed – mõjutama hakkavad mitte ainult enneaegsusest tingitud tegurid, vaid ka muud
Et hinnata neuroloogilist lõpptulemust peaks lapsi jälgima kuni 2.a. saamiseni – raske hoida peredega kontakti

6. SC arvu jätkuv tõus
SC sageduseks ≤ 1500g grupis on erinevates uuringutes 40%-85%, samas kui ≥1500g on see samades keskustes 16-23%
Jagunemine kaalukategooriate järgi (sõltumata põhjusest ja loote asendist) (Lee HC, 2006)
g - 27,1%
g - 36,9%
g - 43,7%
g – 45.1%
g – 46,4%
g – 46,7
g - 47,7%
g - 40,6%

7. Sünnitusabialased probleemid (va loote asend), mis mõjutavad valikuid
Erinevates töödes leitud üle 30 faktori, mida peaks sünnitusviisi valikul arvestama, näiteks:
Hüpertensiivsed häired raseduse ajal – kõige tõenäolisem SC põhjus (78,7%), kuna sellel on kõrge esinemissagedus selles grupis (18,1%)
Diabeet
Ema palavik
GBS kandlus
Polü- ja oligohüdramnion
Nabaväädi prolaps
Lee, HC et al., 2006; Muhuri PK et .al., 2006; Haque KN et al., 2007

8. Sünnitusabialased probleemid (va loote asend), mis mõjutavad valikuid
Emakakaela puudulikkus
Veritsus, platsenta irdumine, platsenta eesasetsus
Mekoniaalne lootevesi
PPROM >12 tunni
Pikaleveninud sünnitus (>20 tunni), düsfunktsionaalne sünnitustegevus
Arm emakal
Loote distressi nähud sünnitusel jpt.
SAMAS!: 31,2% VLBW sünnitustest, mis lõppesid SC teel ei olnud märgitud ühtegi lisaprobleemi peale lapse kaalu
Lee, HC 2006, Muhuri PK et .al. 2006; Haque KN et al. 2007

9. Vastsündinute suremus oli SC grupis 12,7%, vagin.grupis 14,5% (p=ns)
Haque KN et al. ,2007 Caesarean or vaginal delivery for preterm VLBW (≤1250g) infant: experience from a district general hospital in UK
Uuring viidi läbi , laste sünnikaal g
103 last sündis vaginaalselt, 115 SC teel (51,6%)
213 last grupis õnnestus jälgida 2 e.a.-ni (115 tüdrukut / 98 poissi)
Esmasünnitajate ja PPROM esinemissagedus oli gruppides sarnane
Lapsed said GKS antenataalselt SC grupis 83/ vagin.grupis 76
Vastsündinute suremus oli SC grupis 12,7%, vagin.grupis 14,5% (p=ns)
2.a. vanuses esines neurol.puue SC grupis 46,8%, vagin.grupis 47,7% (p=ns)
Gruppe võrreldes ei leitud erinevust tõsise, keskmise ega vähese neurol.puude, IVH, kroonilise kopsuhaiguse ega NEK esinemissageduse osas
Kõige sagedasem oli neurol.puude esinemine lastel, kes sünnil olid ≤750g ja/või kelle gestatsioonivanus vanus sünnil oli ≤26.n.(p=<0.001)

10. Haque KN et al. ,2007 Caesarean or vaginal delivery for preterm VLBW (≤1250g) infant: experience from a district general hospital in UK
Järeldus: ≤1250g ja sünnil ≤26.näd. laste korral peaks SC toimuma pigem emapoolsetel põhjustel kui lapse perinataalse tulemuse parandamise eesmärgil; laps ei SC-st võida, kuid ema haigestumine tõuseb
SC VASTU ≤ 26.NÄD.

11. Yu, VYH et al., 1983 Effect of mode of delivery on outcome of VLBW infants
111 last g, 211 last g
Laste ellujäämise tõenäosus peale SC oli kõrgem g grupis, kuid mitte g grupis
2.a. vanuses ei olnud neuroloogilist puuet 73% -l g lastest ja 85%-l g lastest, sünnitusviisist sõltuvaid erinevusi ei leitud
Peaseisus sündinud lastel ei mõjutanud sünnitusviis ellujäämise tõenäosust ega hilistulemusi
Vaginaalselt tuharseisus sündinud laste ellujäämise tõenäosus oli sama suur kui SC grupis, kuid neuroloogilisi puudeid esines neil sagedamini
72-st tuharaseisus lapsest oli SC järel ellujäämise tõenäosus parem g grupis, kuid mitte g grupis
g laste perinataalne tulemus ei sõltunud asendist sünnil ega ka mitte sünnitusviisist

12. Yu, VYH et al., 1983 Effect of mode of delivery on outcome of VLBW infants
Järeldus: g laste jaoks ei paranda SC perinataalset tulemust sõltumata nende asendist sünnil g tuharseisus laste jaoks ei paranda SC ellujäämise tõenäosust, kuid võib vähendada neuroloogilise puude tekkimist
SC VASTU <1000g

13. Jain L et al. 1998 Caesarean delivery of the breech VLBW infant: does it make a difference?
Uuring viidi läbi , sünnikaalud g
982 (62,8%) last sündis peaseisus, 582 (37,2%) tuharaseisus
SC tehti tuharseisu korral 72,5%; peaseisu korral 34,3%
SC teel sündinud tuharseisus lapsed jäid suurema tõenäosusega ellu kui vaginaalselt tuharseisus sündinud (p<0.001), sarnast seost ei leitud peaseisu laste korral
AGA! SC teel sündinud tuharseisus lapsed olid keskmiselt 233g raskemad ja 2,1 näd. vanemad kui vaginaalselt teel sündinud (selection bias)
SC teel tuharaseisus sündinud intubeeriti sagedamini kohe peale sündi võrreldes vaginaalselt tuharseisus sündinutega
IVH ja krampide esinemissagedus oli vaginaalses ja SC grupis sarnane

14. SC POOLT <1500G TUHARSEISU KORRAL
Jain L et al Caesarean delivery of the breech VLBW infant: does it make a difference?
Järeldus: Tuharseisus alla 1500g loote korral on SC näidustatud, kaal ei ole määrav
SC POOLT <1500G TUHARSEISU KORRAL

15. Uuring viidi läbi 1990-1995, 1009 tuharseisus sündinud last
Görbe E et al VLBW breech infants: short-term outcome by method of delivery
Uuring viidi läbi , 1009 tuharseisus sündinud last
Kui sünnikaal oli alla 1500g tõi vaginaalne sünnitus kaasa kõrgema suremuse (73,8% vs 37,7% p<0.001); täheldati ka madalamaid Apgari hindeid (alla 4) nii 1. kui 5. min., sagedamini esines IVH ja NEK
Kui kaal oli üle 1500g, siis sünnitusviis suremust ei mõjutanud

16. SC POOLT <1500g TUHARSEISU KORRAL
Görbe E et al VLBW breech infants: short-term outcome by method of delivery
Järeldus: alla 1500g tuharseisus laps peaks sündima SC teel, kuna see vähendab lapse suremust ja haigestumust
SC POOLT <1500g TUHARSEISU KORRAL

17. Muhuri PK et al Method of delivery and neonatal mortality among VLBW infants in the United States
Uuring viidi läbi , last, sünnikaalud g, gestatsioonivanus ≥25.n.
SC sagedus grupis oli keskmiselt 54%, tuharseisus/väärasetsusega loodete korral 87%, peaseisus 47%
SC tuharseisus/väärasetsusega laste korral vähendas suremust kõigis uuritud kaalugruppides, mida suurem oli kaal, seda rohkem vähenes suremus
SC peaseisus loodete korral vähendas suremust g grupis, efekt oli vähene g grupis ja ebaoluline g grupis
SC peaseisus g kaaluva loote korral suurendas relatiivset riski lootele

18. SC POOLT <1500g TUHARSEISU KORRAL JA <1000g PEASEISU KORRAL
Muhuri PK et al Method of delivery and neonatal mortality among VLBW infants in the United States
Järeldus: SC on näidustatud tuharseisus g ning peaseisus g (kuni 999?) loote korral. Üle 1250g peaseisus lapsed peaksid sündima pigem vaginaalselt
SC POOLT <1500g TUHARSEISU KORRAL JA <1000g PEASEISU KORRAL

19. RCOG: The management of breech presentation, guideline No.20b, 2006
Rutiinset SC enneaegse tuharseisus loote korral ei peaks soovitama
Iga lapse sünnitusviisi üle tuleks otsustada individualiseeritult, otsus peaks sündima koos perega
Peamine probleem sünnitusel võib tekkida seoses sellega, et väike keha ei laienda piisavalt emakakaela pea sünniks. Kui esineb takistus pea sünniks, tuleks kasutada lateraalset lõiget emakakaelale

20. RCOG: The management of breech presentation, guideline No.20b, 2006
....Kuigi enamus sünnitusabi arste eelistab enneaegse tuharseisus lapse sünnitamiseks kasutada SC, usub vaid vähemus arste, et on piisavalt tõendeid selle otstarbekuse kohta. On üldine seisukoht, et enamik retrospektiivseid uuringuid, mis soovitavad valida SC, on mõjutatud erinevatest teguritest (bias). Osa autoreid ka tunnistab seda avalikult. Sügavalt enneaegsete laste perinataalne tulemus on mõjutatud pigem enneaegsusega seotud komplikatsioonidest kui sünnitusviisist. Kuna puuduvad piisavad tõendid SC kasuks, tuleks otsus teha pärast põhjalikku vestlust naise ja tema partneriga.

21. “Threshold of viability” – kuidas käsitleda “elulemuse piiril”rasedusi?
≤22.näd. mitte teha SC lootepoolsetel näidustustel, vastsündinule palliatiivne ravi; kaaluda väga SC näidustusi ja riske emale ning vastsündinu elustamise mõttekust; on mõeldav SC lootepoolsetel näidustustel
Gestatsiooniea näd. korral arvestada alati vanemate sooviga vastsündinu maksimaalse ravi osas. (SCOG juhend, Kanada, 1994)

22. “Threshold of viability” – kuidas käsitleda “elulemuse piiril”rasedusi?
teha SC lootepoolsetel näidustustel individualiseeritud otsuse alusel, määravaks on vanemate soov lapse maksimaalse ravi osas; alates 25+0 teha SC lootepoolsetel näidustustel alati tuharseisus loote korral, peaseisus loode võib soodsate tingimuste olemasolul sündida ka vaginaalselt (Schneider, 2004)
Mitte aktiivselt elustada kui gestatsioon on <23.näd., individuaalne lähenemine igale juhule arvestades vanemate soovi ja lapse seisundit sünnil; ≥25.näd. tagada lapsele maksimaalne võimalik ravi (Pignotti MS et al., 2008)

23. Kus siis on piirid? Enne 24+0 ei ole SC loote säästmiseks näidustatud?
Enne 25+0 SC ainult ema elu ohustava seisundi korral?
Alla 750g ei ole SC lootepoolsetel põhjustel näidustatud?
g pea- ja tuharseisus lapsed peaksid lapse säästmiseks sündima võimalusel SC teel?
g tuharseisus lapsed peaksid sündima SC teel?
SC lapse säästmiseks g peaseisus lapse korral on vaieldav?
Peaseisus g laps peaks sündima pigem vaginaalselt, kui puuduvad emapoolsed näidustused SC-ks?
VÕI: Individuaalne käsitlus iga juhu korral sõltumata loote asendist, vastsündinu maksimaalse ravi soovi korral SC?

24. Aga igapäevases töös... Esmarase 24+4, OLM 800g, peaseis
PPROM, LV minimaalne, põletikunäitajad negat., külvid negat., sünnitustegevus puudub
Tokolüüs – kui kaua?
Antibakteriaalne ravi – millal?, millega?
Induktsioon vs spontaanne käivitumine?
Induktsioon 6.päeval → emakakontraktsioonide tekkel loote distressi nähud → erakorraline SC → vilets laps (sepsis), vilets ema (sünnitusjärgne metroendometriit ja haavainfektsioon)
Kas plaaniline SC oleks olnud parem? Kellele parem?

25. Life is like a box of chocolates – you never know what you get....