1. بسم الله الرحمن الرحيم

2. ســل سيستم ادراري و تناســلي
سخنران :
متخصص ارولوژي
دكتر علي حسين خاني

3. اپيـدميـولـوژي انسيدانس :
WHO حدس ميزند كه حدود 1/3 جمعيت جهان با ميكروباكتريوم توبركلوزيس آلوده شده باشند و 10-8 ميليون نفر سالانه فرم فعال T.B را ميگيرند .
در آمريكا موارد T.B تا سال 1985 روبه كاهش بود كه مجددا بعد از آن افزايش يافت كه بعلل عفونت HIV و مهاجرت و غيره بود كه از سال 1992 مجدد روبه كاهش است .
اگر فردي HIV بگيرد و سابقه آلودگي با T.B داشته باشد احتمال فعال شدن T.B در وي 10% در عرض يكسال است واگر HIV نداشته باشد 10-5% درطول عمر بيمار اين احتمال وجوددارد.

4. اپيــدميـولـوژي
T.B سيستم ادراري و تناسلي يك فرم مهم و غيرشايع T.B است . در آمريكا T.B ژنيتويورينوري حدود 1/2% كل T.B بدن را تشكيل ميدهد و در كشورهاي تكامل يافته تعداد موارد T.B سيستم ادراري و تناسلي روبه كاهش است ولي در كشورهاي درحال تكامل درصد افراد با سل ميكروب ميكروباكتريوم توبركلوزيس در ادرار دارند .
روش انتقال :
تقريبا هميشه توبركلوزيس در بدن بوسيله تنفس ذرات آئورسل كه به آلوئولهاي تنفسي ميرسد ايجاد ميشودو پوست سالم وموكوزاي سالم مقاوم به عفونت اند .
بزرگترين ريسك انتقال زماني كه فرد در تماس با بيمار سل لارنژيال Cavern ريوي دارد ايجاد ميشود.

5. ايمـونـولوژي و پاتـوژنـز
بيماري اوليه بدنبال ورود ميكروب سل از هوا به ريه اتفاق مي افتد كه سپس سيستم ايمني هومورال و سلولار را فعال ميكند و T لنفوسيتها و ماكروفاژها فعال ميشوند و در عفونت اوليه ميكروبها تقسيم ميشوند و ابتدا سيستم ايمني واكنش كمي به تقسيم باكتريها نشان ميدهد و T.B سريعا در بدن از طريق سيستم لنفاتيك و گردش خون پخش ميشود و با پاسخ ميزبان ميزان تقسيم باكتريها كاهش پيدا ميكند و انتشار متوقف ميگردد در اين مرحله واكنش ازدياد حساسيت تاخيري كه بعلت قدرت مهاري ماكروفاژها است اتفاق مي افتد و اغلب افراد عفونت اوليه را كنترل مي كنند و بيماري به شكل كلينيكي ظاهر نميگردد و ممكن است در سالهاي بعد بعلت كاهش ايمني بدن و بيماري هاي تضعيف كننده يا تروما و يا مصرف كورتيكواستروئيد و درمان ايمونوساپروسيو و ديابت ميكروب سل مجدد در سيستم ادراري فعال گردد كه اين فاصله زماني ممكن است سالها طول بكشد .

6. توبـركلـوز كليــه
T.B كليه معمولا بعلت فعال شدن عفونت متاستاتيك از طريق گردش خون اتفاق مي افتد . در T.B كليه Caseating granulomas ايجاد ميشودكه شامل Langhus giant cells است كه بوسيله لنفوسيتها و فيبروبلاستها تشكيل ميشود.
در T.B كليه كلسيم ممكن است رسوب كند و موجب كلسيفيكاسيون و HPN گردد .
توبركلوز حالب :
توبركلوز حالب هميشه بدنبال ورود ادرار آلوده از كليه به حالب اتفاق مي افتد و اغلب موجب تنگي در ناحيه UVJ و سپس UPJ و يا سراسر حالب مي گردد .

7. توبركلــوز مثانــه
‍T.B مثانه بدنبال درگيري كليه اتفاق مي افتد و اولين محل T.B مثانه در اطراف سوراخهاي حالب است . كه توبركل سلي نيز در مثانه ممكن است ديده شود .
فيبروز اطراف سوراخ حالب منجر به تنگي U.V.J ميگردد كه حالت Golfe hole ايجاد ميكند .

8. توبركلوز TESTIS
T.B بيضه اغلب بدنبال عفونت اپيديديم است و گلوبوسي مينور اپيديديم بعلت گردش خون زياد ابتدا عفوني ميگردد .
درگيري بيضه بدون درگيري اپيديديم نادر است و اگر با اپيديميت سلي باشد بعد از اپيديديمكتومي به درمان خوب جواب مي دهد .

9. تـوبركلـوز اپيديديــم
T.B اپيديديم ممكن است اولين تظاهر T.B ژنيتويورينوري باشد
در T.B اپيديديم ممكن است I.V.P و آزمايش ادرار از نظر T.B منفي باشد .
معمولا در مردان جوان اتفاق مي افتد و 70 % سابقه T.B قبلي را دارند و تظاهر آن به شكل تورم و ادم شديد اسكروتوم و اپيديديم و درد همراه است 40 % موارددو طرفه است چون در مرحله حاد تشخيص آن از اپيديديمواركيت حاد غيراختصاصي مشكل است ابتدا 2 تا 3 هفته درمان با كوتريموكسازول انجام ميگيرد اگر به درمان جواب نداد با داروهاي ضدسل 3 هفته درمان ادامه مي يابد .
در صورتيكه ضايعه اپيديديم باداروهاي ضدسل بهبودنيابدو ندولر و سفت شود ميبايست سريعا بيضه اكسپلوراسيون شود تا توموربيضه رد گردد .

10. پـــروستــات توبركلوز ژنيتال :
T.B پروستات نادر است و آنها اغلب توسط پاتولوژيست بعد از TURP تشخيص داده ميشوند و از طريق هماتوژن ارگانيسم به پروستات ميرسد وعفونت پروستات موجب كاهش حجم Semen ميگردد .
توبركلوز ژنيتال :
انتقال T.B ژنيتال از جنس مذكر به مونث خيلي نادر است .
با وجود اينكه خيلي از مردان با T.B ژنيتال مايكوباكتريوم توبركلوزيس در مني دارند .
توبركلوز Penis : توبركلوز Penis نادر است و به شكل زخمهاي سطحي و يا ندول خواهد بود .

11. عـلائـم بالينــي
اشكال كلينيكي : ارولوژيست وقتي علائم سيستم ادراري به شكل مبهم و طول كشيده باشد و علت واضح نداشته باشد ميبايست T.B سيستم ادراري را در نظر بگيرد .
T.B سيـستم ادرار ي در بچه ها نادر است چون T.B كليه 10-3 سال بعد از آلودگي اوليه ظاهر ميشود .
بيماران معمولا از دفع مكرر ادرار بدون درد شكايت مي كنند و ابتدا فركانس در شبهاست كه بعدا در روزها خواهد بود .
ادرار معمولا استريل است و معمولا لوكوسيتوري ادرار وجود دارد و در 20% موارد لوكوسيت ادراري نيز ندارد . هماچوري ميكروسكوپيك در 50% موارد هماچوري گروس در 10% بيماران بروز ميكند .

12. عـلائـم بالينـي
درد ناحيه لژ كليه و سوپراپوبيك نادر است و در صورت وجود نشان دهنده درگيري وسيع كليه و مثانه است . هماتواسپرمي يك علامت نادراست .
سيستيت عود كننده يك علامت هشدار دهنده است بخصوص در موارديكه علت نامشخص داشته باشد و مداوم باشد .
T.B پروستات ممكن است بدون علامت باشد و بدنبال TURP در نمونه پاتولوژي گزارش شود .

13. TUBERCULIN TEST(PPD)
PPD تست كه در عرض ساعت واكنش ايجاد ميكند كه ممـكن است بعـلل بيماريهـاي بدخيمي ، كمبود تغذيه اي و استروئيدتراپي و رادياسيون AIDS واكنش كمي دهد .
PPD مثبت در يك فرد سالم تورم بيشتر از 15 ميليمتر است ولي اگرمشكل بيماري AIDS و يا پيوند اعضاء داشته باشد بيشتر از 5 ميليمتر مثبت تلقي ميشود كه اين نشان دهنده آلودگي با T.B است ولي دليلي بر T.B فعال و علامت دار نيست .

14. آزمايــش ادرار آزمايش ادرار براي ديدن گلبول قرمز و سفيد انجام ميگيرد .
در بيماران T.B كشت ادرار در 20 % موارد از نظر Ecoli مثبت ميشود.
آزمايش ادرار حداقل در 3 نوبت از ادرار صبحگاهي و ترجيحادر 5 نوبت متوالي از ادرار صبحگاهي انجام ميشود كه در محيط كشتهاي :
Plain Lowen stein Jensen براي ميكروباكتروم توبركلوزي
Pyruvic Egg Medium محتوي پني سيلين جهت تشخيص M.bovis

15. آزمايــش ادرار
نمونه ادرار بهتر است در ظرف استريل گرفته شود چون ممكن است ظروف غير استريل باباكتريهاي محيطي آلوده شود و بهتراست آزمايش ادرار زود انجام گردد .
روشهاي جديد مثل تكنيك Fluoresence , Luciferase كه نمونه با رودامين و اورامين رنگ آميزي وبا ميكروسكوپ فلوروسنت ديده ميشوند .
Highperformance - liquid Chromatography كه گونه اي مايكوباكتريم را سريعا و به آساني شناسايـي ميكند
PCR : نيز روش سريع براي تشخيص T.B است كه در نمونه هاي كلينيكي بطور نسبي باارزش است .

16. راديـوگـرافـي Plain Radiographs
كلسيفيكاسيون در لژ كليه و نيز در سيستم ادراري تحتاني ممكن است ديده شود .
كلسيفيكاسيون حالب نادر و نشان دهنده پيشرفته بودن بيماري است و بايستي از شيستوزوميا افتراق داد .
در كلسيفيكاسيون T.B اينترالومينال است و حالب گشاد نيست و در شيستوزوميا حالب گشاد است و كلسيفيكاسيون Mural است .

17. I.V.P
I.V.P با دوز زياد يك روش پيشرفته در بررسيهاي آنوماليهاي سيستم ادراري و اكنون يك روش استاندارد دركارتشخيص T.B ا ست .
در I.V.P موارد زير ممكن است رخ دهد :
1- ضايعه كليه با :
الف ) Distortion كاليس
ب ) از بين رفتن كاليسها
ج ) دفورميتي هاي كوچك كاليسها و خوردگي آنها
د ) تخريب شديد كاليسها و پارانشيم

18. I.V.P 2- ضايعه حالب : الف ) تنگي در UVJ و UPJ ممكن است ديده شود .
2- ضايعه حالب :
الف ) تنگي در UVJ و UPJ ممكن است ديده شود .
ب ) تنگي هاي متعدد در حالب
3- مثانه :
ممكن است كلسيفيه و كوچك شده باشد ( Timble bladder )

19. RETROGRADE PYELOGRAPHY
1- در مواردي كه مي خواهيم ميزان تنگي و طول تنگي را بدست آوريم استفاده ميشود.
2- نيز جهت تهيه نمونه مجزا از كليه ها براي كشت استفاده ميشود.
پيلوگرافي پركوتانئوس آنته گراد :
در كليه هاي هيدرونفروتيك جهت تهيه كشت استفاده ميشودو نيز در ظاهر كردن كليه Non function استفاده ميشود .

20. ARTERIOGRAPHY يك روش تهاجمي است و در موارد زيراستفاده ميشود.
1- جهت تشخيص ميزان آسيب كليه
2- جهت بررسي عروق كليه براي نفركتومي پارشيال
3- احتمال وجود تومور و T.B همزمان

21. RADIOISOTOP Investigation
ايزوتوپ اسكن كليه جهت بررسي ميزان فانكشن كليه در T.B بكار ميرود .
سيستوسكوپي و يورتروسكوپي : كاربرد كمي در تشخيص T.B سيستم ادراري دارد و جهت بررسي ميزان درگيري مثانه و نيز بررسي وضعيت سوراخ حالب انجام ميشود و ممكن است سوراح حالب Golfe hole و يا تنگ شده باشد .

22. BLADER BIOPSY
بيوپسي درمان سيستيت حاد توبركلوزي ممنوع است بخصوص ضايعه نزديك سوراخ حالب باشد كه نشان دهنده T.B است ولي در ضايعات دورتر از سوراخ حالب كه احتمال كارسينوم مطرح است بيوپسي ممكن است انجام شود .
سونوگرافي :
در تشخيص اوليه T.B ارزش زياد ندارد ولي در كنترل وضعيت كليه بدنبال دارو درماني و يا بررسي كاورن T.B نقش دارد .

23. درمان T.B ايزونيازيد 300 ميلي گرم روزانه ريفامپسين 450 ميلي گرم روزانه
ايزونيازيد 300 ميلي گرم روزانه
ريفامپسين 450 ميلي گرم روزانه
پيرازيناميد 2/5 - 1/5 گرم روزانه
استرپتومايسين 15 ميلي گرم / كيلوگرم
بمدت دو ماه و سپس
ايزونيازيد 600 ميلي گرم 3 بار در هفته
استرپتومايسين 900 ميلي گرم براي 4 ماه

24. درمـان T.B
استرپتومايسين بخصوص زماني كه عفونت مثانه وجود داشته باشد بعلت تغليظ ادراري خوب استفاده ميگردد و اگر علائم تحريك مثانه زياد باشد از پردنيزلون 20 ميلي گرم TDS براي 2 ماه استفاده ميشود و 2 هفته بعد از درمان ميكروب از ادرار پاك ميشود و اگر جراحي لازم باشد بهتراست بعد از 6 هفته درمان انجام شود .
بيماران 3 و 6 و 12 ماه بعد از اتمام درمان تحت I.V.P و آزمايش ادرار قرار ميگيرند .

25. SURGERY 1- نفركتومي : انديكاسيون نفركتومي عبارتند از :
الف ) كليه Non function با يا بدون كلسيفيكاسيون
ب ) بيماري وسيع كليه و تنگي HPN - UPJ
ج ) وجود همزمان رنال كارسينوم
و اگر ضايعه محدود به يك قطب كليه باشد و با كموتراپي 6 هفته از بين نرود و پيشرفت كند پارشيال نفركتومي انديكاسيون دارد .
درناژ آبسه : امروز باز كردن جراحي باز آبسه جايگاهي ندارد و با گايد سونو مي توان از ترشحات آبسه جهت تشخيص و كشت استفاده كرد .

26. EPIDIDYMECTOMY در موارد زير انديكاسيون دارد.
1- آبسه اپيديديم كه به دارو درماني جواب ندهد .
2- توده ندولر اپيديديم كه با وجود درمان آنتي بيوتيكي و داروهاي ضد سل افزايش نيز داشته باشد .

27. RECONSTRUCTIVE SYRGERY تنگي حالب :
شايعترين محل تنگي حالب در ناحيه UVJ و سپس UPJ و سپس قسمت مياني است . و ممكن است قسمتهاي مختلف تنگ شود و حتي تنگي ممكن است بعد از شروع درمان و ايجاد فيبروز بروز كند بعد از شروع كموتراپي هفته اي يكبار I.V.P ( حدود 25 دقيقه ) انجام ميشود و اگر تنگي نسبي در ديستال U.V.J داشت تا 3 هفته بهتر نشد كورتن تراپي شروع ميشود و در اينها سوند دابل جي گذاشته ميشود ( جهت جلوگيري از تنگي ) .
اگر تنگي وجود داشت 6 هفته بعد از درمان جراحي پيوند مجدد حالب به مثانه انجام ميشود.

28. AUGMENTATION Cystoplasty :
اگر بيمار علائم تكرر شديد ادراري در شب و روزداشت و نيز
حجم مثانه كمتر از 100 سي سي بود ، ميبايست بعد از درمان T.B سيستوپلاستي انجام شود . كه معمولا از ايلئوم استفاده ميشود و حجم مثانه افزايش مي يابد . وقبل از عمل اگر تنگي مجرا در خانمها بود ديلاتاسيون مجرا انجام ميگردد . و اگر در آقايان پروستات بزرگ بود T.U.I.P يا T.U.R.P قبل از سيستوپلاستي انجام ميشود .

29. URINURY Divertion
انديكاسيون برداشتن مثانه فيبروتيك و استفاده از ILEAL CONDUIT و يا Colon Conduit
1- اختلال رواني و هوش پايين
2- بي اختياري مربوط به مثانه كوچك نباشد .
3- علائم شديد ادراري به همراه بي اختياري ادراري كه به درمان كموتراپي و ديلاتاسيون مثانه جواب ندهد .