1. سالمندی سالم، اختلالات تغذيه‌اي و ارزیابی آن در سالمندان
دكتر محمد رضا وفا
دانشكده بهداشت
دانشگاه علوم پزشكي ايران

2. Thinking about Aging Old age to the unlearned
is winter. To the learned,
it is harvest time.
-- We have a lot of control over how we age. There are things we could do to preserve -- and even enhance -- our sense of well-being.
Yiddish Proverb

3. عملكرد بالاي ذهني و جسمي و داشتن يك زندگي فعال
سالمندي سالم:
توانايي حفظ خطر پايين ابتلاء به بيماري يا ناتواني، حفظ
عملكرد بالاي ذهني و جسمي و داشتن يك زندگي فعال
MacArthur Foundation Study

4. سالمندي در حال حاضر بالغ بر 3 ميليون آمريكايي بالاي 84 سال سن دارند.
پيش بيني مي‌شود تا سال 2050 بيشتر از 30 ميليون نفر بالاي اين سن باشند.
تئوري‌هاي سالمندي در اسلايد‌هاي بعدي ارائه شده‌اند.

5. Living Well to 100: Nutrition, Genetics, Inflammation,” held in Boston, MA, November 15–16, Am J Clin Nutr 2006;83(suppl).

8. توزيع سني جمعيت آمريكا در سالهاي 1980، 1990 و 2002
Year 1980
Year 1990
Year 2002
85+
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
0% % %
0% % %
0% % %
Data source: The Bureau of the Census

9. نسبت كهنسالان بالاي 85 سال به سالمندان 85-64 ساله بين سالهاي 2050-1990
Number in millions
U.S. Bureau of Census middle series projections, Jan. 2000

10. سالمندي سالم تداخل بين: ژن‌ها محيط عوامل مرتبط با شيوه زندگي
بهبود شرايط محيطي كاهش ميزان‌هاي ابتلاء و مرگ ومير و افزايش اميد به زندگي
اثر فقر و فراواني بر بقاء و سلامت آينده فرد و نوادگان او ((Barker Hypothesis
رژيم غذايي
فعاليت فيزيكي

11. تئوري ژنتيك: ژن سالمندي
سالمندي زودرس
(Werner’s syndrome).
يك دانشجوي 20 ساله با چنين ژنوتيپي، موهاي خاكستري و بيماري‌هاي سالمندي را دارا خواهد بود ( پوست خشك، آرتريت و ...).

12. تئوري آناتوميكال سالمندي
در سن 20 سالگي وزن مغز انسان در حدود 5/1 كيلوگرم است و در سن 90 سالگي 10-5 درصد اين مقدار كاهش خواهد يافت.
قسمت عمده كاهش وزن مغز مربوط به بافت سفيد است.

13. تئوري راديكال‌هاي آزاد و سالمندي
راديكال‌هاي آزاد محصول جانبي توليد انرژي هستند.
آنها باعث توليد هيدروژن پراكسيد (سم) مي‌شوند.
به منظور پيشگيري از توليد اين سموم نياز به مصرف آنتي‌اكسيدانهاي نظير ويتامين E و توت آبي است.

14. تئوري استرس و سالمندي در ارتباط با تئوري راديكال‌هاي آزاد است.
استرس مي‌تواند موجب نشت گلوتامات از سلولهاي عصبي شود كه خود منجر به تجمع كلسيم مي‌شود.

15. تئوري ميتوكندريال سالمندي
ميتوكندري‌هاي پير اكسيژن كمتري مصرف مي‌كنند و غشاء سختري دارند و انتقال الكتروني غير موثري دارند.
اين ميتوكندري‌ها مقادير بيشتري اكسيدان توليد مي‌كنند و به سوخت بيشتري نياز دارند. (ناكارآمد هستند).

16. تئوري متابوليك سالمندي
ميزان كمتر متابوليسم بدن با طول عمر بيشتر همراه است.
موش 3 سال
موش صحرايي 6 سال
بز 14 سال
دولفين 25 سال
فيل 48 سال
گونه‌هاي كوچك تر با متابوليسم بالاتر عمر كوتاه‌تري دارند نسبت به گونه هاي بزرگتر. البته استثناء هاي هم وجود دارد. برخي از پرندگان كوچك با متابوليسم بالا عمر طولاني دارند.

17. لاك پشت گالاپاگوس مي‌تواند 100 سال عمر كند.
در اين سن هيچ نشانه سالمندي را ندارد و تا زمان مرگ بارور مي‌ماند.

18. نتايج پژوهش‌هاي جديد نشان مي‌دهند:
همچنانكه ما مسن‌تر مي‌شويم اثر عوامل محيطي بر سلامتمان مهمتر مي‌شوند و اثر عوامل ژنتيكي بر سلامت كمرنگ‌تر مي‌شوند.
شرايط زندگي در سالمندي از پيش تعيين شده نيست.
ناتواني در سالمندي قابل پيشگيري وبطور قابل ملاحظه‌اي برگشت‌پذيراست.
Harvard Medical School Report. 2001

19. قانون 1%
پس از 25 سالگي، به ازاء هر سال يك درصد از ظرفيت هوازي، قدرت ماهيچه‌اي، سرعت و ساير عملكرد‌هاي فيزيكي خود را از دست مي‌دهيم. (نتايج مطالعات پيشين)
مطالعات جديد اين موضوع را ضرورتا نشان نداده‌اند. ميزان فعاليت، ورزش مفرح و رژيم غذايي سالم اثرات بسيار قوي بر عملكرد، كاهش و حتي توقف روند از دست‌دهي ظرفيت‌هاي فيزيكي داشته‌اند.

20. مهمترين علل مرگ در سنين بالاي 65 سال (سال 2001)
Heart Disease 32%
Cancer %
Stroke %
Chronic respiratory 6%
Flu/Pneumonia 3%
Diabetes 3%
Alzheimer’s %
65%
CDC-MIAH 2004; CDC/NCHS Health US, 2002

21. عوامل خطر زمينه‌اي “دلايل اصلي مرگ‌ها”
Behavior % of deaths, 2000
Smoking %
Poor diet & nutrition/ % Physical inactivity
Alcohol %
Infections, pneumonia %
Racial, ethnic, economic ? disparities
McGinnis and Foege (1993) examined the behavioral factors that represent the “actual causes” of death in the United States. For each of these factors, organizations in the aging services network are working together to reduce risk. Addressing these risks is a central contribution to health outcomes that the aging services network could make.
Studies have found that health care costs for persons with these underlying risk factors can be 50% higher than for those with good health habits.
Social isolation increases the risk for cognitive decline and mortality

22. Death rates by fitness groups
Blair & Wei, Am. J. Health Prom. 2000

23. برنامه مدل تغذيه سالم “Healthy Eating for Successful Living in Older Adults”

24. عوامل خطر تاثير گذار بر وضعيت تغذيه سالمندان
اقتصادي-اجتماعي
روحي-رواني
محيطي
فيزيولوژيك
دارودرماني گسترده
نيازمندي‌هاي تغذيه‌اي

25. The Aging Process Physiological changes Body weight Body composition
Copyright 2005 Wadsworth Group, a division of Thomson Learning

26. The Aging Process Physiological changes Immune system GI tract
Dysphagia
Copyright 2005 Wadsworth Group, a division of Thomson Learning

27. The Aging Process Physiological changes Tooth loss
Sensory loss and other physical problems
Copyright 2005 Wadsworth Group, a division of Thomson Learning

28. The Aging Process Other changes Psychological changes Economic changes
Social changes
Copyright 2005 Wadsworth Group, a division of Thomson Learning

29. Energy And Nutrient Needs of Older Adults
Water
Energy and energy nutrients
Protein
Carbohydrate and fiber
Fat
Copyright 2005 Wadsworth Group, a division of Thomson Learning

30. Energy And Nutrient Needs of Older Adults
Vitamins and minerals
Vitamin B12
Vitamin D
Calcium
Iron
Copyright 2005 Wadsworth Group, a division of Thomson Learning

31. اثر تغييرات فيزيولوژيك بر وضعيت تغذيه
كاهش ترشح اسيد، فاكتور داخلي و پپسين معده
كاهش اندازه كبد و جريان خون
رشد بي‌رويه ميكربي در روده كوچك (بويژه در التهاب آتروفيك معده)
تغيير در تركيب بدن (كاهش حجم عضلات و افزايش بافت چربي)
كاهش حس چشايي و بويايي و كاهش پذيرش و مطلوبيت غذا
كاهش زيست دسترسي پروتئين‌ها، ويتامين‌ها و مواد معدني
كاهش توليد آلبومين و پاك سازي داروها
تغيير در وضعيت دندانها
Energy expenditure related to basal metabolism and physical activity decline in the elderly associated with a decrease in lean body mass. Reduced muscle mass may be the result of decreased activity or decreased voluntary food intake. Declines in functional status may be prevented with regular exercise.

32. برخي از مشكلات مرتبط با تغذيه در سالمندي
كاهش متابوليسم بدن منجر به كاهش نياز به انرژي مي‌شود.
سوءتغذيه پروتئين-انرژي در سالمندي بسيار شايع است.
رژيم غذايي ناكافي نيز بسيار متداول است.
احتمال تغيير رژيم سالمند بر خلاف توصيه‌هاي پزشك
caloric intake in men is reduced from 2700 cal/d at age 30 to 2100 cal/day at age 80.
2/3 of this reduction is in physical activity and 1/3 in decreased basal metabolism
2-4% of free-living self-sufficient elderly have PCM
PCM is a major prognostic factor for elderly patients (4-6x increased morality)
inadequate dietary protein, thiamine, riboflavin, pyridoxine, C and D are commonly underconsumed

33. چرخه سوء تغذيه

34. Energy And Nutrient Needs of Older Adults
Copyright 2005 Wadsworth Group, a division of Thomson Learning

35. محدوديت مواد مغذي در سالمندي
water
Calcium
Magnesium
iron
zinc
copper
thiamin
Riboflavin
Pyridoxine
folate
vitamin B12
vitamin D
vitamin E
Isolated nutrient deficiencies are rare when adequate caloric intake is maintained. Up to 66% of nursing home residents do not meet the RDA for energy (30 kcal/kg/d) and protein ( gm/kg).

36. مداخلات تغذيه‌اي
مكمل ياري فوليك اسيد و ويتامين ب6 باعث كاهش خطر بروز بيماري‌هاي قلبي مي‌شود.
دريافت ناكافي اين دو ويتامين باعث افزايش سطح هموسيستئين سرم و خطر بروز بيماري قلبي مي‌شود.
Folate RDA:180 ug (recommend: ug)
Vitamin B6 RDA: 1.6 mg (recommend: 3-10 mg)
Rimm et al 1998

37. Vitamin E, B-carotene and Vitamin C
مكمل ياري اين ويتامين‌ها بطور قابل توجهي باعث كاهش خطر ابتلاء به سرطان مي‌شود.
سرطان دستگاه گوارش، پروستات، سينه، مري و ريه
Slater and Block 1991;
Knecht et al 1991; Blot et al 1993

38. ساير آنتي‌اكسيدانها Zinc (15 mg): 30-75 Magnesium (300-400 mg)
Chromium ( mg)
Selenium (50 mcg): mcg
Copper (2-3 mg)

39. Risk
Copyright 2005 Wadsworth Group, a division of Thomson Learning

42. عوامل خطر تغذيه‌اي كمتر از 8 وعده غذاي اصلي در هفته
كمتر از يك فنجان شير در روز
دريافت كم يا عدم دريافت ميوه و سبزي
اتلاف غذا
عدم مصرف آب و غذا، طولاني مدت
افسردگي و زندگي تنها
تغيير وزن غير منتظره
مشكل در خريد و تهيه غذا
درآمد ناكافي
ناتواني

43. ساير ملاحظات تغذيه‌اي
تداخل دارو با مواد مغذي
بي اشتهايي سالمندي

44. ساير ملاحظات تغذيه‌اي آرتريت (مشكل در تهيه و مصرف غذا)
مشكلات روده‌اي و مثانه (افزايش خطر عفونت ادراري و يبوست و نياز بيشتر به آب و فيبر غذايي)
مشكلات دنداني (توانايي غذا خوردن و انتخاب غذا)

45. ساير ملاحظات تغذيه‌اي
مشكلات بينايي (اثر بر خريد و تهيه غذا) آنتي‌اكسيدانها مي‌توانند موجب پيشگيري از بروز آسيب‌هاي چشمي شوند.
استئوپروز (بويژه در زنان) نقش ورزش، ويتامين د و كلسيم
بيماري آلزايمر (كاهش چشايي و بويايي، كاهش وزن و سوءتغذيه)

47. الگو‌هاي جديد غذايي
1970
$6 billion
2001
$110 billion
2010 $?

48. زندگي ساكن و غير فعال انتخاب هاي نادرست غذا مصرف سيگار
مصرف زياد نمك و شكر
مصرف سيگار
دانش تغذيه‌اي و سلامت ناكافي (عدم اطلاع كافي از عوارض)
فقدان انگيزه كافي براي تغيير در شيوه زندگي

49. نتايج نامطلوب: بيماري‌هاي ناشي از فعاليت كم (Hypo kinetic Diseases)
بيماري‌هاي قلبي-عروقي
حمله مغزي
ديابت
سرطان
Adults with I/Dd living in the community have the highest levels of CV Disease
CV disease is one of the leading causes of death among persons with I/DD

50. مداخلات آموزشي براي اصلاح شيوه زندگي گروههاي غذايي
گروه شير و لبنيات: شير، ماست، پنير، كشك و دوغ
حداقل 2 واحد در روز
گروه گوشت، حبوبات و مغز‌ها: گرم گوشت پخته، يك ليوان حبوبات پخته، مغز دانه‌ها و تخم مرغ حداقل 4-3 واحد
ماهي و ميگو و مرغ ارجحيت دارند.
سويا ؟؟ (پروتئين، كلسيم، آهن و امگا – 3)

51. گروه نان و غلات: 30 گرم از انواع نان‌هاي سبوس‌دار، نصف ليوان برنج پخته يا ماكاروني پخته حداقل 6 وعده نان وغلات در وعده‌هاي مكرر غذايي در روز و با بار گليسميك پايين گروه ميوه و سبزي: يك پرتقال، نارنگي، سيب يا انار نصف ليوان گيلاس يا حبه انگور يا نصف ليوان آب ميوه ؟؟ يك ليوان سبزي برگي حداقل 5-4 وعده اگر مشكل دنداني يا گوارشي است، بشكل خرد يا رنده شده، پوره شده و كمي پخته مواظبت در مورد دريافت قند و شكر نوشيدني شيرين و شيريني

52. تنظيم برنامه غذايي سالمندان
كمك و راهنمايي درجهت خريد، تهيه و مصرف غذا توسط سالمند
تهيه برنامه ‌هاي غذايي به نسبت شرايط سالمند
برنامه ‌هاي كمك‌هاي غذايي خاص براي گروههاي بسيار آسيب‌پذير
پيشنهاد برنامه براساس فرهنگ و عادات غذايي

53. پرسشنامه ارزيابي مصرف سالمند
سوال‌ها بايستي تامين كننده اطلاعات مورد نياز در مورد دريافت روزانه و عادات غذايي و خطرات احتمالي تغذيه‌اي باشند.

54. پرسشنامه ارزيابي مصرف سالمند
نمونه سوال‌ها:
در روز چند وعده ميوه مصرف مي‌كنيد؟
در روز چند وعده سبزي مصرف مي‌كنيد؟
در روز چند وعده شير، پنير، ماست ، غذاهاي غني از كلسيم يا فراوردهاي سويا مصرف مي‌كنيد؟

55. راهنمايي هاي رژيمي براي پيشگيري از بيماري هاي قلبي ـ عروقي
مصرف غذاهاي حاوي غلات كامل
تنظيم فاصله بين وعده هاي غذايي و مقدار مصرف در هر وعده
كنترل وزن در محدوده سالم
عدم مصرف نمك در سفره
آشنايي با برچسپ هاي غذايي
افزايش دريافت ميزان فيبر رژيم غذايي

56. يك الگوي صحيح غذايي بايستي:
كافي باشد. ( تامين مواد مغذي ضروري و انرژي كافي براي فرد سالم)
متعادل باشد. ( مقدار و نوع منابع غذايي دريافتي به گونه اي باشد كه نياز بدن به تمام مواد مغذي تامين شود)
حاوي انرژي لازم باشد. (نه باعث اضافه وزن و نه كاهش وزن شود)
متنوع باشد. ( از گروههاي مختلف غذايي روزانه استفاده شود)
در حد اعتدال باشد. ( در خوردن چربي هاي مضر، شكر و نمك دقت شود)

58. -- We have a lot of control over how we age
-- We have a lot of control over how we age. There are things we could do to preserve -- and even enhance -- our sense of well-being.
Yiddish Proverb

59. توصيه‌هاي مفيد: عدم مصرف غذاهاي چرب و سرخ شده و جايگزيني روغن مايع
افزايش وعده‌هاي غذايي در روز
مصرف غذاهاي آب‌پز، بخار‌پز، كباب‌پز يا تنوري
عدم مصرف سس‌هاي سالاد و جايگزيني آب ليمو، غوره يا نارنج تازه
عدم مصرف يا كاهش مصرف غذا‌هاي كنسروي
كم كردن مصرف نمك و عدم مصرف غذاهاي شور و نمك‌سود
جدا كردن پوست مرغ و چربي‌هاي گوشت
عدم مصرف دل و قلوه و كله پاچه
كاهش مصرف گوشت قرمز و چربي حيواني و لبنيات پرچرب و محدوديت دريافت تخم مرغ
مصرف 8-6 ليوان آب روزانه
كاهش مصرف حبوبات در صورت نفخ
ا فزايش فعاليت فيزيكي و ورزش مناسب
آهسته غذا خوردن و جويدن كامل غذا

60. Five servings of Fruits and Veggies

61. بررسي سالمند از نظر سوء تغذيه (چاقي-لاغري)
BMI اگر كمتر از 22 است فرم ارزيابي تغذيه را براي او كامل كنيد.
اگر بين 9/ است ارزيابي اختلالات تغذيه‌اي سطح غير پزشك لازم است.
جدول ارزيابي سالمند: حداكثر 13 امتياز
اگر امتياز از 5/4 كمتر باشد: مشكل شديد تغذيه‌اي و احتمال عدم تغذيه از راه دهان
پيرامون دور بازو و ساق پا در سالمند نبايد كمتر از 21 و باشد.
در هر حال امتياز سوء تغذيه شديد و ارجاع فوري به بيمارستان
امتياز بين 5/ در معرض خطر سوء تغذيه آموزش تغذيه و پيگيري 3 ماهه
امتياز بيشتر از 5/ آموزش تغذيه و مراجعه سالانه

62. چرا تغذيه سالم در سالمندي اهميت دارد؟
اپيدمي و شيوع بالاي بيماري‌هاي مزمن و غير‌واگير (بيماري‌هاي قلبي-عروقي، ديابت، سرطان‌ها و استئوپورز....).
وجود شواهد بسيار زياد در مورد اثرات راهبردهاي تغذيه صحيح در پيشگيري و جلوگيري از پيشرفت بيماري‌هاي مزمن

63. عوامل استرس‌زا: التهاب، استرس اكسيداتيو، تغذيه، مواجهه محيطي
مرگ، آسيب يا اختلال در عملكرد سلولي
كاهش عملكرد مرتبط با سن، ناتواني، آسيب‌پذيري نسبت به ابتلاء به بيماري‌ها...

64. تغييرات تعادلي بين آسيب/ بهبودي در ارتباط با سن
جوان
Repair
Damage
Loss
سالمند
Repair
Damage
Loss

65. سير طبيعي بيماري Natural History of Disease Treatment History
Quality
Of Life
Natural History of Disease
Treatment History
Outcomes
Environment
+ Lifestyle
Treatment
Options
Disease
Staging
Patient
Stratification
Early
Detection
Biomarkers
Genetic
Risk 3

66. عوامل محيطي و بروز بيماري
Childhood Diseases
| Genotype | |
Smoking
Menarche
Overweight
Diabetes
Cardiovascular Disease
2nd Hand Smoke
Breast Cancer
(Age 48)
Natural History ?
Phenotype
TIME

67. عوامل مرتبط با شيوه زندگي و سن
AGE
Smoking
Obesity
AGE
Alcohol
AGE

68. مزاياي فعاليت فيزيكي و ورزش
مي‌تواند موجب ايجاد تغيير اساسي در زندگي شخص شود، صرف‌نظر از سن يا ناتواني موجود.
اضافه كردن زندگي به يك سال عمر در مقايسه با اضافه كردن يك سال به يك زندگي.

69. مزاياي فعاليت فيزيكي و ورزش
بهبود پر فشاري خون
افزايش توان قلبي- عروقي
افزايش تعادل فيزيولوژيك
افزايش عملكرد ريوي و تنفسي
افزايش عملكرد سيستم ايمني
كاهش افسردگي و نگراني
كنترل چاقي

70. اجزاء تناسب فيزيكي توان و قدرت ماهيچه‌اي انعطاف‌پذيري تركيب بدن
توان قلبي-عروقي
Muscle strength and endurance. Ability to do normal activities as climb stairs, get in and out of tub get up from floor, carry tray of food, etc. Declines with age, more in men than women. Affects independence. Very important for elders.
Flexibility. Stretching of connective tissues. Unused muscles shorten, tighten and limit movement.
Body composition. Amount of fat stored in body. An ideal range- some is good, but too much is bad. Too much increases stress on body, leads to diseases.
Cardiovascular endurance. Ability of heart, lungs and blood vessels to transport oxygen to working muscles. Decreases chances of having heart attack, stroke, other diseases.
About half of people w MR are overweight, they have low levels of CV endurance, and poor fitness levels.

71. سالمندي موفقيت‌آميز: ميانسالي
حفظ وزن مطلوب
تغذيه سالم
ورزش منظم
كنترل منظم سلامت و درمان صحيح
اجتناب از مواجهه با سموم

72. سالمندي موفقيت‌آميز: ميانسالي
تغذيه مطلوب
زنان: مكمل كلسيم و ويتامين D
مردان: رژيم غذايي كه باعث پيشگيري از بروز بيماري قلبي-عروقي شود.
ورزش منظم
كنترل منظم سلامت به منظور تشخيص زودرس بيماري‌هاي مهم
مردان: غربالگري پروستات
زنان: ماموگرافي
پيشگيري از بروز بيماري‌هاي مزمن
حفظ فعاليت‌هاي اجتماعي

73. سالمندي موفقيت‌آميز: سالمندي
تغذيه مطلوب و مصرف مكمل‌هاي غذايي
ادامه ورزش تا حد ممكن
پايش منظم سلامت و كنترل مناسب بيماري‌ها
تاكيد بر حفظ عملكردهاي اجتماعي، فيزيكي و فيزيولوژيك
حفظ فعاليت‌هاي اجتماعي

74. ميانگين در برابر حداكثر طول عمر
اغلب عوامل مرتبط با شيوه زندگي و محيط بر ميانگين طول عمر اثر مي‌گذارند و نه حداكثر طول عمر

75. راه حل‌هاي راهبردي فعاليت فيزيكي ورزش تغذيه سالم
اجتناب يا توقف مصرف سيگار و مواجهه با سموم

76. The doctor of the future will give no medicine, but will interest his patients in the care of the human frame, in diet and the cause and prevention of disease. Attributed to Thomas Edison

77. سلامت باشيد

78. Limitations of BMI
Both men have a BMI of 31

79. ساير آنتي‌اكسيدانها N-acetyl cysteine Grape seed extract
Acetyl-l-carnitine
Alpha lipoic acid
Glutathione
Co-Enzyme Q-10
Methionine

80. MEALS ON WHEELS Medications Emotional problems
Anorexia or abnormal attitudes toward food
Late life paranoia
Swallowing problems
Oral problems
No money or fixed income
Wandering and other dementia-related behavior
Hyperthyroidism or hyperparathyroidism
Entry problems (malabsorption)
Eating problems (physical or cognitive)
Low salt, low cholesterol diets
Shopping not possible
Common Treatable causes of malnutrition
another Morley submission
Ref: Morley JE. Anorexia in older patients: its meaning and management. Geriatrics 1990;45:59-66