1. به نام خدا
پزشکی مبتنی بر شواهد

2. در پایان آموزش، دانشجویان باید بتوانند:
اهداف
در پایان آموزش، دانشجویان باید بتوانند:
یک تعریف ساده و کاربردی از پزشکی مبتنی بر شواهد ارايه دهند.
ضرورت استفاده از پزشکی مبتنی بر شواهد را با ارايه دلایل توضیح دهند.
فرایند پزشکی مبتنی بر شواهد را شرح دهند.
یک سؤال بالینی قابل پاسخ دادن تنظیم کنند

4. مقدمه‌ای بر پزشکی مبتنی بر شواهد
تعاریف پزشکی مبتنی بر شواهد
یک رویکرد منظم برای یافتن، ارزیابی نقادانه و کاربرد شواهد پژوهشی در هدایت تصمیمات مراقبت‌های بهداشتی
استفاده خردمندانه، آشکار و مستدل از بهترین شواهد موجود برای تصمیم‌گیری درباره بیماران منفرد
کاربرد بهترین شواهدی که در منابع علمی پیدا می‌شود برای حل مشکل یک بیمار به طوری که به بهترین مراقبت ممکن برای هر بیمار منجر شود

5. مقدمه‌ای بر پزشکی مبتنی بر شواهد
تعاریف پزشکی مبتنی بر شواهد (ادامه)
تلاش برای ارتقای اطلاعاتی که براساس آن تصمیمات بالینی گرفته می‌شود
جستجو، ارزیابی نقادانه و کاربرد یافته‌های پژوهش‌های معاصر به عنوان اساس تصمیم‌گیری بالینی
ادغام بهترین شواهد پژوهشی با دانش تخصصی و ارزش‌های بیمار

6. مقدمه‌ای بر پزشکی مبتنی بر شواهد
تعاریف پزشکی مبتنی بر شواهد (ادامه)
استفاده آگاهانه و هدفمند از اطلاعات حاصل از پژوهش‌ها در تصمیمات مربوط به ارايه مراقبت‌ها به بیماران
یک رویکرد حل مشکل است که از بهترین شواهد توام با تخصص بالینی برای هدایت تصمیمات بالینی استفاده می‌کند.
پیوند و ادغام پژوهش‌های بالینی با طبابت بالینی

7. EBM: Original “Official” Definition
The explicit, conscientious, and judicious use of the current best evidence in making decisions about the care of individual patients (and populations)
Evidence-Based Medicine Working Group
Sackett et al circa 1996
Evidence Based Medicine D.J. Van Durme, MD

8. The best research Clinical expertise Patient value
What is EBM?
The best research
Clinical expertise
Patient value
HR.JABARI
NRITLD

9. Better – EBM definition

10. EBM - What is it? Clinical Expertise Research Patient Preferences
Evidence
Patient Preferences
“Explicit, judicious, and conscientious use of current best evidence from medical care research to make decisions about the medical care of individuals”
Clinical expertise IS important!
Why?
Experience with patients:
improves efficiency of diagnosis and treatment
Improves ability to determine applicability of research data to your patients
Allows consideration of patient preferences
EBM is the process of systematically finding the most recent applicable research,
appraising its validity, and
using it as the basis for clinical decisions.
Clinical Expertise
improves efficiency of Dx and Rx
considers patient preferences
Overestimates usefulness of therapy
-placebo effect
- loss to follow-up
“Have not all concerned physicians been doing this (EBM) for ages... ? The steps and recommendations of the EBM acolytes reek of obfuscations and platitudes.”
WKC Morgan, London, Ontario Lancet, October 28, 1995

12. Traditional medicine Experiences Pathophysiology, references,…
Patient value

15. By best research evidence
clinically relevant research
Unbiased research
Reproducible research
often from the basic sciences of medicine
especially from patient centered clinical research

16. By clinical expertise
We mean the ability to use our clinical skills and past experience to rapidly identify each patient’s unique health state and diagnosis, their individual risks and benefits of potential interventions, and their personal values and expectations.

17. By patient values
We mean the unique preferences, concerns and expectations each patient brings to a clinical encounter and which must be integrated into clinical decisions if they are to serve the patient.

18. When these three elements are integrated, clinicians and patients form a diagnostic and therapeutic alliance which optimizes clinical outcomes and quality of life

19. استفاده از شواهد علمی در تصمیم‌گیری‌های بالینی.
تعریف مختصر و گویای از پزشکی مبتنی بر شواهد
استفاده از شواهد علمی در تصمیم‌گیری‌های بالینی.

28. The Problem Amount of Information is rising Amount of Information
Knowledge Gap
Time to meet information needs decreasing
Time
The Knowledge Gap

29. Half-time or Half-life of Clinical Medical Science is now
about 6 Month

30. Doubling time of biomedical science was
about 19 years in 1991

31. Doubling time of biomedical science was
about 20 months in 2001

32. So you work in a job which:
Its half-time (half-life) is 6 months, &
Its doubling-time is 20 month
You works in a ever-changing & ever-growing profession !
So you should keep updating !

33. For General Physicians to keep current:
Read 19 new articles per day which appear in medical journals
19 x 2 hrs (Critical Appraisal) = 38 hrs per day
Davidoff F et al. (1995)
EBM; A new journal to help doctors identify
the information they need. BMJ 310:

34. "Kill as Few Patients as Possible" - Oscar London Rule 31- Review the world literature fortnightly
A Year of MEDLINE
indexed journals
Washington
Monument
555 feet

38. مقدمه‌ای بر طب مبتنی بر شواهد (ادامه)
مقدمه‌ای بر طب مبتنی بر شواهد (ادامه)
ضرورت پزشکی مبتنی بر شواهد
لزوم به روز بودن اطلاعات افراد بالینی
انفجار اطلاعات پزشکی
فقدان دسترسی به اطلاعات به‌هنگام/ به‌موقع نیاز

39. مقدمه‌ای بر طب مبتنی بر شواهد (ادامه)
مقدمه‌ای بر طب مبتنی بر شواهد (ادامه)
ضرورت طب مبتنی بر شواهد (ادامه)
اختلاف عملکرد بین افراد بالینی
شکاف بین پژوهش و طبابت
افزایش حجم بیماران و پیچیدگی بیماری‌ها

40. مقدمه‌ای بر طب مبتنی بر شواهد (ادامه)
مقدمه‌ای بر طب مبتنی بر شواهد (ادامه)
منافع طب مبتنی بر شواهد
از اطلاعات جاری برای حل "مشکلات بالینی مبتنی بر مورد" استفاده می‌شود.
دانش افراد بالینی به‌روز می‌شود.
تصمیمات بالینی بر اساس دانش روز [بهترین شواهد] گرفته می‌شود.
از نتایج پژوهش‌ها [شواهد] در بالین بیماران استفاده می‌شود.
پژوهش‌های بالینی گسترش می‌یابد.

41. EBM Steps Ask your clinical question Search your literature for answer
Appraise the retrieved documents
Apply your findings
Evaluate the performance

42. مقدمه‌ای بر طب مبتنی بر شواهد (ادامه)
مقدمه‌ای بر طب مبتنی بر شواهد (ادامه)
فرايند طب مبتنی بر شواهد
تنظیم یک سؤال بالینی قابل پاسخ دادن
جستجوی شواهد
ارزیابی نقادانه شواهد
کاربرد شواهد
ارزشیابی عملکرد

43. The five-step process for using an evidence-based approach in general practice
define the problem
track down the information sources you need
critically appraise the information
apply the information with your patients
evaluate how effective this application of information is.

44. تنظیم یک سؤال بالینی

45. تنظيم يک سؤال بالينی در پایان آموزش، دانشجویان باید بتوانند:
اهداف
در پایان آموزش، دانشجویان باید بتوانند:
اجزای یک سؤال بالینی را بیان کنند.
یک سؤال بالینی تنظیم کنند.

46. تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)
تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)
سناريوی بالينی
یک مرد 71 ساله با تعدادی تاول دردناک با زمینه قرمز رنگ در گونه خود مراجعه کرده است. شما به زونا مشکوک هستید اگر چه عفونت ویروس تب خال نیز جزو تشخیص‌های افتراقی شما است.
what questions you have about this case?

47. تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)
تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)
سؤالات گروه يک
عامل زونا چیست؟
زونا را چگونه تشخیص می‌دهیم؟
بهترین درمان برای زونا چیست؟
پیش‌آگهی زونا چگونه است؟

48. a.s
Notice that the students’ questions ask for general or “background” knowledge about Zona, the disorder that presumably explains much of this patient’s acute illness.

49. تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)
تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)
سؤالات گروه دو
در افراد پیری که با تاول‌های پوستی مراجعه می‌کنند، کشت ویروس یا Direct fluorescence antibody (DFA) slide test در تشخیص زونا مفیدتر است؟ (تشخیص)

50. تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)
تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)
سؤالات گروه دو (ادامه)
در پیرمردی که زونای حاد دردناک دارد، درمان با داروهای ضد ویروسی تنها یا به همراه استروئید به تسکین سریع‌تر درد و بازگشت به کیفیت طبیعی زندگی منجر می‌شود؟ (درمان)

51. تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)
تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)
سؤالات گروه دو (ادامه)
در پیرمردی که با زونای حاد دردناک مراجعه کرده است، احتمال post herpetic neuralgia در صورت درمان با داروی ضد ویروسی به همراه استروئید در مقایسه با عدم درمان چقدر است؟ (پيش‌آگهی)

52. These questions ask for specific knowledge about diagnosis, prognosis, and treat the patients with zona, which might be called “foreground” knowledge.

53. تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)
تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)
انواع سؤالات بالينی:
سؤالات Background
سؤالات Foreground

54. Two essential components:
Type of question
Background
Ask for general knowledge about a disorder
Two essential components:
A question root (who, what, where, when, how)
A disorder, or an aspect of a disorder

55. تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)
تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)
سؤالات background سؤالاتی هستند که قبلاً به آن‌ها پاسخ داده شده است و پاسخ بیشتر آن‌ها در کتاب‌های درسی موجود است.
اين سؤالات معمولاً کلی هستند و از فرمت زیر تبعیت می‌کنند:
علل ... چیست؟ (علل و عوامل بيماری)، ... را چگونه می‌توان تشخیص داد؟ (تشخيص)، چگونه می‌توان از ... پیشگیری کرد؟ (پيشگيری)، درمان ... چیست؟ (درمان)، پيش‌آگهی چگونه است؟ (پيش‌آگهی)

56. تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)
تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)
به دلیل کلی بودن سؤالات background معمولاً نیازی به جستجوی آن‌ها در منابع علمی و پایگاه‌های داده‌ای نیست.
اگر هم جستجویی انجام دهیم جستجوی ما نمی‌تواند دقیق باشد بلکه انبوهی از اطلاعات در اختیار ما قرار می‌گیرد.

57. تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)
تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)
سؤالات foreground سؤالاتی هستند که ممکن است پاسخ آن‌ها را بتوان در پژوهش‌های اخیر یافت.
اگر پاسخی پیدا نشد می‌توان به عنوان یک سؤال پژوهشی، مطالعه‌ای و یا طرح تحقیقاتی را بر اساس آن طراحی کرد.
سؤال foreground باید از فرمت مطالعات علمی تبعیت کند تا بتوانیم پاسخ آن را در منابع و پایگاه‌های داده‌ای جستجو و پیدا کنیم.

58. تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)
تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)
هرچه فرد مبتدی‌تر باشد بیشتر سؤالات background برای او پیدا می‌شود ولی هر چه فرد باتجربه‌تر باشد بیشتر به سؤالات foreground نیازمند می‌گردد.

59. تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)
تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)
به طور دایم دانش foreground به دانش background تبدیل می‌شود و این جریان کاملاً یک‌طرفه است.
دانش background هرگز فرد بالینی را از یادگیری بی‌نیاز نمی‌کند.

60. تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)
تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)
Frequency and prevention of symptomless deep-vein thrombosis in long-haul flights: a randomized trial
1- مطالعه بر روی چه کسانی و با چه مشکلی انجام گرفته است؟
2- چه مداخله‌ای انجام شده است؟
3- این مداخله با چه مداخله‌ای مقایسه شده است؟
4- چه پیامدهایی اندازه‌گیری شده‌اند؟

61. Foreground Question components: PICO
What types of Participants?
What types of Interventions?
What types of Comparison?
What types of Outcomes?

62. تنظيم يک سؤال بالينی foreground
جمعیت/مشکل (Population/Problem)
مداخله (Intervention)
مداخله مقایسه (Comparison intervention)
پیامد‌ها (Outcomes)
PICO

64. Urmia University of Medical Sciences

65. Example 1
A TV programme has highlighted a hospital in Suffolk in which a stroke unit has been set up that specialises in the treatment of patients who have suffered strokes. The hospital trust wants to know about the effectiveness of stroke units in terms of lives saved before deciding whether to invest in one.

66. Patient
Or Problem
Intervention
Comparison
Outcomes

67. Patients who have suffered strokes
Or Problem
Intervention
Comparison
Outcomes
Patients who have suffered strokes

68. Patients who have suffered strokes
Or Problem
Intervention
Comparison
Outcomes
Patients who have suffered strokes
Stroke units

69. Patients who have suffered strokes
Or Problem
Intervention
Comparison
Outcomes
Patients who have suffered strokes
Stroke units
Normal hospital care

70. Patients who have suffered strokes
Or Problem
Intervention
Comparison
Outcomes
Patients who have suffered strokes
Stroke units
Normal hospital care
Lives saved

71. Do stroke units save lives ?Or
Do stroke units save lives ?

72. Example
A acute cough is a common reason for patients to consult their GP. The causes of acute cough varies a lot. the treatment often includes antibiotics.
The effectiveness of Abx is questionable and there has been a great deal of concern about bacterial resistance from over-prescribing.

73. Patient
Or Problem
Intervention
Comparison
Outcomes

74. Acute Cough in primary care setting
Patient
Or Problem
Intervention
Comparison
Outcomes
Acute Cough in primary care setting

75. Acute Cough in primary care setting
Patient
Or Problem
Intervention
Comparison
Outcomes
Acute Cough in primary care setting
Antibiotics

76. Acute Cough in primary care setting
Patient
Or Problem
Intervention
Comparison
Outcomes
Acute Cough in primary care setting
Antibiotics
No antibiotics

77. Acute Cough in primary care setting Duration and severity of illness
Patient
Or Problem
Intervention
Comparison
Outcomes
Acute Cough in primary care setting
Antibiotics
No antibiotics
Duration and severity of illness

78. Patient: Acute Cough in primary care setting
Intervention: Antibiotics
Comparison: No antibiotics
Outcomes: Duration and severity of illness

81. جستجوی شواهد

82. جستجوی شواهد در پایان آموزش، دانشجویان باید بتوانند:
اهداف
در پایان آموزش، دانشجویان باید بتوانند:
انواع مطالعات را بر حسب احتمال سوگیری رتبه‌بندی کنند.
انواع مطالعات را از حیث تناسب پاسخگویی به سؤالات بالینی مختلف رتبه‌بندی کنند.
سطح‌بندی شواهد (مطالعات) و پیامد‌های آن را توضیح دهند.

83. جستجوی شواهد (ادامه) عامل بیماری تشخیص درمان پیشگیری پيش‌آگهی
جستجوی شواهد (ادامه)
انواع سؤال بالينی
عامل بیماری
تشخیص
درمان
پیشگیری
پيش‌آگهی

84. جستجوی شواهد (ادامه)
در مسافران مسافرت‌های هوایی طولانی مدت، آیا پوشیدن جوراب کشی فشاری در مقایسه با نپوشیدن جوراب کشی، از ترومبوز ورید عمقی پیشگیری می‌کند؟
آیا در سیگاری‌های طولانی مدت، طب سوزنی در مقایسه با سایر مداخلات به ترک موفقیت‌آمیز منجر می‌شود؟
آیا در کودکانی که واکسینه می‌شوند، سوزن بلندتر به واکنش‌های موضعی بیشتر منجر می‌شوند؟

85. جستجوی شواهد (ادامه)
آیا در نوزادان، تزریق ویتامین K خطر لوسمی دوران کودکی را افزایش می‌دهد؟
آیا در مردانی که وازکتومی می‌شوند، در مقایسه با کسانی که نمی‌شوند، خطر کانسر بیضه در آینده افزایش می‌یابد؟
آیا در افراد کهن‌سال آزمون شنوایی با نجوای در گوشی در مقایسه با سایر روش‌های سنتی به تشخیص درست مشکل شنوایی منجر می‌شود؟

86. جستجوی شواهد (ادامه)
آیا در زنان حامله، آزمون‌های غربالگری بیوشیمیایی سرم و nuchal translucency ultrasound در سه ماهه اول حاملگی به‌اندازه آمنیوسنتز سنتی درست هستند (با حساسیت و اختصاصی بودن یکسان یا بهتر)؟
در کودکانی که یک نوبت حمله تشنج ناشناخته داشته‌اند (توام با تب یا بدون تب) خطر بلند مدت تشنج‌های بعدی چقدر است؟
در مردانی که فتق کشاله ران دارند، احتمال اختناق فتق چقدر است؟

87. جستجوی شواهد (ادامه) کارآزمایی بالینی مطالعه کوهورت (هم‌گروهی)
جستجوی شواهد (ادامه)
انواع مطالعه
کارآزمایی بالینی
مطالعه کوهورت (هم‌گروهی)
مطالعه مورد- شاهدی
مطالعه مقطعی
مشاهده بالينی (گزارش موردی، گزارش سری موارد)

88. جستجوی شواهد (ادامه)

89. جستجوی شواهد (ادامه)
برای پاسخ به یک سئوال بالینی همه مطالعات ارزش یکسانی ندارند.
رتبه‌بندی مطالعات از نظر احتمال سوگیری و امکان پاسخ‌دهی بهتر به انواع سؤالات، به ما کمک می‌کند برای پاسخ به سؤال خود بهترین شواهد ممکن را جستجو و پیدا کنیم.

90. جستجوی شواهد (ادامه) نوع سؤال و نوع مطالعه Question Best study designs
جستجوی شواهد (ادامه)
نوع سؤال و نوع مطالعه
Question
Best study designs
INTERVENTION
Randomized controlled trial (RCT) 
AETIOLOGY AND
RISK FACTORS
Randomized controlled trial (RCT)
Cohort study
Case-control study
FREQUENCY
AND RATE
Cross-sectional study
DIAGNOSIS
Cross-sectional study with random or consecutive sample
PROGNOSIS AND
PREDICTION
Cohort/survival study

91. مقدمه‌ای بر طب مبتنی بر شواهد (ادامه)
مقدمه‌ای بر طب مبتنی بر شواهد (ادامه)
فرايند طب مبتنی بر شواهد
تنظیم یک سؤال بالینی قابل پاسخ دادن
جستجوی شواهد
ارزیابی نقادانه شواهد
کاربرد شواهد
ارزشیابی عملکرد

92. ارزيابی نقادانة شواهد

94. Can’t I trust the editors?
Percent of articles meeting quality criteria
NEJM %
Ann Int Med %
JAMA %
Lancet %
BMJ %
Arch Int Med %

95. Levels of Evidence Level of Evidence Type of Study 1a 1b 2a 2b 3a 3b 4
Systematic reviews of randomized clinical trials (RCTs) 1b
Individual RCTs 2a
Systematic reviews of cohort studies 2b
Individual cohort studies and low-quality RCTs 3a
Systematic reviews of case-controlled studies 3b
Individual case-controlled studies 4
Case series and poor-quality cohort and case-control studies 5
Expert opinion based on clinical experience
Levels of Evidence
To help clinicians critically review the external evidence they locate, Sackett et al. developed a hierarchical model to categorize most studies. It is important to note that these levels of evidence are not a rigid set of rules, but serve only as a set of guidelines for the critical appraisal of the literature.
According to Sackett (BMJ 1996;312:71-2), the randomized trial (especially the systematic review of randomized trials) has become the “gold standard” for judging whether or not a particular treatment is beneficial.
The practice of evidence-based medicine is not restricted to randomized trials. Studies from other levels may be better meet you needs for information or may be better in terms of quality. For example, although the cohort study design ranked lower than that of the randomized controlled trial, it may be the highest level of evidence (excluding systematic reviews) for other aspects of patient care (e.g., validity of diagnostic tests, assessing prognosis) or when randomized controlled clinical trials cannot be performed due to ethical concerns (e.g., study of harmful interventions or exposures).
Adapted from: Sackett DL et al. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. 2nd ed. Churchill Livingstone; 2000.

96. جستجوی شواهد (ادامه) Level Intervention Diagnosis Prognosis Etiology
جستجوی شواهد (ادامه)
Level
Intervention
Diagnosis
Prognosis
Etiology
Least
Biased   
Most
biased I
Systematic review of level II studies II
Randomized controlled trial
Cross-sectional study among consecutive presenting patients
Inception cohort study
Prospective cohort study
III
One of the following:
 Non-randomized experimental study
 Analytical observational studies
 Cross-sectional
study among
non-consecutive
patients
 Diagnostic case-control study
 Untreated
control patients
in a randomized
controlled trial
 Retrospectively assembled cohort study
 Retrospective cohort study
 Case-control study IV
Case series
Case series. or a cohort study of patients at
different stages of disease
A cross- sectional study

101. مقدمه‌ای بر طب مبتنی بر شواهد (ادامه)
مقدمه‌ای بر طب مبتنی بر شواهد (ادامه)
فرايند طب مبتنی بر شواهد
تنظیم یک سؤال بالینی قابل پاسخ دادن
جستجوی شواهد
ارزیابی نقادانه شواهد
کاربرد شواهد
ارزشیابی عملکرد

102. کاربرد شواهد

104. کاربرد شواهد (ادامه)
"آیا نتایج مطالعه کارآزمایی بالینی برای بیمار من کاربرد دارد؟"
1- اثر درمان چقدر است و آیا به لحاظ بالینی حايز اهمیت است؟
2- برآورد اثر درمان چقدر دقیق است؟
3- آیا تعداد حذف‌شدگان از مطالعه بیش از حد زیاد است؟
4- اثر درمان مطالعه، چه نتایجی برای بیمار من دارد؟