1. מצבי חירום ברפואה אונקולוגית
ד"ר דהאן אסתר

2. יעוץ של מומחי טיפול נמרץ,באונקולוגיה?
כשל נשימתי חריף
אי ספיקת כליות
אלח
דיכוי מח העצם מלווה בחום
בצקת מוחית
הפרעות מלחים
איזון כאב ממאיר
אי ספיקת לב
הפרעות קצב

3. וכמה מן התגובות שנשמעו:
"מה לכהן בבית הקברות?"(בי"ח דתי מן הסתם)
"טעות במספר. לפתולוגיה,חייגו "147.(הגישה הישירה).
"צריך למות ממשהו,לא?"(הגישה הטבעית)
"קארמה"(התפיסה הבודהיסטית)
"יש לי עוד 16 אפידורלים לפניכם."(הגישה הרואה את הנולד.)
"מה כבר עשוי להיות דחוף באונקולוגיה??"
נו,באמת מה?
(ותודה לרוטציונר אונקולוג,שהאיר את עיני.)

4. מצבי חירום ייחודיים למחלות ממאירות
תמס שאת פתאומי-TUMOR LYSIS SYNDROME
לחץ שדרתי חד-CORD COMPRESSION SYNDROME
חסימת הוריד הנבוב העליון-SUPERIOR VENA CAVA SYNDROME

5. תסמונת מטבולית המהווה סיבוך של טיפול אנטינאופלסטי:
TUMOR LYSIS SYNDROME
תסמונת מטבולית המהווה סיבוך של טיפול
אנטינאופלסטי:
היפרפוספטמיה
היפוקלצמיה
היפראוריצמיה
היפרקלמיה
אי ספיקת כליות חדה
שילוב אלופורינול בהכנה לטיפול,הפחית מאד את שכיחות אי ספיקת הכליות המישנית להיפראוריצמיה.כעת,הגורם העיקרי הינו היפרפוספטמיה.

6. ממאירויות המועדות לפורענות זו:
לימפומות בעלות דרגת התמיינות נמוכה-ברקיט
לאוקמיות-ALL AML
מיאלומה נפוצה
סרטן שד
מדולובלסטומה
סרקומות
סרטן השחלה
סרטן תאי קשקש של העריה
סרטן ריאה מסוג תאים קטנים
שאתות נבט
לרוב,מדובר בתגובה לכימותרפיה,אולם לעתים די בסטרואידים בלבד להשראת תסמונת זו.

7. אבחנה:
סבירות גבוהה במצבים בהם מופיעה אי ספיקת כליות חדה בנוכחות היפראוריצמיה-מעל ל15 מ"ג%,ו/או היפרפוספטמיה מעל ל8 מ"ג%.
אבחנה מבדלת באוכלוסיה ייחודית זו:
נזקי משתנים
חסימת דרכי השתן בעטיה של שאת
היפרקלצמיה קשה.

8. הסתמנות קלינית מעוט שתן העדר תלונות אורינריות.(צריבה,כאב מותן ועוד.)
גבישי חומצת שתן ניצפים במשטח שתן.(במרבית המקרים.)
יחס חומצת שתן לקריאטינין,גבוה מ1,בדגימת שתן אקראית.(הערך התקין,נמוך מ0.75)

9. הסתמנות עצמונית-
תתכן בשאתות בעלות קצב הכפלה מהיר-תוארה בלאוקמיות ולימפומות.
מתאפיינת בהיפראוריצמיה ללא היפרפוספטמיה.
רמת הזרחן התקינה מיוחסת לניצולו מחדש בידי מסת התאים המשגשגת,תופעה שאינה מתרחשת בתמס שאת אמיתי.

10. טיפול:
מניעה ראשונית-
חולים מועדים,יטופלו באלופורינול,לפחות יומיים טרם התחלת הטיפול הכימוטרפי או הקרינתי.
יש לתת נוזלים בשפע,או אף מניטול,להשגת תפוקת שתן יומית גבוהה מ2500 סמ"ק.
יש לטפל נמרצות בכל אי ספיקת כליות בסיסית,הנובעת מגורם הפיך.(חסימה מכנית,היפרקלצמיה.)
הבססת השתן,איננה מקובלת עוד.

11. טיפול בהסתמנות עצמונית-
מתן אלופורינול.קיים גם בצורת מתן פראנטרלית.
משתני לולאה ושפע של נוזלים.
אין להבסיס את השתן.
יש להתחיל בהקדם בהמודיאליזה.הסיכוי להחלמה מלאה,טוב מאד.שיתון יעיל יופיע לכשתרדנה רמות החומצה האורית בנסיוב,אל מתחת ל10 מ"ג%.המודיאליזה,יעילה מאד בפינוי חומצה אורית.שש שעות דיאליזה,יפחיתו את ערך החומצה ב50%.
דיאליזה צפקית,איננה יעילה.

12. טיפול בתמס שאת לאחר כימותרפיה-
תיקון מהיר ונמרץ של יתר הזרחן בנסיוב-המודיאליזה תכופה,חד יומית או אף פעמיים ביממה.
המופילטרציה מהווה אפשרות חילופית מצויינת.
במידה ונילווית היפראוריצמיה,יש לטפל כמובן גם בה.

13. לחץ שידרתי חד- טיפול ותוחלת
NEOPLASTIC EPIDURAL SPINAL CORD COMPRESSION(ׂINCLUDING CAUDA EQUINA SYNDROME)
אבחנה מהירה,לרוב באמצעות תהודה מגנטית גרעינית,הינה הכרחית לטיפול יעיל,אולם במרבית המקרים,האבחנה מתעכבת ימים ושבועות.(חודשיים בממוצע,מעת הופעת הכאב,ו14 יום,מהופעת חסר עצבי!!)מרבית הנבדקים,לקו בהידרדרות נוספת במהלך המתנה זו.

14. גרורה של סרטן השד,בגובה T1

15. גרורה צוארית,בחולה הלוקה בתסמונת פאנקוסט:

16. חשד גבוה,יביא למניעת סיבוך טרגי זה!
הופעת כאב גב בחולה הלוקה בממאירות,מחייבת בירור מלא,כולל אמצעי דימות מתקדמים!
הגורם הפרוגנוסטי החשוב ביותר,הוא זיהוי מוקדם!

17. מטרות הטיפול: הקלת הכאב. מניעת סיבוכים משניים.
ניסיון לשמר או אף לשפר את יכולת התפקוד העצבית, בגבולות ההיגיון הסביר.

18. הקלת הכאב: מדובר באחד המצבים הכואבים ביותר,המוכרים לרפואה!
סטרואידים,יביאו להקלה תוך שעות ספורות.
יש לתת אופיואידים בנדיבות.אלו יידרשו גם לצורך הבדיקה הגופנית וההדמיה שבעיקבותיה.
אין כל צורך במנוחה או ריתוק למיטה.

19. מניעת סיבוכים משניים:
טיפול נוגד קרישה,או SEQUENTIAL COMPRESSION DEVICES.
מניעת עצירות-סיבוך מאיים עקב משלב גורמי סיכון-אופיואידים,הגבלת תנועה,דיסאוטונומיה.עלולה להגיע לכדי התנקבות מעי,תחת המיסוך שמקנים הסטרואידים!

20. שימור,וניסיון לשיפור היכולת העצבית:
סטרואידים,לעת עתה עדיין מומלץ מינון גבוה.
מקובל לתת 32 מ"ג דקסמטזון ליממה,ולהפחית את המינון בהדרגה לאורך שבועיים.
טיפול קרינתי, מהווה הפיתרון המקובל למרבית הלוקים בלחץ שידרתי חד.
מקובל לתת 30 GY,בעשר מנות מחולקות.
יעילות הטיפול הקרינתי מירבית,כאשר הוא ניתן בעוד החולה נייד.בין 80 ל100%,ישמרו על ניידותם הודות לטיפול.
מיאלומות,לימפומות וממאירויות שד וערמונית,מגיבות היטב לטיפול קרינתי.לרוב,לא תתרחש הישנות באתר שהוקרן.

21. חסימה תת עכבישית מלאה,מנבאת תוחלת עגומה.
ההישרדות החציונית לאחר הופעת תסמונת הלחץ השידרתי,עומדת על ששה חודשים.
כ10% מהמטופלים בקרינה,יילקו בהישנות מקומית,באזור המוקרן.השיעור עולה ל25%,בשורדים שנה ומעלה.
ניתן לשקול בזהירות,טיפול ניתוחי או כימותרפי בחולים בלוקים בהישנות.
הקרנה חוזרת,מעלה את הסיכון למיאלופתיה חמורה בתר קרינתית.(שנוי במחלוקת.)

22. טיפול ניתוחי:
לאחרונה מתחוור כי באוכלוסיית חולים נבחרת,ניכר יתרון לניתוח שידרה רדיקלי,כזה הכולל כריתת מסת שאת מירבית,ובעקבותיה קיבוע שדרתי,בשתלי עצם או במתילאקרילאט.לאחר הניתוח,ניתן להוסיף טיפול קרינתי,ולא להותיר את האפשרות הניתוחית כברירת מחדל.ניתוח עמוד שידרה מוקרן,כרוך בסיבוכים מרובים.מחקרים מבוקרים,הופיעו רק לאחרונה.
לגישה זו,מסתמנים יתרונות רבים.הן בשימור הניידות,הן בהקלה משמעותית בכאב ובהורדת תצרוכת משככי הכאב,והן בהפחתת התלות בסטרואידים.
לעת עתה,הגישה ננקטת בנפגעי מחלת שידרה גרורתית(לא לימפומה או מחלת שידרה ראשונית),חד מוקדית,אשר אינם לוקים בפאראפלגיה ממושכת מ48 שעות.

23. כימותרפיה:
לרוע המזל,מרבית השאתות הגורמות לתסמונת הלחץ השידרתי,מגיבות קלושות לכימותרפיה.אולם אין כל סיבה שלא לנקוט בגישה זו באותם גידולים הרגישים לה.
הממאירויות המגיבות היטב הן,לימפומה מסוג הודג'קין,ושאינו הודג'קין,נוירובלסטומה,גידולי נבט,וסרטן השד.
גרורות סרטן השד או הערמונית,עשויות להגיב לטיפול הורמונלי.

24. חסימת הוריד הנבוב העליון
על רקע ממאירות
מסיבות אחרות.

25. הקדמה- מכלול תסמינים שמקורם מהפרעה להחזר הורידי מפלג הגוף העליון.
הוריד הנבוב העליון עלול להיחסם תוך נהורית,(פקקת) או חוץ נהורית,עקב לחץ המופעל על דופנותיו. תתכן חסימה מעורבת.
טרם העידן האנטיביוטי,נימנו בין הסיבות השכיחות ביותר:אאורטיטיס משנית לעגבת,מדיאסטניטיס לייפתית ועוד.
הגורם השכיח ביותר כיום הוא מחלה ממארת.
סיבות שכיחות נוספות הינן פקקת משנית לצנתרים תוך נהוריים.

26. ההסתמנות הקלינית
המהירות בה נוצרת ההפרעה,תקבע את אופי ההסתמנות.חדה,חדידה או כרונית.
כאשר החסימה מתפתחת לאיטה,מופיעים מעקפים ורידיים מפותחים המפנים את ההחזר הורידי אל וריד האזיגוס,וריד השד הפנימי,ורידי החוליות והמקלעת סביב הושט.
חסימה גידולית,מתבטאת תוך שבועות ספורים. חסימה מישנית לתהליך לייפתי,עלולה להיוותר סמויה לאורך שנים.בשני המיקרים,הלחץ הורידי המרכזי יהיה גבוה מאד.

27. הסתמנות קלינית-המשך: קוצר נשימה- התסמין הנפוץ ביותר. בצקת הפנים.
תחושת כובד בגולגולת,המחמירה בשכיבה או ברכינה לפנים.
שיעול טורדני
בצקת הגפיים העליונות
כיחלון פלג הגוף העליון
סומק חולני של הפנים.

28. ממצאים בבדיקה גופנית: גודש ורידי פלג הגוף העליון
ציור ורידי מוגבר על פני קיר החזה והכתפיים
בצקת של הפנים
ממצאים משניים ללחץ תהליך ממאיר-הורנר? שריעות בלוטות לימפה?

30. אטיולוגיה ממאירות: ריאה-בעיקר מסוג תאים קטנים,עקב מיקומו המרכזי.
לימפומה-שאינה הודג'קין
אחראיות יחדיו ל94% מהסיבות הממאירות.
סיבות אחרות:מדיאסטניטיס לייפתית,סיבוך של זהום היסטופלסמטי,שחפת,אספרגילוזיס אקטינומיקוזיס או בלסטומיקוזיס,אחראית ל50%מהמקרים שאינם ממאירים.
סרקואידוזיס
נוקרדיוזיס
כולנגיטיס לייפתית
פקקת-צנתרים וחוטי קוצב

31. אבחנה:
60% מהלוקים בתסמונת זו עקב ממאירות,אינם ידועים כחולי סרטן בעת הגעתם! חובה להשיג אבחנה המבוססת על פתולוגיה.
צילום בית החזה-שריעות המיצר,ותפליטים צדריים,הם הממצאים השכיחים ביותר.
CT חזה-עם הזרקה.מביא לרוב לאבחנת סיבת החסימה.
ונוגרפית הגפיים העליונות-טובה יותר מCT חזה
למציאת מיקום החסימה,אך לא לסיבתה,פרט למקרי פקקת.
CT ANGIO-שיטת הדימות הטובה ביותר.חולים הרגישים לחומרי ניגוד,יאובחנו בMRI.

32. גידול ריאתי ענק.החולה פנה לרופא עקב קוצר נשימה ובצקת בפניו.

33. טיפול והערכת תוחלת: הטיפול יכוון למחלה המחוללת.
תומכן תוך נהורי,הולך והופך לטיפול הבחירה כיום,עקב יכולתו להביא להקלה מהירה של ההסתמנות,ללא פגיעה בתכנית טיפול עתידית כלשהיא.חסימה מלאה איננה הוראת נגד,וניתן להשתיל תומכנים פעמים אחדות.
לאחר התקנת תומכן,מתחילים טיפול בוורפרין מיקטי.(INR1.6
לרוב,אין כל דחיפות בטיפול,והמצב אינו נחשב עוד למסכן חיים מיידית.שוב לא מקובל להקרין ללא אבחנה קודמת.ההקרנה עלולה למסך את האבחנה ההיסטולוגית הנדרשת בהמשך.
מצב חירום אמיתי,הינו רק שירנוק בנוכחות תסמונת זו.
התוחלת נקבעת ע"פ האבחנה הבסיסית.

34. פקקת הוריד הנבוב העליון:
טיפול טרומבוליטי,בלווית אנגיופלסטיה במידת הצורך,יינתן במקרים בהם הפקקת טריה.(פחות מחמישה ימים.)
פקקת וותיקה,הינה התוויה למתן הפרין,תוך חפיפה לוורפרין.