1. הזמן עד מתן הטיפול האנטיביוטי בחולים המאובחנים כלוקים בדלקת ריאות במחלקה לרפואה דחופה ומתאשפזים בבית החולים
טדגי דליה-אחות אחראית מחלקת פנימית א',מרכז רפואי זיו, צפת.
דר אוסאמה חוסין-מנהל מחלקת פנימית א', מרכז רפואי זיו, צפת, הפקולטה לרפואה, הטכניון.
דר מירון דני-יועץ למחלות זיהומיות, מרכז רפואי זיו, ביה"ח העמק, הפקולטה לרפואה, הטכניון.
האם יש צורך להוסיף דלקת ריאות הנרכשת בקהילה

2. תכנן-בצע-בחן-פעל תהליך מחזורי שמטרתו להוביל לשיפור איכות הטיפול
תכנן-הגדרת שיפורים פוטנציאליים רצויים
בצע-ביצוע ניסיוני של הפעולות הרצויות
בחן-בחינת תוצאות הפעולות והאם הם הובילו לשינויים הרצויים.
פעל-אמץ או לא את הפעולות שנעשו על פי התוצאות.

3. אסטרטגיות לשיפור איכות הביצוע
רציונליזציה יעילה
חינוך יעיל לטווח קצר
משובים
תמריצים\עונשים
שינוי מערכת הטיפול

4. מצבי חולי המובילים בבקרת איכות בבתי חולים
אוטם חריף בשריר הלב
אי ספיקת לב
דלקת ריאות
מניעת זהום בחולה כירורגי

5. Pneumonia
Pneumonia is an infection of the pulmonary parenchyma that can be caused by various bacterial species,including: mycoplasmas,chlamydiae,and rickettsiae;
Viruses;fungi;and parasites.
Each pneumonia has a different epidemiology
Pathogenesis.clinical presentation,and clinical
Course.
(Harrison’s 15TH )

6. CAP
דלקת ריאות חריפה בחולים אשר לא מאושפזים בבית חולים או בשאר מוסדות אשפוז לטווח ארוך.
דלקת ריאות חריפה בחולים אשר ב-30 ימים האחרונים לא היו במוסדות הנ"ל.

7. CAP דלקת ריאות,הנרכשת בקהילה,CAP, הינה סיבה שכיחה לאשפוז
הסיבה השביעית למוות בארה"ב
1.7 מיליון אשפוזים בשנה
עלות:9 ביליון דולר
אחוזי תמותה עד 22%
בעלת טיפול יעיל ועל כן יש ניסיון מתמיד לחפש מדדים לצורך הערכת איכות הטיפול שניתן בדלקת ריאות.

8. מדדי JCAHO הערכת חמצון בדם תוך 24 שעות מהקבלה
סריקה לפנמוקוק,חיסון או שניהם לקראת שחרור
לקיחת תרביות דם לפני התחלת טיפול אנטיביוטי
יעוץ להפסקת עישון
זמן ממוצע מאז הגעה ועד התחלת טיפול אנטיביוטי.

9. CAP מדדים מרכזיים אצל חולי CAP המגיעים למחלקה לרפואה דחופה:
לקיחת תרבית דם לפני מתן אנטיביוטיקה.
מתן אנטיביוטיקה ב-6 שעות הראשונות עם ההגעה למיון(בעבר 4 שעות)
בחירת אנטיביוטיקה מתאימה

10. Pneumonia
זיהוי הפתוגן האחראי על דלקת הריאות הינו חשוב על מנת לטפל באנטיביוטיקה מתאימה,אך מכיוון שבמרבית המקרים הקליניקה היא סוערת מתחילים טיפול אנטיביוטי עוד לפני זיהוי הגורם.
החלטה על הטיפול האנטיביוטי המתאים נעשית, במקרים אלו ,על פי קרטריוניים שונים ביניהם:
תמונה קלינית,אנמנזה הקשורה למיקום גאוגרפי ,תמונת רנטגן ועוד.

11. Meehan TP.,et al-1997 בעבודה זו אומץ מדד האיכות של מתן אנטיביוטיקה תוך 8 שעות מאז ההגעה למחלקה לרפואה דחופה
המתן היה במתאם לירידה בשיעור התמותה תוך 30 ימים.
2003-,IDSAהזמן לטיפול אנטיביוטי קוצר לארבע שעות.
2004-Houck PM תוצאות דומות כאשר הטיפול ניתן תוך 4 שעות.

12. 2006-הפך מדד זה כחלק מתשלום תמורת ביצוע(שיטת תשלום לבתי חולים)בארה"ב-Private payer pay for performance programs
הסגות:
ירידה בדיוק האבחנה של דלקת ריאות במחלקה לרפואה דחופה(Lindenauer PK.,et al 2006)
מדידת הזמן עד קבלת הטיפול האנטיביוטי גרמה למתן טיפול אנטיביוטי למספר גדול של חולים שלא הייתה להם דלקת ריאות או כל מחלה זיהומית אחרת-התפתחות זני חיידקים עמידים(Welker JA,2008)
מדד זה יכול להסיט קדימויות הטריאג' במחלקה לרפואה דחופה(Rothman RE,2006)

13. המדד תוקן בשנת 2006 למתן טיפול אנטיביוטי במחלקה לרפואה דחופה רק כאשר ישנה עדות בצילום חזה לתסנין ריאתי.
במרץ 2007, IDSA נמנע מקביעת זמן עד טיפול אנטיביוטי וציין שחולים יקבלו מנה ראשונה של אנטיביוטיקה כמה שניתן עוד במחלקה לרפואה דחופה.
חודש לאחר מכן The joint commission קבעה מדד חדש שבו חלון הזמן לטיפול אנטיביוטי הוארך לשש שעות.

14. אצלנו
המטרה
לבדוק אם הכנסת פרוטוקול לקיצור הזמן עד מתן טיפול אנטיביוטי במחלקה לרפואה דחופה הוביל לקיצור זמן זה.

15. מהלך
נסרקו תיקים של 47 חולים שאובחנו כסובלים מדלקת ריאות במחלקה פנימית א', מ"ר זיו בתקופה מאוגוסט 2009 ועד פברואר 2010.
מתוכם:
8 חולים לקו בדלקת ריאות באשפוז,
2 חולים הועברו ממחלקה אחרת,
8 חולים לא אובחנו במלר"ד.
לכן נכללו 32 חולים.
נסרקו תיקיהם של 39 חולים מתקופה מקבילה בשנים

16. תוצאות התוצאות מדווחות כממוצע±סטיית תקן אחת.
מובהקות נבדקה לפי מבחן סטודנט דו זנבי עם שונות שונה.
בהשוואת נתונים פרמטריים השתמשנו במבחן Χ2.
תוצאה מובהקת הוגדרה כ- p<0.05.

17. תוצאות לפני לעומת אחרי הכנסת הפרוטוקול. * p<0.001
לפני הכנסת הפרוטוקול
אחרי הכנסת הפרוטוקול
זמן עד קבלת טפול אנטיביוטי (דקות)
251±114(n=39)
123±70 (n=32)*
לקיחת תרבית דם לפני טפול אנטיביוטי (%)
56%(n=39)
78% (n=50)
דיוק באבחנה של דלקת ריאות (%)
79% (n=39)
84% (n=50)
לפני לעומת אחרי הכנסת הפרוטוקול. * p<0.001

18. תיקון הפרוטוקול (1) Clinical presentation
Temperature greater than 38˚C.
Cough with or without sputum, hemoptysis.
Pleuritic chest pain.
Myalgia.
Gastrointestinal symptoms.
Dyspnea.
Malaise, fatigue.
Atypical symptoms in older patients.
Physical examination may reveal
Dullness to percussion of the chest.
Crackles or rales on auscultation.
Bronchial breath sounds.
Tactile fremitus.
Egophony (“E” to “A” changes).
The patient also may be tachypneic.

19. תקון הפרוטוקול (2)
CXR:
All patients with suspected CAP should have a chest radiograph to establish the diagnosis and identify complications (pleural effusion, multilobar disease).
Chest radiography may reveal a lobar consolidation, which is common in typical pneumonia; or it could show bilateral, more diffuse infiltrates than those commonly seen in atypical pneumonia.
Chest radiography performed early in the course of the disease could be negative.
יש לקחת לכל חולה לפני תחילת הטיפול :
שתי תרביות דם
כיח לתרבית
סרולוגיה לפי חשד קליני

20. תיקון הפרוטוקול (3) הדגשת התמונה הקלינית. הדגשת הממצאים בצילום חזה.
הדגשת הצורך בלקיחת תרביות לפני התחלת טיפול אנטיביוטי.

21. לפני לעומת אחרי הכנסת הפרוטוקול. * p<0.001
לפני הכנסת הפרוטוקול
אחרי הכנסת הפרוטוקול
אחרי תיקון הפרוטוקול
זמן עד קבלת טפול אנטיביוטי (דקות)
251±114(n=39)
123±70 (n=32)*
145±64 (n=15)*
לקיחת תרבית דם לפני טפול אנטיביוטי (%)
56%(n=39)
78% (n=50)*
93% (n=15)
דיוק באבחנה של דלקת ריאות (%)
79% (n=39)
84% (n=50)
100% (n=15)**
לפני לעומת אחרי הכנסת הפרוטוקול. * p<0.001
לפני לעומת אחרי הכנסת תיקון הפרוטוקול. ** P<0.05

22. מסקנות:
ניתן לקצר בצורה משמעותית את הזמן עד מתן טפול אנטיביוטי לחולים שהתקבלו למחלקה לרפואה דחופה עקב דלקת ריאות ע"י הכנסת פרוטוקול.
שפור הדיוק באבחנה ובלקיחת תרבית דם לפני טיפול אנטיביוטי גרמה להארכת הזמן עד טיפול אנטיביוטי, אבל עדיין יותר קצר מהזמן לפני ההתערבות.
צריך למצוא את האיזון הנכון בין דיוק באבחנה של דלקת ריאות במלר"ד ובין הזמן עד מתן טפול אנטיביוטי.

23. תודה על ההקשבה