1. مرکز بهداشت استان – گروه مبارزه با بیماریها
سوئيچ واكسن خوراكي سه ظرفيتي فلج اطفال
به واكسن دو ظرفيتي
tOPV- bOPV
Switch
مرکز بهداشت استان – گروه مبارزه با بیماریها

3. مقدمه:
بدنبال اجرای موفق برنامه ریشه کنی آبله، سازمان جهانی بهداشت در سال 1988 برنامه ریشه کنی فلج اطفال تا سال 2000 را تصویب نمود. هرچند هدف اولیه ریشه کنی تا سال 2000 محقق نشده است ولی موفقیت های فراوانی بدست آمده است..
تا قبل از اجرای برنامه ریشه کنی، سالانه حدود نفر دچار فلج اطفال می شدند.

4. در سال 1974 سازمان جهاني بهداشت استفاده از OPV را به عنوان جزئي از برنامه گسترش ايمن سازي (EPI) توصيه كرد . اين واكسن به دليل ارزاني ، سهولت استفاده و ايجاد ايمني مخاطي ، براي سال‌هاي طولاني به عنوان واكسن انتخابي در برنامه ريشه كني فلج اطفال به كار رفته است.

5. Last case Nov. 2012, Nigeria
SLIDE: Three types of polio with type 2 being eradicated (A)

6. این تعداد به 416 مورد در سال 2013، 359 مورد در سال 2014 و 73 مورد در سال 2015 کاهش یافته است.
هم چنین، تعداد کشورهای پولیوآندمیک از 125 کشور در سال 1988 به 3 کشور در سال 2012 رسیده است.
سروتیپ 2 در سال 1999 ریشه کن شده و سروتیپ 3 در آستانه ریشه کنی است. در سال 2015، کشور نیجریه از فهرست کشورهای بومی پولیو خارج شد و در حال حاضر تنها دو کشور افغانستان و پاکستان بومی فلج اطفال هستند.

7. Global Progress in Polio Eradication
2015
1988
Endemic countries

9. Certification of Global Eradication of Wild Poliovirus type 2 on 20th Sep 2015

10. واکسن انتخابی برنامه ریشه کنی فلج اطفال و برنامه گسترش ایمن سازی، قطره خوراکی پولیو بوده است.
این واکسن دارای دو عارضه بسیار نادر ولی جدی پولیوی فلج ناشی از واکسن و پولیوویروس مشتق از واکسن است که با کاهش تعداد موارد فلج اطفال ناشی از ویروس وحشی، اهمیت روزافزونی پیدا کرده اند.

11. عوارض OPV VDPV (ويروس پوليوي مشتق از واكسن (
VAPP (پوليو ميليت فلجي ناشي از واكسن)
بسيار نادر
جدي
عمدتا ناشي از سروتيپ 2 هستند.
با كاهش موارد پوليو ، نيازمند توجه ويژه هستند.

12. آنزيم مسؤول همانندسازي ژنوم ويروس RNA Polymerase)) در هر سيكل تكثير ويروس احتمال خطايي معادل /cycle دارد که باعث موتاسيون در ويروس مي شود.
در صورت تغيير در توالي ژني كمتر از 1% ژنوم ويروس
Sabin Like(SL)
درصورتي كه نوکلئوتيدهاي مهم به وضعيت اول (ويروس وحشي) برگردد، مي تواند باعث ايجاد فلج در فرد واکسينه شود.

13. VDPV در صورت تغيير در توالي ژني بيشتر از 1% ژنوم ويروس
در صورت تغيير در توالي ژني بيشتر از 1%
ژنوم ويروس
VDPV
Vaccine Derived Polio Virus
(ويروس پوليوي مشتق از واكسن (
بيش از 95% موارد ناشي از سروتيپ 2 است

14. VAPP پوليو ميليت فلجي ناشي از واكسن Vaccine Associated Paralytic
Poliomyelitis
بسيار نادر است.
30-4 روز پس از دريافت قطره خوراكي فلج اطفال
علائم باليني كاملا مشابه فلج اطفال است.
معمولا در دريافت كنندگان دز اول واكسن رخ مي دهد.
معمولا در افراد با نقص ايمني هومورال مشاهده مي‌شود.
40% موارد ناشي از سروتيپ 2 است.

15. برنامه راهبردی گام نهایی ریشه کنی فلج اطفال در ژانویه توسط هیأت اجرایی سازمان جهانی بهداشت به تصویب رسید. بر اساس این برنامه باید تمام انواع قطره خوراکی فلج اطفال طبق یک برنامه زمان بندی شده قطع شوند.
در اولین مرحله،واکسن خوراکی سه ظرفیتی تبدیل به واکسن دو ظرفیتی (حاوی سروتیپ 3 و 1) خواهد شد. این اقدام در حرکتی هماهنگ و همزمان در سطح جهان از 17 آوریل تا اول ماه مه انجام خواهد شد.

16. Objective 1 in three distinct steps-step 2
Introduce
at least one dose of IPV
into routine immunization
Switch
tOPV to bOPV
Withdrawal
of bOPV and all OPV use in routine programmes
2016
Before end
2015
- IPV introduction
- April all OPV using countries switch from tOPV to bOPV.
setting the stage for eventually ending bOPV use.
Ongoing STRENGTHENING of routine immunization services

17. Objective 2 in three distinct steps-step 2
Introduce
at least one dose of IPV
into routine immunization
Switch
tOPV to bOPV
Withdrawal
of bOPV and all OPV use in routine programmes
2016
Before end
2015
- IPV introduction
- April all OPV using countries switch from tOPV to bOPV.
setting the stage for eventually ending bOPV use.
Ongoing STRENGTHENING of routine immunization services

18. The switch from tOPV to bOPV
(17 April-1 May 2016)
In April 2016, withdraw type 2
tOPV and IPV protect against poliovirus types 1, 2 and 3.
The type 2 component of tOPV causes the majority of circulating VDPV cases.
To the facilitor:
“The Switch from tOPV to bOPV”.
Please point out to participants that the tOPV droplet has the numbers “1, 2 and 3” inside of it. And the bOPV droplet only has the numbers “1 and 3”. And say: “By switching from tOPV to bOPV, we are removing the type 2 component of the oral polio vaccine.” Next, show how IPV contains a “1, 2 and 3” and emphasize that IPV protects against all three types of poliovirus.
“We are removing the type 2 component of OPV because it causes the majority of cVDPVs. By using bOPV along with IPV, children are protected against all three types of the poliovirus and have a lower risk of paralysis caused by vaccines.”
bOPV and IPV protect against poliovirus types 1, 2 and 3.
bOPV has a lower risk of circulating VDPVs. 18

19. اهداف مرحله نهايي كاهش پوليوي فلجي ناشي از واكسن
كاهش پوليوويروس مشتق از واكسن
تسريع در ريشه كني فلج اطفال

20. طبق دستورالعمل سازمان جهانی بهداشت، کلیه کشورها موظف هستند روزی را از 17 آوریل تا اول مه 2016 به عنوان «روز ملی سوئیچ» انتخاب نمایند. در روز ملی سوئیچ، واکسن خوراکی دو ظرفیتی فلج اطفال جایگزین واکسن خوراکی سه ظرفیتی خواهد شد. در ایران، شنبه 4 اردیبهشت (23 آوریل 2016) روز ملی سوئیچ خواهد بود.

21. از تاريخ فوق استفاده از واكسن سه ظرفيتي فلج اطفال ممنوع بوده و واكسن دو ظرفيتي جانشين آن خواهد شد.
از تاريخ فوق طي دو هفته كليه ويال هاي سه ظرفيتي موجود در سطح كشور جمع آوري و امحا خواهد شد.
عاري بودن كشور از واكسن سه ظرفيتي به تاييد كميته كشوري رسيده و به سازمان جهاني بهداشت اعلام خواهد شد.(National Validation Day)

23. مراحل اجرايي
مكاتبه رسمي از طرف وزارت بهداشت با معاونت هاي بهداشتي دانشگاه ها
طرح موضوع با معاون محترم بهداشتي دانشگاه
طرح موضوع در هيات رئيسه دانشگاه
تشكيل كميته مديريت سوئيچ در دانشگاه

24. كميته مديريت سوئيچ در دانشگاه
معاون بهداشتي
مدير گروه بيماري هاي واگير
مدير گروه بهداشت محيط
رئيس حراست
كارشناس مسؤول ايمن سازي
كارشناس مسؤول زنجيره سرما
ساير اعضا بر حسب لزوم

25. كميته مديريت سوئيچ در دانشگاه وظيفه تعيين شرح وظايف و برقراري هماهنگي هاي برون بخشي و درون بخشي شامل معاونت درمان دانشگاه ، معاونت آموزشي دانشگاه ، شبكه هاي بهداشت و درمان ، شهرداري، سازمان تامين اجتماعي و... را به عهده خواهد داشت.

26. كميته مديريت سوئيچ در شهرستان
مدير شبكه بهداشت و درمان
معاون درمان شبكه بهداشت و درمان
رئيس مركز بهداشت شهرستان
كارشناس مسؤول بيماري هاي واگير
كارشناس مسؤول بهداشت محيط
رئيس حراست شبكه/ مركز بهداشت
كارشناس ايمن سازي
كارشناس زنجيره سرما
ساير اعضا بر حسب لزوم

27. كميته مديريت سوئيچ در شهرستان وظيفه تعيين شرح وظايف و برقراري هماهنگي هاي برون بخشي ودرون‌بخشي‌شامل معاونت درمان شبكه،شهرداري، بيمارستان‌ها،سازمان تامين اجتماعي،نيروهاي نظامي و... را به عهده خواهد داشت.

28. تشكيل جلسات آموزشي و توجيهي براي مراكز بهداشت شهرستان ها
مكاتبه وهماهنگي با معاونت هاي درمان دانشگاه و شبكه بهداشت و درمان ، معاونت آموزشي دانشگاه، سازمان تامين اجتماعي ، نيروهاي نظامي و انتظامي و...
هماهنگي با شهرداري
انبارگرداني و تعيين ميزان واكسن سه ظرفيتي موجود و ميزان مورد نياز درخواستي
تهيه فهرست مراكز ارائه خدمت واكسيناسيون و نگهداري واكسن

29. مراكز ارائه خدمت واكسيناسيون و نگهداري واكسن
مراكز ارائه خدمت واكسيناسيون و نگهداري واكسن
مراكز بهداشتي درماني
پايگاه ها
خانه هاي بهداشت
بيمارستان ها و زايشگاه ها
بيمارستان ها ، زايشگاه ها و درمانگاه هاي تحت پوشش سازمان تامين اجتماعي، نيروهاي نظامي و انتظامي ، شركت نفت، شهرداري، شهرك هاي صنعتي و...
مطب ها شامل پزشكان عمومي ،متخصصين كودكان و...
دفاتر كار مامايي
پايگاه هاي مشاركتي
مراكز تحقيقاتي و

30. دريافت واكسن دو ظرفيتي از تهران و توزيع به مراكز بهداشت شهرستان ها و مراكز واكسيناسيون
شروع واكسيناسيون با واكسن دو ظرفيتي از 4 ارديبهشت در كليه مراكز
علامت گذاري واكسن دو ظرفيتي و سه ظرفيتي موجود در يخچال ها و سردخانه ها درطي مدت قبل از سوئيچ (چيدمان در سبد هاي جدا گانه همراه برچسب)

31. خارج كردن واكسن سه ظرفيتي از زنجيره سرما از 4 ارديبهشت و علامت گذاري آن براي عدم استفاده

32. جمع آوري و تحويل واكسن هاي سه ظرفيتي(اعم از باز شده يا باز نشده) از مراكز واكسيناسيون و نگهداري واكسن به مركز بهداشت شهرستان و تكميل فرم مربوطه( شماره 1 )
كارشناس شهرستان بايد بر اساس فهرست مراكز واكسيناسيون از جمع آوري واكسن از تمام مراكز اطمينان حاصل كند.
تعداد فرم شماره 1 بايد برابر)يا بيشتر) از تعداد مراكز واكسيناسيون و نگهداري واكسن باشد.
فرم شماره يك حتي در مراكز با موجودي صفر واكسن سه ظرفيتي بايد تكميل شود.

33. فرم شماره 1- جمع آوري و تحويل واكسن خوراكي سه ظرفيتي
فلج اطفال در مراكز واكسيناسيون
* اين فرم بايد دردو نسخه در مركز ارائه خدمت واكسيناسيون تكميل شده يك نسخه آن بايگاني و يك نسخه به مركز بهداشت شهرستان تحويل شود
دانشگاه مركز بهداشت شهرستان
مركز بهداشتي درماني/پايگاه/ خانه بهداشت/ بيمارستان/ مطب/ پايگاه مشاركتي/ ساير با ذكر نام
در تاريخ تعداد ويال واكسن خوراكي سه ظرفيتي فلج اطفال با شماره سريال با تاريخ انقضاي جمع آوري و تحويل مركز بهداشت شهرستان شد.
نام و نام خانوادگي ، سمت و امضاي تحويل دهنده
نام و نام خانوادگي ، سمت و امضاي تحويل گيرنده

34. روش پيشنهادي براي امحاي واكسن ها ، سوزاندن با استفاده از زباله سوز شهرداري يا بيمارستان ها است.
پس از جمع آوري ويال ها ، واكسن ها سوزانده و صورت جلسه آن به معاونت بهداشتي ارسال مي شود.
شهرستان هاي كوچك كه فاقد زباله سوز هستند، مي توانند واكسن خود را در شهرستان هاي بزرگ مجاورامحا نمايند.
در اين شرايط صورت جلسه براي شهرستان كوچك به صورت مجزا تهيه و ارسال مي شود.

35. فرم شماره2- جمع آوري ، تحويل و امحاي واكسن خوراكي سه ظرفيتي
فرم شماره2- جمع آوري ، تحويل و امحاي واكسن خوراكي سه ظرفيتي
فلج اطفال در مركز بهداشت شهرستان
*اين فرم بايد دردو نسخه در مركز بهداشت شهرستان تكميل شده يك نسخه آن بايگاني و يك نسخه به معاونت بهداشتي تحويل شود
دانشگاه مركز بهداشت شهرستان
در تاريخ تعداد ويال واكسن خوراكي سه ظرفيتي فلج اطفال با شماره سريال با تاريخ انقضاي امحا شد/ جهت امحا تحويل مركز بهداشت شهرستان شد.
نام و نام خانوادگي و امضاي رئيس مركز بهداشت شهرستان
نام و نام خانوادگي و امضاي كارشناس مسؤول بيماري ها
نام و نام خانوادگي و امضاي كارشناس مسؤول بهداشت محيط
نام و نام خانوادگي و امضاي رئيس حراست مركز بهداشت شهرستان......

36. در صورتي كه در يك شهرستان امحا در روزهاي متعدد انجام شد ، صورت‌جلسه هر روز بايد جداگانه ارسال شود.
ستاد معاونت بهداشتي صورت جلسات شهرستان ها را جمع آوري كرده و جمع بندي آن را به مركز مديريت بيماري هاي واگير ارسال مي كند.

37. فرم شماره 3- جمع بندي صورت جلسات امحاي واكسن خوراكي سه ظرفيتي فلج اطفال در ستاد معاونت بهداشتي *اين فرم بايد دردو نسخه در ستاد معاونت بهداشتي تكميل شده يك نسخه آن بايگاني و يك نسخه به مركز مديريت بيماري هاي واگير ارسال شود دانشگاه
تاريخ امحا
شماره سريال
تاريخ انقضا
تعداد ويال
نام شهرستان
نام و نام خانوادگي و امضاي معاون بهداشتي دانشگاه
نام و نام خانوادگي و امضاي مديرگروه بيماري هاي واگير
نام و نام خانوادگي و امضاي مديرگروه بهداشت محيط
نام و نام خانوادگي و امضاي رئيس حراست معاونت بهداشتي

38. واكسن هاي موجود در سردخانه دانشگاه مي تواند براي امحا تحويل يكي از شهرستان ها شود.(درج آمار در رديفي مجزا در فرم به عنوان ستاد معاونت بهداشتي)
در صورتي كه در شهرستاني ، امحا در روزهاي متعدد انجام شد ،به ازاي هرروز ، يك رديف تكميل مي شود.

39. زمان بندي زمان بندي: تشكيل كميته دانشگاهي: تا 10 اسفند
تشكيل كميته دانشگاهي: تا 10 اسفند
تشكيل كميته شهرستاني: تا 22 اسفند
آموزش در سطوح ستاد شهرستان‌ها : تا 20 اسفند
آموزش واكسيناتورها و كاركنان مراكز واكسيناسيون: تا 25 فروردين
دريافت واكسن از سردخانه مركزي: فروردين
توزيع به كليه مراكز واكسيناسيون: حداكثر تا 2 ارديبهشت
جمع آوري و برچسب گذاري واكسن سه ظرفيتي : 4 ارديبهشت

40. امحا واكسن هاي سه ظرفيتي:
11-5 ارديبهشت
ارسال صورت جلسات امحا به معاونت بهداشتي :
تا 13 ارديبهشت
ارسال صورت جلسات به مركز مديريت بيماري هاي واگير:
تا 18ارديبهشت

41. نظارت و ارزشيابي (Switch Monitoring)
گروهي با نام سوئيچ مانيتور وظيفه ارزشيابي برنامه سوئيچ و گزارش به كميته كشوري را به عهده خواهد داشت .

42. روش كار
انتخاب افرادي از مركز بهداشت شهرستان كه در ساير واحدها شاغل هستند( ترجيحا از آموزشگاه بهورزي)
در شهرستان هاي بزرگ،دو نفر و در شهرستان هاي كوچك، يك نفر
تهيه فهرست واحدهاي ارائه دهنده خدمت واكسيناسيون
( دولتي ، خصوصي ، بيمارستان ها و...)
انتخاب مراكز براي ارزشيابي ( طبق دستورالعمل)

43. Site Visits and Corrective Action by Independent Monitor
Stop and Report to Monitoring Coordinator No
tOPV vial (opened or unopened)
Visit and monitor all cold chain stores down to the district level
Dispose of tOPV vial & report to Monitoring Coordinator who will plan for additional 5% sample of service points in the same district
Yes
Visit and monitor the selected 10% of Service Points

44. زمان ارزشيابي از 5 ارديبهشت به مدت 2 هفته
تكميل چك ليست و فرم هاي مربوطه (طبق دستورالعمل)
ارسال فرم ها به مركز مديريت بيماري هاي واگير
بررسي در كميته كشوري تاييد ريشه كني فلج اطفال
اعلام عاري بودن كشور از واكسن خوراكي سه ظرفيتي فلج اطفال به سازمان جهاني بهداشت توسط كميته كشوري تاييد ريشه كني فلج اطفال

45. فهرست كليه واحدهاي ارائه دهنده خدمت واكسيناسيون( دولتي ، خصوصي ، بيمارستان ها و...) بايد با دقت كامل تهيه شود.
مراكز براي ارزشيابي انتخاب مي شوند.
اين مراكز شامل كليه سردخانه هاي منطقه اي)قطب ) و دانشگاهي و كليه سردخانه هاي شهرستاني و تعدادي از مراكز ارائه دهنده خدمت واكسيناسيون است. در صورتي كه در شهرستان تعداد واحد واكسيناسيون كمتر از 50باشد ، پنج واحد ارزشيابي مي شود.در صورتي كه تعداد واحد واكسيناسيون باشد ، ده واحد ارزشيابي مي شود. در صورتي كه در شهرستان تعداد واحد واكسيناسيون باشد ، پانزده واحد ارزشيابي مي شود. در صورتي كه در شهرستان تعداد واحد واكسيناسيون بيشتر از 200باشد ، بيست واحد ارزشيابي مي شود.

46. كليه سردخانه هاي منطقه اي و دانشگاهي كليه سردخانه هاي شهرستاني
تعدادي از مراكز ارائه دهنده خدمت واكسيناسيون
تعداد واحد واكسيناسيون كمتر از 50: 5 واحد
تعداد واحد واكسيناسيون : 10 واحد
تعداد واحد واكسيناسيون : 15 واحد
تعداد واحد واكسيناسيون بيشتر از 200: 20 واحد

47. روش انتخاب واحد ها براي ارزشيابي:
روش انتخاب واحد ها براي ارزشيابي:
از روش تصادفي منظم استفاده مي شود.
در ابتدا بايد فهرست واحدهاي ارائه دهنده خدمت واكسيناسيون( دولتي ، خصوصي ، بيمارستان ها ، مطب ها و.....) تهيه و شماره گذاري شود.
عدد كليه مراكز به تعدادي كه بايد ارزشيابي شوند ، تقسيم مي شود. عدد بدست آمده ، فواصل نمونه را مشخص مي كند ( در صورت لزوم عدد را گرد فرماييد ) .
يك اسكناس را انتخاب كنيد. عدد آخر رقم اسكناس را به عدد بالايي ( فواصل نمونه ) اضافه مي كنيم . عدد بدست آمده ، شماره اولين مركزي است كه بايد ارزشيابي شود و به همين ترتيب، با اضافه كردن فواصل نمونه به شماره رديف اولين مركز، بقيه مراكز انتخاب مي شوند.

48. ارزشيابي فقط از واحدهاي دولتي انجام نمي شود.
مجددا تاكيد مي شود كه :
ارزشيابي فقط از واحدهاي دولتي انجام نمي شود.

49. مثال: مركزي داراي 90 واحد واكسيناسيون است
مثال: مركزي داراي 90 واحد واكسيناسيون است . طبق دستورالعمل ، بايد 10 واحد ارزشيابي شوند.
در ابتدا فواصل نمونه تعيين مي شود.
90 تقسيم بر 10 = 9
عدد 9 فواصل نمونه ها است.
اسكناسي انتخاب مي شود. عدد آخر رقم اسكناس مثلا 4 است. اين عددي است كه به فواصل نمونه ها اضافه مي شود.
شماره رديف مركز اول كه ارزشيابي خواهد شد: 9+4= 13
شماره رديف مركز دوم كه ارزشيابي خواهد شد: 13+9= 22
شماره رديف مركز سوم كه ارزشيابي خواهد شد: 22 +9= 31
شماره رديف مركز چهارم كه ارزشيابي خواهد شد: 31+9=40
و به همين ترتيب آن قدر ادامه مي دهيد تا 10 واحد انتخاب شود. اگر به انتهاي فهرست رسيديد و هنوز به تعداد مورد نظر نرسيده ايد، به اول فهرست برمي‌گرديد. مثلا به رديف 88 رسيده ايد و هنوز دو واحد ديگر مي خواهيد، واحدهاي بعدي شما با در نظر گرفتن فواصل 9 ، رديف هاي 7 و 16 خواهند بود.

50. زمان ارزشيابي
زمان ارزشيابي از 5 ارديبهشت (فرداي روز ملي سوئيچ ) به مدت 2 هفته خواهد بود.

51. تكميل فرم ها و ارسال آن ها
در واحدهاي واكسيناسيون توسط پايشگران سوئيچ فرم ارزشيابي جمع آوري ويال واكسن سه ظرفيتي خوراكي فلج اطفال تكميل و به مركز بهداشت شهرستان تحويل مي شود.

53. در مركز بهداشت شهرستان نتايج فرم ارزشيابي جمع آوري ويال واكسن سه ظرفيتي خوراكي فلج اطفال جمع بندي و در ليست خطي ارزشيابي جمع آوري ويال واكسن سه ظرفيتي خوراكي فلج اطفال درج شده و به ستاد معاونت بهداشتي ارسال مي شود.

54. توجه :
سردخانه هاي شهرستاني بايد در رديفي جدا ذكر شده و باواحدهاي واكسيناسيون جمع نشود.

56. در ستاد معاونت بهداشتي ليست خطي ارزشيابي جمع آوري ويال واكسن سه ظرفيتي خوراكي فلج اطفال كه از تمام شهرستان ها جمع شده ، جمع بندي شده و به مركز مديريت بيماري هاي واگير ارسال مي شود .

58. فرم ها

63. لازم است دانشگاه ها علاوه بر سوئيچ مانيتور ، بر اجراي صحيح سوئيچ در منطقه تحت پوشش خود به صورت جداگانه نظارت نمايند.