1. مروری بر روانپزشکی اطفال و نوجوانان

2. Assessment& Examination
Clinical Interviews
Infants and Young Children
School-Age Children
Adolescents
Family Interview
Parents

4. کم توانی ذهنی

5. تعریف:
مفهوم کم توانی ذهنی شامل نقایصی در توانایی های شناختی و نیز نقایصی در رفتارهای لازم برای کفایت شخصی و اجتماعی ( کارکرد انطباقی ) می باشد.
برای تعیین سطح کم توانی ذهنی هم ارزیابی IQ لازم است و هم ارزیابی انطباق اجتماعی
IQ : ارزیابی توانایی های شناختی
کارکرد انطباقی : ارزیابی کفایت فرد در انجام تکالیف روزمره

6. ملاکهای تشخیصی DSM-IV:
الف)عملکرد هوشی بسیار کمتر از حد متوسط : بهره هوشی 70 یا کمتر در یک آزمون هوش انفرادی ( برای شیرخواران قضاوت بالینی دال بر عملکرد هوشی بسیار کمتر از حد متوسط )
ب)نقایص یا تخریبهای همزمان در عملکرد انطباقی موجود ، حداقل در دو زمینه زیر :
ارتباط ، مراقبت از خود ، زندگی روزمره ، مهارتهای اجتماعی بین فردی ، استفاده از منابع جامعه ، کار ، فراغت ، بهداشت و ایمنی .
پ) شروع قبل از 18 سالگی

7. ملاکهای تشخیصی DSM-IV:
بر اساس میزان شدت :
50-55 تا 70
کم توانی ذهنی خفیف
35-40 تا 50-55
کم توانی ذهنی متوسط
20-25 تا 35-40
کم توانی ذهنی شدید
زیر 20-25
کم توانی ذهنی عمیق
با آزمونهای استاندارد قابل سنجش نیست.
کم توانی ذهنی نامشخص
85% افراد کم توان ذهنی جزء طبقه کم توان ذهنی خفیف قرار می گیرند.

8. عملکرد هوشی مرزی :بهره هوشی بین 71 تا 85

10. ارزیابی روانشناختی :
عملکرد هوشی کلی : با آزمونهای استاندارد شده هوش تعیین می شود.
آزمون نقاشی آدم
مقیاس گزل و بیلی
مقیاس هوشی کتل
مقیاس هوش استانفورد –بینه
مقیاس هوش وکسلر
عملکرد انطباقی : با استفاده از یک مقیاس استاندارد شده ، نظیر مقیاس رفتار انطباقی واینلند سنجیده می شود.

11. ویژگیهای رشدی افراد کم توان ذهنی
سنین پیش دبستانی : ( صفر تا 5 سالگی )
بالیدگی و رشد
خفیف : می تواند مهارتهای اجتماعی و برقراری ارتباط را فرا بگیرد . حداقل کم توانی در زمینه حسی- حرکتی . اغلب تا سنین بالا از افراد عادی قابل تفکیک نیست.
متوسط: می تواند صحبت کند و برقراری ارتباط را یاد بگیرد . آگاهی اجتماعی ضعیف است . از آموزش خودیاری سود می برد . سرپرستی متوسط کفایت می کند.
شدید : رشد حرکتی ضعیف . حداقل تکلم. عموما از آموزش در زمینه خودیاری نفعی نمی برند. فقدان یا حداقل مهارتهای برقراری ارتباط
عمیق : کم توانی بارز . حداقل توانایی برای عملکرد در زمینه های حسی- حرکتی .نیازمند مراقبتهای پرستاری . حمایت و سرپرستی مستمر ضرورت دارد.

12. ویژگیهای رشدی افراد کم توان ذهنی
سنین مدرسه : ( 6 تا 20 ساله )
تربیت و آموزش
خفیف : می تواند تا اواخر نوجوانی حداکثر تا ششم دبستان پیش رود . می توان او را به سمت سازگاری اجتماعی هدایت کرد.
متوسط: از آموزش مهارتهای اجتماعی و حرفه ای سود می برد . در موضوعات درسی احتمال اینکه از کلاس دوم فراتر برود کم است. ممکن است تردد در جاهای آشنا را یاد بگیرد.
شدید : می تواند صحبت کند و برقراری رابطه را یاد بگیرد . عادات بهداشتی اساسی را می توان به او آموزش داد. از آموزش منظم عادات سود می برد . قادر به استفاده از آموزش حرفه ای نیست.
عمیق : تا حدودی رشد حرکتی وجود دارد . ممکن است به حداقل آموزش در زمینه خودیاری یا میزان محدودی از آن واکنش مثبت نشان دهد.

13. ویژگیهای رشدی افراد کم توان ذهنی
بزرگسالی : ( 21 سال به بالا )
کفایت اجتماعی و حرفه ای
خفیف : معمولا می تواند مهارتهای اجتماعی و حرفه ای را که برای حداقل خودکفایی ضروری است یاد بگیرد ، اما ممکن است تحت استرس های غیر عادی اجتماعی و اقتصادی به کمک نیاز پیدا کند.
متوسط : در شرایط محافظت شده، می تواند با کارهای غیر تخصصی و نیمه تخصصی خرج خود را در بیاورد . تحت استرس اجتماعی و اقتصادی خفیف احتیاج به سرپرستی و راهنمایی دارد .
شدید : تحت سرپرستی کامل ، می تواند بطور نسبی در امرار معاش شرکت کند . در محیط کنترل شده ، می تواند مهارتهای محافظت از خود را در حداقل میزان مفید بیاموزد.
عمیق : تا حدودی رشد حرکتی و کلامی وجود دارد . ممکن است قدرت محافظت از خود را به طور خیلی محدود بدست آورد. نیازمند مراقبت پرستاری است.

14. اپیدمیولوژی : شیوع : 1 تا 3 در صد کل جمعیت
بالاترین میزان بروز : کودکان سنین مدرسه ( 10 تا 14 سالگی )
در مردان 1/5 برابر شایعتر از زنان است.
در افراد مسن شیوع کمتر است زیرا مبتلایان به کم توانی ذهنی عمیق و شدید به علت عوارض ناشی از اختلالات جسمانی همراه ، مرگ و میر بالایی دارند.

15. هم ابتلایی :
دو سوم افراد کم توان ذهنی ، به طور همزمان به سایر اختلالات روانی مبتلا هستند.
هرچه شدت کم توانی ذهنی بیشتر باشد ، خطر ابتلا به سایر اختلالات روانی بیشتر است.
نوع اختلال روانی تابع شدت کم توانی ذهنی است.
کم توانی ذهنی خفیف : رفتارهای اختلال سلوک و رفتارهای تخریبی
کم توانی ذهنی شدیدتر : رفتارهای جرح خویشتن که اغلب با اوتیسم همراه است.
احتمال بروز علایم روانی در افراد مبتلا به کم توانی ذهنی عمیق کمتر است .
اختلالات روانی که در این گروه دیده می شود ، همانهایی است که در افراد غیر کم توان ذهنی هم دیده می شود.
در افراد کم توان ذهنی که اختلالات عصبی شناخته شده ای مثل تشنج دارند ، میزان اختلال روانپزشکی همراه افزایش نشان می دهد.

16. هم ابتلایی :
علایم روانی بسیار شایعی که جدا از اختلال روانی در این افراد دیده می شود :
بیش فعالی ، میزان توجه کم ، رفتارهای جرح خویشتن ( کوبیدن سر یا گازگرفتن خود ) رفتارهای قالبی تکراری ( تکان دادن دست به حالت بال بال زدن ، راه رفتن روی انگشت پا )
عزت نفس پایین ، تحمل کم در برابر ناکامی ، وابستگی بین فردی ، رویه انعطاف ناپذیر در حل مسائل

18. سبب شناسی : علل ژنتیک علل رشدی و اکتسابی عوامل محیطی و اجتماعی –فرهنگی
هر چه کم توانی ذهنی شدیدتر باشد احتمال پیدا کردن علت بیشتر است

19. سبب شناسی :
علل ژنتیک :
ناهنجار های کروموزم های اتوزومی با کم توانی ذهنی همراهند.
( اختلالات کروموزومی جنسی همیشه با کم توانی ذهنی همراه نیستند. )
عوامل زمینه ساز ناهنجاریهای کروموزومی :
سن بالای مادر
احتمالا سن بالای پدر
تشعشع اشعه ایکس

20. سبب شناسی : علل ژنتیک : در 10% همه افراد کم توان ذهنی وجود دارد .
برای یک مادر با سن بالاتر از 32 سال خطر به دنیا آوردن کودکی با سندرم داون 1% است .
رشد روانی در آنها از بدو تولد تا 6 ماهگی طبیعی است.
نمره IQ از حدود طبیعی در یکسالگی به نمره 30 در سنین بالاتر نزول می کند.
در کودکی : بشاش ، آرام و سر به زیر و براحتی تطابق می کنند
در نوجوانی : مشکلات هیجانی ، رفتاری ، و بندرت روانپریشی
کارکرد زبان : جزو نقاط ضعف نسبی
اجتماع پذیری و مهارتهای اجتماعی : نقاط قوت نسبی
سندرم داون

22. علایم سندرم دوان شکاف پلک مورب پل بینی پهن قد کوتاه
فرو رفتگی قسمت میانی صورت
مهربان
لجباز
تریزومی کروموزم 21

23. سبب شناسی : علل ژنتیک : سندرم x شکننده :
ظاهرا در برقراری ارتباط و اجتماعی شدن مهارتهای نسبتا قوی دارند . به نظر می رسد کارکردهای هوشی آنها در دوره بلوغ کاهش می یابد.
نقص های عملکرد زبانی : تکلم تکراری سریع به همراه اختلالات در ترکیب واژه ها برای
ساخت عبارات و جملات
سندرم پرادر ویلی
سندرم فریاد گربه

25. X علایم سندرم شکننده سر و گوشهای بزرگ قد کوتاه
مفاصل دارای اکستانسیون شدید
بزرگی بیضه ها

26. سبب شناسی : علل ژنتیک : فنیل کتونوری: ناشی از یک نقص آنزیمی
اگر قبل از سه ماهگی تشخیص داده شود و تحت درمان رژیم غذایی مطلوب قرار گیرد، ممکن است هوش طبیعی داشته باشد.
بیماری ادرار شربت افرا :
بروز علایم بیماری در هفته اول زندگی
درمان : رعایت اصول رایج درمان فنیل کتونوری و رژیم غذایی با مقادیر بسیار کم سه اسید امینه ( لوسین ، ایزولوسین و والین )

27. سبب شناسی : عوامل اکتسابی و رشد : عوامل پیش از تولد عوارض حاملگی
اختلالات اکتسابی دوران کودکی

28. سبب شناسی : عوامل اکتسابی و رشد : عوامل پیش از تولد : سرخجه سیفلیس
توکسوپلاسموز
تبخال ساده ( هرپس سیمپلکس)
ایدز
سندرم الکل جنینی
مواجهه با مواد قبل از تولد ( هروئین ، کوکائین ، دیازپام )

29. سبب شناسی : عوامل اکتسابی و رشد : عوارض حاملگی : مسمومیت حاملگی
دیابت کنترل نشده
سوء تغذیه مادر
خونریزی مهبلی
جفت سرراهی
کنده شدن زودرس جفت
پرولاپس بند ناف
داروهای شیمی درمانی
مصرف لیتیوم
دوره پریناتال :
نوزاد زودرس
وزن کم هنگام تولد

30. سبب شناسی : عوامل اکتسابی و رشد : عوامل محیطی و اجتماعی – فرهنگی :
مراقبتهای طبی ناکافی پس از تولد
سوء تغذیه
مواجهه با مواد سمی
ضربات جسمی
بی ثباتی خانواده
اختلال روانی ناتوان کننده یکی از والدین

31. تشخیص : سنجش عملکرد هوشی سنجش عملکرد انطباقی
برای تعیین علت و پیش آگهی :
معاینه علایم جسمی
معاینه عصبی
روشهای آزمایشگاهی

33. ازمونهای ازمایشگاهی مطلعات کروموزمی تجزیه خون وادرار
ارزیابی شنوایی و تکلم: رشد تکلم احتمالا قابل اعتمادترین ملاک در بررسی کم توانی ذهنی است

34. سیر و پیش آگهی :
اختلال هوشی زمینه ای بهبود نمی یابد . هرچند میزان انطباق شخص ممکن است تحت تاثیر مثبت محیط غنی و حمایت کننده قرار گیرد.
افراد دچار کم توانی ذهنی خفیف و متوسط ، بیشترین انعطاف پذیری را در انطباق با شرایط گوناگون محیطی دارا هستند .
هرچه اختلال روانی بیشتر باشد ، پیش آگهی بدتر است.

35. درمان : پیشگیری اولیه : 1)افزایش آگاهی و اطلاعات عمومی مردم
2)تلاش مستمر متخصصین بهداشتی برای تامین و بهبود تدابیر بهداشتی
3)وضع قوانین برای مراقبت مطلوب مادر و کودک
4)ریشه کنی اختلالاتی که با آسیب دستگاه عصبی مرکزی همراهند.
پیشگیری ثانویه و ثالثیه :
پس از شناسایی اختلال مرتبط با کم توانی ذهنی ، باید برای کوتاه کردن دوره بیماری و به حداقل رساندن معلولیتها اقدام کرد.

36. درمان :
آموزش کودک :
آموزش مهارتهای انطباقی ( رفتار درمانی ، تقویت مثبت ، شناخت درمانی )
آموزش مهارتهای اجتماعی
آموزش حرفه ای
گروه درمانی
آموزش خانواده :
مشاوره خانوادگی
ارائه اطلات طبی به خانواده

37. درمان :
مداخله اجتماعی :
تدارک جلسات گردهمایی
پارالمپیک
مداخله دارویی

38. اختلالات دفعی در کودکان

39. توالی طبیعی رشد کنترل بر کارکردهای روده و مثانه به ترتیب زیر است: 1) کسب کنترل روزانه مدفوع 2) کسب کنترل روزانه مثانه 3) کسب کنترل شبانه مدفوع 4) کسب کنترل شبانه مثانه

40. عوامل موثر بر آموزش آداب توالت رفتن
توانایی هوشی کودک تکامل اجتماعی عوامل فرهنگی تعامل روانشناختی بین کودک و والد

41. بی اختیاری مدفوع Encopresis

42. همه گیرشناسی
در بالای 4 سالگی حدود 5% است در پسرها 6برابر شایعتر است ارتباط معناداری بین بی اختیاری ادرار و مدفوع وجود دارد

43. سبب شناسی
حاصل تاثیر متقابل و پیچیده ای بین عوامل روانشناختی و فیزیولوژیک است شواهدی از یبوست مزمن دارند که منجر به دفع دیر به دیر، کاهش حرکات روده و اجتناب از دفع می شود در قربانیان سو رفتار جنسی و در کودکان دچار اختلالات روانپزشکی شایعتر است با میزان خصومت مادر و روشهای فرزند پروری خشن و تنبیه گر ارتباط دارد

44. گاهی نشانگر خشم کودک به والد تنبیه گر است گاهی ناشی از دوره های استرس مثل نزدیک شدن تولد فرزند دیگر است

45. تشخیص و خصوصیات بالینی
دفع ارادی یا غیر ارادی مدفوع در مکانهای نامناسب سن تقویمی یا سن رشدی معادل حداقل 4 سال باشد منحصرا ناشی از تاثیر فیزیولوژیک یک ماده یا یک بیماری طبی نباشد حداقل ماهی یکبار رخ داده به مدت سه ماه طول بکشد

46. سیر و پیش آگهی
به علت، میزان طول کشیدن علایم و مشکلات رفتاری همراه بستگی دارد در بسیاری از موارد خود به خود از بین می رود ولی گاهی تا نوجوانی باقی می ماند تمایل و توان خانواده برای شرکت در درمان، عدم تنبیه آشکار و آگاه شدن کودک از زمان دفع هم موثر است

47. عزت نفس پایین طرد از سوی همسالان اختلافات خانوادگی سپر بلای سایر افراد شدن

48. درمان
ارزیابی طبی درمان طبی اولیه مداخلات رفتاری کاهش تنش خانوادگی فضای عاری از تنبیه نشستن در توالت در فواصل منظم

49. بی اختیاری ادرار Enuresis

50. همه گیرشناسی
در 5سالگی شیوع 7% دارد در 10 سالگی 3% در بزرگسالی 1% در پسرها شایعتر و 80% موارد را تشکیل می دهند

51. سبب شناسی
معمولا اختلال عصبی زمینه ای ندارند کنترل طبیعی مثانه تدریجا کسب می شود و تحت تاثیر عواملی چون آموزش آداب توالت رفتن، عوامل عصبی عضلانی، ژنتیک و رشد شناختی و عوامل هیجانی اجتماعی است

52. اگر پدر سابقه بی اختیاری ادراری دارد شانس بروز 7 برابر است بعضی موارد به دلایل ثانویه مثل تولد فرزند دیگر، بستری شدن در بیمارستان، طلاق، شروع مدرسه و نقل مکان به یک جای جدید

53. تشخیص و علایم بالینی
دفع مکرر ادرار در بستر یا لباس حداقل دو بار در هفته و به مدت سه ماه رخ دهد سن تقویمی یا سن رشدی معادل حداقل 5 سال باشد

54. سیر و پیش آگهی
میزان بهبودی خودبخودی بی اختیاری شبانه 15% در سال است اعتماد به نفس پایین، محدودیت و شرم اجتماعی و تعارضات داخل خانواده پیش آگهی را بد می کند

55. درمان
رد علل طبی مرور آموزش صحیح توالت رفتن ستاره دادن محدود کردن مایعات قبل از خواب بیدار کردن شبانه کودک جهت ادرار شرطی سازی با تشکچه و زنگ که موثرترین است درمان دارویی اخرین راه( ایمی پرامین و دسموپرسین)

56. اختلالات نافذ رشد

57. شامل چهار بیماری عمده است : اوتیسم اختلال رت آسپرگر اختلال فروپاشنده کودکی

58. اختلال در خودماندگی Autistic Disorder
علایم اصلی آن: تخریب کیفیت تعامل اجتماعی، تخریب ارتباط و الگوهای محدود،تکراری و قالبی رفتار یا علایق 70 % آنها دچار کم توانی ذهنی هستند 8 در هر ده هزار کودک، پسرها 4 تا 5 برابر بیشتر ولی احتمال عقب ماندگی ذهنی شدید در دخترها بیشتر اغلب پایه ژنتیک دارد و با عوارض پریناتال، سرخجه مادرزادی، فنیل کتونوری و ناسازگاریهای ایمنی بین مادر و جنین نیز مرتبط است ولی تابعی از روش فرزندپروری نمی باشد

59. تخریب کیفی تعاملات اجتماعی
وابستگی معمول به والدین را نشان نمی دهند لبخند اجتماعی و تماس چشمی وجود ندارد در سنین مدرسه ناتوان در بازی با همسالان و یافتن دوست ندارندTheory of Mind

60. اختلالات ارتباط
دوست دارند صحبت کنند ولی توانایی بیان جملات معنی دار ندارند 50 % هرگز به تکلم مفید دست نمی یابند وارونگی ضمایر در گفتار کودکان اوتیسمی زبان بازکرده، بر خلاف بچه های معمولی، بیش از آنکه بفهمد، حرف میزند

61. رفتارهای قالبی
بسیاری از بازیهای کاوشی کودکان طبیعی وجود ندارد بازیهای بدون انعطاف،تکراری و یکنواخت دلبستگی به اشیاء بیجان مقاومت به انتقال و تغییر

62. اختلال کم توجهی- بیش فعالی ADHD

63. الگوی کم توجهی پایدار و/یا بیش فعالی و رفتارهای تکانشی، شدیدتر و شایعتر از بچه های هم سطح بیش فعالی اغلب ثانویه به ضعف کنترل تکانه است برای مطرح کردن این تشخیص، می بایست برخی علایم پیش از 7 سالگی ظاهر شود 3 تا 7 درصد کودکان مدارس ابتدایی، در پسرها شایعتر

64. عوامل ژنتیک، مواجهه پیش از تولد با عفونت های زمستانی در تریمستر اول حاملگی،عوامل عصبی-فیزیولوژیک و روانی-اجتماعی در بروز آن دخیلند نمی توانند منتظر نوبتشان بمانند و به جای دیگران جواب میدهند در منزل، حتی برای چند لحظه هم خاموش نمی مانند از نظر هیجانی بی ثباتند و به آسانی خنده یا گریه سر می دهند

65. رفتار تکانشی و ناتوانی در تعویق انداختن ارضاء نیازها ناتوانی در اتمام تکالیف ناشی از تمرکز ضعیف تا 75 % آنها پرخاشگری و نافرمانی را نشان میدهند در املاء، کلمات را جا می اندازند

66. اغلب با افزایش سن بهتر میشوند پرتحرکی اولین علامتی است که بهتر میشود و حواس پرتی آخرین علامت در کودکانی که تا نوجوانی علایمشان طول میکشد، ابتلا به اختلال سلوک شایع است