1. Myndir skjaldbrests Overt Hypothyroidism (OH)
Hækkað TSH og lækkað FT4
Compensated hypothyroidism (CH)
Subclinical hypothyroidism eða Reset thyrostat
Hækkað TSH (4-20 mU/l) en eðlilegt FT4 (>10pmol/l)

2. Orsakir CH Lyf Meðferð við hyperthyroidisma
Amiodarone, lithium, andthyroid lyf, joð, cytokines
Meðferð við hyperthyroidisma
Geislajoð, skurðaðgerð
Ónóg thyroxin meðferð við OH
Autoimmune thyroiditis

3. Meðferð CH Hver er orsökin ? Er hætta á OH ?
Hvað kostar að fyrirbyggja ?
Breytist líðan við meðferð ?
Hætta á öðrum sjúkdómum eða dauða ?
Breytast horfur við meðferð ?
Almenn skynsemi - Primum no nocere

4. Hver er þá vandamálið ? Uppgötvast hátt TSH
Einkennalaus miðaldra/eldri kona
Hvað nú ???

5. Gangur Autoimmune Thyroiditis
Næmur einstaklingur
Molecular mimickry
Lymphocytic infiltrate
Thyroid Autoantibodies
Hækkandi TSH
Lækkandi FT4 og OH

6. Algengi Thyroid Autoimmunity
Breytilegt eftir aðgengi joðs, kyni og aldri
Eitilfrumuíferð í skjalda
45% fullorðinna kvenna og 20% karla
Jákvæð mótefni (TPO-Ab)
10% ungra kvenna og >30% aldraðra kvenna

7. Whickham rannsóknin 2779 bretum fylgt í 20 ár
Jákvæð tengsl milli TPO-Ab og TSH
Hátt TSH hjá 18 ára og eldri
7,5 % kvenna
2,8 % karla
Aldursstaðlað nýgengi skjaldbrests hæst um áttrætt
8 : 1 CH : OH

8. Hvað spáir fyrir um OH ? Einungis 33% kvenna með CH fær OH á 20 árum
Körlum með CH 5x hættara við OH en konum
Fjölskyldusaga eða stærð kirtils hjálpar ekki
KONUR
Hætta á OH
Odds Ratio
TPO-Ab pós eða TSH > 6 mU/l
2,1 - 2,6 % á ári
8 (5-15)
TPO-Ab pós og TSH > 6 mU/l
4,3 % á ári
38 (22-65)

9. Algengi CH á Íslandi Struma Laurberg JCEM 1998:83;765
Samanburður við Jótland
46 karlar og 54 konur
68 ára – handahófsval
Enginn með lágt TSH
Struma sjaldgæft
Struma

10. Veldur CH krankleika ? Augnþrýstingur Neuropsychology / þunglyndi
Laktat / pyruvat efnaskipti vöðva
Systolic time intervals
Myocardial performance
Algengi æðakölkunar (Rotterdam)
Líkur á kransæðadauða (Whickham)

11. Blóðfituröskun og skjaldi
Meta-analysa á 148 rannsóknum 1976 – 1996 (Tanis et al Clin Endo 1996)
Lækkar kólesteról við að lækka TSH innfyrir vikmörk ? OH
Ef kólesteról > 8 mmol/l  lækkun um 3,4 mmol/l (3,0 - 3,7)
Ef kólesteról < 8 mmol/l  lækkun um 1,2 mmol/l (0,9 - 1,5) CH
Lækkun á heildarkólesteróli um 0,4 mmol/l (0,2 – 0,6) !

12. Cooper et al Ann Int Med 1984;101:18-24
32 einstaklingar eftir meðferð við Graves´
Minnihluti þáði boð um þáttöku
Eitt ár, lyfleysa, tvíblind rannsókn
Stefnt að TSH < 3,5
Enginn munur á einkennum í upphafi
Marktækur breyting einkenna (p < 0,05)*
Engin tengsl á klínískum bata við blóðpróf sem talin eru endurspegla vefjasvar við thyroxini

13. Nyström et al Clin Endocrinol 1988;29:63-75
20 konur (af 22 boðnum) sem svöruðu TRH rösklega
Höfðu engin klínísk merki hypothyroidisma.
Tvíblind, lyfleysa, “cross-over” (2x6 mán)
Allar fengu 150µg thyroxin daglega
Responders og non responders og 3 á thyroxíni hættu
Marktækur bati á einkennum (p < 0,01)*
Engin tengsl á klínískum bata við blóðpróf sem talin eru endurspegla vefjasvar við thyroxini

14. Jaeschke et al J Gen Intern Med 1996;11:744-9
37 einstaklingar > 55 ára
Flestir með einkenni um hypothyroidisma
Slembiröðun, tvíblind rannsókn með lyfleysu
Breytilegur thyroxin skammtur (u.þ.b. 70µg/d)
Enginn marktækur bati á lífsgæðum (HRQL)

15. Ráðleggingar / Niðurstaða
Skimun ekki ráðleg
Ef finnst hátt TSH
Bæta við FT4
Endurtaka TSH og FT4 ásamt TPO-Ab eftir 3 – 6 mán.
Eru miklar líkur á OH ?
“Therapeutic Trial” ?
Varast ofmeðhöndlun
Karlar
Eftir geislajoð
TSH > 10
TPO-Ab +

16. Geðprýði meðhöndlaðra hypothyroid einstaklinga
Hypothyroid on Rx
Controls
Bresk GP practice based
N = 551 / 597 (p/c)
General Health Questionnaire
Thyroid Symptom Questionnaire
Patients höfðu marktækt oftar sögu um fyrra þunglyndi, aðra sjúkdóma og notuðu fleiri lyf að staðaldri en leiðrétting f. þessu breytti ekki niðurstöðu
Saravanan et al. Clin Endocrinol 2002;57:577

17. Er núverandi meðferð fullnægjandi (T4 eingöngu) ?
Bunevicius et al.
NEJM 1999
Int J Neuropsychopharm 2000
Endocrine 2002
T4 eingöngu sbr. við T4 & T3 samtímis
Almennt betri cognitive function & mood
Örfáir sjúklingar
Tiltölulega lítill ávinningur
Mismunandi næmir markvefir
Sumir sjúklingar ofmeðhöndlaðir
Enn of snemmt að fullyrða um gagnsemi / nauðsyn !