2. Research Designs

3. Epidemiologic Measures
اندازه گیری ها در اپیدمیولوژی

4. Incidence بروز
The number of new cases of disease that occur during a specified period of time in a population at risk for developing the disease
Measure of the probability that unaffected persons will develop the disease
Steps:
identify a population that is free of the disease
follow the population over time

5. Incidence بروز Formula: Example:
No. of new cases of a disease occurring in the
population during a specified period of time
No. of persons at risk of developing the disease
During that period of time
X 1000
Example:
70 new cases of breast cancer in a 5 years period
3000 women at risk
X 1000 = 23
( 23 Cases per 1000 women during 5 years )

6. Measurement of Morbidity
1385
Prevalence

7. Prevalence شیوع Formula: Example: ( 2.3 Cases per 1000 persons )
No. of cases of a disease present in the
population at a specified time
No. of persons in the population at that specified time
X 1000
Example:
700 cases of HTN in 1384
300,000
X 1000 = 2.3
( 2.3 Cases per 1000 persons )

8. Figure 7.4
Incident cases
Prevalent cases
Deaths, emigrations and recovery

9. Measure of Disease Association
Ratios:
rate ratio, risk ratio or relative risk (all abbreviated RR)
odds ratio (OR),
Difference measurements of disease frequencies include: attributable risk

10. توصيفي مشاهده اي Case-Control تحليلي انواع مطالعات Cohort اپيدميولوژی
Case report
Case series
Cross sectional
(Survey)
توصيفي
مشاهده اي
Case-Control
تحليلي
انواع مطالعات
اپيدميولوژی
Cohort
Randomized
controlled trials
Quasiexperimental (Non randomized or non control trial)
تجربي
(مداخله ای)

11. Descriptive Studies No assignment of exposure or risk factor.
Intent is to observe and record.
Record events or activities.
Single event or case = Case Report.
Several events or cases = Case Series.

12. Cross-Sectional Design
The only study capable of calculating prevalence.
Proportion of the population with the outcome at any point in time.
Surveys: a cross-sectional study using questionnaire or interview

13. مطالعات مقطعی نخستين مرحله بررسي هاي اپيدميولوژيك
مشاهده توزيع بيماري يا ويژگي مرتبط با سلامتي
شناسايي ويژگي هايي كه با بيماري مورد نظر رابطه دارند
پاسخ به پرسش هاي:
زمان وقوع بيماري (توزيع زماني)
محل وقوع (توزيع مكاني)
افرادي كه به بيماري مبتلا مي شوند (توزيع شخص)

14. Cross-sectional Study: Pluses
+ Prevalence (not incidence)
+ Fast/Inexpensive - no waiting!
+ No loss to follow up
+ Associations can be studied

15. Cross-sectional study: minuses
- Cannot determine causality
- Cannot study rare outcomes

16. به چه سؤالی پاسخ می دهد؟ Case – Control Study
علت شناسی وقایع و بیماری ها >>> مثال:
آیا مصرف سیگار با سرطان ریه ارتباط دارد؟
آیا مصرف سبزیجات احتمال سرطان کولون را کم می کند؟

17. مطالعه مورد- شاهدي Case-Control

18. مطالعه مورد- شاهدي Case-Control

19. مطالعه مورد- شاهدي Case-Control

20. مطالعه مورد- شاهدي Case-Control

21. مطالعه مورد- شاهدي Case-Control

22. مطالعه مورد- شاهدي Case-Control
Exp ?
Disease +
History
Past
Now
Disease -
Exp ?
Retrospective

23. Case control study Time Onset of study Exposed Cases Unexposed
Direction of enquiry
Unexposed
Exposed
Modified from Greenberg et al 2001

24. مشخصات مطالعه مورد- شاهدي
هم مواجهه (علت)و هم نتيجه (معلول) هر دو قبل از شروع مطالعه رخ داده اند.
جهت مطالعه از نتيجه (معلول) به سمت علت مي باشد.
از گروه شاهد براي رد يا قبول فرضيه استفاده مي شود.

25. Distribution of cases and controls according to exposure
in a case control study
Cases Controls
Exposed a b
Not exposed c d
Total a + c b + d
% exposed a/(a+c) b/(b+d)

26. Distribution of myocardial infarction cases and controls
by cigarette use
Cigarette Myocardial
Smoking Infarction Controls
Yes No
Total
% exposed 69.3% 32 %

27. Distribution of myocardial infarction cases and controls
by amount of physical activity
Physical Myocardial
activity Infarction Controls
>= 2500 Kcal
< 2500 Kcal
Total
% exposed 51.9% %

28. مراحل مطالعه مورد- شاهدي
انتخاب موردها و شاهدها
همسان سازي
اندازه گيري مواجهه
تجزيه و تحليل و تفسير نتايج

29. تعريف مورد
معيار تشخيصي
Ensure cases are as homogenous as possible. Establish strict diagnostic criteria (e.g. certain histologic characteristics).
مثلا در بررسی ارتباط پرفشاری خون با وزن هنگام تولد کسی مبتلا به پرفشاری خون است که یا در حال مصرف دارو باشد یا در حالت نشسته 90/140 بیشتر باشد.
تعریف باید استاندارد و برای همه یکسان باشد.

30. Selecting Cases Sources of Cases:
Hospitals, medical care facilities, etc.
General population - locate and obtain data from all or a random sample of individuals from a defined population.

31. انتخاب موردها و شاهدها انتخاب شاهدها : منبع انتخاب شاهدها تعداد شاهدها
بيمارستان
خويشاوندان
همسايگان
جمعيت عمومي
تعداد شاهدها

32. همسان سازي
تعريف: فرايندي كه در آن گروه شاهد به نحوي انتخاب شود كه از نظر برخي متغيرهاي موردنظر مشابه گروه مورد باشد.
عامل مخدوش كننده: عاملي كه هم با مواجهه و هم با بيماري رابطه داشته و بطور نابرابري بين گروه شاهد و مورد توزيع شده است.

33. اندازه گيري مواجهه انواع : مصاحبه پرسش نامه مطالعه گزارش ها:
گزارش هاي بيمارستاني
گزارش هاي مشاغل

34. تجزيه و تحليل
هدف:
تعيين و مقایسه ميزان هاي مواجهه با عامل مورد نظر در بين موردها و شاهدها
تخمين ارتباط خطر بروز بيماري با مواجهه (نسبت احتمال odds ratio)

35. تعيين ميزان هاي مواجهه a c
a + c
ميزان مواجهه مورد ها = a
a + c

36. تعيين ميزان هاي مواجهه b d
b + d
ميزان مواجهه شاهد ها = b
b + d

37. تعيين ميزان هاي مواجهه Cases Controls Exposed a b Not exposed c d
Total a + c b + d
% exposed a/(a+c) b/(b+d)

38. بروز در بين افراد بدون مواجهه
برآورد خطر مواجهه
بروز در مواجهه يافتگان
بروز در بين افراد بدون مواجهه
= خطر نسبي
100 × a
a + b
Relative Risk =
× 100 c
c + d

39. نسبت احتمال Odds Ratio
در يك مطالعه مورد – شاهدي مي توان نسبت احتمال را محاسبه نمود.
نسبت احتمال , توان ارتباط بين عامل بيماري زا و نتيجه حاصل شده مي باشد.
نسبت احتمال خيلي به خطر نسبي نزديك مي باشد.

40. نسبت احتمال Odds Ratio a d b c Disease yes no Exposure yes a b no c

41. Distribution of myocardial infarction in cases and controls
by cigarette smoking
Cigarette Myocardial
Smoking Infarction Control OR
Yes
No Ref.
Total
% exposed 69.3% 32 %

42. Distribution of myocardial infarction in cases and controls
by amount of physical activity
Physical Myocardial
activity Infarction Controls OR
>= 2500 Kca l
< 2500 Kcal Ref.
Total
% exposed 51.9% %

44. تورش (سوگیری)در مطالعات مورد- شاهدي
تورش : هر خطاي منظم در تعيين رابطه بين مواجهه و بيماري
Types:
Confounding Bias
Memory or Recall Bias
Selection Bias
Berkesonian Bias
Interviewer’s Bias

46. Salt Myocardial infarction
Hypertension

47. مزاياي مطالعه مورد- شاهدي
اجراي نسبتاً آسان
سريع و ارزان
نياز به افراد كم براي مطالعه
مناسب يراي بيماريهاي نادر
عدم وجود خطر براي افراد مورد مطالعه
امكان بررسي همزمان چند عامل سببي
مشكلات اخلاقي كم

48. معايب مطالعه مورد- شاهدي
مشكلات مربوط به تورش
مشكل بودن انتخاب گروه شاهدها
عدم توانايي در محاسبه بروز
برآوردي از خطر نسبي است
عدم توانايي در افتراق عوامل عليتي و عوامل مرتبط
نامناسب براي ارزيابي درمان يا پيش گيري هاي داروئي
کم شدن دقت به علت نمونه گیری

50. Cohort studies marching towards outcomes

51. What is a cohort? One of 10 divisions of a Roman legion
Group of individuals
sharing same experience
followed up for specified period of time
Examples
birth cohort
cohort of guests at a ceremony
occupational cohort of mine workers

52. Presentation of cohort data: Population at risk
Does HIV infection increase risk of developing TB among a population of drug users?
Population Cases
(f/u 2 years)
HIV
HIV

53. Tobacco smoking and lung cancer, England & Wales,
Presentation of cohort data: Person-years at risk
Tobacco smoking and lung cancer, England & Wales,
Person-years Cases
Smoke ,
Do not smoke ,

54. مطالعه همگروهي Cohort
Population

55. مطالعه همگروهي Cohort Dis. + Dis. - Exposed Dis. + Population Dis. -
Unexposed

56. مطالعه همگروهي Cohort Disease Free Exposure - Exposure + Disease +/-
Follow up
Now
Future
Disease +/-
Prospective

57. مشخصات مطالعه همگروهي
هم گروه ها قبل از ظهور بيماري مورد بررسي مشخص مي شوند.
گروه هاي تحت مطالعه در طي دوره زماني مشخص تحت مشاهده قرار مي گيرند.
مطالعه رو به جلو يعني از مواجهه به طرف بيماري پيش مي رود.

58. انواع مطالعه همگروهي مطالعات همگروهي آينده نگر (Concurrent)
مطالعات همگروهي گذشته نگر(Historical Cohort)
تركيب مطالعات همگروهي گذشته نگر و آينده نگر

59. مطالعات همگروهي گذشته نگر (Historical Cohort)
1360
1375
1386
جهت مطالعه
زمان مطالعه

60. تركيب مطالعات همگروهي گذشته نگر و آينده نگر
1360
1375
1385
جهت مطالعه
زمان مطالعه

61. Prospective cohort study
Disease
occurrence
Exposure
Study starts
time
Exposure
Disease
occurrence
time
Study starts

62. Retrospective cohort studies
Disease
occurrence
Exposure
Study starts
time

63. اجزاء يك مطالعه همگروهي
انتخاب افراد مورد مطالعه
به دست آوردن داده هايي در ارتباط با مواجهه
انتخاب گروه مقايسه
پيگيري
تجزيه و تحليل نتايج

64. a a + b مطالعه همگروهي Cohort a a + b بروز در مواجهه يافته = Dis. +
Population
Exposed
Dis. +
Dis. -
a + b a
بروز در مواجهه يافته =
a + b

65. c c + d مطالعه همگروهي Cohort c c + d بروز در مواجهه نيافته = Dis. +
Population
c + d c
Dis. +
Dis. -
c + d
Unexposed

66. مطالعه همگروهي Cohort a c بروز در مواجهه يافته =
Disease
Yes No
Total a b
a+b c d
c+d
Exposure a
a + b
بروز در مواجهه يافته =
بروز در مواجهه نيافته = c
c + d

67. خطر نسبي (Relative Risk)
نسبت بروز بيماري در بين مواجهه يافته به بروز بيماري در بين مواجهه نيافته
خطر نسبي شاخصي براي بيان توان ارتباط, بين پيامد و علت مفروض مي باشد.

68. مطالعه همگروهي Cohort = RR a /( a + b) c /( c + d) Disease Yes No
Total a b
a+b c d
c+d
Exposure RR =
a /( a + b)
c /( c + d)

69. مزاياي مطالعه همگروهي مطالعه همزمان چند پيامد مرتبط با مواجهه
محاسبه ميزان بروز
ارائه برآورد مستقيمي از خطر نسبي
محاسبه نسبت هاي مقدار- پاسخ
به حداقل رسيدن تورش ها

70. معايب مطالعه همگروهي درگير نمودن تعداد زيادي از افراد زمان زياد
مشكلات خاص اجرايي
ريزش افراد شركت كننده
مشكل بودن انتخاب گروه مواجهه يافته و بدون مواجهه
تغيير در روش هاي استاندارد يا معيارهاي تشخيصي
گران بودن
تاثير مطالعه بر رفتار شركت كنندگان
وجود ملاحظات اخلاقي

71. Comparison of Case/Control & Cohort Studies
Rare Exposure
Rare Disease
Disease with long latency
Cost
Time
Size
Temporal Relationship
Inefficient
Efficient
Cheap
Shorter
Smaller
Difficult to assess
Efficient
Inefficient
More Expensive
Longer
Larger
Good to determine (RR)

72. The cohort study is the gold-standard of analytical epidemiology
CASE-CONTROL STUDIES HAVE THEIR PLACE IN EPIDEMIOLOGY but if cohort study possible, do not settle for second best

73. توصيفي مشاهده اي Case-Control تحليلي انواع مطالعات Cohort اپيدميولوژی
Case report
Case series
Cross sectional
(Survey)
توصيفي
مشاهده اي
Case-Control
تحليلي
انواع مطالعات
اپيدميولوژی
Cohort
Randomized
controlled trials
Quasiexperimental (Non randomized or non control trial)
تجربي
(مداخله ای)

74. مقایسه مطالعه همگروهی، مورد-شاهدی و مقطعی
مقایسه مطالعه همگروهی، مورد-شاهدی و مقطعی

75. Application

76. RCT Time Onset of study Direction of enquiry No Disease Disease
Treatment
Placebo
Time
Onset of study
Direction of enquiry
No Disease
Disease
Eligible Patients
Randomize

77. Clinical Trial: Definition
A clinical trial is a prospective study comparing the effect and value of intervention(s) against a control in human beings.

78. General Design of Clinical Trial
Intervention
Outcome No
Study
Sample
PAR T S R No
Intervention
PAR = Population at Risk (Population with condition)
S = Sampling design (study population)
R = Randomize intervention
T = Elapsed time

79. نصیحت سقراط
پیش از آن که سقراط را محاکمه کنند، از وی پرسیدند: بزرگ ترین آرزویی که در دل داری چیست؟
پاسخ داد: بزرگ ترین آرزوی من این است که به بالاترین مکان در آتن صعود کنم و با صدای بلند به مردم بگویم: ای رفقا! چرا با این حرص و ولع بهترین و عزیزترین سال های عمر خود را به جمع آوری ثروت می گذرانید، در حالی که آن گونه که باید و شاید در تعلیم و تربیت اطفالتان که مجبور هستید روزی ثروت خود را برای آنان باقی گذارید همت نمی گمارید؟

80. خسته نباشيد