1. بسم الله الرحمن الرحیم دانشگاه علوم پزشکی قزوین 1394
دکتر صوفی ابادی
1394
بسم الله الرحمن الرحیم دانشگاه علوم پزشکی قزوین 1394
خون

2. خون
پلاسما 55 درصد خون را تشکیل می دهد. سلولهای خونی 45 درصد خون را تشکیل می دهد.

3. هموسیت ( گلبولها)
اریتروسیت ها سلولهای دیسک مانند معقر الطرفینی هستند .
لکوسیت
پلاکت
Erythrocyte

4. همه سلولهای خونی از سلولهای مادر خونساز چند کاره بوجود می آیند.
تکثیر و تمایز این سلولها بوسیله القاکننده های رشد و تمایز ( نظیر اینترلوکین III ) کنترل می شود.

5. محل سنتز گلبولهای قرمز
در هفته های اول بارداری، گویچه های سرخ هسته دار در کیسه زرده تولید می شود.
در سه ماهه دوم بارداری کبد و در حد کمتری طحال مسئول تولید گلبولهای قرمز می باشد.
در ماه آخر بارداری و بعد از تولد در مغز استخوان ساخته می شود.

7. اریتروسیت ( گلبولهای قرمز )
اریتروسیت ها سلولهای دیسک مانند معقر الطرفینی هستند .
دارای هموگلوبین بوده و در اتصال با اکسیژن قرمز رنگ و در محیط بدون اکسیژن به رنگ آبی تیره در می آیند .
نقش مهمی در انتقال اکسیژن و انیدرید کربنیک بازی می کنند .
مقدار طبیعی آن در مردان 2 /5میلیون و در زنان 4/7 میلیون سلول در هر میکرولیتر است.
Erythrocyte

8. تولید گویچه های سرخ
پروارتیروبلاست از سلولهای مادر CFU-E منشاء می گیرند .
سلولهای تقسیم اول اریتروبلاست های بازوفیلی نامیده می شوند، سپس این سلولها با تغلیظ هموگلوبین به اریتروبلاست پلی کروماتوفیل تبدیل می شوند . سپس این سلولها با تغلیظ هموگلوبین به اریتروبلاست ارتوکروماتوفیل تبدیل می شوند .هسته این سلولها بر اثر متراکم شدن کوچک گشته و از سلول به خارج رانده می شود و شبکه آندوپلاسمیک جذب می شود سلول در این مرحله رتیکولوسیت نامیده می شود.
رتیکولوسیتها وارد گردش خون شده و پس از 1 تا 2 روز بالغ شده و اریتروسیت نامیده می شود.

10. رتیکولوسیت
رتیکولوسیت فرم نابالغ اریتروسیت در گردش خون است، رتیکلوسیتها عمر بسیار کمی دارند و به همین دلیل غلظت آنها در خون کمتر از یک درصد است.
بالا بودن رتیکولوسیت خون می تواند بیانگر تسریع خونسازی باشد.
reticulocytes

11. تنظیم تولید گویچه های سرخ
فقر اکسیژن و هیپوکسی بافتی اصلی ترین عامل تنظیم تولید گلبولهای قرمز می باشد.
در چنین شرایطی اریتروپوئیتین ترشح شده ( 90 ٪ کلیه و 10 ٪ کبد ) و تکثیر و تمایز سلول ها ی خونیcfu-e را افزایش می دهد.

13. سنتز هموگلوبین

14. تنظیم تولید گویچه های سرخ
برای تولید گلبولهای قرمز، هموگلوبین باید سنتز شود و وجود آهن برای ساختن هموگلوبین ضروری است.
ویتامین B12 و اسید فولیک در روند بالغ شدن گویچه های سرخ نقش دارند.
آنمی ماکروسیتیک؛ به معنی کم خونی است که می تواند از تعداد کم گلبولهای قرمز یا غلظت کم هموگلوبین در گلبولهای قرمز ناشی شود.

16. اریتروسیت های بالغ 120 روز عمر دارند.
گویچه های سرخ فرسوده توسط سیستم رتیکولوآندوتلیال که در مغز استخوان، کبد و طحال متمرکزند به دام افتاده و دژنره می شوند، سپس هموگلوبین آن به بیلی روبین تبدیل می شود.
Erythrocyte

17. Metabolism of Heme and Bilirubin
Insert fig

18. سرنوشت بیلی روبین
بیلی روبین از راه خون به کبد می رسد و از آنجا به مجاری صفراوی ترشح می شود و در نهایت به شکل استرکوبیلین در مدفوع دفع می شود.
بخشی از بیلی روبین به اوروبیلین تبدیل شده و از طریق ادرار دفع می شود.
هر گونه اختلال در دفع بیلی روبین، تجمع این ماده را درخون و مایعات میان بافتی به همراه دارد و بنام زردی یا یرقان شناخته می شود .

19. یرقان بطور کلی یرقان را می توان به اشکال زیر تقسیم کرد؛
یرقان فیزیولوژیک: در اثر تولید بیش از حد بیلی روبین بروز می کند مثل یرقان نوزادان
یرقان همولیتیک: در اثر تخریب بیش از حد گویچه های سرخ بوجود می آید مثل بیماری مالاریا
یرقان عفونی: بدنبال عفونت و آسیب کبد بروز می کند. مثل هپاتیت های ویروسی از جمله هپاتیت A,B,C,D
یرقان انسدادی: یرقان ناشی از انسداد مجاری صفراوی (سنگهای صفراوی)

21. آنمی
آنمی ناشی از فقر آهن: در صورت فقر آهن یا ترانسفرین آنمی هیپوکرومیک ایجاد می شود بطوریکه گویچه های سرخ رنگ پریده با اندازه کوچکتر از حد طبیعی دیده می شوند.
آنمی ناشی از خونروی: بعد از خونریزی در ظرف 1 تا 3 روز پلاسما جایگزین می شود و در ظرف 3 تا 6 هفته غلظت گویچه های سرخ خون به حد طبیعی می رسد.
آنمی آپلاستیک: در صورتیکه مغز استخوان عملکرد خود را از دست بدهد شخص دچار آنمی کشنده ای می شود آپلازی مغز استخوان می تواند به دلایل مختلفی نظیر اشعه، سرطان، دارو و بروز کند.

22. آنمی
آنمی مگالوبلاستی (ماکروسیتی ): فقدان ویتامین 12 B ، اسید فولیک یا فاکتور داخلی می تواند در روند بلوغ اریتروبلاست اختلال ایجاد کند (مورد نیاز برای سنتز DNA) بطوریکه این سلولها بسیار بزرگتر از حد طبیعی شوند. ( آنمی پرنیسیوز اختلالی است که در اثر کمبود یا فقدان کامل فاکتور داخلی و جذب ویتامین 12 B ایجاد می شود و آنمی کشنده ای از نوع مگالوبلاستی می باشد.)
آنمی همو لیتیک: در این نوع اختلال تعداد گویچه های سرخ طبیعی می باشد ولی بدلیل شکنندگی آنها دوره زندگی آنها بسیار کوتاه می شود.
(بیماریهایی نظیراسفروسیتوز ارثی، آنمی داسی شکل یا اریتروبلاستوز جنینی )

23. پلی سیتمی
افزایش بیش از حد گویچه های سرخ خون ( 7 تا 8 میلیون سلول ) است که ویسکوزیته خون را افزایش می دهد و بسیاری از مویرگها بوسیله خون غلیظ بسته می شوند
این عارضه می تواند بطور اولیه در اثر یک تغییر ژنی حادث شود
و یا بطور ثانویه در شرایطی نظیر فقر اکسیژن و ارتفاع بوجود آید.

25. گروه خونی A – B – O
حداقل 30 نوع آنتی ژن شایع که بر واکنشهای Ag-Ab موثر بوده اند در سطح خونی یافت شده اند مهمترین آنتی ژنهای انتقال خون آنتی ژنهای سیستمABO و سیستم Rh می باشد، سیستم ABO را می توان بصورت زیر نشان داد؛
شیوع نسبی
گروه خونی
ژنوتیپ
آگلوتینوژن
آلگوتنین
47% O OO _
ضدAوضدB
41% A
AAیاAO
ضدB 9% B
BBیاBO
ضدA 3% AB
AوB

29. سیستم Rh شش نوع شایع از آنتی ژنها Rh با حروف e, d,c,E,D,C وجود دارد
آ نتی ژن D نسبت به سایر آنتی ژنها اهمیت بیشتری دارد بنابراین هر فردی که دارای AgD باشد Rh مثبت و هر کس فاقد AgD باشد Rh منفی خوانده می شود.
( 85 ٪ = Rh + و 15 ٪ = Rh - )

30. لکوسیت

31. گویچه های سفید خون ( لکوسیت ها )

33. گویچه های سفید خون ( لکوسیت ها )
گرانولوسیت ها ( نوتروفیل، ائوزینوفیل، بازوفیل )
عمر گرانولوسیت ها پس از آزاد شدن از مغز استخوان 4 تا 8 ساعت در گردش خون و 4 تا 5 روز دیگر در بافتها است.

34. گویچه های سفید خون ( لکوسیت ها )
مونوست ها
مونوسیت ها 10 تا 20 ساعت در خون گردش کرده و به محض ورود به با فت به ماکروفاژ تبدیل می شوند و تا ماهها زنده می مانند مگر اینکه در حال انجام عمل بیگانه خواری منهدم شوند.

35. گویچه های سفید خون ( لکوسیت ها )
لکوسیت های تکامل یافته در تیموس و بافت لنفاوی اند
لنفوسیت ها
این سلولها در ایمنی اکتسابی و اختصاصی ایفای نقش می کنند، لنفوسیت ها ماهها تا سالها عمر می کنند و مکررا بین خون و لنف گرش دارد و در ایمنی سلولی دخالت دارند.
پلاسموسیت ها
جزو ایمنی اکتسابی و اختصاصی بدن محسوب می شوند و در ایمنی همورال و تولید آنتی بادی دخالت دارند.

36. نوتروفیل ها و ماکروفاژها
مهمترین لکوسیت های بیگانه خوار بدن محسوب می شوند .
در پاسخ به مواد شیمیوتاکتیک حرکت می کنند و خود را به محل التهاب و عفونت می رسانند.
با ایجاد پای کاذب عوامل بیگانه را فاگوسیت کرده و توسط آنزیمهای سلولی هضم می کنند.
Neutrophils

38. نوتروفیل ها و ماکروفاژها
ماکروفاژها اولین سلولهای دفاعی در روند التهاب محسوب می شوند.
نوتروفیل ها دومین رده سلولی هستند که در دفاع شرکت می کنند.
خط سوم دفاعی مونوسیت های گردش خون هستند که به بافت ملتهب مهاجرت کرده و تبدیل به ماکروفاژ می شوند.
خط دفاعی چهارم افزایش تولید گرانولوسیت ها و مونوسیت ها است این روند نیز به کندی ا نجام می گیرد.
monocyte

42. ائوزینوفیل
حدود 2 درصد لکوسیت ها را تشکیل می دهند و فاگو سیت های ضعیفی هستند و در عفونتهای انگلی تعداد آنها افزایش می یابد این سلولها به سطح انگل ها چسبیده و موادی آزاد می کنند که بسیاری از انگلها را می کشند. این مواد شامل آنزیمهای گوارشی لیزوزومی، سوپر اکسید، آب اکسیژنه، یون هیدروکسیل و پروتئین بازی اصلی ( MBP ) می باشد. ائوزینوفیل ها در بیماریهای آلرژیک نیز افزایش می یابد.
Eosinophil

43. بازوفیل بازوفیل ها ( گردش خون ) و ماستوسیت ها( در بافت) موادی از قبیل
هپارین ، هیستامین ، سرتونین، برادی کنین آزاد می کنند و روند التهاب
را پیش می برند . این سلولها نقش بسیار مهمی در واکنشهای آلرژیک
دارند و قسمت عمده تظاهرات آلرژیک را منجر می شوند.
Basophil

44. لنفوسیت سلولهای لنفوسیتی به دوگروه عمده لنفوسیت T وB تقسیم می شوند:
lumphocyte

46. لنفوسیت
لنفوسیت های B در مغز استخوان پردازش می شود نقش اصلی آن تولید آنتی بادی می باشد. مجموعه لنفوسیت های B و T ایمنی اکتسابی و اختصاصی را تشکیل می دهند. این سلولها فعالیت فاگوسیتی ندارند.
plasmocyte

53. Among the important lymphokines secreted by the
helper T cells are the following:
Interleukin-2
Interleukin-3
Interleukin-4
Interleukin-5
Interleukin-6
Granulocyte-monocyte colony-stimulating factor
Interferon-y

56. انعقاد خون

57. Events in Hemostasis
The term hemostasis means prevention of blood loss.
achieved by several mechanisms:
(1) vascular constriction,
(2) formation of a platelet plug,
(3)formation of a blood clot as a result of blood coagulation,
and (4) eventual growth of fibrous tissue into the blood clot to close the hole in the vessel permanently.

58. انعقاد خون
مهمترین سلولهای انعقادی پلاکت ها هستند این سلولها بدون هسته از متلاشی شدن سلولهای بزرگ مگا کاریوست ساخته می شوند.
پلاکتها یا ترومبوسیت ها در حالت طبیعی تا در هر میکرولیتر می باشند.
بلافاصله پس از پارگي رگ خوني؛ اسپاسم رگي باعث تنگ شدن عروق ناحيه آسيب ديده مي شود. اسپاسم رگي از رفلكسهاي عصبي؛ انقباضات ميوژنيك موضعي و عوامل همورال نظير ترومبوگزان A2 ناشي مي شود.
سوراخهای کوچک رگها با فعال شدن پلاکت ها و تشکیل میخ پلاکتی ترمیم می شوند .
در صورتیکه سوراخ بزرگ باشد علاوه بر میخ پلاکتی روند لخته شدن نیز انجام می گیرد.

59. Vascular Constriction
Immediately after a vessel ruptured, the trauma causes the smooth muscle in the wall to contract; >>reduces the flow of blood .
results from:
(1) local myogenic spasm, initiated by direct damage to the vascular
wall
(2) local autacoid factors from the traumatized tissues and
blood platelets,
(3) nervous reflexes. are initiated by pain or other sensory impulses that originate from the traumatized vessel or nearby tissues.

60. پلاكتها (ترومبوسيتها)
در مغز استخوان از سلولهاي بزرگ مگاكاريوسيت ساخته مي شوند.
تعداد پلاكتهاي خون تا 40000در هر ميكروليتر مي باشد.
نيمه عمر پلاكتها در خون 8-12 روز است.
Megakariocyte

61. پلاكتها (ترومبوسيتها)
بقاياي رتيكولوم اندوپلاسميك و دستگاه گلژي در آن ديده مي شود كه آنزيمهاي مختلف و بويژه يونهاي كلسيم در خود انبار كرده اند.
ميتوكندري انرژي لازم جهت انقباض اكتين و ميوزين را تامين مي كند.
دارای سيستمهاي آنزيمي می باشد كه پروستاگلندين ها را آزاد ميكند.
داراي فاكتور تثبيت كننده فيبرين و فاكتور رشد جهت تكثير و رشد سلولهاي آندوتليال رگي ؛عضله صاف و فيبروبلاست ها است.
پلاكتها هسته ندارند ولي حاوي اكتين ؛ميوزين و ترومبوستنين هستند كه به پلاكتها قدرت انقباض مي دهند.
platelets

62. روند فعال شدن پلاكتها
بافت آسيب ديده پلاكت را فعال ميكند. پلاكتها متورم شده و تشكيل پاي كاذب مي دهند و محتويات گرانولي خود نظير ترومبوگزان A2 و ADP را آزاد ميكنند.
به فيبرهاي كلاژن بافتي و همچنين به پروتئينهاي موسوم به فاكتور فون ويلبراند كه در سرتاسر پلاسما گسترش دارد مي چسبند و پلاكتهاي مجاور را فعال مي كنند.

63. Mechanism of Blood Coagulation
More than 50 important substances that cause or affect blood coagulation have been found inthe blood and in the tissues-some that promote coagulation,called procoagulants, and others that inhibit coagulation, called anticoagulants.
Whether blood will coagulate depends on the balance between these two groups of substances.
In the blood stream, the anticoagulants normally predominate, so that the blood does not coagulate while it is circulating in the blood vessels.
But when a vessel is ruptured, procoagulants from the area of tissue damage become "activated“ and override the anticoagulants, and then a clot does develop.

64. لخته شدن
در ظرف 3-6 دقيقه بعد از پاره شدن رگ، محل پارگي با لخته پر ميشود، سپس در مدت دقيقه لخته فشرده ميشود و سرم آن خارج ميگردد. پس از تشكيل لخته ممكن است يكي از دو مسير زير دنبال شود
لخته خون مورد تهاجم فيبر و پلاكتها قرار گرفته و به دنبال آن بافت همبند تشكيل ميشود.
لخته خون حل شود.

66. مکانسیم عمومی ا نعقاد
فعال شدن پاره اي از فاكتورهاي انعقادي و تشكيل كمپلكس فعال كننده پروترومبين
تبديل پروترومبين به ترومبين
تبديل فيبرينوژن به فيبرين
پروترومبین
Ca ++
→کمپلکس ترومبو پلاستین → آسیب بافتی و پارگی رگ
ترومبین
فیبرینوژن
فیبرین

68. پروترومبين
جزو آلفا گلوبولينهاي پلاسما با وزن مولكولي دالتون است كه در كبد سنتز مي شود و براي سنتز آن ويتامين K مورد نياز مي باشد.
اين پروتئين بطور مداوم ساخته شده و وارد خون مي شود. هرگاه كبد قادر به سنتز پروترومبين نباشد ظرف يك تا چند روز انعقاد دچار اختلال ميگردد.

69. فيبرينوژن
پروتئين پلاسمايي با وزن مولكولي دالتون مي باشد كه در كبد ساخته مي شود. فيبرينوژن تحت تاثير ترومبين چهار پپتيد از دست داده و به مولكول مونومر فيبرين تبديل مي شود. اين مونومرها پليمريزه شده و رشته هاي بلند فيبريني را بوجود مي آورند. در ابتداي تشكيل لخته اتصالات بسيار ضعيف است (پيوند غير كووالانسي) طي چند دقيقه با دخالت فاكتور تثبيت كننده فيبرين اتصالات كووالانسي برقرار مي شود و لخته محكم مي شود. فاكتور تثبيت كننده فيبرين نيز توسط ترومبين فعال می شود.

70. مکانیسم تثبیت شدن لخته پروترومبین Ca++ فعال کننده پروترومبین ترومبین
فیبرینوژن
مونومر فیبرینوژن
Ca++
فیبرهای فیبرین
فعال کردن فاکتور
تثبیت کننده فیبرین
ترومبین
اتصالات متقاطع بین فیبرهای فیبرین

71. دو مسير براي فعال شدن پروترومبين
مسير خارجي:
با آسيب ديواره رگ و بافتهاي اطراف شروع مي شود و بصورت انفجاري عمل مي كند. فاكتور بافتي مسير خارجي را شروع ميكند.
مسير داخلی:
در خود خون شروع مي شود و روند آهسته تري دارد. فاكتور XII و پلاكتها با كلاژن موجود در ديواره رگها مسير داخلي را شروع مي كنند.

72. آزاد شدن فاکتورهای بافتی
مسیر خارجی انعقاد
ترومای بافتی
آزاد شدن فاکتورهای بافتی
فاکتورVII
فاکتورVIIفعال
فاکتور X
فاکتورX فعال
Ca++
Ca++
فعال کننده پروترومبین
فسفولیپیدهای پلاکتی
فاکتور V
پروترومبین
ترومبین
Ca++

73. تماس با کلاژن یا آسیب داخلی
مسیر داخلی انعقاد
فاکتور XII
فاکتور XII فعال
کینینوژن فعال شده توسط پرکالیکرئین
فاکتور XI
فاکتور XI فعال
Ca++
فاکتور IX
فاکتور IX فعال
فاکتورVIII
ترومبین
فاکتور VIIIa
فاکتور X
فاکتور X فعال
فسفولیپیدهای پلاکتی
ترومبین
Ca++
فاکتور V
فعال کننده پروترومبین
فسفولیپیدهای پلاکتی
پروترومبین
ترومبین
Ca++

77. فاكتورهاي ضد انعقادي در شرايط طبيعي
صاف بودن سطح آندوتليال
گليكوكاليكس آندوتليال
ترومبودولين سطح آندوتليال به ترومبين مي چسبد و با حذف ترومبين روند لخته شدن را آهسته مي كند.
همچنين كمپلكس ترومبودولين-ترومبين ماده اي بنام پروتئين C را فعال مي كند كه با غير فعال كردن فاكتور Vو VII بعنوان ضد انعقاد مطرح است.
بعد از تشكيل لخته درصد ترومبين جذب فيبرين در لخته ميشود و ترومبين جذب نشده توسط آنتي ترومبين غير فعال ميشود.

78. هپارين
ماده پلي ساكاريدي است كه در همراهي با آنتي ترومبين III قدرت آنتي ترومبين III را در حذف ترومبين تا 100 برابر افزايش مي دهد. اين ماده (هپارين) از ماستوسيتهاي بازوفيلي ترشح مي شود.

79. حل شدن لخته
با فعال شدن پلاسمينوژن و تبديل آن به پلاسمين، رشته هاي فيبرين، فيبرينوژن،فاکتورهای V، VII، پروترومبين و فاکتور XII هضم مي شود. پلاسمينوژن توسط فعال كننده پلاسمينوژن بافتي (t-PA ) كه از بافتها و آندوتليوم آسيب ديده آزاد مي شود، فعال مي گردد.

80. خونريزي ناشي از کمبود ويتامين K هموفيلي (کمبود فاکتور VIII)
ترومبوسيتوپني (كمبود پلاكتها)

81. فاكتورهاي انعقادي
تقريبا اكثر فاكتورهاي انعقادي در كبد ساخته مي شوند. هر نوع اختلال كبدي مي تواند سيستم انعقادي را تحت تاثير قرار دهد.
همچنين كمبود ويتامين K مي تواند در سنتز 5 فاكتور مهم انعقادي يعني: پروترومبين، فاکتورهای VII و IX و X و پروتئين C اختلال ايجاد كند.
ويتامين K در روده توسط باكتريها ساخته شده و بصورت محلول در چربي به همراه غذاي چرب از روده جذب مي شود. کمبود صفرا؟

82. هموفيلي
هموفيلي يك بيماري وابسته به جنس است و در افراد مذكر ديده ميشود. 85 درصد موارد، ناشي از كمبود فاكتور VIII است كه هموفيلي نوع A يا كلاسيك ناميده ميشود. 15
درصد در اثر كمبود فاكتور IX بوجود مي آيد.
فاكتور VIII از دو جز بزرگ و كوچك تشكيل مي شود. جز كوچك در مسير داخلي لخته شدن اهميت بسزايي دارد و كمبود جز كوچك هموفيلي A را بوجود مي آورد
و جز بزرگ از اهميت كمي برخوردار است و كمبود آن بيماري فون ويلبراند را ايجاد ميكند.

83. آزمايشهاي انعقاد خون B.T: 1-6 دقیقه زمان خونريزي را نشان مي دهد
و با پاره كردن عروق پوست در نوك انگشت يا لاله گوش زمان خونريزي را ثبت مي كنند.
اين زمان به عمق زخم بستگي دارد و در فقدان عوامل انعقادي و بخصوص پلاكتها زمان B.T افزايش مي يابد.

84. آزمايشهاي انعقاد خون C.T: 10-6 دقیقه
خون در يك لوله آزمايش ريخته مي شود. هر 30 ثانيه با خم كردن لوله از نظر لخته بررسي مي شود.
اين آزمايش نيز تحت تاثير عوامل مختلفي تغيير مي كند و زياد قابل اعتماد نيست.

85. آزمايشهاي انعقاد خون p.T: زمان پروترومبین را نشان مي دهد
و در فقدان عوامل انعقادي و افزايش مي يابد.