2. ترياژ بيمارستاني
Farzad Rahmani MD.

3. مباحث اين جلسه تاريخچه ترياژ انواع محيط هاي ترياژ
روشهاي ترياژ بيمارستاني

4. تاريخچه ترياژ
دومينيک جان لري
مرتب کردن: Trier

5. تجارب نظامي

6. دکتر ديويد ايتل بنيانگذاران ESI
دکتر ريچارد ووئرز
“When I come to work, I have no idea what that day will bring, but I know I will go home feeling that I made a difference. For me, beside teaching and patient care are activities that inspire and sustain each other. Teaching and medicine are helping professions, and their practice is both a privilege and a great responsibility.”
دکتر ديويد ايتل بنيانگذاران ESI

7. سامانه رتبه بندي نياز به درمان = سرند
ترياژ : مرتب کردن Sorting
اولويت بندي باليني بيماران در:
تلفات دسته جمعي ، حوادث غيرمترقبه ، ميادين جنگ
سامانه رتبه بندي نياز به درمان = سرند

8. تعريف
ترياژ يک روش کلي براي انتخاب بيماران و تقسيم بندي آنها براساس فوريت نياز به درمان مي باشد.
موثرترين ترياژ روشي است که:
– براي کارکنان آسان باشد
– نياز به دسته بندي وارزيابي با معيارهاي پيچيده نداشته باشد
– پيش آگهي بيماران رادرحدمطلوبي تعيين نمايد

9. فرايند ترياژ
ترياژ، يک فرآيند تصميم گيري بر حسب سلسله مراتب يا اولويت بندي است که مي تواند براي يک بيمار در بيمارستان انجام گيرد و يا در يک سانحه، ميدان جنگ و... براي چند بيمار در يک فيلد خارج از بيمارستان باشد.
مراقبتھا بر حسب زمان و نياز بيمار اولويت بندي مي شود، يعني پرستار يا پزشک در حداقل زمان بيماران را بررسي ونيازهاي ايشان را بر حسب اولويتها استنتاج کرده و در هر مرحله اي از بررسي که بيمار نياز حياتي داشته باشد، اقدامات لازم را جهت تثبيت وضعيت حياتي بيمار انجام مي دهند.

10. جهت کاستن از تراکم در بدو ورود مراجعين بايد سيستمي وجود داشته باشد که در ابتدا بتواند بيماران را سريعا بررسي کند و بين بيماران اورژانس فوري وسرپايي تفاوت بگذارد.

11. ترياژ کي مفهوم پيدا مي کند؟
منابع براي خدمت رساني موجود باشد.
منابع دچار مضيقه نسبي باشد.
سيستم مشخص براي بررسي رو در رو و نحوه ي اختصاص منابع مشخص باشد.

12. ترياژ در بيمارستان الزام يا اختيار
غير قابل کنترل بودن ميزان ورودي
افزايش زمان انتظار بيماران در اورژانس
تغيير سيستم بهداشت و درمان
شلوغي بيش از حد اورژانسها
تغيير سيستم آموزشي و کار پزشکان
ايجاد رشته تخصصي طب اورژانس
افزايش تعداد پزشکان متخصص
استفاده  بيماران سرپايي از اورژانس

13. علل شلوغي زياد اورژانسها
عدم تناسب تعداد بيماران با تعداد دپارتمانهاي اورژانس
سن جوان جامعه در حال حاضر و افزايش سن جامعه طي چند دهه آينده
افزايش مدت زمان انتظار بيمار
عدم توانايي تخليه اورژانس بدليل کمبود تخت
افزايش بيماران فاقد بيمه
عدم دسترسي به primary care
کمبود پرستار
بخش هاي اورژانس تنها مراکز مراقبت پزشکي در ساعات غير اداري هستند لذا بيماراني که مي خواهند به کارهاي اداري خود برسند بدان مراجعه مي کنند
پزشکان خصوصي بيماران خود را با دستور راديوگرافي و آزمايشات روتين به بيمارستان ارجاع مي دهند
بيماران بي خانمان از بخشهاي اورژانس استفاده مي کنند

14. مزاياي ترياژ در اورژانس
بررسي اوليه تمام بيماران توسط پرستار آموزش ديده ترياژ
تشخيص سريع بيماران بد حال
امکان انجام کمکهاي اوليه به محض ورود بيمار به اورژانس
وجود پرستار آموزش ديده جهت پاسخ به نيازهاي رواني بيمار و همراهان

15. اهداف ترياژ تعيين اولويت توزيع مناسب تسهيلات
کنترل ازدحام و صدمات ناشي از آن
ثبت مستندات
وجود سيستم قابل پايش و اصلاح

16. محيطهاي ترياژ ترياژ در صحنه حادثه در زمان بحران
ترياژ در بخش اورژانس در زمان بحران
ترياژ در صحنه حادثه از طريق ارتباط با مرکز فرماندهي پايگاه
ترياژ معمول در بخش اورژانس

18. شروع اقدامات تشخيصي درماني
ارزيابي مجدد
ثبت اطلاعات
محل هدايت بيماران
طبقه بندي
اساس ارزيابي
کارکنان
منفي
انجام نمي شود
خيلي کم يا هيچ
اتاق انتظار
اتاق درمان
خوش حال
بدحال
شکايت اصلي
غير حرفه اي؛
منشي، انتظامات
Traffic cop
درمانهاي ساده
کيسه يخ يا بالا بردن اندام
انجام مي شود
ولي نه با کميت و کيفيت مطلوب
ارجاع
اقدامات درماني محدود و ترخيص
بسيار فوري
فوري
غير فوري
يافته هاي ذهني و عيني
مراقبين بهداشتي
Spot check
بررسي هاي اوليه
گلوکومتري
پالس اکسي متري
برخي گرافي ها
تست ها
در اتاق انتظار در فواصل زماني از پيش تعيين شده برحسب اولويت باليني بيمار
هميشه انجام مي گيرد.
فرمهاي آماده موجود
تهديد کننده حيات
اورژانسي
نيمه اورژانسي
غير اورژانسي
قابل ارجاع
معاينه فيزيکي محدود
Comprehensive

19. اجزا سيستم ترياژ کارکنان فضاي فيزيکي موجود وسائل و تجهيزات
مستند سازي اطلاعات
وسايل ارتباطي

20. کارکنان توسط پرستار( پزشک هميشه بايد در دسترس باشد)
ويژگي هاي فرد مسئول:
دانش باليني کافي
شخصيت ساخت يافته( تعادل روحي در فشارهاي کاري زياد)
مهارتهاي کافي در روابط بين فردي
حداقلي از تجربه کاري در اورژانس
دانستن دستورالعملهاي مهم اورژانس( احيا،.....)
کارکنان کمکي بايد در دسترس باشند تا ترياژکننده وارد مسائل غير پزشکي نشود.

21. فضاي فيزيکي مجاور درب ورودي بيماران سرپائي اتاق ترياژ
فضاي کافي براي شروع احيا
تمام وسائل قرار داده شود
دسترسي آسان به اتاق درمان
رعايت حريم خصوصي بيمار
فضاي کافي براي يک ميز و دو صندلي

22. وسائل و تجهيزات درمان بررسي اکسيژن پالس اکسي متر ساکشن چارت اسنلن
ابزار دفع سر سوزن
گلوکومتر
باند پانسمان
اتوسکوپ
کلار گردن
ترمومتر
وسائل لازم براي کشيدن بخيه
دستگاه اتوماتيک اندازه گيري فشار خون
باند و آتل
آبسلانگ
بسته هاي يخي
دستکش غير استريل
محلول سالين و بتادين
امکانات بررسي HCG
کيسه يخ /صندوق يخ
گاز 4*4 سانتي متري
پراکسيد هيدروژن
ابزار بررسي OCCULT BLOOD
دستمال کاغذي
ماسک و عينک محافظ
محافظ چشمي
ظرف نمونه گيري ادرار
وسائل لازم براي زايمان اورژانسي
اپليکاتور پنبه اي و سينک
آنژيوکت و ابزار رگ گيري

23. مستند سازي اطلاعات شکايت اصلي ارزيابي باليني درجه بندي وخامت بيماري
تعيين تکليف بيمار
ثبت زمان اولين برخورد
علايم حياتي

24. وسايل ارتباطي وسايل ارتباطي لازم جهت ارتباط با ساير قسمتهاي اورژانس
ارتباطات کامپيوتري(سيستم اطلاعات مديريتي(MIS) و سيستم Paging
خط تلفن مخصوص براي ارتباط با پزشک
خطوط تلفن ويژه براي واحدهاي پيش بيمارستاني
اطلاع به موقع ترياژگر از حضور بيماران جديد(two tiered system) در اورژانسهاي شلوغ

25. دلايل نياز به راه اندازي يا اصلاح سيستم ترياژ در بخش اورژانس
بهبود ارتباط بين محل ترياژ/دريافت بيماران و محل درمان
نقطه تماس پزشکان خارج از بيمارستان براي فرستادن بيماران نيازمند بستري
تسريع گردش بيماران در سيستم
امکان درخواست آزمايشات و گرافي ها در ترياژ
شناسايي موارد غيراورژانسي و هدايت آنها به واحد درمان سرپائي
ارجاع بيماران به واحدهاي مراقبت با هزينه کم
بهبود وجهه اجتماعي بخش اورژانس
تماس اوليه با کارکنان
شروع درمان بيمار به منظور کاهش اضطراب بيمار و خانواده
منبعي براي آگاهي از وضعيت بيمار جهت خانواده و همراهان
آماده براي دادن فيدبک سريع در جهت کاهش اضطراب بيمار( مثلا بيمار تبدار نيست يا درد سينه بيمار ماهيت قلبي ندارد)
افزايش هزينه اثربخشي ويزيت بيمار
ارجاع بيماران به جايي که خدمات با هزينه کم ارائه مي کنند
بررسي توافقات بيمه اي قبل از شروع ارزيابي يا درمان بيشتر
تبعيت از قوانين و مقررات ملي/منطقه اي
شروع اقدامات مراقبتي از بيمار قبل از جستجو درباره وضعيت اقتصادي بيمار
شناسايي بيماران با شرايط بالقوه/بالفعل اورژانس
تروماي نافذ ناشي از گلوله
شناسايي تظاهرات با خطرات بالقوه مثل خودکشي، سکته قلبي،
تطبيق سطح ترياژ با وخامت حال بيمار
عملکرد مقرون به صرفه بيمارستان
انطباق نيازهاي بيمار با ساير بخش ها مثل درمانگاه، آزمايشگاه هاي سرپايي
شروع اقدامات کنترل عفونت
شناسايي و ايزولاسيون بيماران مشکوک به سل و بيماريهاي اطفال در ترياژ

26. نيروها و عوامل پشتيبان شناسايي سريع بيماران بدحال
بهبود و تسريع گردش کار بخش
انگيزه هاي مادي براي بخش و بيمارستان
تبعيت از قوانين ملي/منطقه اي
بهبود رضايت مندي بيماران

27. نيروهاي مانع در ايجاد سيستم ترياژ
کارکنان بخش
نياز به کارکنان بيشتر
باور ندارند که در سيستم فعلي مشکلي است
خدمات بخش هاي خارج از اورژانس
حفظ و ايجاد امنيت
راديولوژي و آزمايشگاه
سيستم هاي مراقبت تخصصي

28. ارزيابي کارايي سيستم ترياژ
مطالعات زمان سنجي
زمان رسيدن بيمار
زمان ورود به اتاق درمان
کل زمان اقامت بيمار
رضايت سنجي
ارسال پرسشنامه بعد از چند روز از ترخيص بيمار با سوالاتي در خصوص طول مدت انتظار تا ويزيت توسط کارکنان ترياژ، چگونگي رفتار کارکنان ترياژ، اهميت ويزيت اوليه توسط پرستار
بررسي پرونده هاي بايگاني و مقايسه تشخيص حين ترياژ با تشخيص نهايي( تخمين ميزان under triage و over triage)

33. رويکرد همه جانبه قابليتهاي عملياتي عدم تعيين محدوديت زماني
چرا ESI؟
رويکرد همه جانبه قابليتهاي عملياتي عدم تعيين محدوديت زماني

34. ESI
ﺳﯿﺴﺘﻢESI يک ﺳﯿﺴﺘﻢآﻣﺮﯾﮑﺎﯾﯽ ﺗﺮﯾﺎژ اﺳﺖ ﮐﻪ در ﺳﺎل 1999 ﺗﻮﺳﻂ 2 ﻣﺘﺨﺼﺺ اورژاﻧﺲ ﺑﻪ ﻧﺎﻣﻬﺎي رﯾﭽﺎرد ووﺋرز و دﯾﻮﯾﺪ اﯾﺘﻞ اﺑﺪاع ﺷﺪ. آﻧﭽﻪ ﮐﻪ ﺑﺎﻋﺚ اﻗﺒﺎل ﺟﻬﺎﻧﯽ ﺑﻪ اﺳﺘﻔﺎده از ﺳﯿﺴﺘﻤﻬﺎي 5 ﺳﻄﺤﯽ ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ ﺳﯿﺴﺘﻢ 3 ﺳﻄﺤﯽ ﺷﺪه اﺳﺖ رواﯾﯽوﭘﺎﯾﺎﯾﯽ ﺑﺎﻻﺗﺮ ﺳﯿﺴﺘﻢ 5 ﺳﻄﺤﯽ ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ ﺳﯿﺴﺘﻢ 3 ﺳﻄﺤﯽ ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ.

35. فوايد شاخص شدت اورژانسي
فوايد شاخص شدت اورژانسي
افزايش رضايتمندي بيماران
شناسايي سريع بيماران نيازمند توجه فوري
رتبه بندي سريع و دقيق بيماران در هنگام محدوديت تسهيلات
بهبود روند گردش کار در کل اورژانس
مشخص نمودن بيماران نيازمند مراقبت سرپايي و عدم ورود اين بيماران به قسمت اصلي اورژانس
کاربرد ساده براي پرستاران

36. مشخصات ترياژ استاندارد
1- در زمان کمتر از يک دقيقه انجام شود. 2- در ورودي اورژانس و قبل از پذيرش باشد. 3- توسط پرستار آموزش ديده و با تجربه انجام شود. 4- بر اساس شکايت اصلي بيمار، علايم حياتي و ارزيابي نسبي بيمار.

37. مروري بر ساختار کلي ESI معيارها حدت بيماري پايداري علائم حياتي
تهديد حيات، عضو، ارگان بدن
تسهيلات مورد نياز:
تجربه يا موارد مشابه

38. الگوريتم ESI

40. الگوريتم ترياژ ESI از 4 نقطه تصميم گيري اصلي تشکيل شده که از اين نقاط براي رتبه بندي نياز بيماران به درمان استفاده مي کند. اين نقاط در 4 سوال خلاصه مي شود:
آيا بيمار نياز به يک اقدام فوري نجات دهنده حيات دارد؟
آيا بيمار نبايد منتظر بماند؟
تعداد منابع مورد نيازبيمار چقدر است؟
وضعيت علايم حياتي بيمار چگونه مي باشد؟

41. نقطه A: تعيين نياز بيمار به اقدام نجات دهنده حيات:
اين سوالات براي تعيين نياز بيمار به اقدام نجات دهنده حيات استفاده مي شود:
توانايي حفظ راه هوايي، وجود تنفس، وجود نبض
وجود نگراني در مورد تعداد نبض، ريتم، منظم بودن آن
انتوباسيون پيش بيمارستاني
عدم اطمينان از تحويل مناسب اکسيژن به بافتهاي بدن بيمار
نياز فوري به درمان خاص، جايگزيني حجم
وجود معيارهاي: انتوبه، آپنه، عدم وجود نبض، ديسترس شديد تنفسي، SpO2 زير 90%، کاهش سطح هشياري

43. نکات مهم
حضور فوري پزشک در بالين اين بيماران تفاوت اساسي اين سطح با سطوح ديگر ترياژ است.
در سيستم ترياژ ESI، سطح هشياري بيماران با AVPU مشخص مي شود: امتياز P يا U موجب ورود بيمار به سطح 1-ESI مي شود.
تمام بيماران ESI-1 با آمبولانس به اورژانس آورده نمي شوند، ممکن است توسط والدين، خانواده و يا سايرين به اورژانس منتقل گردند، در چنين شرايطي پرستار با تجربه ترياژ مي تواند اين بيماران را شناسائي کرده و سريعا آنها را ترياژ نمايد.
بيماران ESI-1 تنها 3% از کل مراجعين به اورژانس را شامل مي شوند. اکثر آنها در ICU بستري شده، برخي در اورژانس فوت مي کنند. برخي هم ترخيص مي شوند( کاهش هشياري بدنبال هيپوگليسمي، تشنج، آنافيلاکسي)

44. مثالهايي براي ESI-1 ايست قلبي-تنفسي ديسترس شديد تنفسي SpO2 زير 90
بيماران ترومائي شديدا بدحال با افت هشياري
مصرف بيش از حد دارو با تعداد تنفس زير 6
تنفس آگونال يا نامنظم
براديکاردي يا تاکيکاردي شديد با علايم هيپوپرفيوژن
هيپوتانسيون با علائم هيپوپرفيوژن
ترومايي هاي نيازمند احيا با مايعات و خون
درد سينه، رنگ پريدگي، تعريق، فشار خون زير 70/P
ضعف و سرگيجه و HR زير 30
شوک آنافيلاکتيک
نوزاد شل

45. نقطه B: منتظر ماندن بيمار
در صورتي وضعيت باليني بيمار نشاندهنده عدم وجود زمان براي انتظار کشيدن را دارا باشد، بيمار در سطح ESI-2 ترياژ مي شود. شايعترين معيارهايي که ممکن است در سيستم ترياژ شاخص شدت اورژانسي بصورت اشتباه تفسير گردند، معيارهاي مربوط به سطح 2 مي باشند.

46. وضعيت پرخطر
اين وضعيت براساس مصاحبه مختصر، مشاهدات و در نهايت حس ششم( ناشي از تجارب قبلي) پرستار ترياژ مشخص مي شود.
اين بيماران در وضعيت بالقوه خطرناک و تهديد کننده حيات بدن، عضو و يا ارگان قرار دارند. وضعيت باليني اين بيماران مي تواند به زودي رو به وخامت رود.
در صورت ترياژ بيمار در سطح ESI-2، پرستار ترياژ به جاي رفتن به سراغ مريض بعدي بايد مطمئن شود که پرستار بخش از وجود چنين مريضي در بخش خود آگاه شده است يا نه.
پرستار بخش بدون نياز به حضور فوري پزشک اين بيمار را ويزيت کرده و براي وي IV line، اکسيژن مکمل، ECG و مونيتورينگ قلبي انجام مي دهد.

47. وضعيت پرخطر
جهت تصميم گيري مناسب، اطلاعات و تجربه قبلي پرستاران لازم بوده ولي کافي به نظر نمي رسند. تفکر پرستاران تازه کار اين است که علائم بيمار هميشه مثل نوشته هاي کتابها، دسته بندي شده مي باشد؛ مثلا، بيماران قلبي هميشه با شکايات تهوع، تنگي نفس و تعريق به اورژانس مراجعه مي کنند. پرستار مسئول ترياژ، بايستي براساس وضعيتهاي مختلف باليني قبلي، شرايط باليني مختلف بيماران را در ذهن خود تجسم کرده و سناريوهاي مختلف باليني يک تشخيص را در حافظه خود ذخيره نمايد؛ مثلا، بيماري با تب، سفتي گردن و راش مننگوکوکي، نشاندهنده وجود مننژيت بوده و يک وضعيت پرخطر را نشان مي دهد. بنابراين پرستار ترياژ بايستي براي ساير بيماران با شکايات مشابه، شک تشخيصي بالا به وجود مننژيت داشته باشد.

48. مثال درد سينه حاد، مشکوک به ACS، وضعيت پايدار
Needle stick در مراقبين بهداشتي
استروک بدون حضور معيارهاي سطح 1ESI-
EP با هموديناميک پايدار
تب در بيمار با شيمي درماني
خودکشي يا ديگرکشي

49. مثال-سيستمهاي مختلف
گوارش: درد شکم (پريتونيت، آنوريسم آئورت، پانکراتيت، استفراغ خوني، انسداد روده) تاکيکاردي، ديسترس تنفسي، رنگ پريدگي، نفخ شکم، خونريزي، ظاهر عمومي بيمار و يا افت فشار خون جزو علائمي هستند که مي توانند همراه درد شکم وجود داشته باشند.
1. درد از چه زماني ايجاد شده است؟
2. توصيف درد توسط بيمار چگونه است؟
3. عاملي که باعث شده بيمار الان به اورژانس مراجعه کند، چيست؟
4. علائم همراهي مثل تهوع، استفراغ يا اسهال وجود دارند؟
5. ساير علائم مثل تب يا کاهش اشتها وجود دارند؟
6. آيا بيمار دهيدراته مي باشد؟

50. مثال-سيستمهاي مختلف
بيماريهاي قلبي-عروقي: هر بيمار با درد سينه بايستي در سطح يک ترياژ شاخص شدت اورژانسي قرار داده شود تا اينکه معلوم گردد آيا بيمار به اقدام فوري نجات دهنده حيات نياز دارد. برخي از بيماراني که با درد سينه به اورژانس مراجعه مي کنند وضعيت پايداري دارند، اما اينها هم نيازمند يک نوار قلبي تشخيصي در عرض 10 دقيقه از زمان رسيدن به اورژانس مي باشند. چنين بيماراني معيارهاي سطح يک ترياژ شاخص شدت اورژانسي را ندارند، با اينحال، بيماراني که رنگ پريده بوده، تعريق، ديسترس تنفسي شديد يا ناپايداري هموديناميک دارند معيارهاي سطح يک ترياژ شاخص شدت اورژانسي را دارا بوده و نيازمند اقدام فوري نجات دهنده حيات مي باشند.

51. مثال-سيستمهاي مختلف بيماريهاي مربوط به بيني و گلو
آبريزش دهاني و يا استريدور در معرض بالائي از خطر انسداد راه هوائي فوقاني
اپيستاکسي
بيماريهاي محيطي
بيماران با آسيبهاي استنشاقي بعلت تنفس دود در فضاي بسته يا تماس با مواد شيميائي در معرض بالائي از خطر انسداد راه هوائي قرار دارند. بيماران با سوختگي درجه سه، بعلت وجود وضعيت پرخطر بايستي در سطح دو ترياژ شده و براي انجام درمان قطعي به مرکز سوختگي اعزام گردند.

52. مثال-سيستمهاي مختلف بيماريهاي داخلي
مراجعه بيمار ديابتي به اورژانس: گلوکومتري در ترياژ
اختلال الکتروليتي: وجود هايپرکالمي در هربيمار تحت دياليز بايد در نظر گرفته شود
تب در يک بيماران سرطاني تحت شيمي درماني (نقص ايمني)، سپسيس را مطرح مي نمايد.

53. مثال-سيستمهاي مختلف بيماريهاي ادراري-تناسلي
بيماران دياليزي، پرخطر بعلت احتمال اختلال الکتروليتي
درد بيضه ها: احتمال تورسيون بيضه ها
بيماريهاي رواني
بيماران مراجعه کننده با مشکلات رواني، چون براي خود و ديگران خطرناک مي باشند در وضعيت پرخطر قرار دارند
بيماران خودکشي کننده، دگرکشي کننده

54. مثال-سيستمهاي مختلف بيماريهاي اعصاب
بيماران مراجعه کننده با سردرد شديد همراه افت هوشياري، افزايش فشار خون، خواب آلودگي، تب و يا وجود راش در پوست نشاندهنده وضعيت پرخطر مي باشند
هر بيمار مراجعه کننده با نقايص تکلمي يا ضعف حرکتي با شروع ناگهاني بايد در سطح دو ترياژ قرار گيرند.
يک بيمار که با شکايت "شديدترين سردرد زندگي اش" به اورژانس مراجعه مي کند، در معرض خطر بالائي براي خونريزي زير پرده عنکبوتيه قرار دارد.
تشنج يکي ديگر از بيماريهاي شايع مي باشد. گاهاً اين بيماران که توسط آمبولانس به اورژانس مراجعه کرده اند، در وضعيت پست ايکتال قرار دارند. لازم است تمام بيماران با شکايت تشنج، در سطح دو ترياژ گردند، زيرا ممکن است زمان طولاني انتظار منجر به تکرار مجدد تشنج شود.

55. مثال-سيستمهاي مختلف بيماريهاي زنان- زايمان
پرستار ترياژ بايستي احتمال حاملگي را در ارزيابي بيماران مونث در نظر داشته باشد.
پرستار ترياژ بايستي بيماران مراجعه کننده در اوايل دوران حاملگي را از لحاظ حاملگي نابجا و سقط خودبخودي ارزيابي نمايد.
همچنين پرستار ترياژ بايستي در بيماران مراجعه کننده در اواخر دوران حاملگي، بيماران را از نظر کندگي جفت و جفت سر راهي ارزيابي نمايد.
زنان مراجعه کننده با خونريزي شديد واژينال در دوران بعد از زايمان، بايستي در سطح دو ترياژ شده و سريعاً توسط پزشک ويزيت گردند

56. مثال-سيستمهاي مختلف بيماريهاي چشمي
تماس چشم با مواد شيميائي (بويژه در موارد نامعلوم، قلياها و يا اسيدها): شروع شستشو از ترياژ
بيماران با تروماي واضح به چشم و کوري حاد کامل يا نسبي، در معرض خطر آسيب دائمي چشم بوده و بايستي در سطح دو ترياژ گردند.
بيماريهاي ارتوپدي
علايم سندرم کمپارتمان
ساير بيماران پرخطر شامل، آسيب اندام همراه آسيب عروقي-عصبي، قطع شدگي کامل يا نسبي اندام و احتمال وجود آسيب جدي بعلت مکانيسم تروماي موجود مي باشد.

57. مثال-سيستمهاي مختلف بيماريهاي اطفال 1. سپسيس شديد / دهيدراتاسيون شديد
1. سپسيس شديد / دهيدراتاسيون شديد
2. مشکوک به بچه آزاري
3. کتواسيدوز ديابتي
4. سوختگي ها
5. تروماي سر
6. مصرف بيش از حد دارو حتي ويتامينها
7. شيرخوار با سن کمتر از 30 روز و تب ≥38 درجه سانتي گراد

58. مثال-سيستمهاي مختلف بيماريهاي تنفسي بررسي ديسترس تنفسي و اشباع اکسيژن
مسموميتها
اکثر بيماران مراجعه کننده با شرح حال مصرف بيش از حد دارو، در وضعيت پرخطر قرار داشته و بايستي سريعاً ارزيابي گردند.
بيماران با سابقه پيوند عضو
بيماران بدحال مراجعه کننده بعلت زمينه نقص ايمني موجود، بعنوان بيماران پرخطر قلمداد مي شوند. بيماران موجود در ليست پيوند اعضا، بعنوان بيماران پرخطر محسوب مي گردند.

59. مثال-سيستمهاي مختلف بيماران ترومائي
هر نوع مکانيسم آسيب مرتبط با صدمات پرخطر بايستي در سطح دو ترياژ گردند. پرستار ترياژ بايستي اطلاعات زير را در مورد تروما اخذ نمايد.
1. مکانيسم آسيب
2. زمان وقوع آسيب
3. وجود کاهش هوشياري
4. وجود علائم مربوط به افزايش فشار داخل کرانيال در صدمات سر مثل سردرد و يا استفراغ
5. سن بيمار
6. ارتفاعي که بيمار از آنجا سقوط کرده است.
7. سرعت وسيله نقليه
8. محل آناتوميک تروماي نافذ
9. تعداد صداهاي شنيده شده ناشي از شليک گلوله
10. نوع اسلحه

60. مثال-سيستمهاي مختلف بيماران دچار زخم و لسراسيون
عوامل مشخص کننده زخم پرخطر شامل خونريزي غير قابل کنترل، خونريزي شرياني، قطع شدگي نسبي يا کامل اندام مي باشد.
هر نوع خونريزي غير قابل کنترل، که نيازمند اقدامات فوري نجات دهنده حيات براي پايدار شدن مي باشد، بايستي در سطح يک ترياژ شاخص شدت اورژانسي قرار داده شود.

61. کنفوزيون، خواب آلودگي، ديس اريانتاسيون
در اين مرحله تغيير حاد سطح هشياري هم بوده و بيمار با سابقه دمانس، عقب ماندگي ذهني در اين سطح قرار نمي گيرد.
مثال
کنفوزيون حاد در فرد مسن
بچه 3 ماهه با شرح حال خواب آلودگي مداوم
نوجوان با شرح حال کنفوزيون و ديس اريانتاسيون حاد
تمامي اين مثالها نشان دهنده تغييرات حاد شيميايي و ساختاري مغز است.

62. درد يا ديسترس شديد
ارزيابي شدت درد براساس مشاهدات باليني يا مقياسهاي موجود. شدت درد برابر يا بالاتر از7/10 مهم است،ممکن است بيمار در سطح ESI-2 ترياژ شود. ولي شدت درد لزوم ورود به سطح 2 نيست.
درد يکي از دلايل مهم مراجعه بيمار به اورژانس
است. واضحا همه بيماراني که ميزان درد خود را
بالاتر از 7 ذکر مي کنند، نياز به سطح 2 ترياژ ندارند.
مثلا پيچ خوردگي مچ پا.
در برخي شرايط شدت درد براساس قيافه بيمار،
تعريق، وضعيت بدن و تغييرات موجود در علايم حياتي
حدس زده مي شود.

63. درد يا ديسترس شديد-ادامه
ديسترس شديد مي تواند منشا فيزيولوژيک يا رواني داشته باشد.مثلا؛ قربانيان تجاوز جنسي، قربانيان خشونت خانوادگي، بيماران پرخاشگر، بيماران دو قطبي در فاز مانيا

64. درد يا ديسترس شديد-ادامه
مثالهاي زير مواردي هستند که پرستار ترياژ تنها براساس معيار شدت درد بيمار سطح ترياژ را مشخص مي نمايد.
1. بيمار با درد پهلو و شدت درد 10/10
2. خانم 80 ساله با درد کل شکم و تهوع شديد و شدت درد 10/10
3. بيمار سرطاني با درد شديد
4. بيمار 30 ساله با بحران آنمي سيکل سل
5. سوختگي تمام ضخامت يا نيمه ضخامت پوست که نيازمند فوري کنترل درد است.
6. زنان و اکثراً مردن با احتباس ادراري

65. درد يا ديسترس شديد-ادامه
مثالهاي زير نشاندهنده وجود ديسترس شديد رواني مي باشند.
1. آشفتگي شديد رواني بعد از تجاوز جنسي
2. وجود رفتار خشونت آميز در ترياژ
3. بيمار پرخاشگر
4. قربانيان خشونت خانوادگي
5. وجود تجربه واکنش سوگ حاد
6. خودکشي و وجود خطر فرار (همچنين اين بيمار معيارهاي وضعيت پرخطر را هم دارد)

66. نکات بيماران سطح ESI-2 30-20% کل مراجعين به اورژانس را تشکيل مي دهند.
60% اين بيماران در نهايت بستري مي شوند.

67. نقطه تصميم گيري C: ميزان منابع مورد نياز
در اين مرحله بايستي به اين سوال که بيمار تا مرحله تعيين تکليف توسط پزشک( ترخيص، بستري و يا اعزام) به چه تعداد منابع نياز پيدا خواهد کرد، پاسخ داد.
در اين مرحله پرستار ترياز براساس تجارب قبلي خود در شرايط مشابه تصميمات لازم را مي گيرد. تعداد منابع مورد نياز براساس مراقبتهاي استاندارد تعيين مي شود نه براساس نوع بيمارستان يا محل آن يا کارکنان موجود در هر شيفت.
منابع شامل: خدمات بيمارستاني، مشاوره ها، پروسيجرها، تستهاي آزمايشگاهي، راديولوژي و يا مداخلات اورژانسي

69. بيماران سطح 3 ESI به 2 منبع يا بيشتر، سطح 4 ESI به يک منبع و سطح 5 ESI به هيچ منبعي احتياج ندارند.
بيماران سطح 3، 40-30% کل مراجعين، سطح 4و 5، 35-20% را شامل مي شوند.

70. نقطه D: علايم حياتي بيمار
پس از گذر از نقاط تصميم گيري A,B,C در صورت نياز بيمار به 2 منبع يا بيشتر بيمار در سطح ESI-3 قرار مي گيرد. در اين مرحله علائم حياتي بيمار چک شده، در صورت وجود مشکل بيمار در سطح 2 و در صورت عدم وجود آن در سطح 3 قرار مي گيرد.

72. درد سينه ناشي از تروما
يافته ها
تعيين تکليف
دسته
تروماي نافذ قفسه سينه،
تروماي بلانت همراه با افت فشار خون،
تروماي بلانت همراه با علايم حياتي ناپايدار
انتقال فوري به اتاق درمان
اطلاع به پزشک و پرستار مسئول بيمار
بحراني
سابقه تروماي بلانت در عرض 24 ساعت اخير،
درد شديد، ill، رنگ پريده،تعريق،کاهش يک طرفه صداي ريوي، Spo2زير 90%
اطلاع به پرستار مسئول
جدي
بدون يافته هاي فوق
علائم حياتي پايدار
تروما در عرض بيش از 24 ساعت و کمتر از يک هفته اخير
پذيرش جهت درمان در بخش اورژانس
اورژانسي، پايدار
درد کم
تروما در بيش از يک هفته گذشته
پذيرش جهت درمان در واحد درمان سريع
روتين

73. درد سينه ناشي از مشکلات داخلي
يافته ها
تعيين تکليف
دسته
نياز به احيا
دردسينه يا تغيير سطح هشياري همراه: آريتمي، اختلال در پيس ميکر، تنگي نفس يا آپنه، افت فشار خون
انتقال فوري به اتاق درمان
اطلاع به پزشک و پرستار مسئول بيمار
بحراني
دردسينه همراه: سابقه مشکلات قلبي، درد فعاليتي، درد شديد، درد رترواسترنال، ill، سيانوز، تعريق، تهوع، هيپرتانسيون (سيستول بالاي 180 و دياستول بالاي 110)، هيپوتانسيون (سيستول زير 90)،100 ˃HR˃60، آريتمي جديد، Spo2زير 90%
اطلاع به پرستار مسئول
جدي
بدون يافته هاي فوق
علائم حياتي پايدار به جز وجود تب بالاي 38/2
پذيرش جهت درمان در بخش اورژانس
اورژانسي، پايدار
علائم حياتي پايدار
پذيرش جهت درمان در واحد درمان سريع
روتين

75. تفاوتهاي ترياژ کودکان با افراد بالغ
عدم توانايي بيان درست مشکلات خود
دشواري معاينه
ترياژ به روش سه سطحي SAVE A CHILD يا به روش 5 سطحي
Skin, Ventilation, Eye contact, Abuse, Cry, Heat, Immune system, LOC, Dehydration
معيار AVPU جهت سنجش سريع سطح هوشياري

76. ترياژ در شرايط خاص
حوادث هسته اي : ابتدا درمان فوري انجام مي شود و سپس آلودگي زدايي
برق گرفتگي و صاعقه زدگي : ترياژ معکوس (در اولويت بالاتري قرار دارند)
خانم باردار : مراقبت از مادر = محافظت از جنين (ملاک ارزيابي براي ترياژ وضعيت مادر است)از24 هفته به بعد جنين قابل نگهداشتن است.
سوختگي : شدت، وسعت،محل و نوع سوختگي/شرايط پايه بيمار