1. Комуникацијата со палијативно болен на крајот од животот
Комуникацијата со палијативно болен на крајот од животот
Центар за Семејна медицина, Медицински Факултет Скопје-2016 год.

2. Цели и задачи
ЦЕЛИ:
дефиниција за комуникација, за лице кое умира, за крај на животот
протоколи за комуникација, вклучувајќи и NICE 2015
соопштување лоша вест
комуникација кај болен од Алцхајмерова болест
ЗАДАЧИ:
да се евалуира ,да се совладаат упатствата за комуникација
да се применува комуникацијата кај болни на крајот од животот

3. Дефиниција/ NICE 2015
ЛИЦЕ КОЕ УМИРА - Овој термин се користи за да се опише лицето кое е на умирање. Познато е дека може да има неизвесност за тоа дали тие влегуваат во последните денови од животот или, всушност, се опоравува. КРАЈ НА ЖИВОТОТ - Временска рамка кога луѓето се очекува да умрат во следните 12 месеци. Ова вклучува луѓе чија смрт е неизбежна (се очекува во рок од неколку часа или дена) и оние со: a) Напредна, прогресивна, неизлечива состојба б) Општа слабост и коегзистенцијални услови, што значи дека тие се очекува да умрат во рок од 12 месеци в) Постоечки услов, ако се изложени на ризик од умирање од ненадејна акутна криза со оглед на нивната состојба. Акутни состојби предизвикани од ненадејни катастрофални настани, кои се опасни по живот
Care of dying adult

4. Комуникација и комуникациски вештини
Добрата комуникација и комуникациските вештини се предуслов за квалитетна палијативна грижа.
Дефиниција:
Според Oxford Dictionaries – пренесувањето или размената на информации преку зборување, пишување или употреба на некој друг медиум
Според De Vito, комуникацијата е пороцес на праќање и примање пораки меѓу две лица или меѓу мала група луѓе со некој ефект и некоја моментална повратна информација.

5. Четири основни комуникациски вештини

7. Хелсиншка Декларација
-Право да ми биде објаснет процесот на умирање
-Право да умрам
-Право да умрам мирно и достоинствено
-Право да не умрам уплашен и сам

8. КОМУНИКАЦИЈА/Care of dying adult, NICE December 2015
„Смртта често се нарекува единствен сигурен настан во човечкиот живот. “но ретко се зборува за ова”
Слаба и лоша комуникација - скратување на бесценетото време, непотребен стрес за сите и губење доверба во здравствениот кадар кои свесно и совесно работат на своите обврски
КОМУНИКАЦИЈА/Care of dying adult, NICE December 2015

10. Бариери и олеснувачи на добра комуникација /NICE - 2015
Anselm-2005 – персонал
Alekson-2012 – медицински сестри
Gutierez-2012 – искуства од потреба за комуникација кај пациентите
Jekson - перцепција на семејства и здр.работници во последните 48 часа
Houtikir - лекари, свесноста кај лекарите за престоечкиот настан и поврзаност на комуникацијата во пружената нега
Sulivan - препознавање на смртта, идентификација на бариери и олеснувачи
Не беа најдени студии кои нудеа искустваод перцепциите на лице кое умира
Препознавање на смртта
Care of dying adult

11. NICE
МРЕЖА
Care of dying adult

12. NICE – комуникација -Одлука за присуство на близок до крајот
Со очекување на смртта, комуницирањето се насочува кон:
-Одлука за присуство на близок до крајот
-Степенот на свесност на болниот дека се ближи крајот
-Когнитивниот статус, проблеми со говорот, јазикот или др.комуникациски проблеми
-Колку сака да се знае за прогнозата
-Било каква културна, религиозна или етничка потреба на крајот (спиритуален домен) ::
Care of dying adult

13. NICE – комуникација
Се идентификува најсоодветниот член од тимот за дискусија за прогнозата, земајќи ја предвид:
компетенцијата и довербата
комуникативноста на пациентот
дискусијата со пациентот за сериозноста на болеста
овозможување на блиските и пациентот прецизна информација, одбегнување на лажен оптимизам, дискусија за неговата стравови, можност за дискусија со др. членови од тимот
Care of dying adult

14. NICE – комуникација Разгледување на пациентот и семејството за:
изјави и избор на нега (третман, реанимација или...одбивање или..било какви постоечки документи)
- дали е разбрана Dg. дали може да пренесе информација за прогнозата
Care of dying adult

15. NICE – комуникација
Разговарање со други членови од тимот за прогнозата
Осигурајте се дали сé е забележано во историја и се чува во досие
Care of dying adult

16. Донесување на одлуки / NICE-2015
Вклученост-лична и на блиските
Постоење на изјава за одбивање третман или детали за неговата состојба или здравје
Лични цели и очекувања
Желба за некои културни или религиозни очекувања и индивидуализирана нега
Care of dying adult

17. Најчести прашања поврзани со смртта
Некои луѓе сакаат да знаат сé, а другите дозирано.
Што Вие Преферирате?
Имате ли Ваша одлука за третман или иследување или сакате друг да одлучи за Вас?
За што се плашите и од што се плашите во однос на оваа болест?
Зошто мислите дека почнала болеста баш тогаш?
Каков третман би пеферирале да добиете во оваа ситуација?
Кои се за Вас најважни резултати од овој третман?
Постојат ли други стравови и надежи со Вас поврзани со болеста?
ICSI Palliative care for adults, Health care Guideline, fifth edition, November/2013

18. Справување со реакции
Препознајте заблуда, обвинување, недоверба или прифаќање, дересија или мисли на суицидност
Бидете емпатичен. Возможно е да се расплачете, но тоа да биде од вашето сочуство, а не од вашите проблеми
Во момент на лутина и вербални обвинувања од страна на пациент или семејства, оддолејте, разберете ги и пробајте да се справите со определени етнички или културни норми кои ги имаат (веројатно јас сум одгледан поразлично од Вас,..Како Вашето семејство се справува со овие ситуации?)
ICSI Palliative care for adults, Health care Guideline, fifth edition, November/2013

19. Справување со ситуации
Ако пациентот е спремен за разговор, или семејството, разговарајте за можностите за третман
Важно е да не се изгуби надежта од нивна страна -пациентот ќе се чувствува покомфорно
Понудете искрена поддршка, но не преценувајте и не давајте лажен оптимизам
Осигурајте го да Ви верува дека ќе ги преземете сите возможни активности (...Ќе се фокусираме на ослободување на симптомите, намалување на болките и подобрување на комфорот...)
ICSI Palliative care for adults, Health care Guideline, fifth edition, November/2013

20. What are his feelings?

21. The answer to all our questions…

22. Пациент - Донесување на одлуки
Главно место - интердисциплинарниот тим и пациентот
Второстепени се блиските и негователите
Потребни се последователни серии на разговори, сé со цел да се издвојат целите, вредностите и желбите, да се стигне до моментот на носење одлуки за план за понатамошна нега
National-Consensus-Statement-essential-elements-for safe and high quality end of life care/Sidney2015

23. Тимска работа и координираност на негата
Координација меѓу тимовите (домашна посета, брза помош и болница)
Кога се ближи крајот, ако побарувањата не се препознаени се бара помош
Кога се менаџерира конфликти или комплексна семејна или етичка дилема се повикува медијатор
National-Consensus-Statements-Essential-Elements-For safe and high quality end of life care/Sidney 2015

25. Стандард – пациент -семејството да е присутно покрај пациентот
Јасна и конкретна информација
Преференци на пациентот - документирање, капацитети на пациент, согласност, одлука за напредната нега, заедничка дискусија, одлука( адвокат), асистенција за нега (семејство по лична одлука)
Испуштање од болница
-Општиот лекар има проактивен пристап - документирана информација во усна и писмена форма,се почитуваат желбите за изборот за крајот
-се известуваат за било која одлука за смртта или да се минимилизира евентуалното враќање во болница
Препораки-пациент што умира
-Пациентот не е сам, ако не се тука најблиските/тука е општиот лекар
-семејството да е присутно покрај пациентот
-најдобро е еднокреветна соба(во институција)
-да се почитуваат водичите и полисите
Quality Standard for end of life Care in Hospital-Ирска

26. Стандард – семејство Се однесува на почитување на желбите на пациентот
Професионалците им помагаат на семејствата за прифаќање на Dg.
Повратните желби од страна на семејството се документираат, а понатаму се реагира веднаш и со голема внимателност
А) Кога смртта се очекува
- навремена комуникација со членовите на семејство
- консултации за нега
- водичи за семејство (информации во пишана и усмена форма)
- по лично барање се разгледуваат можностите за обичаи и ритуали
Б) Кога смртта е ненадејна
се соопштува јасно и со сочуство
водичи за реанимација и донирање на органи
Се соопштуваат желбите за кои семејството не знае
Сé се документира
Quality Standard for end of life Care in Hospital-Ирска

27. Стандард – семејство Испис во домашни услови
- се дава поддршка за транспорт, придружба, лекови/ општиот лекар
целосен протокол за нега во домашни услови/ општиот лекар
Подршка на семејството
- се сочуствува сѐ додека се во жалост, пред и после смртта
- доколку пациентот сака, семејството може да нуди лична нега
- овозможени се и ноќевања од страна на семејството и подолготрајно охрабрување
Quality Standard for end of life Care in Hospital-Ирска

29. Вештини на комуникација при соопштување лоша вест
нешто што сите го доживуваме тешко…што е лоша вест?... јазот меѓу очекувањето и реалноста…не правете претпоставки…вештина која може да се научи… шестделен протокол SPIKES се залага за:
- setting up - поставување
- perception - перцепција
- invitation - покана
- knowledge - знаење
- empathy - емпатија
- summary - резиме
© Crown copyright Maidstone and Tunbridge Wells NHS Trust

30. Вештини на комуникација при соопштување лоша вест
setting up – поставување – Каде? Кој би бил тука? Би оделе ли сами?...појаснете дека имате новости...некој кој би сакал да е присутен...организирајте го Вашето време и неговите очекувања... говор на телото...Земете длабоко воздух и направете пауза
perception – перцепција - како го доживеа истото...да го измерите и процените степенот на вложување...пациентот е блиску до фактите...пациентот е далеку од фактите...колку се понови симптомите, толку е помало прилагодувањето...користете се со зборовите на пациентот
invitation – покана – премногу опуштени, или сте презагрижени... време и пракса...влијание на шокот... повторување на објаснувањето...упатете предупредување...сите детали...само главните настани...
© Crown copyright Maidstone and Tunbridge Wells NHS Trust

31. Вештини на комуникација при соопштување лоша вест
knowledge – знаење – зборувајте бавно и правете паузи...седум секунди...последователни делови...проверувајте го разбирањето...не користете медицински речник...ако е неопходно, појаснете најдеталано што можете...
empathy - емпатија - или си, или не си емпатичен...не е чувство, е вештина...клучот е во идентификацијата на чувството...Ве доживуваат правилно и потврдно
summary - резиме– повторно да сумирате...што ќе следува...неодговорени прашања...оставете малку време...највете дека ќе се вратите...Ве замолувам да го сторите тоа...овозможете реална надеж...најдобар третман
Потребно е време и пракса за да се совладаат овие вештини
© Crown copyright Maidstone and Tunbridge Wells NHS Trust

32. Протокол за соопштување на лоша вест во 6 чекори - Robert Buckman
Почеток
Да се осознае колку знае
Да се осознае колку сака да знае
Споделувaње на информации
Соодветен одговор на чувствата
Планирање и следење

33. dr. Elisabeth KÜbler Ross
Емоционални реакции кај луѓето кои се соочиле со смртта:
- Одбивање - непризнавање и изолација (сте ме смешале со друг, не е мој резултатот)
- Гнев - зошто јас? - Овде се применува вештина слушање, се одбегнуваат посети
- Ценкање - трае релативно кратко
-Потиштеност/депресија - механизмите на одбрана се неефикасни. Овде треба емотивна подршка
Прифаќање - релативен мир. Овде е важно присуство на блиските
(Cacko M,Njega umirajucih bolesnika ,Sv.Duh,Moj Glas,2012)

34. Алцхајмeрoва болест – почетна фаза
Симптоми – губење на памтењето, збунетост, потешкотии во обавувањето на секојдневните обврски
Зошто би требало да разговарате за тоа?
На кои теми би разговарале? – очекувања, финансии, место на живеење, вид на нега и сместување, итни состојби, погреб, тестамент, дарување органи и сл.
Што ако избегнувате разговор? – проблеми со ополномоштување, финансии, неможност за збогување
Кога да се разговара? – непосредно по поставување на дијагнозата – колку порано - подобро

35. Алцхајмeрoва болест – комуникација Пред да прозбориш Како да зборуваш
Совети за комуникација со лица со деменција:
Пред да прозбориш
Како да зборуваш
Што да кажете
Слушање
Говор на телото и физички контакт
alz.org/care
Alzheimer’ association, Tips for successful communication at all stages of Alzheimer’s disease /2015

36. Алцхајмeрoва болест – комуникација Промени во комуникација:
Проблеми при пронаоѓањето на вистинските зборови
Зачестена употреба на познати зборови
Опишување на предметите и нивните карактеристики, место да се наречат по нивното име
Лесно губење на цела низа на мислата
Потешкотии при логичната организираност на зборовите
Пренасочување кон зборувањето на мајчиниот јазик
Поретко зборување
Потпирање на гестикулација и говор на телото место вербален говор
alz.org/care
Alzheimer’ association, Tips for successful communication at all stages of Alzheimer’s disease /2015

37. Алцхајмeрoва болест – доцна фаза
Варирање на должина на траење
Невербална комуникација (Фацијална експресија и неартикулирани звуци) - постојано грижа и нега
СОВЕТИ
Користи ги сите сетила (допири, мирис, вид, звуци, вкусови) како начин на комуникација
Во ред е да не се знае што да се каже или да се направи: Вашето присуство и пријателска енергија со која се зрачите е доволно
alz.org/care
Alzheimer’ association, Tips for successful communication at all stages of Alzheimer’s disease /2015

39. Dr. Višnja Mihalić, SB Duga Resa
“Zaista sam se jako angažirala oko pacijenta koji je umirao. Obitelj ga nije često posjećivala, sve do pred smrt. Kratko nakon smrti podigli su tužbu protiv mene.”

40. “Moja pacijentica ima dvadesetčetiri godine i umire od tumora mozga
“Moja pacijentica ima dvadesetčetiri godine i umire od tumora mozga. Svaki dan sam u njenoj kući. Roditelji me stalno okrivljuju da joj je sve lošije jer sam joj dala previše infuzije, ili premalo infuzije, ili prebrzo. Bojim se ići u tu kuću jer mislim da će me roditelji tužiti kad ona umre.”
Ljiljana Hoić

41. Што кога ќе се чувствуваме вака?

42. Сценарио
Пол:Ж, 66 год, Dg: St. post CVI, hemiparezis lat.sin, st.post trombemboliam pulmonis,inkontinentio urinarie, Morbus parkinsonii, trombocitopenija so konsumacionen karakter so sekundarno aktivirana fibrinoliza, sy extrapiramidale, rigor, HTA, obesitas, gonarthrosis bill, st.post PTE, HOBB,CMP chr, gastritis chr.egzacerbata, opstipatio, decubitus
Terapija: tbl. Mirapexin ER 1,5 mg 1x1; tbl. PK-Merz 1+ ½; tbl. Levodopa/Carbidopa 3x ½ ; amp.Clexane 40; Lanzul, Ranital, Pentillin, Витамини, … поголем дел прекинува да ги зема по сопствена одлука (во домашни услови)
Во неколку наврати нагласувано дека пациентката не се јавува на редовни контроли, не посетила лекар после поголем дел од промените кои се појавиле, сите дијагнози се поставени во доцната фаза на болеста

43. Сценарио
Најпрво кога е воочен почетокот на декубит и влошување на здравствената состојба запишано е во рапорт и пренесено на сестрата која презема смена.
Каде е погрешено?
Неблаговремена размена информација
На наредната посета од семејството, соопштено е дека се прават преврски, без да се покажат раните. На смена е сестрата која не е од почетокот на појавувањето на промените
Погрешно пренесени интерперсонални информации
Во меѓувреме се враќа ќерката од Германија, уз разговор со семејството и е пренесено дека мајка и има преврски и рани. Ќерката е неговател во институција за палијативна нега.
Испрекината комуникација во семејството

44. Сценарио
На наредна средба, ќерката бара информации, без да знае персоналот за ненавремената комуникација во семејството (сестра-брат). Ќерката го негира постоењето на примарните дијагнози.
Како се води комуникацијата?
Лоша комуникација со негација, одбивање и неприфаќање на дијагноза
Ќерката доаѓа со сопругот „експерт“за рани – техничар кој работи со третман на хронични рани. Истиот бара лично да ги види раните. Пренесено на пациентот, побарана нејзина согласност и добиено е несогласување за присуство на зетот. Зетот и ќерката се во брак само неколку месеци.
Како ја оценувате комуникацијата? Кој не е во право?
Обвинување на лекарот заради консултирање со пациентот

45. Сценарио
Потоа следува обвинување од страна на целото семејство, посебно ќерката, која се консултирала со експерт во странство
Како следи комуникацијата?
Конфликтна ситуација со тимот
Консултирани се: спец. трансфузиолог, невролог и пластичен хирург, коишто комплетно ја потврдуваат терапијата што ја аплицира тимот. Направен е осврт на примарните дијагнози врз кои следи компликација од декубитални рани. Ќерката не беше присутна на средбата, пренесени се деталните заклучоци. После тоа следи смирување на емоциите.
Дали добро постапил тимот и одговорниот лекар?
Мултидисциплинарен пристaп
Ќерката зема слободни денови од работа и побарува да престојува во институцијата по саати.
Дали треба да се одобри побарувањето и со кого ќе се води комуникацијата?

46. Како сега ќе се комуницира од двете страни?
Сценарио
Ќерката согледува со какви сѐ ситуации се справува персоналот кој е 24 часа покрај нејзината мајка и ја согледува реалната здравствена состојба. (фебрилни состојби, CVI кризи, EPI, vomitus, отворање рани на 2 часа, ретенција на урина... И покрај беспрекорната превенција и нега.)
Како сега ќе се комуницира од двете страни?
Помирување и дозвола да се спроведат сите протоколи за end of life care
Доаѓа дочек на Нова Година, ќерката замолува колку е возможно да се одржи во живот поради моментот дека младиот брачен пар има уплатено прослава на таа вечер. Персоналот ги превзема сите постапки, исцрпувајќи ги последните можности. Пациентката егзитира пет минути по полноќ...

47. Сценарио Како ќе се соопшти информацијата? Соопштување на лоша вест
Соопштување на лоша вест
После погребот семејството повторно сака да се види со лекарот. Најавени се две средби на кои семејството не доаѓа, и не најавува дека нема да присуствува. Кога семејството доаѓа да ги земе личните предмети од пациентката, лекарот не бил тука, бидејќи не е најавена средба, разговорот го водеше сестрата
Како ја оценувате комуникацијата? Кој се држи до договор?
Период жалост

49. Заклучок
Принципи кои се поврзуваат со „добра смрт“ - философија и посакувана пракса
Да се знае кога смртта доаѓа и да се сфати што да се очекува
Да може да се превземе контрола врз случувањата
Да се овозможи достоинство и приватност
Да се има избор и контрола на местото на смрт
Да се има достап до релевантни информации и експертизи
Да се има достап до нега на било која локација, не само во институција
Да се има контрола кој е присутен за време на смртта
Да се знае дека сите желби и посакувања се исполнети
Да се има време за збогување
Да се дозволи смртта да настапи навремено, без залудно пролонгирање на неквалитетен живот
Да се знае за последно што и од кого сакате да чуете
Quality Standard for end of life Care in Hospital-Ирска

50. NICE-2015
Воспоставување комуникација според индивидуалните потреби на лицето кое умира
Се идентификува мултипрофесионалниот тим кој ќе зборува за прогнозата
Разговор со лицето за неговата дијагноза (толку колку дозволува)
Информираност на пациентот и семејството пред чинот на ,,смртта“
Проверете заедно со семејството и лицето за желбите и свесноста
Разговарајте со лицето и со семејството и со др.членови на тимот и проверете дали е сѐ документирано и се чува во досие
Се препорачуваат обуки за комуникации
Care of dying adult