1. KOJI SU RIZICI GESTACIJSKOG DIJABETESA?
MISLAV HERMAN, dr.med.
MATO PAVIĆ, dr.med.
VESNA SOKOL, dr.med.
KBC Zagreb, Klinika za ženske bolesti i porođaje
Referentni centar za dijabetes u trudnoći MZSS RH

2. METABOLIZAM UGLJIKOHIDRATA U TRUDNOĆI:
OPSKRBA FETUSA GLUKOZOM I AMINOKISELINAMA
OSIGURAVANJE SLOBODNIH MASNIH KISELINA, KETONA I GLICEROLA ZA METABOLIZAM MAJKE
HIPERPLAZIJA β-STANICA GUŠTERAČE (INZULIN!!)
POVEĆANA SEKRECIJA INZULINA
U POČETKU PORAST INZLINSKE SENZITIVNOSTI, KASNIJE PROGRESIVAN PORAST INZULINSKE REZISTENCIJE

3. RAZINE INZULINA > NATAŠTE I NAKON OBROKA
VRIJEDNOSTI GLUKOZE NATAŠTE 10-20% < :
> GLIKOGEN
> PERIFERNA UTILIZACIJA
< JETRA
FETUS
HORMON RASTA (GH)
CRH (ACTH, KORTIZOL)
HUMANI PLACENTARNI LAKTOGEN (HPL)/HUMANI KORTIKOTROPNI SOMATOMAMOTROPIN (HCS)
PROGESTERON ++
>ZALIHE MASTI, < FIZIČKA AKTIVNOST, > KALORIJSKI UNOS
DIJABETOGENI UČINAK

4. TRUDNOĆA PROLAZNA HIPERGLIKEMIJA NAKON OBROKA
PROLAZNA HIPOGLIKEMIJA IZMEĐU OBROKA/TIJEKOM NOĆI
TRUDNOĆA
INZULINSKA REZISTENCIJA/RELATIVNA HIPOGLIKEMIJA>>LIPOLIZA:
PRVENSTVENA UPORABA LIPIDA ZA MAJČIN METABOLIZAM
OSIGURAVANJE FETUSU GLAVNINE GLUKOZE I AMINOKISELINA
SMANJENJE KATABOLIZMA PROTEINA

5. PREGESTACIJSKI DM.
TRUDNOĆA:
GESTACIJSKI DM.

6. NEDOSTATNA FUNKCIJA β-STANICA GUŠTERAČE (INZULINSKA REZISTENCIJA)
GESTACIJSKI DIJABETES MELITUS (GDM)

7. POVIJESNE NAPOMENE:
1946. Miller-GDM predijabetično stanje-perinatalni mortalitet 8% kod djece čije su majke razvile šećernu bolest u srednjim godinama (2% kod kontrolne skupine)
1952. Jackson-povećana učestalost mrtvorođenosti i makrosomije u trudnoća prije razvoja šećere bolesti
zbog povezanosti s nenonatalnim morbiditetom i mortalitetom GDM=ozbiljna komplikacija trudnoće

8. TRUDNOĆA
BUDUĆE ZDRAVLJE MAJKE
ZDRAVLJE FETUSA/DJETETA
GDM

9. MAKROSOMIJA (operativno dovršenje trudnoće, shoulder distocija, oštećenja brahijalnog pleksusa, fraktura ključne kosti)
FETALNA ORGANOMEGALIJA (hepatomegalija, kardiomegalija)
POLIHIDRAMNIJ (inzulinska rezistencija)
PREEKLAMPSIJA
INTRAUTERINA SMRT
PERINATALNI MORTALITET
NEONATALNI MORBIDITET (hipoglikemija, hiperbilirubinemija, hipokalcemija, eritremija, RDS)
DUGOROČNI MORBIDITET (pretilost, IGT, metabolički sindrom kod potomstva; DM-II, ateroskleroza, glomerulopatija, patološka retinalna angiogeneza kod majke)
>>GUK
HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008; 358:1991.
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study: preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:255.e1.
Dudley DJ. Diabetic-associated stillbirth: incidence, pathophysiology, and prevention. Obstet Gynecol Clin North Am 2007; 34:293.
Malcolm JC, Lawson ML, Gaboury I, et al. Glucose tolerance of offspring of mother with gestational diabetes mellitus in a low-risk population. Diabet Med 2006; 23:565.

10. FETAL IMPLICATIONS OF MATERNAL HYPERGLYCEMIA

11. >>RAST MAKROSOMIJA
> g ili porođajna težina >90. percentile za gestacijsku dob
“Shoulder dystocia” >>>>> oštećenja brahijalnog pleksusa
>>>>> carski rez
> opseg ramena i ekstremiteta, < glavica/ramena, > tjelesne masti, > debljina kožnog nabora (supkapsularni, suprailijačni, natkoljenični) P O S T E LJ I C A
>>GLUKOZA
>>GLUKOZA
>>RAST
<<INZULIN
>>>INZULIN

12. JORGEN PEDERSENOVA HIPOTEZA: Jorgen Pedersen: 2. izd, 1977, str. 211
….maternal hyperglycemia results in fetal hyperglycemia and, hence, in hypertrophy
of fetal islet tissue with insulin hypersecretion.

13. Slika 2. Pankreas normalnog novorođenčeta IL –Langerhansovi otočići..

14. Slika 1. Pankreas novorođenčeta rođenog od glikozurične majke
Slika 1. Pankreas novorođenčeta rođenog od glikozurične majke. IL – Gigantski Langerhansovi otočići.

15. RIZIČNI FAKTORI ZA RAZVOJ GDM (SKRINING):
Opterećena obiteljska anamneza (1. koljeno!!)
Tjelesna težina prije trudnoće ≥110% idealne tjelesne težine/BMI ≥30 kg/m2/značajan dobitak na tjelesnoj težini tijekom adolescencije ili između trudnoća
> 25 (30) god.
Porođaj djeteta >4110 g
Intolerancija glukoze u osobnoj anamnezi
Perinatalni gubitak/malformacije u prethodnim trudnoćama
Majčina porođajna težina >4100 g ili < 2700 g
Glikozurija na prvom pregledu
PCOS
Terapija glukokortikoidima
Kronična/graviditetna hipertenizija

17. HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, et al
HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008; 358:1991.
trudnoća, 15 centara, 9 zemalja, OGTT (75-g glukoze), tjedana gestacije
rezultati tajni ako je GUK na tašte bio ≤5.8 mmol/L ili nakon 2 sata ≤11.1 mmol/L
primary outcomes: porođajna težina >90. percentile za gestacijsku dob, dovršenje trudnoće primarnim carskim rezom, neonatalna hipoglikemija, vrijednosti C-peptida iz pupkovine >90. percentile
secundary outcomes: porođaji <37 tjedana trudnoće, distocija ramena, porođajne ozljede, potreba za zbrinjavanjem u JINL, hiperbilirubinemija, preeklampsija
kontinuirani porast rizika za sve istraživane varijable paralelno s porastom svake od vrijednosti GUK-a u OGTT-u
IADPSG-nove smjernice u interpretaciji OGTT-a (75 g glukoze)

18. IADPSG 1. MANIFESTNI (eng. OVERT) DIJABETES 2. GESTACIJSKI DIJABETES
DIJABETES KOJI SE PRVI PUT DIJAGNOSTICIRA U TRUDNOĆI
STARA DEFINICIJA UKLJUČIVALA PRETHODNO NEPREPOZNAT DM/IGT!!
1. MANIFESTNI (eng. OVERT) DIJABETES
2. GESTACIJSKI DIJABETES
IADPSG
HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008; 358:1991.
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG, et al. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010; 33:676.

19. MANIFESTNI DIJABETES (inicijalni pregled):
VRIJEDNOSTI GLUKOZE NA TAŠTE ≥7.0 mmol/L
HbA1C ≥6.5%
SLUČAJAN NALAZ RAZINE GLUKOZE ≥11.1 mmol/L
GESTACIJSKI DIJABETES (inicijalni pregled):
VRIJEDNOSTI GLUKOZE NA TAŠTE >5.1, <7,0 mmol/L BILO KADA U TRUDNOĆI
PATOLOŠKI NALAZ OGTT-a

22. TRUDNOĆA + GDM= ADEKVATNA KONTROLA GLIKEMIJE (GUK-profili)
ANTENATALNO PRAĆENJE STANJA FETUSA (ctg, BPP)
PROCJENA RASTA FETUSA (UZV, AFI, klinička procjena)
TRUDNOĆA + GDM=

23. DIJABETIČKA DIJETA 25-35kcal/IBW (1800 kcal) (3 OBROKA, 3 MEĐUOBROKA)
LIJEČENJE:
DIJABETIČKA DIJETA 25-35kcal/IBW (1800 kcal) (3 OBROKA, 3 MEĐUOBROKA)
ODGOVARAJUĆA FIZIČKA AKTIVNOST
+/- INZULIN (10-15%)-kratkodjelujući prije obroka, dogodjelujući tijekom noći
ciljne vrijednosti GUK-a:
a) na tašte: ≤5.3 mmol/L
b) 1 h poslije obroka ≤7.8 mmol/L
c) 2 h poslije obroka ≤6.7 mmol/L (ADA)
a) na tašte ≤5.3 mmol/L
b) 1 h poslije obroka ≤7.2 mmol/L
c) 2 h poslije obroka ≤6.7 mmol/L (ACOG)
a) na tašte ≤5.0 mmol/L
b) 1 h poslije obroka ≤6.7 mmol/L (Lois Jovanovic)

26. (ZADAK, PLACENTA PRAEVIA, FETALNI DISTRES, NEZRELI NALAZ NA CERVIKSU)
DOVRŠENJE TRUDNOĆE
DIJETA
40-41 tj.
INZULINSKA TH.
39 (38) tj. SC
(ZADAK, PLACENTA PRAEVIA, FETALNI DISTRES, NEZRELI NALAZ NA CERVIKSU)
VAGINALNI POROĐAJ
SPONTANI/INDUKCJA

27. BUDUĆI RIZICI KOD MAJKE:
≥90% normoglikemija nakon porođaja
1/3 - 2/3 GDM u predstojećim trudnoćama
22% IGT/DM (5 g. nakon porođaja)
DM-1 (HLA DR3/DR4, prisutnost autoantitijela)
42% metabolički sindrom (5 g. nakon porođaja)
61% BMI>25 (5 g. nakon porođaja)
>> kardiovaskularni rizik (mlađa dob!!)
45% navika pušenja (5 g. nakon porođaja)

28. POSTPARTALNO:
OGTT 6-12 TJEDANA NAKON POROĐAJA!!
GODIŠNJA ENDOKRINOLOŠKA EVAULACIJA
GUBITAK TEŽINE
REDOVITA FIZIČKA AKTIVNOST
PRESTANAK PUŠENJA
EDUKACIJA ZBOG SMANJENJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

29. !! MAJKA PROMIJENJENI INTRAUTERINI UVJETI PGDM
OŠTEĆENA FUKCIJA β-LANGERHANSOVIH ST.
GDM !!
PRETILO DIJETE
ODRASLA OSOBA
OŠTEĆENA FUNKCIJAβ-LANGERHANSOVIH ST.
INTOLERANCIJA GLUKOZE U PUBERTETU

30. ZAKLJUČAK
GESTACIJSKI DIABETES MELLITUS SE RAZVIJA KOD TRUDNICA S INZULINSKOM REZISTENCIJOM I NEDOSTATNOM FUNKCIJOM β-STANICA GUŠTERAČE
DIJAGNOZOM SMANJUJEMO UČESTALOST BROJNIH PERINATOLOŠKIH KOMPLIKACIJA
BOLESNICE ČESTO NEADEKVATNO LIJEČENE
PREDSTAVLJA RIZIČNI FAKTOR ZA RAVOJ ŠEĆERNE I KARDIOVASKULARNE BOLESTI KASNIJE U ŽIVOTU
NAKON POROĐAJA POTREBNA EDUKACIJA
PREDSTAVLJA RIZIČNI FAKTOR ZA ZDRAVLJE DJETETA