1. Accreditation & Evaluation
فهرست مطالب
تعاريف ارزيابي، پايش،ارزشيابي،ميزي،استاندارد،اعتباربخشي،مجوز،کيفيت
نظام هاي ارتقاي کيفيت در مسير زمان
سير تحول کيفيت در بهداشت و درمان
چک ليستهاي ارزشيابي
LEWIN’S MODEL
مدلهاي اعتباربخشي
محورهاي استاندارد اعتباربخشي مدل JCI
استانداردهاي اعتباربخشي لبنان
استانداردهاي اعتباربخشي مصر
استانداردهاي اعتباربخشي فرانسه
استانداردهاي اعتباربخشي ملي ايران

2. Accreditation & Evaluation
ارزيابي
ارزيابي پيش از اجراي برنامه (Appraisal)
ارزيابي برنامه در جريان اجرا (Assessment)
ارزيابي برنامه پس از خاتمه کار(Evaluation)

3. Accreditation & Evaluation
پايش
مراقبت از دريافت نشانه هاي انحراف يا عدم انحراف از معيار در کوتاه مدت و در جريان عملکرد فرايندهاي اصلي
( پايش معمولا توسط خود سازمان انجام مي گيرد )
اطمينان حاصل مي شودکه فعاليت ها مطابق برنامه و روش مورد نظر انجام شده است.
طي اجراي برنامه بررسي مي شود. .
از چک ليست، شاخص، استاندارد، جدول گانت و... استفاده مي شود.

4. Accreditation & Evaluation
ارزشيابي اطمينان حاصل مي شودکه نتايج کارهاي انجام شده اثر بخش، ايمن و عادلانه بوده و با حفظ کارايي قابل قبول، رضايت ذي نفعان را تأمين نموده است. مي تواند در تمام مراحل از طراحي تا پايان کار انجام شود. از چک ليست، شاخص، استاندارد، اهداف و... استفاده مي شود.

5. Accreditation & Evaluation
هدف از ارزشیابی چیست؟
ارزشیابی تراکمی (Summative Evaluation)
در پایان برنامه انجام می شود.
به منظور بررسی نتایج کار انجام می گیرد و می خواهیم ببینیم برنامه چقدربه اهداف خود رسیده است.
ارزشیابی تکوینی (Formative Evaluation)
در حین اجرای برنامه انجام می شود.
به منظور افزایش شانس دستیابی به اهداف برنامه انجام می شود.
حیطه های آن، آگاهی، نگرش ومهارت کارکنان، ارتباطات بین فردی،پایداری برنامه و منابع مورد نیاز است.

6. Accreditation & Evaluation
مميزي
فرايندي است نظام مند ، مستقل و مکتوب به منظور گردآوري شواهد عيني در تعيين ميزان برآورده شدن معيارهاي استاندارد
مميزي داخلي يا شخص اول : توسط خود سازمان
مميزي بيروني يا شخص دوم:از طرفهاي ذينفع سازمان
مميزي شخص سوم: بوسيله سازمانهاي مستقل بيروني

7. Accreditation & Evaluation
استاندارد
عبارتست از شرايطي که تعيين کننده تحقق انتظارات درعملکرد ، ساختار يا فرايندهايي است که در يک سازمان قادر به افزايش کيفيت خدمات باشد
استانداردهاي ساختاري : منابع نيروي انساني ، مالي ، فيزيکي و تجهيزاتي
استاندارد هاي فرايند:فعاليتهائ که مراقبت ، خدمات يا مديريت را در بر دارند
استانداردهاي پيامد:نشان دهنده نتايج در زمينه کاري است که با امکانات در دسترس انجام مي دهيم

8. Accreditation & Evaluation
اعتباربخشي
ارزيابي سيستميک مراکز ارائه خدمات سلامت با استانداردهاي مشخص
استانداردها برسه نکته تاکيد دارند :
بهبود مداوم کيفيت
بيمارمحوري
بهبود امنيت بيمار و کارکنان

9. Accreditation & Evaluation
مجوز (پروانه بهره برداري)
اعطاي اجازه رسمي براي انجام فعاليتهاي مرتبط با سلامت بر اساس ضوابط عمومي ، تکنولوژي ، تجهيزات و شرايط لازم کارکنان است

10. Accreditation & Evaluation
وجوه تمايز اعتباربخشي و مجوز
صدور پروانه روي قابليت سازمان براي ارائه خدمات مراقبتي بر مبناي استانداردهاي حداقلي (تجهيزات ، ايمني ، تسهيلات فيزيکي و نيروي انساني ) تمرکز دارد
اعتباربخشي به عنوان ارزيابي خارج سازماني ، تمام اقدامات عيني ، قابل اندازه گيري و قابل درجه بندي را مورد بررسي قرار مي دهد و استانداردهاي آن بر ارتقاي مستمر کيفيت و ايمني خدمات تاکيد دارند

11. Accreditation & Evaluation
کيفيت
سطحي از خدمات سلامت ارائه شده به افراد و جوامع که احتمال نتايج مطلوب را افزايش داده و مطابق دانش حرفه اي روز باشد
به عبارت ديگر مطابقت يک محصول يا خدمت با الزامات (نيازها و انتظارات مشتري) ازپيش تعيين شده است

12. Accreditation & Evaluation
نظام هاي ارتقاي کيفيت در مسير زمان
بازرسي
کنترل کيفيت
تضمين کيفيت
ارتقاي مستمر کيفيت

13. Accreditation & Evaluation
نظام هاي ارتقاي کيفيت در مسير زمان 1.بازرسي :سنجش ، ارزيابي يک يا چند ويژگي نتايج با الزامات از پيش تعيين شده است (فرايند غربالگري پس از وقوع حادثه و فاقد جزء پيشگيري)

14. Accreditation & Evaluation
نظام هاي ارتقاي کيفيت در مسير زمان
2.کنترل کيفيت:پيشگيري از محصولات و خدمات فاقد الزامات بازرسي است(يافتن اشتباهات و رفع آنها در جريان توليد محصول يا خدمت بدون ريشه يابي)

15. Accreditation & Evaluation
نظام هاي ارتقاي کيفيت در مسير زمان
3.تضمين کيفيت:ايجاد اطمينان از اينکه الزامات يا خواسته هاي مربوط به کيفيت برآورده خواهند شد ، تمرکز دارد(کنترل آماري فرايندها و تاکيد بر پيشگيري)

16. Accreditation & Evaluation
نظام هاي ارتقاي کيفيت در مسير زمان
4.ارتقاي مستمر کيفيت:رويکردي مبتني بر سازمان که هر فردي از اعضاي سازمان در آن مشارکت دارد
جهت گيري کيفيتي و فلسفي که بر سه محور تاکيد دارد :مطالعه فرايندها ، ارتقاي مستمر و رضايت مشريان داخلي و خارجي

17. سير تحول کيفيت در بهداشت و درمان
1914
اثبات پيگيري يک ساله در اعمال جراحي
ارنست کادمن:
1910
تاثير آموزش پزشکي بر کيفيت مراقبتها
آبراهام فلکسنر:
اواسط قرن 19
ارتباط کيفيت مراقبت پرستاري با کاهش مرگ و مير
فلورانس نايتينگل:

18. سير تحول کيفيت در بهداشت و درمان
1952
اعتباربخشي بيمارستانها
کانادا:
1949
تشکيل شوراي مشترک تعيين اعتبار بيمارستانها
کالج جراحان آمريکا:
1917
استقرار برنامه استاندارد بيمارستاني

19. سير تحول کيفيت در بهداشت و درمان
2004
ارائه الگوي اعتباربخشي بيمارستاني
EMRO
سپتامبر 2002
طراحي دستورالعمل اجراي نظامهاي اعتبار بخشي بيمارستاني در سطح ملي
سازمان بهداشت جهاني در اجلاس مصر:
1998
ويرايش جديد استانداردهاي مطابق با ارتقاي ايمني و کيفيت مراقبت
کميته مشترک بين المللي تشکيل و :
1974
اعتباربخشي بيمارستانها
استراليا:

20. مسير تحول در تدوين دستورالعملهاي ارزشيابي
1376
دستورالعمل استاندارد و ضوابط ارزشيابي بيمارستانهاي عمومي کشور
معاونت درمان و داروي وزارت :
1365 تا 1373
آئين نامه اجرائي ماده 8 قانون تشکيل وزارت ( دستورالعمل 25 صفحه اي ) در سال 1374 دستورالعمل جداگانه بخشهاي ويژه ابلاغ شد
وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکي
1341 تا 1346 شمسي ( هنگام شروع برنامه سوم عمراني )
چک ليست هاي 21 گانه بخشهاي سرپائي ، بستري ، پشتيباني، واحدهاي تشخيصي ، خدمات آموزشي و واحدهاي اداري و مديريت بيمارستان
وزارت بهداري و بهزيستي

21. Accreditation & Evaluation
چک ليست هاي ارزشيابي
الف : ارزشيابي اورژانس و فوريتهاي پزشکي
ب : برنامه ملي ارزشيابي بيمارستانهاي عمومي کشور

22. Accreditation & Evaluation
چک ليست هاي ارزشيابي
الف : ارزشيابي اورژانس و فوريتهاي پزشکي
محور اصلي الف/1
نيروي انساني
جنبه هاي ارزشي اخلاقي
مراعات موازين شرعي
مسائل ساختاري
تجهيزات پزشکي و مصرفي داروئي
تجهيزات غير پزشکي و ايمني
ارائه ساير خدمات پزشکي
محور اصلي الف/2
شاخصهاي کيفي با عناوين متوسط زمان اولين ويزيت باليني پزشک اورژانس ، متوسط زمان انجام اولين خدمات پرستاري و ميزان رضايت مندي مراجعان اورژانس

23. Accreditation & Evaluation
چک ليست هاي ارزشيابي
ب : برنامه ملي ارزشيابي بيمارستانهاي عمومي کشور
مراعات ارزشهاي متعالي و ضوابط شرعي
رضايت مندي بيماران
مديريت بيمارستاني
نيروي انساني پزشکي
نيروي انساني پرستاري
نيروي انساني اداري و خدماتي و ساير ابعاد
بهداشت و نظافت
مدارک پزشکي و اطلاع رساني
کميته ها و شوراهاي بيمارستاني
ساختار بيمارستاني و تاسيساتي
تجهيزات ايمني
تجهيزات غير پزشکي
تجهيزات پزشکي و دارو
آموزش و پژوهش
شاخصهاي کيفي : ارزيابي لازم پيش از جراحي الکتيو،نسبت سزارين به کل زايمانهايي انجام شده،آنتي بيوتيک تراپي پروفيلاکتيک پيش از جراحي، راهنماي تسکين ئدردهاي حاد و سرطاني پس از اعمل جراحي،تزريقات سالم،ميزان عفونت بيمارستاني

24. Accreditation & Evaluation
چک ليست هاي ارزشيابي ب : برنامه ملي ارزشيابي بيمارستانهاي عمومي کشور شاخصهاي کيفي از سال 1382 بصورت تشويقي و ار ارديبهشت سال 1383 اجباري براي بيمارستانهاي عمومي کشور ابلاغ شد در آذر 1385 محورهاي بهداشت و نظافت ، مدارک پزشکي و اطلاع رساني ، کميته هاي بيمارستاني ، شاخصهاي کيفي بيمارستان و شاخصهاي کيفي اورژانس تحت عنوان محورهاي اصلاح و رتبه بندي ، مورد تاکيد بيشتر قرار گرفت.

25. ادامه سير تحول کيفيت در بهداشت و درمان
1389شمسي
تدوين استانداردهاي ملي اعتباربخشي
مرکز نظارت و اعتباربخشي امور درمان :
1387 شمسي
تدوين نگاهي به استانداردهاي اعتباربخشي بيمارستاني

26. LEWIN’S MODEL
Unfreeze
Change
Refreeze

27. Unfreeze Determine what needs to change Support from upper management1
Determine what needs to change 2
Support from upper management 3
Create the need for change(paradigm shift) 4
Manage and understand the doubts and concerns
Unfreeze 1. Determine what needs to change
Survey the organization to understand the current state  
Understand why change has to take place.  
2. Ensure there is strong support from upper management
Use Stakeholder Analysis and Stakeholder Management to identify and win the support of key people within the organization  
Frame the issue as one of organization-wide importance.  
3. Create the need for change
Create a compelling message as to why change has to occur  
Use your vision and strategy as supporting evidence  
Communicate the vision in terms of the change required  
Emphasize the “why”.
4. Manage and understand the doubts and concerns
Remain open to employee concerns and address in terms of the need to change.

28. Change communicate often Dispel rumors Involve people in the process 12
Dispel rumors 3
Involve people in the process
Change 1. Communicate often
Do so throughout the planning and implementation of the changes  
Describe the benefits  
Explain exactly the how the changes will effect everyone  
Prepare everyone for what is coming.
2. Dispel rumours
Answer questions openly and honestly  
Deal with problems immediately  
Relate the need for change back to operational necessities.
3. Empower action
Provide plenty of options for employee involvement  
Have line managers provide day–to–day direction.
4. Involve people in the process
Generate short-term successes to reinforce the change  
Negotiate with external stakeholders as necessary (such as employee organizations).

29. Refreeze Celebrate success Anchor the changes into the culture1
Anchor the changes into the culture 2
Develop ways to sustain the change 3
Provide support and training
Refreeze 1. Anchor the changes into the culture
Identity what supports the change  
Identify barriers to sustaining change.
2. Develop ways to sustain the change
Ensure leadership support  
Create a reward system  
Establish feedback systems  
Adapt the organizational structure as necessary.
3. Provide support and training
Keep everyone informed and supported.
4. Celebrate success!
Celebrate success

30. Accreditation & Evaluation
مدل عملکردي (Functional)
مدل بخشي (Departmental)
ترکيبي از دو مدل فوق

31. Accreditation & Evaluation
مدل عملکردي (Functional):مدل JCI بر اساس آن تدوين شده است و محورهائي چون:
رعايت حقوق بيمار
دسترسي به خدمات مراقبتي
ارزيابي بيمار
ايمني بيمار
بهبود کيفيت
مديريت تاسيسات
مديريت نگهداشت
مديريت و رهبري ... مد نظر است

32. Accreditation & Evaluation
مدل بخشي (Departmental):استاندارد مجزا براي بخشهاي مختلف کلينيکي ، پاراکلينيکي پشتيباني و مديريتي نوشته مي شود.
در اين مدل چند موضوع مهم نظير :
بهبود کيفيت
مستندسازي
آموزش کارکنان
جمع آوري و تحليل داده ها
تدوين خط مشي ها و روش هاي ارائه خدمت و ...
در تمام بخشها مورد تاکيد قرار مي گيرد

33. Accreditation & Evaluation
محورهاي استاندارد اعتباربخشي مدل JCI
دسترسي به درمان و تداوم درمان
حقوق بيمار و خانواده
ارزيابي بيماران
مراقبت از بيماران
مراقبت جراحي و بيهوشي
استفاده و مديريت دارو
آموزش بيمار و خانواده
بهبود کيفيت و ايمني بيمار

34. Accreditation & Evaluation
محورهاي استاندارد اعتباربخشي مدل JCI
9. پيشگيري و کنترل عفونت
10. نظارت ، رهبري و مديريت
11. مديريت ارتباطات و اطلاعات
12. مديريت تاسيسات و ايمني
13. آموزش حين خدمت و مهارتهاي حرفه اي

35. Accreditation & Evaluation
محورهاي استاندارد اعتباربخشي لبنان
روش قديمي اعتباربخشي لبنان يک سيستم گروهبندي الفبائي – ستاره دار بود
حروف الفبا منعکس کننده سطح کيفيت و پيچيدگي ارائه خدمات پزشکي و تعداد ستاره منعکس کننده سطح ارائه خدمات هتلينگ بوده است
اعتبار بخشي به روش جديد از سال 2000 شروع و با بازنگري استانداردها و تکميل استانداردها در سال 2005 خاتمه يافت و ملاک عمل اعتبار بخشي قرار گرفت
ترکيبي از بخشي و عملکردي در 39 محور

36. Accreditation & Evaluation
محورهاي استاندارد اعتباربخشي مصر
پروژه اصلاح نظام سلامت را طي سالهاي تا 2000 با موفقيت اجرا نمود
استانداردها در 14 محور اساسي و بصورت مدل عملکري طراحي شد
در مجموع 716 استاندارد تدوين شد که در سه گروه تقسيم بندي شدند
69 استاندارد به عنوان استانداردهاي ضروري (Critical)
322استاندارد به عنوان محوري يا مهم (Core)
325 استاندارد به عنوان استانداردهاي مطلوب يا غير ضروري (Non core)
براي کسب امتياز اعتباربخشي ، ضروري است بيمارستان 100% امتياز استانداردهاي ضروري و 85% امتياز استانداردهاي محوري را کسب کند و استانداردهاي غير محوري براي تشويق بيمارستانها بوده و اهداف عاليتر را نشانه ميرود
در حال حاضر کسب 40% استانداردهاي غيرمحوري براي اعتباربخشي مورد نياز است

37. Accreditation & Evaluation
محورهاي استاندارد اعتباربخشي فرانسه
استانداردها در 30 محور اساسي و بصورت مدل عملکري طراحي شد
مديريت منابع انساني
مديريت منابع مالي
انفورماتيک
مديريت زيرساختها و پشتيباني
سلامت و ايمني محيط
برنامه جامع مديريت رطسک و مديريت کيفيت
نظام پايش و ارزشيابي
استفاده از شاخصهاي کيفيت خدمات و ايمني بيماران در برنامه بهبود کيفيت

38. Accreditation & Evaluation
محورهاي استاندارد اعتباربخشي فرانسه
9. حقوق بيمار و برخورد مناسب
10.اطلاع رساني مشارک و رضايت بيمار
11.کنترل درد بيمار
12.مديريت لحضات احتضار
13.پرونده بيمار
14.شناسائي هويت بيمار
15.نحوه پذيرش بيمار و همراهان او
16.معاينه و ارزيابي اوليه بيمار و طراحي برنامه درماني بيمار
17.تداوم و هماهنگي مراقبتهاي درمان
18.مراقبت از بيماران سالمند

39. Accreditation & Evaluation
محورهاي استاندارد اعتباربخشي فرانسه
19.مديريت بيماريهاي مزمن
20.مراقبت از بيماران آسيب پذير جامعه
21.شرايط ويژه (وضعيت تغذيه بيمار ، اختمال خودکشي ، بستري بر خلاف رضايت بيما ر)
22.مديريت داروئي
23.مديريت آزمايشگاه
24.مديريت تصوير برداريها
25.آموزش سلامت بيمار و خانواده او
26.ترخيص بيماران
27.مراقبتهاي اورژانس و غير منتظره
28.عملکرد اطاقهاي عمل و اقدامهاي سرپائي تهاجمي
29.فعاليتهاي بازتواني و بازپروري
30.ارزيابي مهارتهاي فني در موارد خاص

40. Accreditation & Evaluation
محورهاي استاندارد اعتباربخشي ايران
1.مديريت و رهبري
2.حقوق گيرندگان خدمت
3.بخش اورژانس
4.بخش مراقبتهاي ويژه (ICU)
5.بخش مراقبتهاي ويژه قلبي (CCU)
6.بخش مراقبتهاي ويژه نوزادان (NICU)
7.بخش جراحي
8.بيهوشي و اطاق عمل
9.شيمي درماني
10.بلوک زايمان

41. Accreditation & Evaluation
محورهاي استاندارد اعتباربخشي ايران
11.بخش کودکان
12.بخش روانپزشکي
13.بخش تصويربرداري
14.آزمايشگاه
15.طب انتقال خون
16.بخش فيزيوتراپي
17.واحد کنترل عفونت
18.بخش آنژيوگرافي
19.بخش دياليز
20.واحد مديريت پرستاري

42. Accreditation & Evaluation
محورهاي استاندارد اعتباربخشي ايران
21.بخش مديريت داروئي
22.واحد بهبود کيفيت
23.واحدفناوري اطلاعات
24.واحد مدارک پزشکي
25.واحد مهندسي پزشکي
26.واحد مديريت منابع انساني
27.واحد مديريت دفع پسماند
28.واحد بهداشت محيط
29.واحد بهداشت حرفه اي
30.واحد تدارکات
31.ساختمان
32.واحد تاسيسات
33.آتش نشاني
34.واحد رختشويخانه
35.بخش خدمات استريليزاسيون مرکزي
36.واحد تغذيه
37.کميته ها

43. Accreditation & Evaluation
مهمترین برنامه های آموزشی مورد نیاز
در استقرار استانداردهای اعتباربخشی ملی
برنامه استراتژیک
برنامه عملیاتی
برنامه بهبود کیفیت و جمع آوری و تحلیل داده ها
برنامه مدیریت خطر
مستندسازی
- خط مشی ها و روش ها
- سایر مستندات ( شرح شغل، فرم ها، کتابچه ها، کمیته ها، چک لیست ها و...)
جستجوی اینترنتی و بررسی شواهد علمی
کار تیمی
مهارت های رهبری
مهارت های ارتباطی
ایمنی بیمار و کارکنان
رعایت حقوق بیمار

44. Accreditation & Evaluation
گامهای پیشنهادی
برگزاری یک نشست با حضور تیم مدیریت ارشد و مسئول بهبود کیفیت بیمارستانها برای آشنایی با برنامه اعتباربخشی و اطلاع از سیاست های وزارت بهداشت.
شناسایی افراد مناسب و علاقمند در بیمارستانها و تشکیل تیم های کاری
شناسایی و به کار گیری پتانسیل هاي بیمارستانها برای بر گزاری برنامه های آموزشی
برگزاری جلسات هفتگی با هدف هماهنگی،هم فکری، هدایت و پشتیبانی از استقرار استانداردها در بیمارستانها

45. Accreditation & Evaluation
نمونه چک ليست ها
چک ليست اورژانس