1. Transplantacija bubrega i šećerna bolest
XI nefrološka škola Kupres
Maj 2016.
Senaid Trnačević i saradnici
Klinički centar Univeziteta u Tuzli
Klinika za interne bolesti
Odjelenje za nefrologiju , dijalizu i transplantaciju

2. Koautori:
Irma Ramić, Amer Mujkanović, Bahrija Golubović, dr.Adnan Čičkušić, dr.Edin Nišlić,Mr.Ph.Emir Trnačević,dr Emir Tulumović

3. Transplantacija bubrega i šećerna bolest
Smatra se da u budućnosti nastaje epidemija šećerne bolesti (diabetes mellitus,dijabetesna nefropatija)
2015.godine ukupno u svijetu oko miliona oboljelih
Dilanced “ Number of adult Diabetes reaches 422 milion world wide
WHO and updated ADA criteria for the diagnosis of diabetes mellitus”
Diabetes Care Oct;36(10): doi: /dc Epub 2013 Sep 5.
Update to a Position Statement of theAmerican Diabetes Association and theEuropean Association for the Study ofDiabetes.Diabetes Care 2015;38:140–149 | DOI: /dc

4. Transplantacija bubrega i šećerna bolest
Rapidno raste broj terminalnih bubrežnih slabosti koje zahtjevaju dijalizno liječenje a osnovna bubrežna bolest je dijabetesna nefropatija (DN).
U SAD 20% svih dijaliziranih bolesnika su oboljeli od dijabetesna nefropatija , a u U Europi 25 %.
Update to a Position Statement of theAmerican Diabetes Association and theEuropean Association for the Study ofDiabetes.Diabetes Care 2015;38:140–149 | DOI: /dc
  Nikolina Bašić Jukić Transplantacija bubrega.Medicinska naklada Zagreb, I izdanje,poglavlje 20,
U Bosni i Hercegovini 29,3 % , ukupno /498/,svih bubrežnih bolesnika na dijalizi su dijabetesna nefropatije.
Halima Resić, Enisa Mešić Udruţenje ljekara za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju bubrega u Bosni i Hercegovini
Nadomještanje bubreţne funkcije u Bosni i Hercegovini 2001 – poglavlje 6.Sarajevo, Izdavač Institut za naučnoistraţivački rad i razvoj UKCS,Sarajevo Bosna i Hercegovina

6. Transplantacija bubrega i šećerna bolest
U primaoca bubrega za transplantaciju dijabetsna nefropatija se ne razlikuje od drugih bubrežnih bolesti koje su doveli do terminalnog zatajenja bubrega
DODATAK 3 • VOL. 9 •

7. Transplantacija bubrega i šećerna bolest
Bolesnici sa dijabetes melitusom kao osnovno bolesti u transplantaciji zahtjevaju temeljitu pripremu i preglede posebno zbog KVS predispozicije i rizika od vaskularnih akcidenata odnosno postojeće dijabetsne angiopatije.
Također je neophodno pouzdano doziranje inzulina kod navedenih bolesnika odnosno striktna metabolička kontrola bolesti
DODATAK 3 • VOL. 9 •

8. Transplantacija bubrega i šećerna bolest
Ne postoji specifičan histološki nalaz u bubregu koji je ranije važio za patohistološke promjene u šećernoj bolesti
Kahan BD, Ponticelli C. Principles and Practice of Renal Transplantation,London:MatrinDenitz Ltd;
  (Ferluga isaradnici 2014.)

9. Transplantacija bubrega i šećerna bolest
Pouzdano se zna da dijabetes melitus nakon transplantacije poslije nekoliko godina (4-5) uvijek daje patohistološke promjene na graftu koje su kao recidiv bolesti
Kahan BD, Ponticelli C. Principles and Practice of Renal Transplantation,London:
MatrinDenitz Ltd;

10. Transplantacija bubrega i šećerna bolest
Preživljavanje bolesnika sa transplantacijom bez šećerne bolesti iznosi od 75 do 85 % poslije 10 godina
Bolesnici sa šećernom bolesti i
transplantiranim bubregom preživljavaju poslije 10 godina od %.
Nikolina Bašić Jukić Transplantacija bubrega.Medicinska naklada Zagreb, I izdanje,poglavlje 26,

11. Transplantacija bubrega i šećerna bolest

12. Transplantacija bubrega i šećerna bolest šećerna bolest kao primarni razlog terminalnog zatajivanja Klinički centar Tuzla
Parametar N
živi sa funkcionalnim graftom
Živi na hemodijalizi
Umrli n
Vrsta dijabetes melitusa jevenilni DM tip 2

13. Transplantacija bubrega i šećerna bolest
Poslije transplantacije se opisuje poseban klinički entitet koje se zove NODAT
(NODAT,od egleske verzije new-onset diabetes after transplantation)

14. Transplantacija bubrega i šećerna bolest
Do 2003.godine NODAT imaju bolesnici kojima je potreban insulin za regulaciju glikemije do 3 mjeseca nakon transplantacije
Nikolina Bašić Jukić Transplantacija bubrega.Medicinska naklada Zagreb, I izdanje,poglavlje 26,

15. Dijagnostički kriterijumi za NODAT
Transplantacija bubrega i šećerna bolest
Dijagnostički kriterijumi za NODAT
- simptomi poliurije,polidipsije,gubitak tjelesne mase uz nalaz glikemije veće od 11.1mmola/l bilo kakav uzorak, u bilo koje vrijeme
- glikemija veća od 7 mmola/ l nakon 8 satnog gladovanja
- glikemije veća od 11.1 mmola/L nakon OGTT testa
American Diabetes Associatiotion.Standard of medical care in diabetes – Diabetes Care 2014;37 Suppl 1:14

16. Transplantacija bubrega i šećerna bolest

17. Transplantacija bubrega i šećerna bolest

18. Transplantacija bubrega i šećerna bolest

19. Transplantacija bubrega i šećerna bolest

20. Transplantacija bubrega i šećerna bolest
Od 160 transplantacija bubrega U UKC Tuzla sa godine 11 je dobilo postransplantacijsku šećernu bolest- dijabetes melitus (NODAT)

21. Transplantacija bubrega i šećerna bolest
Parametri za činioce NODATa : Dob primalaca bubrega Osnovna bubrežna bolest Genetsku predispoziciju –porodična opterećenost HLA profili Vrsta transplantacije (živa rodbinska ,nerodbinska,od donora sa dokazanom moždanom smrti) BMI prije i poslije transplantacije OGTT prije transplantacije HbA1c prije i poslije transplantacije Hepatitisi Odbacivanje

22. Transplantacija bubrega i šećerna bolest
Najmlađi ima 47 a najstariji 68 godina starosti, prosječna dob 56.6 godina

23. Transplantacija bubrega i šećerna bolest Spolna zastupljenost

24. Transplantacija bubrega i šećerna bolest

25. Transplantacija bubrega i šećerna bolest Bolesnici sa NODAT-om u UKC Tuzla-prije transplantacije niti jedna biopsija bubrega

26. Transplantacija bubrega i šećerna bolest
Osnovni indukcioni protokol u transplantaciji
- Glikortikoidi
500 mg sa smanjenjem
- ATG 3-5 mg/kg/TT 3do 5 dana
Basiliksimab 20mg nultog i 4.post OP dana
- Ciklosporin 2do 4mg/kg/TT sa ciljnim
dozama u krvi ngr/ml.prvih 14 dana
- Takrolimus 0,01mg/TT ciljne vrijednosti
od 10-15ngr/ml

27. Transplantacija bubrega i šećerna bolest
BMI
Prije
Poslije
4 sa prekomjernom TT
6 sa prekomjernom TT
1 neuhranjeno
Normalan BMI : 18,5 – 24,9
Hepatitis B C 1

28. Transplantacija bubrega i šećerna bolest
HbA1c-prije transplantacije
OGTT –prije transplantacije
3 sa povišenim
Svi u referentnim granicama (6 bolesnika)
Odbacivanje
Virologija (CMV i ostali)
7 pacijenata imalo poremećaj funkcije grafta (pijelonefritis, renalna stenoza, tubularna nekroza)
Negativan nalaz

29. Transplantacija bubrega i šećerna bolest
Gensku predispoziciju -porodično opterećenje sa dijebets melitusom je imalo 2 bolesnika od 11
HLA tipizaciju :na HLA A 24 istovjetan ima petero bolesnika
HLA B i HLA DR niti jedan lokus podudaran

30. Transplantacija bubrega i šećerna bolest (bolesnici u vrijeme istraživanja)
Parametar n
Vrijeme nastanka u prvim mjesecima transpalntacije poslije 1 godine
NODAT
Tok
poslije godinu dana
bez terapije Insulinom
na terapiji insulin -trajno
na terapiji insulin- privremeno

31. Transplantacija bubrega i šećerna bolest
Posljedice NODAT-a
Razvoj ide sporo i ne predvidivo ali bolesnici sa NODATom imaju 3 puta veći rizik za srčanožilne uzroke smrti u odnosu na bolesnike koji nemaju šećernu bolest
Graft nefropatija sa dijabetes melitusom kao osnovnom bolesti povećava rizik za oko 4 puta od gubitka grafta u nodnosu na graft koji nije od dijabetesa
NODAT ima povećani rizik od sepse i infekcije a oni remete imuni sistem

32. Transplantacija bubrega i šećerna bolest
Poslijedice i zapažanja nakon NODATa :
U dijabetes melitusu nakon transplantacije bubrega povećava se tjelesna težina
Manje se vodi o strogim restriktivnim mjerama
Insulin se bolje metaboliše na proksimalnim tubulima

33. Transplantacija bubrega i šećerna bolest
Opšte preporuke za liječenje NODATa:
Dijeta i insulin nakon transplantacije
Ostali lijekovi
Praćenje sa nalazom glikemije i HBa1c
Praćenje mikroalbuminurije (MA)
Uključivanje inhibitora angiotenzin konvertaze
Liječiti hipertenziju
Liječiti hiperlipidemiju
Praćenje fundusa
Pregledi neurologa i srčanožilnog sistema
Transplantacija bubrega i šećerna bolest

34. Transplantacija bubrega i šećerna bolest
Oni koji su skloni NODATu :
Osim opštih mjera
Preporučuje se takrolimus zamjeniti ciklosporin
Bolus i liječenje kortikosteroidima
Potencijalni dijabetogeni lijekovi su :
smanjivati doze kortikosteroida, beta blokatora, dijazidnih diuretika
Oprez kod primjene oralnih antidijabetika , metformin se izbacuje
Ostali se ne preporučuju ako je klirnes manji od 30 ml/min.
Konsultacija i uključivanje dijabetologa

35. Transplantacija bubrega i šećerna bolest

36. Zaključak
- Dijabetes melitus će u skoroj budućnosti biti glavni razlog za hroničnu bubrežnu slabost koja vodi do dijalize.
- U indukcionim protokolima koji se vjerovatno ne mogu promijeniti
glikokortikoidi i inhibitori kalcineurina su vodeći razlozi hiperglikemije te
je neophodno njihovo praćenje i pravilno doziranje.
- osobe starije životne dobi su primaoci bubrega i rizične su grupe za razvoj NODATa
- Supružničke i nesrodničke transplantacije će biti sve zastupljenije sa sve više
komplikacija
- senzibiliziranih primaoca će sve više biti koji su rizičniji bolersnici za preživljavanje
- Poseban razlog je dugotrajno davanje glikokortikoida
odnosno treba li pronizon iz terapije konačno isključiti u dugotrajnomliječenju navedenih bolesnika ( Francuski protokol nakon 3 mjeseca ga ne preporučuje)
Ipak , i dalje većina centara ne isključuje glokokortikoide zbog opasnosti od odbacivanja
- Zdravstvena služba se mora pripremati za prevenciju, praćenje i liječenje bolesnika sa šećernom bolesti