1. תקשורת שפה ודיבור בגיל הרך
קרן פרוינד, קלינאית תקשורת

2. קלינאית תקשורת
מקצוע טיפולי, פרא-רפואי, המתמקד בין היתר, באבחון ובטיפול בבעיות שמיעה, דיבור, שפה ותקשורת במגוון אוכלוסיות וליקויים.
מ"מרפאה בדיבור" ל"קלינאית תקשורת"- השינויים שחלו בהגדרת המקצוע במרוצת השנים.

3. אבחנה בין מושגים בסיסיים
תקשורת
שפה
דיבור

4. דיבור דיבור - הצד הטכני של הפקת הצלילים.
מנגנון הדיבור דורש יכולת תכנון ועבודת שרירים מתוזמנת בדיוק רב של כל איברי ההיגוי.
שלבים בהתפתחות הפקת דיבור:
בכי (מלידה)
ווקליזציות וקולות המיה (cooing) (החל מגיל חודש)
מלמול (6 חודשים)
תבניות פונטיות קבועות (10 חודשים)
מילים ראשונות (שנה)

5. דיבור צלילי הדיבור נחלקים לתנועות ולעיצורים
סדר רכישת הצלילים בעברית (עפ"י ד"ר אביבית בן דוד):
התנועות נרכשות ראשונות (a,e,i,o,u)
b, p, d, t, j, m, n
f, v, s, z x l
k, g
sh, ts, r
מאפייני העיצורים: אופן חיתוך, בסיס חיתוך, קוליות

6. שפה מערכת של סמלים מוסכמים וחוקי דקדוק.
השפה יכולה להיות דבורה או לא (לדוג' שפת סימנים).
ניתן לחלק את מרכיבי השפה בחלוקה גסה ל:
תוכן - סמנטיקה (אוצר מילים)
צורה - פונולוגיה (צלילים), מורפולוגיה (תצורת המילים), תחביר (חוקי הדקדוק)
שימוש - פרגמטיקה

7. תקשורת פעולה של יחסי גומלין בין בני אדם.
יכולה להיות מילולית או לא מילולית.
התקשורת משמשת לשתי מטרות עיקריות:
1. אמצעי להשגת דבר מה
2. התקשורת כמטרה ולא כאמצעי- הרצון לשתף את האחר (במחשבות, רגשות, חוויות)

8. תקשורת תנאי הכרחי לתקשורת הוא אינטראקציה בין דובר למאזין
שלבי האינטראקציה המילולית:
רעיון ומוטיבציה אצל הדובר←קידוד סמנטי←עיבוד דקדוקי←תכנון מוטורי←הפקת דיבור←קליטת גלי הקול אצל המאזין←עיבוד חושי←פענוח←השוואה ומתן משמעות.
בבואנו להעריך תקשורת נתייחס ליוזמה, להיענות ולכישורי שיח.

9. התפתחות תקינה של שפה ותקשורת
מתפתחת במקביל להתפתחות יכולות נוספות:
יכולת מוטורית
יכולת קוגניטיבית
יכולת רגשית- חברתית
יכולת משחק
שימוש יעיל בשפה מחייב יכולת הבעה והבנה תקינים. בהתפתחות נורמטיבית שתי יכולות אלו מתפתחות במקביל, כאשר יכולת ההבנה לרוב מקדימה את יכולת ההבעה.

10. השלב הקדם מילי השלב החד מילי השלב הדקדוקי המוקדם השלב הדקדוקי המאוחר
שלבים בהתפתחות שפה
השלב הקדם מילי
השלב החד מילי
השלב הדקדוקי המוקדם
השלב הדקדוקי המאוחר

11. השלב הקדם מילי
תינוקות מעורבים בתהליכי תקשורת אקטיביים עם סביבתם עוד לפני הופעת המילים הראשונות
מתחיל בלידה ומסתיים כאשר תינוקות מתחילים להשתמש במילים כאמצעי להבעה
תקופת הפרשנות (מלידה ועד 9 חודשים)
תקופת הכוונות התקשורתיות (מגיל 9 חודשים ועד הופעת המילים הראשונות)

12. תקופת הפרשנות התינוק מגלה העדפה ברורה לפנים אנושיות
ההתנהגויות השונות של התינוק הינן אקראיות ורפלקסיביות (בכי, חיוך, הפקת קולות)
בהדרגה מתפתחת אצל התינוק יכולת וויסות שמאפשרת השתתפות באינטראקציה
התינוק עדיין אינו מודע ליכולת הטמונה בפעילויותיו כאמצעי להפעלת אדם אחר
היוזמה לתקשורת אינה של הילד אלא מקורה בפרשנות המבוגר

13. תקופת הפרשנות המבוגר מנסה לפרש את פעולות התינוק, מצבו הרגשי ורצונותיו.
ישנה חשיבות רבה למידת ההיענות של המבוגר לאיתותי התינוק (attunement)
Motherese - שימוש במבעים קצרים ופשוטים, אינטונציה מוגזמת וטון דיבור גבוה.

14. תקופת הפרשנות בהדרגה מתפתחים תיאום זוגי
מופיע חיקוי הדדי של קולות, הבעות פנים
התקשורת הזוגית עשירה בהעברה ותאום של רגש
התינוק משתתף במעין "דו-שיח" ולומד לקחת תור באינטראקציה
הדיאדה מהווה תשתית להתפתחות מיומנויות התקשורת
התפתחות התקשורת מהווה בסיס להתפתחות תקינה של השפה

15. תקופת הכוונות התקשורתיות
אצל התינוק מופיעה היכולת ליזום תקשורת מכוונת ולהגיב לתקשורת של אחרים (באמצעות קשר עין והחלפת מבט, ג'סטות, והפקות קוליות מורכבות- מלמול קנוני, הופעת ז'רגון ומילים ראשונות)
תנאים להופעת כוונות תקשורתיות:
התפתחות קוגניטיבית- תחילת ההבנה של סיבתיות: אירוע א' גורר את אירוע ב'
קוגניציה חברתית- ראשית ההבנה של האחר כישות מנטלית נפרדת (סוכן פעולה)
איחוד סכמות (אנשים וחפצים)

16. תקופת הכוונות התקשורתיות
בתקופה זו מתפתחות שתי יכולות מרכזיות:
תשומת לב משותפת / קשב משותף (joint attention)- מיומנות תקשורתית, המערבת ויסות או תיאום של תשומת הלב בין הילד, אדם אחר ואובייקט או אירוע.
ילד ומבוגר חולקים קשב משותף בסיטואציה בה הם מתמקדים באותו חפץ או אירוע במטרה לחלוק בחוויות והתנסויות.
מצבי קשב משותף הינם הבסיס לרכישת שפה בהקשרים טבעיים ומתוך תחומי העניין של הילד.
פעילות משותפת (joint action)

17. כוונות תקשורתיות מגוון הכוונות התקשורתיות:
בקשת חפץ, בקשת פעולה, כעס ומחאה, חיפוש מידע, שיתוף בחוויה, נימוסים.
דרכי הבעה:
קשר עין, הבעות פנים, ג'סטות, בכי, חיוך, צחוק, הפקות קוליות, שימוש בשפה.

18. התפתחות הג'סטות (מחוות)
מחוות מזוהות כאשר הן בתוך הקשר תקשורתי והן מערבות תמיד העברת מידע או כוונה מאדם לאדם.
מחוות מצביעות:
1. להראות (showing)
2. הגעה (reaching)
3. נתינה (giving)
4. הצבעה (pointing)
מחוות אלו משמשות לביטוי כוונות תקשורתיות שונות
מחוות מייצגות (בעלות משמעות רפרנציאלית)

19. השלב החד מילי
חל בשנת החיים השנייה, נמשך כשנה מהופעתן של עשר מילים עקביות (לא חייבות להיות תקינות בשפת המבוגרים) ועד להופעת צירופים ראשוניים.
רוב המבעים של הילד הם בני מילה אחת בלבד
בראשית שלב זה הילד עדיין מתקשר באמצעות הפקות קוליות וג'סטות
קשור בהתפתחות החשיבה- הבנה סימבולית, ניתוק מהקשר, ועוד
התפתחות הלקסיקון הוא המאפיין המרכזי בשלב זה
תהליכים אופייניים בשלב זה: הכללת יתר, צמצום

20. השלב הדקדוקי המוקדם חל בתחילת השנה השלישית לחיים, יכול להימשך כשנתיים
הילד מפגין יכולת יצירתית- מצרף שתי מילים (או יותר) להשגת משמעות חדשה.
הצירופים יכולים להיות בעלי משמעות שונה בהקשרים שונים.
הילד לומד את חוקי המורפולוגיה והתחביר של שפתו

21. השלב הדקדוקי המאוחר
מתחיל לרוב סביב גיל 4 ומשקף התפתחות בכל מרכיבי השפה.
יציאה מעבר לגבולות המשפט הבודד.
הילד לומד שהשפה משמשת להבעת רעיונות מורכבים ויש בה אמצעים להבעת יחסים בין מאורעות שונים.
השלב הארוך ביותר- ממשיך ומשתכלל בכל שנות התבגרותנו.

22. כלי הערכה ואבחון לקיחת אנמנזה מפורטת מההורים
תצפית על הילד (במגוון הקשרים)
שאלונים (לגננת / למורה)
איסוף מדגמי שפה
כלי אבחון פורמליים

23. טיפול של קלינאי/ת תקשורת
מטרות הטיפול ודרכי ההתערבות ייקבעו עפ"י ממצאי האבחון.
פעמים רבות, קלינאי/ת תקשורת הינו חלק מצוות רב מקצועי המטפל בילד.
ילדים הנמצאים בטיפול של קלינאי/ת תקשורת יכולים להיות במסגרות של החינוך הרגיל או במסגרות שונות של החינוך המיוחד (גנים שפתיים / תקשורתיים / רגשיים-התנהגותיים; כיתות משולבות; בתי ספר לחינוך מיוחד).
ההשמה נקבעת בהתאם למאפייני הילד, המלצות הצוות המטפל ורצון ההורים.

24. טיפול של קלינאי/ת תקשורת
הטיפול יכול להיות פרטני ו/או קבוצתי בהתאם למטרות.
ישנה חשיבות רבה להדרכת ההורים והצוות החינוכי הנמצאים במגע יומיומי עם הילד, לשם העברת והכללת המיומנויות הנרכשות בחדר הטיפולים לחיי היומיום של הילד בבית ובסביבה החינוכית.

25. לקויות שונות אצל ילדים לקויות תקשורת לקויות שפה ולמידה לקויות דיבור
לקויות שמיעה

26. לקויות תקשורת Autism Spectrum Disorders
הופעה מאוחרת (ועד חוסר הופעה) של דיבור, כ- 20% לא יפתחו כלל דיבור (לעומת 50% בעבר)
אבחנה מבדלת (אוטיזם לעומת תסמונת אספרגר)
תופעת הנסיגה - 25% עפ"י דיווחי הורים

27. מאפייני השפה והדיבור של ילדים עם ASD
קושי בתקשורת קדם מילולית:
בכי לא מובחן (ע"י ההורים)
קשר עין, חיוך חברתי, התבוננות בפנים
הפקת צלילים לא טיפוסיים (צקצוקי לשון, המהום)
נטייה מופחתת להגיב לדיבור, חוסר תגובה לשם
כוונות תקשורתיות מצומצמות
שימוש מוגבל בג'סטות, לקיחת יד המבוגר,
קשב משותף, הסטת מבט, הירמזות חברתית

28. מאפייני השפה והדיבור של ילדים עם ASD
פתולוגיות שפתיות:
אקולליה
הפיכת כינויי גוף
שפה אידיוסינקרטית
דיבור עצמי
טקסיות מילולית
קושי בהבנת שפה
הבנת מטאפורות, סלנג

29. מאפייני השפה והדיבור של ילדים עם ASD
התפתחות הלקסיקון
מורפולוגיה ותחביר
פרגמטיקה
היגוי
מאפיינים פרוזודיים
משחק והסמלה

30. מאפיינים נוספים אצל ילדים עם ASD
חיקוי (מוטורי ושפתי)
העדפה לערוץ הויזואלי (על פני האודיטורי)
טונוס שרירים
תכנון תנועה ורצף
העדפות סנסוריות (אזור הפה)

31. לקויות שפה לקויות שפה מולדות:
1. כחלק מלקויות שונות (פיגור ותסמונות שונות)
2. לקויות שפה ספציפיות (SLI לעומת LT)
לקויות שפה נרכשות:
1. כתוצאה מחסכים סביבתיים שונים
2. כתוצאה מטראומה

32. לקויות שפה
קיים קשר הדוק בין התפתחות שפה דבורה ושפה כתובה. ילדים עם לקויות שפה בגיל הרך, נמצאים בסיכון משמעותי לפתח לקויות למידה בגילאי ביה"ס.
הטיפול יתייחס לכל רכיבי השפה (הבנת הוראות ושאלות, העשרת אוצר מילים, הקניית מושגים, הקניית שימוש במשפטים תקינים, ארגון המסר שפתי, פיתוח יכולות נרטיביות, מודעות פונולוגית, ועוד).

33. לקויות דיבור
תהליכים פונולוגיים התפתחותיים לעומת שיבושי היגוי הדורשים התערבות
דיספרקסיה- קושי בתכנון תנועה (דיספרקסיה אוראלית, לעומת דיספרקסיה של הדיבור)
דיסארטריה
חוסר שטף התפתחותי לעומת גמגום
אינטונציה ופרוזודיה
קצב
איכות הקול

34. לקויות שמיעה
חירשות הינה אחת ההפרעות המולדות השכיחות ביותר, מופיעה בשכיחות של כ- 1:1000 אצל יילודים. האפיונים של לקות השמיעה ומידת החומרה של הליקוי מתבטאים בעוצמה הנדרשת לאדם כדי שיוכל לשמוע צלילים שונים, ובטווח התדירויות שהאדם מסוגל לקלוט. לקויות השמיעה נבדלות בסוגים ובדרגות החומרה שלהן:
לקות שמיעה הולכתית (קונדוקטיבית)
לקות שמיעה תחושתית עצבית (סנסו-ניורלית)
לקות שמיעה מעורבת

35. לקויות שמיעה 0-20 dB- שמיעה תקינה 20-40 dB- ירידה קלה בשמיעה
מקובל לסווג את לקות השמיעה עפ"י דרגות החומרה:
0-20 dB- שמיעה תקינה
20-40 dB- ירידה קלה בשמיעה
41-70 dB- ירידה בינונית בשמיעה
dB- ירידה חמורה בשמיעה (מכונה גם חירשות)
91 dB ומעלה- ירידה עמוקה בשמיעה (מכונה גם חירשות)

36. לקויות שמיעה
לקות השמיעה מאובחנת באמצעות בדיקות שמיעה אובייקטיביות או התנהגותיות.
בדיקות שמיעה אובייקטיביות:
ABR / BERA- בדיקת פוטנציאלים חשמליים של עצב השמיעה וגזע המוח
OAE- בדיקת מענים אקוסטיים של תאי השערה באוזן הפנימית
טימפנומטריה- בדיקת תנודתיות עור התוף (מעיד על תפקוד האוזן התיכונה)
בדיקות שמיעה התנהגותיות:
אודיומטר- הנבדק מתבקש להגיב לצלילים ששומע דרך אוזניות ו/או רמקולים
בדיקת סינון בטיפת חלב- תגובה לצלילים שונים (מתבצעת בגילאי 7-9 חודשים)

37. לקויות שמיעה סימנים מחשידים: הפסקת מלמול, חוסר תגובה לצלילי הסביבה.
קיים קשר הדוק ביותר בין השמיעה להתפתחות שפה ודיבור.
התאמת עזרי שמיעה (מכשיר שמיעה / שתל קוכלארי)
הקניית ערוץ תקשורת נוסף (לדוג': שפת סימנים)

38. תקשורת תומכת וחליפית
התאמת אמצעי תת"ח הינו תחום התערבות מרכזי של קלינאי/ת תקשורת בעבודה עם לקויות שונות.
אמצעים אלו יכולים לכלול: ג'סטות ושפת סימנים, לוחות תקשורת, פלטים קוליים, מחשבי תקשורת ועוד.
מטרתם לאפשר אמצעי להבעה עבור אותם ילדים שלא מצליחים לפתח דיבור, וכן לתמוך בהפקה ובהבנה במהלך השלבים השונים של התפתחות השפה והדיבור.

39. גישות בפיתוח כישורי שפה ותקשורת
הגישה המובנית (מבוססת על גישות ביהביוריסטיות ללמידה)
הגישה ההתפתחותית (מבוססת בין היתר על התאוריות של פיאז'ה וויגוצקי)

40. הגישה המובנית רואה את המבוגר (ההורה / המטפל) במרכז.
המבוגר מחליט על התוכן הנלמד והוא קובע את הקריטריונים להצלחת הילד.
הילד הוא "לוח חלק" והמבוגר הוא בעל הידע.
הדגש הוא על המושג הנלמד ולא על ההנאה וההדדיות שבאינטראקציה.

41. הגישה ההתפתחותית-טבעית
עקרונות מתוך התיאוריה של פיאז'ה:
הילד נתפס כפעיל ברכישת הידע.
התנסויות רבות ומגוונות הן המקור עבור הילד להרחבת ידיעותיו.
עקרונות מתוך התיאוריה של ויגוצקי:
בתהליך רכישת הידע יש חשיבות רבה ליחסי הגומלין בין הילד למבוגר (או לילד אחר).
Zone of Proximal development
תפקיד המבוגר הוא במתן פיגומים לילד (תיווך).

42. הגישה ההתפתחותית-טבעית
עפ"י גישה זו המטרה העיקרית היא התקשורת.
תהליך ההתערבות חייב להתרחש בתוך הקשרים טבעיים בסביבת הילד.
התקשורת חייבת להיות משמעותית ולענות על תחומי העניין של הילד, התנסויותיו וחוויותיו האישיות.
שפה נרכשת בתוך יחסי גומלין חברתיים (בין הילד למבוגר או לילדים אחרים).
השיחה היא היחידה המבנית הבסיסית בתהליך של הקניית שפה.
המבוגר צריך לעודד את הילד ליטול חלק פעיל בהתרחשות התקשורתית, ולוודא שהתקשורת תהיה הדדית.

43. הגישה ההתפתחותית-טבעית
עקרונות מנחים:
תצפית
הנאה והדדיות (joint engagement)
פעילות משותפת (תרחיש)
הקניית השפה מתבצעת בהתאם לידע על שלבי התפתחות שפה, ובהתאם ליכולות הילד
ההורים הם שותפים מרכזיים ומשמעותיים בתהליך
(פרופ' אסתר דרומי)

44. הקשר בין שפה ומשחק המשחק מייצג את עולמו של הילד יכולות סימבוליות
יצירתיות
במשחק באים לידי ביטוי: יוזמה והיענות, גמישות, מוטיבציה פנימית והנאה, תהליך ארוך, כושר אלתור, יצירת בעיות ופתרונן, התייחסות לשותף.
משחק סנסו-מוטורי
משחק פונקציונלי
משחק סימבולי
משחקי דמיון
משחקי חוקים (משחקי קופסא, ספורט ועוד)

45. אסטרטגיות התפתחותיות להתערבות שפתית
למד שפה בתור שותף, לא בתור מורה או בוחן.
למד שפה בהתבסס על מחשבות הילד ברגע זה.
למד שפה כאשר האינטראקציה טבעית וזורמת.
למד שפה בהקשרים המבהירים את המשמעות.
למד שפה באינטראקציות טבעיות ומכוונות.
למד שפה תוך העברה תקשורתית של מסרים אמיתיים.

46. למד שפה כאשר אתה והילד נהנים!
למד שפה בתוך תפקידי השיח של יוזמה והיענות.
למד שפה בתוך הקשר של שיח טבעי.
תן לילד מקום, אל תשתלט על הבמה.
למד שפה כאשר אתה והילד נהנים!
(Gerber, 2003)

47. לסיכום
מחקרים רבים וההתנסות הקלינית מראים כי ישנה חשיבות רבה לאיתור המוקדם של הלקויות השונות ולהתערבות מוקדמת ואינטנסיבית עד כמה שניתן.
לכן בכל חשש, מומלץ להפנות לאבחון מקיף של קלינאית תקשורת המתמחה בטיפול בילדים בגיל הרך.

48. ביבליוגרפיה
דרומי, א. רינגוולד-פרימרמן, ד. (1996). התערבות תקשורת ושפה לילדים לקויי שמיעה: השלב הקדם מילי. תל אביב: רמות.
דרומי, א. (1997). "היא לא מדברת היא רק אומרת מילים": התפתחות הלקסיקון בשלב החד מילי. בתוך: שמרון, י. (עורך). מחקרים בפסיכולוגיה של הלשון בישראל. (ע"מ 36-56). תל אביב: מאגנס.
דרומי, א. (2002). שלבים בהתפתחות העברית כשפת אם. בתוך: קליין, פ. וגבעון, ד. (עורכות). שפה, למידה ואוריינות בגיל הרך. (ע"מ 9-41). תל אביב: רמות.
דרומי, א. שטיימן, מ. (בדפוס). מודל התפתחותי להערכת התקשורת השפה והדיבור אצל: ארם,ד. וקורת,ע. (עורכות).

49. קליין, פ. (2002). מאפייני התנהגות תיווכית במסגרת המשפחה והשפעתם על הילד הרגיל ועל הילד עם בעיות תקשורת. בתוך: לוינגר, ס. וקליין, פ. (עורכות). הכושר לקשר: הערכה וטיפול בילדים עם בעיות תקשורת- גישות חדשניות. (ע"מ ). קרית ביאליק: אח.
רום, א. סגל, מ., צור, ב. (2005). ילד מה הוא אומר? על התפתחות שפה אצל ילדים. תל אביב: מכון מופ"ת.
שטיימן, מ. דרומי, א. (2007). תקשורת, שפה ודיבור אצל ילדים צעירים עם לקויות על הרצף האוטיסטי: הערכה על פי הגישה ההתפתחותית-טבעית ועקרונות בתכנון התערבות. בתוך: לוינגר, ס. (עורכת). קישורים: טיפול בילדים עם בעיות בתקשורת- גישות אינטראקטיביות. (ע"מ ). קרית ביאליק: אח.
Gerber, S. (2003). A developmental perspective on language assessment and intervention for children on the autistic spectrum. Topics in Language Disorders, 23,