1. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

2. انواع مطالعات
توصيفي
تحليلي
مشاهده اي
مداخله اي
گزارش مورد
گزارش موارد
كوهورت
كارآزمايي باليني
اكولوژيك
مورد شاهدي
كارآزمايي ميداني
مقطعي
كارآزمايي اجتماعي

3. گزارش مورد
توصيفي
بررسي موارد case series
بومشناسي ecologic
مقطعي
مشاهده اي observational
همگروهي
تحليلي
مورد – شاهدي
مطالعات اپيدميولوژيك
كارآزمايي باليني
مداخله اي experimental
كارآزمايي ميداني
كارآزمايي جامعه

4. تحقیقات غیر تجربی تحقیقاتی هستند که توصیفی عینی از یک پدیده ویا حوادث ، وقایع و موقعیتهای مختلف را ارائه می دهد ویا روابط احتمالی بین پدیده ها رابیان می کند.
درتحقیقات غیر تجربی محقق آنچه را که واقعا است عیناً گزارش می دهد .
محقق یک مشاهده گر است و هیچ گونه دخالتی در پدیده ها و روابط بین آنها اعمال نمی کند.

5. مطالعات اکولوژیک
به جاي اينكه از افراد بعنوان واحد مطالعه استفاده كنيم از جوامع و يا گروه هايي از مردم استفاده مي كنيم. در مطالعات اكولوژيك معمولا صحبت از ميزان ، متوسط ، سرانه ، ميانگين است كه با ميزان بروز يا شيوع يك پیامد در چند منطقه جغرافيايي مثل كشور و يا شهر مقايسه مي شود.
مثال: ارزيابي شاخص جهاني پرتو فرابنفش خورشيد در نقاط مختلف ايران و ابتلا به سرطان پوست در کشور

6. مطالعات اكولوژيك بيشتر به خلق فرضيه مي پردازند
مطالعات اكولوژيك بيشتر به خلق فرضيه مي پردازند. به عنوان مثال اگر در یک منطقه مرگ و میر و یا ابتلا به نوع خاصی از سرطان در یک جمعیت بالاتر باشد، و در همان منطقه یک عامل آلوده کننده بیش از معمول باشد مثل معادن عناصر رادیو اکتیو و یا آلودگی خاصی در آب یا هوا و یا خاک، به طرح فرضیه ای در رابطه با نقش آن آلوده کننده در ایجاد سرطان انجامد

7. مزایای مطالعات اکولوژیک :
- از آنجا که بر روی گروهی از افراد و نه تک تک افراد مطالعه انجام می گیرد انجام این نوع مطالعه نسبتاً آسان است.
- می توانیم از اطلاعات موجود استفاده کنیم و نیاز به جمع آوری اطلاعات کمتر است
- باعث تشکیل فرضیه های جدید می شود

8. معایب مطالعات اکولوژیک :
اگر رابطه اي مشاهده شد ما نمي توانيم آنرا به تك تك افراد جامعه نسبت دهيم مثلا با مشاهده تعداد زیادی بیمار مبتلا به مالاریا در مناطق فقیرنشین نمیتوانیم نتیجه گیری کنیم که افراد پولدار مالاریا نمی گیرند.
نتیجه گیری غلط زمانی روی می دهد که نتایج مطالعه بر روی یک جمعیت را در سطح افراد تعمیم دهیم که به آن " اشتباه استنتاج اكولوژيك" یا "Ecological fallacy" گويند . در واقع اگر ما در بررسي اكولوژيك رابطه ای را ببينيم ولي در سطح فردي مصداق نداشته باشد مرتكب این اشتباه شده ايم.

9. Hierarchy of Epidemiologic Study Design

10. مطالعات مداخله‌ای (Experimental Studies)

11. اپیدمیولوژی تجربی (Experimental Epidemiology)
اسامی مختلف:
مطالعات مداخله‌ای=تجربی=Interventional=Experimental
مشابه مطالعه هم‌گروهي، آینده نگر است ولي مداخله به دست پژوهشگر انجام مي‌شود.
توجه به مسائل اخلاقي در اين نوع پژوهش مهم است
مواجهه(exposure)
پیامد(outcome)

12. قویترین نوع مطالعه برای اثبات رابطه علیتی (RCT).
مشخصات مطالعات تجربی
Experimental
قویترین نوع مطالعه برای اثبات رابطه علیتی (RCT).
تنها مطالعه ای که می تواند رابطه علت و معلولی را اثبات کند.
تقسیم تصادفی نمونه ها به دو گروه مداخله (تجربه) و شاهد (کنترل).
زنجیره طرح ها برای پیشگویی علیت
OSCE workshop

13. مطالعه تجربي روي انسان
در بيماريهائي كه در حيوانات قابل توليد نيستند و یا كارآزمائيهاي حيواني بي‌ضرر بودن آنها ثابت شده است به كار مي‌رود
قاطعانه ترین رویکرد به مشکلات علمی است
ملاحظات اخلاقی و مالی از موانع اصلی انجام آن است

14. Randomized Controlled Clinical Trial
کارآزمایی بالینی شاهددار تصادفی شده مطالعه‌ای است آینده‌نگر که برای مقایسه اثرات یک مداخله (یا مداخله‌ها) در نمونه‌های انسانی در مقایسه با گروه شاهد انجام می‌شود.
* ایده آل ترین مطالعه برای نتیجه گیری علت و معلولی (غالباً درمان جدید) * چگونگی قراردادن نمونه ها در هر گروه:Random

15. مثال: بررسی اثرات دو روش مختلف مراقبت از بند ناف بر عفونت نافی و زمان جداشدن بند ناف.
روش کار: تخصیص تصادفی(برای یک گروه: تمیز کردن با الکل، گروه دیگر: بدون درمان خاص)

16. طراحی مطالعات مداخله ای
جمعیت مورد مطالعه را باید به دو یا سه گروه تقسیم کرد. برای گروه یا گروه های مداخله، تغییرات و یا مداخله های مورد نظر را اعمال نموده و در گروه کنترل بهترین شرایط شناخته شده و یا مداوا را فراهم نمود. مداخله ای برای گروهی از افراد ایجاد و در آینده وقوع پیامد درگروه مداخله و کنترل ( شاهد) بررسی می شود. مداخله مورد نظر می تواند درمان، پیشگیری، غربالگری، تشخیص و... باشد. 
مثال : بررسی تاثير مکمل غذایی (مداخله) بر روند پيشرفت بيماری بیماران آلوده به HIV

17. Randomization

18. بیماران آلوده به HIV-1 تشخیص داده شده در يک بیمارستان
انتخاب حجم نمونه مناسب (600 بیمار)
300 نفر بیماری در گروه شاهد (دارونما) قرار می گیرند.
300 نفر بیماری در گروه مداخله (مکمل غذايی) قرار می گیرند.
چه تعداد در طول دو سال پيگيری به ايدز (پيامد) مبتلا خواهند شد

19. دارونما placebo
دارونما ماده ای خنثی (بدون عارضه و بدون خاصیت درمانی) است که از لحاظ ظاهر از درمان اصلی قابل افتراق نیست و به صورت تصادفی به گروه شاهد شرکت کننده در مطالعه اختصاص می‌یابد.
اگر بیماری (پیامد) مورد نظر روش درمانی موثر شناخته شده‌ای داشته باشد، استفاده از دارونما اخلاقی نیست.

20. مثال مطالعه Lankarshire در 1930: مداخله: پاسخ: رشد (افزایش قد و وزن)

21. مثال (ادامه)
تخصیص افراد به گروه ها در ابتدا تصادفی بود اما بعداً معلمان می توانستند در تخصیص ”بهتر“ کمک کنند.
نتیجه: کودکان گروه ”بدون شیر“ رشد بهتری از دو گروه دیگر داشتند.
علت: معلمان کودکان فقیرتر را بیشتر به گروه های مداخله (1و2) می فرستادند.

22. Double-Blinded Single-Blinded

23. كور كردن (Blinding):
عدم اطلاع افراد از اینکه هر یک نمونه ها در کدام گروه از نظر نوع مداخله (مداخله جدید یا شاهد) قرار دارند.(در مورد روشهای جراحی امکان پذیر نیست)

24. سطوح ماسکه (کور) کردن(Blinding)
بیماران (افراد مورد مطالعه)
پژوهشگران (جمع آوری کننده داده ها)
تحلیلگر آماری
يك سوكور: افراد مورد مطالعه نمي‌دانند كه در چه گروهي (مداخله-شاهد) قرار دارند.
دوسوكور: (Double blind) افراد مورد مطالعه و مشاهده‌گرها (پژوهشگران) نمي‌دانند چه كسي در چه گروهي قرار دارد
سه سوكور: (Triple Blind) افراد مورد مطالعه ، مشاهده‌گرها و تحليل‌گران هيچ كدام اطلاعي از افراد واقع شده در گروههاي مورد مطالعه و شاهد را ندارند.

25. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

26. مزایای مطالعات تجربی :
1- دقیق ترین روش آزمون رابطه علیتی میان متغیرهای می باشد
2- دقیق ترین روش نشان دادن اثر تغییرات متغیر مستقل در متغیر وابسته است
3- بسیاری از عوامل تحت کنترل محقق است (کنترل Bias)
4- تصادفی کردن قابلیت مقایسه گروهها را فراهم می کند

27. معایب: 1- از نظر هزینه و زمان گران هستند
2- همیشه نمی توان سطح بعضی از متغیرها را به سهولت افزایش یا کاهش داد
3- در بعضی موارد کاربرد این روشها با اصول اخلاقی تعارض دارد
4- از دست دادن افراد و عدم همکاری آنها
Attrition Bias

28. طبقه بندی انواع کارآزمایی شاهددار تصادفی شده
کارآزمایی بالینی (clinical trial): برروی بیماران انجام می‌شود.
کارآزمایی میدانی) (field trial یا کارآزمایی پیشگیری:
به منظور جلوگیری از ایجاد یا گسترش یک بیماری یا پیامد سلامتی انجام می‌شود. (بر افراد سالم انجام می‌شود)
کارآزمایی جامعه (community trial):
بر روی دو یا چند جامعه انجام می‌شود و واحد درمانی آن به جای فرد، ”جامعه“ است.

29. کارآزمایی های میدانی
برخلاف RCT بر روی افرادی انجام می شودکه بیمار نیستند
يافته های بدست آمده از Field Trial قابليت تعميم پذيری بيشتری دارند.
اندازه گیری اثربخشی واکسن پنوموکک در جلوگیری از مرگ کودکان یک کارآزمایی های میدانی است. حدود نوزاد در یک کشور آفریقایی به طور تصادفی واکسن پنوموکک يا واکسن کنترل ثلاث را دریافت می کنند. در مرحله آنالیز، تعداد مرگ ها در گروه شاهد و مداخله با يکديگر مقایسه خواهد شد

30. کارآزمایی جامعه (community trial)
در اينجا جوامع (به جای افراد) بطور تصادفی تقسيم می شوند.
یک جامعه ممکن است یک روستا ،یک گروه از روستاها، یک مدرسه و يا يک گروه از افراد تحت پوشش يک کلينيک بهداشتی باشد.
آنالیز داده ها باید با توجه به اين موضوع که واحد تصادفی شده، جوامع هستند و نه تک تک افراد، انجام شود.
مثال. بررسی تاثير آموزش سلامت جنسی (مداخله) به دانش آموزان مقطع راهنمايی در پيشگيری از آلودگی به ويروس HIV

31. 20 مدرسه برای شرکت در مطالعه انتخاب شدند
20 مدرسه برای شرکت در مطالعه انتخاب شدند
بطور تصادفی 10 مدرسه انتخاب و در اين مقطع آموزش مسائل سلامت جنسی برای آنها انجام نشد.
به طور تصادفی 10 مدرسه انتخاب و تحت آموزش مسائل سلامت جنسی (مداخله) قرار گرفتند.
چند نفر در سن 18 سالگی به ويروس HIV آلوده شده اند؟
100 مدرسه راهنمايی
که هر کدام 200 دانش آموز 13 ساله دارد
چند نفر در سن 18 سالگی به ويروس HIV1 آلوده شده اند؟

32. كارآزمائي‌ غيرتصادفي:
1Non-randomized Controlled Trials
در این مطالعه آزمایش شوندگانی که مداخله را دریافت می کنند و آنهایی که در گروه کنترل هستند، به طور تصادفی انتخاب نمی شوند. برای مثال، افرادی که داوطلب دریافت مداخله بودند با آنهایی که داوطلب نیستند، مقایسه می شوند ولی تا آنجا که ممکن است بايد از انجام این نوع مطالعه پرهيز کرد.

33. ـ مطالعه مقايسه‌اي قبل و بعد (Before & After)
الف) مطالعه مقايسه‌اي قبل و بعد بدون شاهد بیرونی
مثل بررسی اثر استفاده از كمربند ايمني در كاهش مرگ‌ومير و جراحات ناشي از تصادفات در استراليا
ب) مطالعات مقايسه‌اي قبل و بعد با شاهدبیرونی:
مثال: در مطالعه اثر كمربند ايمني در ايالت ويكتورياي استراليا ميزان مرگ و جراحات ناشي از تصادفات اتومبيل با ساير ايالتهائي كه مداخله‌اي در آنها انجام نشده بود مقايسه مي‌گردند.

34. واحد مطالعه در كدام يك از مطالعات اپيدميولوژيك زیر جمعیت ا ست ؟
الف) RCT
ب)اكولوژي
ج)مورد-شاهدي
د)همگروهي

35. محققی می خواهد اثربخشی یک داروی پرفشاری خون را در کارکنان یک کارخانه تعیین کند کدام یک از انواع مطالعات زیرا توصیه می کنید؟
الف) کوهورت تاریخی
ب) اکولوژیک
ج) کارآزمایی بالینی اتفاق شده
د) مورد – شاهدی

36. در يك بررسي كه در سال 2002 جهت مقايسه شهرهاي مختلف يك كشور صورت گرفت، مشاهده شد كه در شهرهايي كه مصرف قرص هاي ضد بارداري بالاست ، ميزان بروز سرطان پستان هم بالاست ، اين چه نوع مطالعه اپيدميولوژيكي است ؟
الف) كوهورت ب) مورد-شاهدي ج)همبستگي د) مقطعي

37. محققی برای مقایسه دو روش درمانی 300 بیمار مبتلا به فشار خون را بطور تصادفی به دو گروه تقسیم می کند و هر گروه را با روشهای مختلف درمان می کند چه نوع مطالعه ای است؟
الف ) همگروهی تاریخی ب)کارآزمایی محلی ج) مورد - شاهدی د) کارآزمایی بالینی

38. کدام یک از مطالعات زیر به منظور تعیین همبستگی بین دو صفت در سطح جامعه بیشتر توصیه می شود؟
الف) مورد – شاهدی ب) اکولوژیک ج) همگروهی د) کارآزمایی بالینی

39. محققان تاثیر آموزش بهداشت در اصلاح عوامل خطر ابتلا به بیماری های قلبی را در دو شهر بررسی کرده اند اهالی شهر الف تحت آموزش های مربوطه به مدت 5 سال قرار گرفتند و جهت آموزش با اهالی شهر ب اقدامی صورت نگرفت پس از 5 سال عوامل خطر ابتلا به بیماری در دوشهر الف وب مقایسه شدند نوع مطالعه کدام است؟
الف) اکولوژیک ب)RCT
ج) کارآزمایی در جامعه د) مقطعی

40. برای بررسی ارتباط آموزش بهداشت تلویزیونی با وقوع ایدز، داده های مربوط به ساعات پخش برنامه های آموزشی و میزان موارد گزارش شده ایدز در هر استان وجود دارد کدام نوع مطالعه برای این داده ها مناسب است؟
الف)اکولوژیک
ب)مورد – شاهدی
ج) همگروهی گذشته نگر
د) همگروهی آینده نگر