2. زايمان، وضع حمل و نفاس

3. زايمان يك روند فيزيولوژيك است كه باعث تغييرات گسترده اي در مادر مي شود و وضع حمل جنين را از طريق مجراي زايمان ميسّر مي سازد.
اما ممکن است حين آن عوارض پيش آيد لذا نياز به مراقبت کارساز ضروري است ولو آن که زايمان به خوبي و عادي پيش رود.
با توجه به اينکه انرژي زيادي طي آن مصرف مي شود لغت labor به آن اطلاق مي شود.
انقباضات ميومتر حين ليبر دردناک هستند: دردهاي زايمان pains
اين روند با افاسمان پيشرونده سرويكس، ديلاتاسيون و يا هر دو مشخص مي گردد كه از انقباضات رحمي حاصل مي شود
اين انقباضات حداقل هر 5 دقيقه تكرار مي شود و ثانيه طول مي كشد.
قبل از شروع زايمان حقيقي معمولا تعدادي وقايع فيزيولوژيك آماده سازي، رخ مي دهد :

4. پائين رفتن رَحِم به سمت لگن
دو هفته يا بيشتر قبل از زايمان سر جنين در اكثر زنان اوّل زا تا لبه لگن نزول مي كند ولي در زنان مولتي پار اين امر تا ابتداي زايمان صورت نمي گيرد. بديهي است كه فشار حاصله بر روي مثانه اغلب باعث تكرر ادرارمي شود.

5. زايمان كاذب (false labor)
در طي هفته هاي 8-4 حاملگي رحم انقباضات غير منظم پيدا مي كند كه بدون درد هستند و به صورت گاه و بيگاه (اسپوراديك) و موزون (ريتميك) و با شدت خفيف ظاهر مي شوند در ماه آخر حاملگي اين انقباضات ممكن است بيشتر و گاهي اوقات هر دقيقه و با شدت بيشتري تكرار شوند كه انقباضات براكستون هيكس بوده و زايمان كاذب ناميده شده و همراه با ديلاتاسيون و افاسمان پيشرونده نيستند ولي در سه ماهه سوم اين انقباضات را بايد از زايمان زودرس، افتراق داد.

6. مشخصات false labor وقوع غير قابل پيش بيني شديد نيستند، کوتاهند.
ناراحتي ايجاد شده معمولا محدود به زير شکم و کشاله ران است.
بخصوص در انتهاي حاملگي و در مولتي پارها زياد ديده مي شود.

7. اهداف مراقبت خوب هنگام زايمان
سراسر بدون عفونت
آمادگي رويارويي با عوارضي مانند طولاني شدن زايمان،خونريزي، تشنج، پرولاپس بند ناف
حداقل آزردگي براي مادر و کودک
مراقبت کودک پس از زايمان
احياء
مواظبت بند ناف
مراقبت از چشم ها

8. افاسمان گردن رحم (Cervical effacement)
قبل از شروع زايمان معمولا سرويكس در نتيجه افزايش محتواي آب و ليزكلاژن، نرم مي شود. افاسمان و نازك شدن سرويكس وقتي رخ مي دهد كه سرويكس بخشي از سگمان تحتاني شود. در نتيجه افاسمان توپي موكوسي داخل مجراي سرويكس ترشح مي شود و بنابراين شروع زايمان ممكن است با عبور مقدار كم موكوس آغشته به خون(blood tinged) از واژن (Bloody show) مورد توجه قرار گيرد .طي چند ساعت تا چند روز بعد از آن ليبر شروع مي شود.
چند قطره خون با mucus plug. خونريزي بيشتر از آن نشانگر مسئله اي غير طبيعي است.

10. مراحل زايمان
1 ـ شروع زايمان حقيقي (دردهاي حقيقي) تا ديلاتاسيون كامل سرويكس ( مرحله اول) 2 ـ ديلاتاسيون كامل سرويكس تا تولد نوزاد( مرحله دوم) 3 ـ تولد نوزاد تا خروج جفت ( مرحله سوم) 4 ـ خروج جفت تا زمان تثبيت حال بيمار معمولا 6 ساعت پس از زايمان

11. انقباضات دردناک هستند. اگر بيحسي زود داده شود فرکانس و شدت درد کاهش مي يابد.
زنان paraplegic ليبر نرمال دارند اما بدون درد
طول مدت هر انقباض ثانيه است( به طور متوسط 1 دقيقه).فاصله بين انقباضات به تدريج کاهش مي يابد( از 10 دقيقه در مرحله اول تا 1 دقيقه و کمتر در فاز دوم)
دوره هاي relaxation بين انقباضات براي سلامت جنين حياتي است( بدون انبساط، اختلال در خوندهي رحم و جفت و هيپوکسي جنين پيش مي آيد).
افزايش فشار داخل شکم(intra-abdominal pressure) طي مرحله 2 و 3 بدرد مي خورد(pushing). طي مرحله اول فقط منجر به خستگي مادر مي شود.

13. مرحله اوّل زايمان
1 ـ فاز نهفته(latent phase) كه طي آن افاسمان سرويكس و ديلاتاسيون اوّليه رخ مي دهد. 2ـ فاز فعال(active phase) كه در آن ديلاتاسيون سرويكس سريعتر صورت مي گيرد. در نتيجه نيروهاي انقباضي عضله رحم (ميومتر) و فشار عضو نمايش و يا پرده هاي جنيني در مرحله اوّل سرويكس بداخل سگمان تحتاني كشيده مي شود.

14. طول مرحله اوّل در خانم هاي اوّل زا، طول مرحله اوّل بيشتر از زنان چندزا است. طول اين مرحله ممكن است تحت تاثير عواملي نظير داروهاي آرام بخش و استرس قرار گيرد.
فاز فعال زماني آغاز مي شود كه سرويكس در حضور انقباضات رحمي منظم به ميزان 4-2 سانتي متر ديلاتاسيون پيدا كند.

15. Admittance Procedure

16. 1 بايد به زنان آموزش داده شود که به خيال ليبر کاذب دير مراجعه نکنند.
بايد به زنان آموزش داده شود که به خيال ليبر کاذب دير مراجعه نکنند.
بستري شدن زودرس مهم است بخصوص گروه ويژه
نکته مهم تشخيص صحيح ليبر است
تشخيص غلط: مداخلات نامناسب براي تشديد آن
عدم تشخيص به موقع: آسيب به جنين به خاطر عوارض

17. True Labor فواصل منظم احساس ناراحتي و درد در پشت و شکم است.
کوتاه شدن تدريجي فواصل
سرويکس متسع مي شود.
شدت آن به تدريج افزايش مي يابد.

18. اگر نتوانستيم تشخيص دهيم براي مدت طولاني تر تحت نظر مي گيريم
اگر نتوانستيم تشخيص دهيم براي مدت طولاني تر تحت نظر مي گيريم
فشار خون
درجه حرارت
ضربان مادر و جنين
آيا خونريزي يا خروج مايع بوده يا نه؟

19. 2
موقع پذيرش معمولا يک vaginal examination در شرايط aseptic انجام مي شود مگر اينکه خونريزي بيشتر ازbloody show باشد.
در اين معاينه نشت مايع آمنيوتيک، سرويکس، وجود ورنيکس يا مکونيوم،presenting part ،pelvic architecture ، station، بررسي مي شود.
بايد به زن حامله آموزش داده شود که اگر قبل از شروع زايمان دچار خروج مايع از واژن شد سريع گزارش دهد.
پاره شدن غشاء ها به 3 دليل مهم است
ليبر سريع و يا زود پس از آن آغاز مي شود.
تاخير زايمان بيش از ساعت پس از آن خطر عفونت داخل رحمي دارد.
اگرpresenting part فيکس نشده باشد خطرcord prolapse وجود دارد.
PH ترشحات واژن و مايع آمنيوتيک است.

20. 3 علائم حياتي مادر چک و ثبت مي شود.
پرونده زمان حاملگي را مرور مي کنيم تا عوارض احتمالي را شناسايي کنيم.

21. 4-Shaving of vulva & perineum Enema
مهيا نمودن بيمار
استفاده از تنقيه و تراشيدن ناحيه عانه و آماده كردن پوست بسته به نظر پزشك است.
تعداد معاينه واژينال با ابتلا به عفونت همبستگي دارد( خصوصا در موارد PROM)
در بيماراني كه دچار يبوست هستند و مقادير زيادي مدفوع در معاينه لگني در ركتوم لمس مي شود براي جلوگيري از آلودگي مدفوعي در اوائل ليبربايد تنقيه(cleansing enema) صورت گيرد.

22. 5- ارزيابي هاي آزمايشگاهي
ارزيابي هموگلوبين و هماتوكريت و Crossmatch و گروه خون و RH در صورت نامشخص بودن و نمونه ادراري از نظر دفع پروتئين و گلوكز( در زنان (HTN

23. 6- مراقبت منظم جنين و مادر حين ليبر
تمام مشاهدات بايد دقيقا ثبت شود: فرکانس، شدت و طول انقباضات و پاسخ FHR
بلافاصله پس از يک انقباض به FHR گوش مي کنيم( نرمال در دقيقه)

24. مونيتورينگ جنيني
در بيماران بدون عوامل خطر قابل ملاحظه، ضربان قلب جنين در فاز فعال مرحله اوّل، هر 30 دقيقه و در مرحله دوّم هر دقيقه يك بار بايد سمع شود.
در بيماران داراي عوامل خطر در مرحله اوّل هر 15 دقيقه و در مرحله دوّم هر 5 دقيقه يك بار بايد سمع گردد

25. فعاليت رحمي
انقباضات رحمي بايد هر 30 دقيقه از لحاظ فركانس و مدت و شدت، ارزيابي شود. در بيماران پرخطر اين انقباضات همراه باضربان قلب جنين بررسي مي شود و اين مورد در بيماراني كه از اكسي توسين براي تسريع زايمان استفاده مي شود واجد اهميت است.

26. 8- وضعيت مادر(مونيتورينگ مادري)
8-   وضعيت مادر(مونيتورينگ مادري)
در زنان نرمال نيازي نيست درearly labor به رختخواب بچسبد( يک صندلي راحت)
در رختخواب هر جور راحت است بخوابد( به جز دل بالا)
نبض و فشار خون و تعداد تنفس و درجه حرارت در زايمان طبيعي هر2-1 ساعت اندازه گيري شود. برون‌ده ادراري و دريافت مايعات وريدي بايد به دقت تحت نظر باشد.
اگر مادر در وضعيت ايستاده باشد ارزيابي متناوب سلامتي جنين بايد صورت گيرد و عضو نمايش در زمان پارگي پرده بايد آنگاژه شده باشد. در حالت خوابيده بايد تشويق به حالت خوابيده به پهلو شود، تا از پرفوزيون واحد رحمي جفتي اطمينان حاصل شود.

27. تجويز مايعات
به علت كاهش تخليه معده در حين زايمان بهتر است كه از مصرف مايعات خوراكي اجتناب شود براي هيدراته كردن بيمار از كريستالوئيدها استفاده مي شود.
طي active labor و زايمان نبايد غذا بخورد( زمان تخليه معده طولاني شده است و شانس استفراغ و آسپيره بالاست)
از اتساع و پري مثانه بايد خودداري شود( بستن کانال زايمان و بعد عفونت و آتوني مثانه)

28. مرحله دوّم زايمان
در آغاز مرحله دوّم با هر انقباض جنين به پائين رانده مي شود. نزول جنين بايد به دقت تحت نظر باشد در پرزانتاسيون سفاليك شكل سر جنين در طي زايمان تغيير مي كند (molding) درجاتي از molding براي زايمان لازم است ولي در molding CPD بيشتر است.

29. مكانيسم زايمان
شش حركت، جنين را قادر مي سازد تا خود را با لگن مادر وفق دهد:
نزول
فلكسيون
چرخش داخلي
اكستانسيون
چرخش خارجي
بيرون رانده شدن

31. 1 ـ نزول نزول توسط نيروي انقباضي رحمي علاوه بر تلاش مادر و جاذبه زمين، در صورتي كه مادر ايستاده باشد، صورت مي گيرد
2 ـ فلكسيون
فلكسيون ناقص قبل از زايمان و در نتيجه تون طبيعي عضلات جنين بوجود مي آيد ولي در طول زايمان مقاومت حاصل از سرويكس، ديواره هاي لگن و كف لگن باعث فلكسيون بيشتر ستون فقرات گردني مي شود و چانه جنين به قفسه سينه مي رسد. در وضعيت OP ممكن است فلكسيون رخ ندهد.

33. 3 - چرخش داخلي
در پوزيسيون OA سر جنين با قطر عرضي يا مايل وارد لگن شده چرخش پيدا مي كند طوري كه اكسي پوت به سمت سمفيز پوبيس مي چرخد. اين چرخش زماني رخ مي دهد كه سر جنين به عضلات كف لگن برخورد مي كند و هنگامي كه عضو نمايش به سطح خارهاي ايسكيال مي رسد تكميل مي شود. در OP اكسي پوت به سمت عمق ساكروم مي رود.

36. اکستانسیون

37. چرخش خارجي
در OA و OP سري كه خارج شده به پوزيسيون اوّليه خود به زمان آنگاژمان بر مي گردد تا در امتداد پشت و شانه هاي جنين قرار گيرد. چرخش بيشتر سر هنگامي رخ مي دهد كه شانه ها چرخش داخلي پيدا كنند تا خود را با محور قدامي خلفي لگن در يك امتداد قرار دهند.

39. بيرون رانده شدن
بدنبال چرخش خارجي شانه قدامي از زير سمفيز پوبيس خارج شده و بعد شانه خلفي و بعد تنه بيرون مي آيد.

42. اقدامات باليني در مرحله دوّم : اقدامات زير بايد صورت گيرد
وضعيت مادر
در هر وضعيتي به جز طاقباز مادر مي تواند زور بزند. بيمار پرايمي در حالت Crowning و بيمار مولتي وقتي كه ديلاتاسيون كامل شده به روي تخت وضع حمل برده مي شود.

43. زور زدن روبه پائين
با هر انقباض مادر، نفس خود را حبس كرده و زور مي زند به خصوص در زناني كه بي حسي موضعي دريافت كرده اند چون حواس رفلكسي آن ها مختل شده است، بايد از مادر خواست كه در هنگام انقباض رحم، زور بزند.

44. مونيتورينگ جنين
ضربان قلب جنين هر 5 دقيقه يك بار در بيماران پر خطر بايد ارزيابي شود. كند شدن ضربان قلب جنين در حين انقباض (فشار روي سر يا بند ناف) و طبيعي شدن آن بعد از انقباض طبيعي است.

45. مرحله سوم زايمان
بلافاصله پس از وضع حمل نوزاد، سرويكس و واژن بايد از نظر پارگي بررسي شوند. توصيه مي شود اين معاينه قبل از خروج جفت انجام شود زيرا پس از خروج جفت خونريزي رحمي ميدان ديد را محدود مي كند.
معمولا در عرض 10ـ2 دقيقه پس از پايان مرحله دوّم، صورت مي گيرد فشار روي فوندوس براي تسريع اين كار مناسب نيست چون ممكن است باعث عبور سلول هاي جنيني بداخل جريان خون مادر شود.

46. علائم جدا شدن جفت
   جريان خون تازه از واژن
·    بلند شدن طول بندناف
·   بالا رفتن فوندوس رحم
·    سفت و كروي شدن رحم 

47. مرحله چهارم
فشار خون، تعداد نبض و خونريزي رحمي بايد به دقت كنترل شود. خونريزي پس از زايمان به صورت شايع در اين دوران رخ مي دهد كه معمولا به خاطر شُل شدن رحم، باقي ماندن قطعه هاي جفت يا پارگي هاي ترميم نشده رخ مي دهد. هماتوم واژن به صورت درد لگني ظاهر مي شود. افزايش تعداد نبض كه نامتناسب با فشارخون است نشانه هيپوولمي است.

48. علائم خطر در حين زايمان
خوب بودن درد تا يک ساعت پس از پارگي کيسه آب ولي عدم پيشرفت زايمان
مرحله اول
اتساع در اول زا 1.2 سانتي متر در ساعت
اتساع در چند زا 1.5 سانتي متر در ساعت
Prolonged latent phase
> 20 hours
> 14 hours
درمان: استراحت

49. Definition of prolonged second stage of labor (ACOG)
Primipara
More than 2 hrs without regional anesthesia
More than 3 hrs with regional anesthesia
Multipara
More than 1 hr without regional anesthesia
More than 2 hrs with regional anesthesia

50. علائم خطر در حين زايمان پرولاپس بند ناف يا دست جنين خونريزي زياد
جدا نشدن جفت 1 – 0.5 ساعت پس از زايمان جنين
خونريزي پس از زايمان يا کلاپس عروقي
درجه حرارت بيش از 38 ضمن ليبر
نامنظمي ضربان
Meconium stain
تکي کاردي يا برادي کاردي

51. القاء و تحريك زايمان
القاء (Induction) روندي اسـت كه طــي آن زايمـان بـه طريقـه مصنوعـي آغـاز مي شـود.
تحريـك (augmentation) تحريك مصنوعي زايماني است كه به طور خودبخود آغاز شده است افاسمان و نرم شدن سرويكس قبل از شروع زايمان خودبخود رخ مي دهد
ولي در القاء بايد مهيا شدن سرويكس قبل از القاء صورت گيرد چرا كه موفقيت وابسته به اين تغييرات در سرويكس مي باشد.
روش هاي مكانيكي و فارماكولوژيك خاصي براي مهيا نمودن سرويكس وجود دارد.

52. در كل القاء زايمان قبل از زمان ترم، فقط وقتي بكار مي رود كه استمرار حاملگي با خطر قابل ملاحظه اي براي مادر و جنين همراه باشد. در اين موارد مي توان ظرف 48ـ24 ساعت با استفاده از گلوكوكورتيكوئيدها بلوغ ريه هاي جنين را تسريع نمود. در هنگام ترم در مورد پارگي زودرس پرده ها مي توان از القاء استفاده كرد. در غير اين صورت القاء در زمان ترم بطور مرسوم مناسب نيست.

53. تكنيك القاء و تحريك
ارزيابي احتمال موفقيت در القاء و تحريك با استفاده از معاينه لگن و تعيين امتياز Bishop صورت مي گيرد.
در امتياز بالا (13-9) احتمال وضع حمل واژينال زياد است. در امتياز پائين > 5 احتمال موفقيت حــدود درصد است. قبل از آغاز القاء ، گروه خون بيمار بايد تعيين شده باشد.

55. The Bishop score consists of 5 parameters which are assessed with a vaginal examination.
A Bishop score can have a maximum of 13 and a score of 8 and higher increases chances having a successful induction and vaginal delivery.

56. انفوزيون اكسي توسين چند نكته بايد در اين روش مورد نظر قرار گيرد:
اكسي توسين بايد به صورت وريدي مصرف شود تا در صورت هيپرتوني رحم به سرعت قطع شود. توضيح اينكه نيمه عمر آن 5-3 دقيقه است و پس از دقيقه از قطع دارو اثرات آن بطور كامل از بين مي رود.

57. انفوزيون بايد به صورت رقيق استفاده شود و از يك راه فرعي به داخل راه وريدي اصلي جريان يابد تا در صورت لزوم راه فرعي را قطع كرده بدون اين كه راه اصلي قطع شود.
دارو بهتر است از طريق پمپ، انفوزيون شود.
القاء زايمان نبايد بيش از 72 ساعت صورت گيرد. در صورت وجود ديلاتاسيون و افاسمان پرده ها پاره مي شوند اگر ظرف 12 ساعت پيشرفت كافي حاصل نشد ممكن است C/S توصيه شود.

58. اگر پيشرفت كافي در زايمان بوجود آمد سرعت و غلظت انفوزيون را مي توان طي مرحله دوّم كاهش داد. دو برنامه براي القاء وجود دارد : دوز پائين (4ـ1 ميلي واحد در دقيقه) و دوز بالا (60-4 ميلي واحد در دقيقه) فاصله زماني هر بار افزايش نبايد كمتر از 20 دقيقه باشد تا از خطر‌ تحريك بسيار شديد (هيپراستيموليشن) جلوگيري شود.
در هنگام زايمان خودبخودي رحم حساسيت بيشتري نسبت به اكسي توسين در مقايسه با زايمان القاء شده دارد و بنابراين بهتر است از دوز پائين و افزايش تدريجي تر و كندتر استفاده شود.

59. عوارض اكسي توسين
1 ـ هيپراستيمولاسيون و پيدايش ديسترس جنيني ناشي از ايسكمي و در حالات نادر پارگي رحم
2 ـ اثرات آنتي ديورز و باز جذب آب از فيلتره گلومرولي و به ندرت مسموميت با آب و بروز تشنج و اغماء
3 ـ مصرف طولاني مدت اكسي توسين باعث خستگي عضله رحم (عدم پاسخدهي به دارو) و آتوني رحم پس از زايمان (هيپوتوني) مي شود كه خطر خونريزي را افزايش مي دهد.

60. مراقبتهاي پس از زايمان

61. نفاس(puerperium)
عبارتست از دوره 6 هفته اي پس از زايمان كه اعضاي ژنيتال و فيزيولوژي مادري به حالت غير بارداري بر مي گردد. تا 8 هفته هم گفته می شود. البته برخی ارگان ها تا 12 ماه طول می کشد تا به حالت ثبل از بارداری برگردند.
2 دسته مراقبت داريم
مادر: متخصص زنان
نوزاد: نوزادان( اطفال) و زنان
سيستم بهداشتي اين دو را انجام مي دهد.

62. اهداف مراقبت پس از زايمان
پيشگيري از عوارض
بازگشت سريع مادر به وضع سلامت نرمال
ارائه خدمات تنظيم خانواده
مراقبت از کافي بودن تغذيه کودک از شير مادر
آموزش بهداشت

63. جسم رحم
كوچك شدن رحم
در طي 3 هفته رحم از وزن 1000 گرم به گرم مي رسد و سرويكس سفت مي شود.
بلافاصله پس از زايمان فوندوس کمي زير ناف است. طي 2 هفته وارد لگن حقيقي شده و طي 4 هفته به سايز قبل از حاملگي بر مي گردد.

64. ترشحات رحم
لوشيا در اوائل دوره نفاسي که ريزش باقيمانده بافتهاي دسيدوا وجود دارد.
چند روز اول لوشيا روبرا (lochia rubra) كه به خاطر وجود اريتروسيت ها مي باشد و قرمزرنگ است.
lochia alba پس از 4-3 روز بوجود مي آيد و بي رنگ شده و در روز دهم سفيد يا زرد مي شود.تا هفته ها ممکن است باقي بماند. شامل سلولهاي اپيتليال، باکتريها، دسيدوا و گلبولهاي قرمز.
بوي بد ترشحات احتمال آندومتريت را مطرح مي كند.

65. سيستم قلبي ـ عروقي
بلافاصله پس از وضع حمل افزايش در مقاومت عروقي داريم برون ده قلبي و حجم پلاسما طي 2 هفته به دوران قبل از بارداري بر مي گردد.

66. سيستم ادراري
حجم مثانه بالاست و نسبتا غير حساس به افزايش فشار داخل مثانه
Over distention
Incomplete emptying
Excessive residual urine
به علتurinary retention زمينه براي UTI مناسب است.
با توجه به درد و زخم اپي زياتومي، بيهوشي يا بيحسي موضعي، اکسي توسين و IV fluid : اگر خانمي طي 4 ساعت اول ادرار نکند احتمالا نمي تواند و از کيسه آب گرم و سپس intermittent catheterization بايد استفاده کرد.
طي روز 5-2 ديورز به علت از دست دادن مايع جمع شده در حاملگي

67. Postpartum Bleeding
از 6 ساعت تا 6 هفته پس از زايمان. به علت باقي ماندن جفت و پرده هاي جنيني
بيشتر از 500 سي سي طي يا پس از مرحله سوم ليبر
اغلب خونريزيهاي خطرناک طي 24 ساعت اول رخ مي دهد اما هفته ها پس از زايمان هم ممکن است.
علل
آتوني رحم
پارگيهاي تشخيص داده نشده
باقي ماندن جفت و غشاء ها
Abnormal involution محل جفت

68. ترومبوفلبيت( عمقي يا سطحي)
التهاب وريدهاي ساق پا که اغلب در وريدهاي واريسي رخ مي دهد.
A painful swollen leg
Calf tenderness
درمان
IV Heparin

69. تب نفاسي Temperature ≥ 38 oral , day 2-10 24 ساعت اول را شامل نمي شود.
هر تبي بايد عفونت( بخصوص در GUT (تلقي شود
علل
عفونت لگني
عوارض تنفسي
پيلونفريت
احتقان پستان
ماستيت
ترومبوفلبيت
عفونت و آبسه برش جراحي
Uterine infection
راه زايمان مهمترين عامل خطر است. در NVD بدون عارضه غير معمول است اما در سزارين مشکل عمده اي است.

70. Breast engorgement روز 3و 4 شايع است. Vascular & lymphatic engorgement
تب آن معمولا بيش از 24 ساعت طول نمي کشد.
به ندرت بالاي 39 درجه مي رود.
10% زنان دچار مي شوند.

71. After pains در نولي پارها رحم مقداري منقبض باقي مي ماند.
در مولتي پارها به فوا صل منقبض مي شود.
بخصوص موقع مکيدن نوزاد به علت ترشح اکسي توسين
معمولا تا روز 3 شدت کاهش مي يابد.
گاهي شديد است و نياز به مسکن

72. Weight loss 6-5 کيلوگرم به علت خالي شدن رحم و از دست رفتن خون
3-2 کيلوگرم به علت ديورز
اکثر خانمها 6 ماه پس از زايمان به وزن قبل از حاملگي مي رسند( هنوز به طور متوسط 1.4 کيلوگرم اضافه وزن دارند.)
عوامل دخيل در کاهش وزن دوران نفاسي
افزايش وزن طي حاملگي
Primipara
سيگار
زود برگشتن سرکارخارج از خانه

73. مراقبت از مادر طي دوران نفاسي

74. بلافاصله پس از ليبر يک ساعت اول هر 15 دقيقه فشار خون و ضربان
مقدار خونريزي مونيتور
حد اقل 1 ساعت شخصي بالاي سر مادر
ماساژ رحم از روي شکم
Early ambulation
طي چند ساعت پس از زايمان. حداقل براي اولين بار بايد کسي همراه او باشد.( خطر زمين خوردن ناشي از سنکوپ)
مزايا: عوارض مثانه و يبوست، آمبولي و ترومبوفلبيت کاهش مي يابد.
دوره هاي استراحت و به تدريج افزايش فعاليت
بهتر است early postpartum رانندگي نکند.

75. Postpartum blue( baby blue)
درجات خفيفي از افسردگي پس از وضع حمل نسبتا شايع است و به دو دليل هيجاني و هورموني است.
چند روز پس از زايمان افسردگي ملايم و گذرا
احساس غم و گريه کردن
در اکثر موارد با صبر و اطمينان دادن و آرامش کافي است.
خودبخود محدود شونده است و طي 3-2 روز برطرف( گاهي تا 10 روز باقي)
اگر بيشتر باقي ماند يا بدتر شد نيازمند توجه بيشتر و دنبال ساير علائم افسردگي

76. Abdominal wall relaxation
Abdominal binder لازم نيست و کمکي به برگرداندن شکل شکم نمي کند.
اگر شکم زياد pendulous است يکgirdle معمولي کافي است.
ورزش براي برگرداندن tone ديواره شکم، هر زماني پس ازNVD و به محض اينکه soreness شکم پس از سزارين کاهش يافت.

77. Skin & hair
Striae, if present, fade from red to silvery but are permanent.
●Abdominal skin may remain lax if extensive rupture of elastic fibers occurred during pregnancy.
●Chloasma resolves, although the exact timing is not known.
●The increase in the ratio of "growing" or anagen hair relative to the "resting" or telogen hair during pregnancy reverses in the puerperium. Telogen effluvium is the hair loss commonly noted one to five months after delivery. It is usually self- limited with restoration of normal hair patterns by 6 to 15 months after delivery.

78. رژيم غذايي زن شيرده نسبت به حاملگي کالري و پروتئين بيشتري نياز دارد.
حداقل 3 ماه آهن و مولتي ويتامين ادامه
اولين ويزيت پس از زايمان هموگلوبين چک مي شود.
2 ساعت پس از NVD بدون عارضه مي تواند بنوشد.

79. زمان ترخيص NVD بدون عارضه حداکثر 48 ساعت
سزارين بدون عارضه حداکثر 4-3 روز
قبل از مرخصي آموزش

80. Coitus No definite time
معمولا در هفته 3-2 ديگر خطر خونريزي يا عفونت نيست.
به هر حال حد اقل يک سال پس از زايمان ممکن است کاهش فعاليت جنسي و libido که در حاملگي وجود داشت ادامه يابد.
Lactation: suppress estrogen: decreased lubrication & vaginal atrophy & dryness

81. برگشت تخمک گداري و قاعدگي
عدم شيردهي: طي 8-6 هفته قاعدگي بر مي گردد.
در زنان شيرده ممكن است تا چند ماه تخمك گذاري صورت نگيرد ولي بايد Contraception مناسب صورت گيرد.
شيردهي: معمولا 3 ماه بعد( 18-2 )
حتي با شيردهي ممکن است حاملگي رخ دهد.
معمولا اولين قاعدگي بدون تخمک گذاري است.
اما حتي روز 36 پس از زايمان ممکن است تخمک گذاري باشد.پس تنظيم خانواده خيلي مهم است.
ممکن است حتي بدون قاعدگي تخمک گذاري رخ دهد.

82. Follow up برنامه کشوري مادري ايمن: 3 بار
بار اول روز 3-1
بار دوم روز 15-10
بار سوم روز 42-30
در اغلب جوامع فعاليت کاري مادر محدود نمي شود و حدود 50% طي 2 هفته به full duty برمي گردند. اما تنها 50% سطح معمول انرژي خود را تا هفته 6 به دست مي آورند.

83. تغذيه از پستان
شيردهي چند فايده دارد:
1 ـ شير غذاي ايده آل و كافي براي نوزاد است و گرانقيمت نيست.
2 ـ باعث كوچك شدن رحم مي شود.
3 ـ انواع مختلف آنتي بادي مادري مثل IgA در شير مادر وجود دارد كه با اتصال به سلول هاي سطح مخاطي از روده نوزاد محافظت مي كند.

84. شيردهي
در زمان وضع حمل، افت هورمون هاي جفتي به خصوص استروژن و ثانيا مكيدن نوزاد و ترشح پرولاكتين و اكسي توسين، شيردهي را ميسر مي سازد. هورمون اكسي توسين باعث انقباض سلول هاي ميو اپيتليال آلوئول ها و مجاري شيري مي شود و در نتيجه باعث خروج شير و كلستروم مي گردد.
در روز دوّم پس از وضع حمل، كلستروم ترشح مي شود كه حاوي پروتئين و چربي و IgA مي باشد و پس از 6-3 روز جاي خود را به شير مي دهد كه اجزاي آن عبارتند از پروتئين، لاكتوز، آب و چربي. پروتئين هاي اصلي كه در شير مادر وجود دارند عبارتند از: آلفالاكتالبومين و بتالاكتالبومين

85. نيازهاي تغذيه‌اي در دوران شيردهي
نيازهاي تغذيه اي مادر در دوران شيردهي مشابه دوران بارداري است.
كمبود تغذيه‌اي مادر آثار جانبي واضحي بر شروع شيردهي و يا طول مدت آن ندارد و مادر در تامين نيازهاي تغذيه‌اي نوزاد تا حدود زيادي موفق خواهد بود
گرچه تاثير نامطلوب اين كمبودها بر مادر بسيار شديد خواهد بود.

86. زنان مبتلا به كمبودهاي تغذيه‌اي قادرند روزانه 800-500 ميلي ليتر شير توليد كنند
ممكنست از نظر حجم كافي نباشد
امكان دارد چربي و برخي ويتامين هاي موجود در شير (ازجمله ويتامين A) در شير آنها كمتر باشد.
در هر حال حتي چنين شيري نيز از شير هر گونه دام يا شير هاي مصنوعي بهتر خواهد بود

87. نياز به انرژي
گرچه مقدار توليد شير در مادران بين 700 تا 1200 ميلي ليتر متفاوت مي باشد
بطور متوسط مقدار توليد شير روزانه را 850 (780) ميلي ليتر در نظر ميگيرند.
براي توليد 850 ميلي ليتر شير در روز، مادر به 750 كيلوكالري انرژي اضافي نياز دارد.
يكي از اجزاي افزايش وزن مادر در دوران بارداري، افزايش وزن يا ذخيره چربي در بدن مادر است.
چربي ذخيره شده در بدن مادر در دوران بارداري نه تنها مضر نيست بلكه براي شروع موفقيت آميز شيردهي، مفيد است.
به عبارت ديگر، اگر مادر خواهان سلامتي كودك و سلامتي و زيبايي خود مي باشد بايد شير دهد.

88. اضافه وزن كسب شده در دوران بارداري در صورتيكه مادر شير دهد طي مدت يكسال با داشتن يك رژيم غذايي متعادل از بين ميرود
و مادر به وزن قبل از بارداري خود بر ميگردد. در صورتيكه مادر شيرده در تلاش براي از دست دادن سريعتر وزن خود باشد،
اين تلاش موجب عصبي شدن او و تامين نشدن شير كافي براي شيرخوار مي شود.

89. حدود نيمي از انرژي مورد نياز براي توليد شير از ذخاير دوران بارداري و نيم ديگر از طريق غذاي مادر تامين مي شود.
با وجود اين، نياز به انرژي مادر در دوران شيردهي كمي بيشتر از دوران بارداري است.
در دوره بارداري بطور متوسط دريافت روزانه كيلوكالري انرژي اضافي توصيه مي شود
، درصورتيكه در دوران شيردهي 400 كيلوكالري انرژي بيش از مقدار دريافتي در زمان قبل از بارداري توصيه مي گردد.

90. Energy
From 0 through six months postpartum – 330 kcal per day more than nonlactating women.
This is based on the energy cost of exclusive breastfeeding of 500 kcal/day (from an average milk production of 780 mL per day, with an average energy content of 67 kcal/100 mL)
From 7 through 12 months of postpartum – 400 kcal per day more than nonlactating women.
The energy cost of lactation is based on an average milk production of 600 mL per day and the same energy content

91. Energy
2130 to 2730 kcal/day for the first six months of lactation, and 2200 to kcal/day thereafter

93. نياز به پروتئين
نياز به پروتئين نيز در دوران شيردهي بيشتر از دوران بارداري است.
اگر متوسط توليد شير مادر را 780 ميلي ليتر در نظر بگيريم، از آنجا كه ميزان پروتئين شير مادر حدود 1/2- 1درصد است بنابراين مقدار پروتئين موجود در شير مادر، روزانه 10 گرم مي باشد.
کارایی استفاده از پروتئین رژیم غذایی مادر برای سنتز شیر 47 درصد است.
پروتئين موجود در شير مادر پروتئين عالي با ارزش بيولوژيكي بالاست.

94. اما پروتئين هاي غذاي دريافتي مادر، مخلوطي از پروتئين هاي حيواني و گياهي است كه ارزش بيولوژيكي پائين تر از شير مادر دارد، براي ساخته شدن 10 گرم پروتئين موجود در شير، مادر بايد حدود 25 گرم پروتئين بيشتر نسبت به دوره قبل بارداري دريافت نمايد. (71 گرم نیاز روزانه پروتئین در 6 ماه اول شیردهی) به عبارت ديگر افزايش نياز به پروتئين مادر شيرده نسبت به قبل از بارداري بيش از 40 درصد است در حاليكه در دوران بارداري افزايش نياز به پروتئين مادر حدود 30 درصد مي باشد.

95. نياز به ويتامين های محلول در چربی
از ريز مغذي هايي كه در دوران شيردهي نسبت به دوران بارداري مادر نياز بيشتري دارد ويتامين A است كه با مصرف منابع غذايي پروتئيني حيواني مخصوصا لبنيات، و همچنين مصرف سبزي ها و ميوه ها كه حاوي پيش ساز اين ويتامين هستند تامين مي شود.
افزایش نیاز به ویتامین A و E طی 6 ماه اول شیردهی. پس از آن مشابه زنان غیرشیرده است.
نیاز به D و K در مادر افزایش نمی یابد اما در نوزاد مکمل سازی انجام می شود.

96. نياز به ويتامين C
نياز به ويتامين C زن شيرده نيز بيشتر از زن باردار است.
ميزان توصيه شده اين ويتامين براي زن غيرباردار 60 ميلي گرم،
براي دوران بارداري 70 ميلي گرم
براي 6 ماهة اوّل شيردهي 95 ميلي گرم
براي بقيه دوران شيردهي 90 ميلي گرم است.

97. نياز به ويتامين هاي B
نياز به ويتامين هاي گروه B در دوران شيردهي (به استثناي ويتامين B5 و اسيد فوليك كه در دوران بارداري نياز آن بيش از دوران شيردهي است) بيشتر از دوران بارداري است.

98. نياز به عناصر معدني نياز به آهن در دوران بارداري بيشتر از شيردهي است.
10-9 میلی گرم در شیردهی، میلی گرم در زنان غیرشیرده
منیزیوم و فسفر مشابه زنان غیرشیرده است.
نیاز به کلسیم 1000 میلی گرم در روز مشابه زنان غیرشیرده. در مادران زیر 19 سال 1300 میلی گرم در روز
افزايش نياز به ويتامين ها و عناصر معدني در دوران شيردهي با يك رژيم غذايي متعادل كه تامين كننده انرژي و پروتئين كافي براي اين دوره باشد معمولا تامين مي شود.
ید، روی و سلنیوم: با توجه به ترشح در شیر نیاز به آن در شیردهی بیشتر از زنان غیرشیرده است.

99. کلسیم
The RDA for calcium is not increased during lactation because lactation-induced loss in bone mass is not prevented by increased calcium intake, and because the loss in bone mass is recovered after weaning

102. Caffeine
Most breastfeeding women can drink a moderate amount of caffeine without significant effects on their infants.
The American Academy of Pediatrics defines a moderate intake of caffeine as two to three cups of a caffeinated beverage per day.
However, some young infants are sensitive to caffeine and become irritable or have difficulty sleeping, even with small amounts of caffeine.
An infant's sensitivity to caffeine usually lessens over time because caffeine clearance is initially slow in newborns, but rises to adult clearance levels by three to five months.

103. Alcohol
A small percentage of alcohol is transferred into breast milk. The amount of alcohol considered to be "safe" while breastfeeding is controversial. We suggest that a breastfeeding woman avoid exposing the infant to alcohol by waiting to nurse for two hours after a single serving of alcohol (12 ounces of beer, five ounces of wine, or 1.5 ounces of 80-proof liquor). If a woman drinks more than this amount, she should refrain from breastfeeding for an additional two hours for each serving of alcohol

104. Fasting
Short-term fasting does not diminish milk supply, but may have a minor effect on milk composition.
Metabolic adaptations during short-term fasting safe-guard milk production.
Longer-term fasting might adversely affect the nutritional status of lactating women.
Therefore, lactating women might be excused from fasting during Ramadan for health reasons