1. קבלת ההחלטה בנושא דרגת אי כושר
קבלת ההחלטה בנושא דרגת אי כושר
ד"ר אלה חיימסקי
רופאה תעסוקתית

2. בקבלת ההחלטה האם ובאיזה מידה איבד אדם את כושרו להשתכר בשל מצבו הרפואי, נדרשת בדיקה מעמיקה ויסודית והפעלת שיקול דעת של רופאים , עובדי שיקום ופקידי תביעות.

3. על הרופא המוסמך: לבצע אבחון רפואי;
להעריך את השפעת הליקויים על כושר ההשתכרות;
להמליץ על דרגת אי כושר באחוזים: - בהתחשב ביכולת לעבוד באופן רצוף ובמשך יום עבודה מלא; - בהתחשב בטווח העיסוקים בהם יכול הנבדק לעבוד עם מגבלותיו (השכלה, עבר תעסוקתי).

4. הליקוי הרפואי הוא הגורם
חשוב!!!
הליקוי הרפואי הוא הגורם
הראשון שיש לקחת בחשבון
בקבלת ההחלטה
על כושר ההשתכרות.
חוות דעת של הרופא
משמשת בסיס להחלטה
על דרגת אי הכושר ולפיכך
חייבת להיות
מנומקת ומפורטת.

5. חוו"ד פקיד שיקום:
במקרים בהם המלצת על דרגת אי-כושר חלקית או על כך שתובע לא איבד מכושר להשתכר בשיעור 50% לפחות, יועבר התיק לחוות דעת פקיד שיקום, אשר יחווה אף הוא את דעתו;

6. על פקיד התביעות:
לבחון את חוות הדעת וההמלצות שניתנו ע"י הרופא ועובד השיקום
לקבוע החלטה סופית על דרגת אי הכושר

7. הנחיות לקבלת החלטה בדרגת אי כושר:
כאשר המצב הרפואי אינו יציב וקיימת נכות רפואית זמנית תומלץ דרגת אי כושר זמנית;
כאשר הנכות הרפואית יציבה יש להמליץ על דרגת אי כושר יציבה;
במקרים חריגים בהם הומלץ על דרגת אי כושר זמנית למרות הנכות הרפואית היציבה יש לנמק את ההחלטה.

8. המלצה על דרגת אי-כושר בשיעור 100%
עקב הליקוי הרפואי התובע אינו כשיר לעבוד בכל עבודה מפרנסת
התובע מסוגל לעבוד במפעל מוגן בלבד
קיימת הגבלה ניכרת ביכולת לבצע
פעולות הנדרשות לעבודה: יכולת
תקשורתית , גופנית או קוגניטיבית
התובע זקוק באופן קבוע לליווי ותמיכה

9. המלצה על דרגת אי-כושר מלאה ויציבה
אי יכולת לטפל בעצמו;
אובדן יכולת ניידות באופן עצמאי או הגבלה קשה בניידות (נכה מרותק לכסא גלגלים);
פגיעה קשה בכושר הראיה – עיוורון;
מחלות נפש כרוניות עם דרגת נכות רפואית יציבה בשיעור 50% ומעלה (לפי סעיף 33);
פיגור שכלי עם דרגת נכות רפואית 40% לפחות (לפי סעיף 91);
פגיעה משמעותית ביכולת לנהל תקשורת בינאישית עם דרגת נכות 60% בגין ליקוי שמיעה ו 40% בגין אפזיה;
נכות קשה עקב פתולוגיה קשה במערכות שונות (מערכת העצבים, אנדוקרינית, כלי דם, נשימתית וכו') ו/או צירוף הליקויים במערכות שונות הגורמות לפגיעה קשה בתפקוד ובכושר העבודה.

10. המלצה על דרגת אי-כושר מלאה לתקופה זמנית
מצב אחרי השתלת איברים (כליה, לב, ריאות, כבד) בשנה הראשונה שלאחר ההשתלה;
מחלה מתקדמת הנמצאת במצב פעיל או במצב של הפוגה שטרם מלאה לה שנה;
מצב של תהליך שיקום רפואי פעיל ועומס טיפולי אינטנסיבי
ולפי דעתך התובע אינו כשיר לעסוק בעבודתו הקודמת.

11. המלצה על דרגת אי-כושר חלקית
יש לתת המלצה על הדרגה בהתאם להשלכות הליקוי הרפואי של התובע על הכושר להשתכר.
בהמלצתכם תביאו בחשבון את מידת ההשפעה על:
יכולת התובע להמשיך בעבודה הקודמת או בעבודות אחרות בהן עסק בעבר ( היקף משרה, היקף מטלות, רמת הקושי ומקצועיות, עומס, קצב/הספק עבודה, התמדה);
יכולת לבצע את עבודתו או עבודות דומות בהיקף מלא או חלקי (50% משרה לפחות);
יכולת להשתלב בעבודה אחרת בהתאם לתנאים המיוחדים ומגבלות שפורטו על ידי הרופא.

12. אם לדעתך התובע מסוגל לעבוד ביום עבודה מלא
עם מגבלותיו ללא צמצום משמעותי בהיקף המטלות
או בטווח העיסוקים, ניתן להגדירו כמי שלא איבד 50%
לפחות מכושרו להשתכר.
אם לדעתך התובע מסוגל לעבוד ביום עבודה מקוצר בלבד
(50% משרה לפחות - 4 שעות עבודה ביום) בעבודתו הקודמת או בעבודות
דומות וחל צמצום בהיקף המטלות או בטווח העיסוקים בהם
יכול התובע לעבוד עם מגבלותיו, ניתן להגדירו כמי שאיבד
כושרו להשתכר באופן חלקי.
אם לדעתך התובע מסוגל לעבוד מס' שעות עבודה מצומצם
מאוד בלבד (פחות מ- 4 שעות ביום) או חל צמצום משמעותי בטווח
העיסוקים בהם יכול להשתלב עם מגבלותיו הרפואיות, ניתן להגדירו כמי
שאיבד מכושרו להשתכר באופן מלא - 100%.

13. ההשלכות התפקודיות הנובעות מהליקוי:
יכולת פיזית :
לבצע עבודה בעמידה או ישיבה ממושכת
לבצע פעולות הכרוכות במאמץ פיזי, כיפופים, הרמת משקל,נשיאת משאות, הליכה מרובה, עליות במדרגות
שימוש במוטוריקה גסה או עדינה
יכולת לבצע פעולות לאורך זמן ובקצב סביר

14. ההשלכות התפקודיות הנובעות מהליקוי:
הגבלה בתנאים סביבתיים :
יכולת לעבוד בתנאי חוץ, בתנאי קור וחום,
בחשיפה לחומרים מגרים, אבק, עשן
יכולת לעבוד ברעש
יכולת לשמור על בטיחות אישית בסביבה
מסוכנת (מכונות ומכשירים מסוכנים,
עבודה בגובה)

15. ההשלכות התפקודיות הנובעות מהליקוי:
יכולת קוגניטיבית:
נקבעת על סמך חוות דעת
רופא מומחה פסיכיאטר או נוירולוג
בסמכותם לקבוע באים יש צורך בבדיקות נוספות:
אבחון פסיכו-דיאגנוסטי או אבחון נוירו-פסיכולוגי
השפעה על תפקוד, השתלבות והתמדה בעבודה

16. ההשלכות התפקודיות הנובעות מהליקוי:
בליקוי נפשי :(מחלות נפש, הפרעות אישיות)
התמדה בביצוע משימות
עבודה עם אנשים
משמעת
יכולת למידה
קצב/הספק עבודה
עמידה בלוח זמנים
יכולת עבודה בתנאי
סביבה משתנים

17. שימוש באביזרים: לפרט את האביזרים בהם משתמש התובע
באופן קבוע : מקל, קביים, קטטר וכו'
להעריך את ההגבלות התפקודיות הנובעות
מהשימוש באביזרים והשפעתם על היכולת
להשתלב בעבודה

18. טיפול תרופתי וטיפולים רפואיים :
השפעת הטיפולים על התפקוד (עייפות, חוסר ריכוז,
חוסר ערנות ותופעות לוואי אחרות)
האם הטיפול גורם למגבלות זמניות או קבועות
צורך בהפסקות לקבלת טיפול במהלך העבודה

19. גורמים נוספים השכלה והכשרה מקצועית רקע תעסוקתי
(שנות לימוד, השכלה על תיכונית מקצועית, גבוהה)
רקע תעסוקתי
(סוגי העיסוקים והתפקידים בהם עובד/עבד,
רצף תעסוקתי, רמת תפקודו, התאמות מיוחדות והתמדה) 21

20. השכלה
להשכלה והכשרה מקצועית יש השפעה משמעותית ביותר על כושר השתכרות, המאפשרת להשתלב בתעסוקות שאינן דורשות מאמץ גופני או עבודת כפיים. ניתן להשתמש במונח "צווארון לבן".
בין מקצועות הצווארון הלבן נמנים מקצועות הניהול, עבודות משרד, מזכירות ואדמיניסטרציה, שיווק ומכירות, מקצועות חופשיים כגון עריכת דין, רפואה וכו'.

21. השכלה
לעומת זאת, העדר השכלה ו/או הכשרה מקצועית מצמצם את האפשרויות התעסוקתיות למעמד "צווארון כחול"- עבודות כפיים.
חלק ממקצועות הצווארון הכחול דורשים מיומנות מסוימת. בין מקצועות הצווארון הכחול ניתן למנות עבודות ייצור בתעשייה קלה או כבדה, בנייה, תחזוקה, התקנה, הרכבה, אריזה, ניקיון וכו'.
מונח נוסף "צווארון ורוד" הוא כינוי בלתי פורמאלי לעבודות הנחשבות באופן מסורתי לעבודות נשים. בין מקצועות הצווארון הורוד נמנים מקצועות ההוראה, מזכירות, סיעוד, שמרטפות, קוסמטיקה, מלצרות.

22. דוגמאות למשלח יד שהעוסקים בהם נחשבים לעובדי הצווארון הלבן
פקידות מזכירות וכו' (בבנקים, חברות ביטוח, מוסדות פיננסיים וחברות שירותים אחרות)
עורכי דין, רואי חשבון, שמאים, מבקרי חשבונות, יועצי מס
עובדי מרכולים וחנויות שירות אחרות, מוכרים בחנויות
מנתחי מערכות, בעלי משלח יד אקדמאי בתחום המחשוב
פסיכולוגים, מבקרי פנים וחוץ, אקדמאים במדעי החברה והרוח
כלכלנים, אדריכלים
יועצים ארגוניים, עיתונאים, שרטטים
במאים, תסריטאים, שחקני תיאטרון, קולנוע וטלוויזיה
רבנים, דיינים, עובדי הוראה, מורים וגננות, מדריכים קהילתיים
עובדי מינהל ,פקידים בעיריות ,במועצות מקומיות ודתיות
קופאים, קלדנים, סוכני נסיעות, פקידי קבלת קהל
סוכנים שונים (בניירת ערך, ביטוח, פרסום, תיווך, כח-אדם, מכס וכו')
סוחרים סיטונאים, יבואנים, יצואנים, יועצי ומקדמי מכירות
מורי דרך, דוגמניות, עובדי ספריות וארכיונים, מוקדנים ועוד

23. דוגמאות למשלח יד שהעוסקים בהם נחשבים לעובדי הצווארון הכחול
אופים, קונדיטורים, עובדי מטבח, עובדי מזון, קצבים
מתקינים ומתקנים ציוד, עגורנאים
בוחני רכב, בוחני רישוי, חשמלאים, חשמלאי רכב, פחחים, צבעים, מתדלקים
אורגים, אורזים, אנשי אחזקה, אב/אם בית, תופרים, צורפים
דוורים, מחלקי עיתונים, שליחים
עובדים בענפי חקלאות שונים, גננים, ירקנים, מדבירים
נגרים, רצפים,מלטשי שיש, רפדים, רתכים, מסגרים, חרטים,משחזנים,
חשמלאים, דפסים ,מפעילי מכונות, מרכיבים
טכנאי אלקטרוניקה, מחשבים, מיזוג אוויר, מכשור, שירות, מבקרי איכות
נהגי אוטובוסים, משאיות, מוניות, אמבולנס; נהגי הובלה, חלוקה, הסעות;
טרקטוריסטים, מפעילי ציוד מכני כבד, מלגזנים
כבאים, מלקטים, סבלים, עיבוד שבבי, מחסנאים
חדרניות, סדרנים, עובדי ניקיון ומשק, עובדי סיעוד, סניטרים,
מטפלים בילדים וקשישים, סייעות לגננות
פועלי בניין, שיפוצניקים, שרברבים ועוד

24. משתנים שיש לקחת בחשבון רק בנסיבות מיוחדות:
כאשר עקב הנכות הרפואית חל צמצום ניכר בטווח העיסוקים בהם מסוגל התובע לעבוד, ניתן להתחשב במשתנים הנוספים כאלמנטים המצמצמים עוד יותר את כושר להשתכר: - אי ידיעת השפה העברית;
- הופעה חיצונית חריגה.

25. משתנים שאין לקחת בחשבון בהחלטה
התמכרויות לכשעצמם אינם מזכים באחוזי נכות רפואית.
במקרים בהם קיימות השלכות גופניות או נפשיות כתוצאה מהתמכרות המזכות ב% נכות, יש לקבוע דרגת אי כושר בהתאם להשלכות תפקודיות הנובעות מהנכות הרפואית שנקבעה.

28. הצגת מקרים יליד 1945, 8 ש"ל, עבד בעבודות כפיים קשות ובלתי מקצועיות
בועדה רפואית נקבעו לו:
70% נכות בגין ליקוי ראיה עם החמרה
65% סכרת עם סיבוכים (רטינופתיה)
15% פזילה
5% מ.א. ניתוח ירוד
15% כאבים והגבלת תנועות כתף ימין עקב קרע בגיד
10% יתר לחץ דם
5% מ.א. קטיעת אצבע 4 כף יד ימין (יד דומיננטית)
הערכת רופא עיניים- עבודה לכבדי ראיה (בבדיקת חדות ראיה /6 /6 , ספירת אצבעות ל-5 מטר בלבד)
בחוות דעת לעניין כושר השתכרות : מסוגל לעבודה חלקית מתאימה לכבדי ראיה 30

29. הצגת מקרים
יליד 1990, תלמיד תיכון עמל. טען בתביעתו כי סובל מליקוי ראיה קשה מאוד, לא עבד כלל ולא מסוגל לעבוד.
ליקוי ראיה- 60% נכות יציבה
בממצאי בדיקת עיניים: קרטוקונוס בשתי עיניים יותר משמאל, חדות ראיה 6/36 מימין ו6/120 משמאל.
הערכת רופא עיניים - אינו מסוגל לעבוד בעבודות שדורשות חדות ראיה גבוהה.
חוות דעת רופא מוסמך לעניין כושר השתכרות: מסוגל לעבודה מלאה בתנאים מיוחדים, שלא דורשת חדות ראיה גבוהה במיוחד.
נבדק ע"י עובדת שיקום. הגיע בליווי אביו. 12 ש"ל עם תעודת בגרות חלקית. כעת לומד לימודי ערב להשלמת בגרויות. אין רקע תעסוקתי. כיום לא רואה את עצמו מסוגל לעבודה בשוק החופשי לאחר מספר ניסיונות כושלים בעבר.
לדעת עובד שיקום, הנ"ל זקוק להכוונה והכשרה הולמת למצבו. על כך ממליץ לראותו חסר כושר מלא וזמני לשנה אשר במהלכה יעבור תהליך שיקום. 31

30. הצגת מקרים
יליד1960, הגיע לארץ מאתיופיה ב1995, 7 ש"ל , חסר מקצוע. באתיופיה עבד בחקלאות.
נחשף למספר אירועים טראומטיים עם אובדן בני משפחה בדרך הגעתו לארץ.
בטיפול פסיכיאטרי תרופתי ופסיכולוגי מאז שהגיע לארץ לפני 15 שנים.
עד 2007 קיבל קצבת נכות מלאה (לצמיתות) עקב נכות רפואית :
30% נכות עקב תגובה פוסט טראומטית
10%- כאבי גב תחתון
10%- כאבי ע"ש צווארי
10%- כאבי ראש
20%- אסתמה
הערכת רופא פסיכיאטר - אינו כשיר לעבודה מפרנסת.
ב2007 הגיש החמרת מצב עקב גילוי סכרת. קיבל בועדה רפואית עוד
10%- סכרת ללא סיבוכים
נכות פסיכיאטרית ירדה מ 30% ל10% . נדחה על סף.
ב2007 התחיל לעבוד דרך חברת כוח אדם בשופרסל כשומר במחסן 4 שעות ביום . באופן הדרגתי חלה הידרדרות במצבו הנפשי עקב אי יכולת לעמוד בדרישות המעסיק, טעויות רבות, חרדות, הפרעות זיכרון. כעבור שנה פוטר.
השנה שוב הגיש החמרת מצב , קיבל 30% נכות עקב מצב פוסט טראומתי.
רופא פסיכיאטר המליץ על עבודה חלקית - חצי יום ללא לחצים. 32

31. הצגת מקרים
יליד 1955, 10 ש"ל. חסר מקצוע. רקע תעסוקתי- עבד כפועל ניקיון, בניין ושיפוצניק.
אינו עובד מ2001 לדבריו בשל מצבו הרפואי.
בתביעתו האחרונה (החמרת מצב) נקבעו : בשל ליקויים אורטופדיים
20% נכות- כאבי גב תחתון
15%- קרע והגבלה בתנועות כתף שמאל
10%- כאבים והגבלה בתנועות כתף ימין
5%- תסמונת תעלה קרפלית מימין
5%- תסמונת תעלה קרפלית משמאל
הערכת רופא אורטופד- מסוגל לעבוד יום מלא ללא הרמת משאות, ללא עמידה ממושכת.
25%- ליקוי שמיעה
10%- טינטון
הערכת רופא א.א.ג.- מסוגל לעבודה מלאה ללא חשיפה לרעש
20%- כיס שתן ספסטי
הערכת רופא אורולוג- מומלצת עבודה עם נגישות לשירותים
25%- חרדה ודיכאון
הערכת רופא פסיכיאטר- מתאים לעבודה חלקית ללא קהל 33

32. הצגת מקרים
בחוות דעת לעניין כושר השתכרות - התובע מסוגל לעבודה חלקית בתנאים מיוחדים:
חצי יום עבודה, ללא מאמצים גופניים, ללא קהל.
חוות דעת עובדת שיקום: התובע חסר מקצוע, עבד בעבודות פיזיות קשות, נכותו מורכבת פיזית ונפשית , אשר מטופל באופן מסיבי תרופתי. לאור כל התמונה לא מתאים ולא מסוגל להשתלב בשוק החופשי . מומלצת קצבה מלאה. 34

33. הצגת מקרים
בת 58, ילידת הארץ, 14 שנות לימוד, בוגרת מכללה לביטוח. מ1979 עבדה כמנהלת מחלקת ביטוח במשרה מלאה.בתביעתה ציינה שהפסיקה לעבוד ב2008 עקב פיטורים.
ביוני 2009 נתגלה גידול בשד. עברה ניתוח למפאקטומיה עם הוצאת בלוטות הלימפה אקסילריים.
בתשובה פתולוגית:
CARCINOMA IN SITU, N0.
השלימה כמותרפיה ורדיותרפיה וסיימה טיפולים ב
נבדקה בוועדה רפואית:
100% נכות מ עד
באבחון רפואי חוזר בממצאי הבדיקה העדכנית צוין : אין תלונות, מצב יציב. בבדיקה גופנית-
ללא ממצא חשוד.
HB13.5-
נקבעו 50% נכות מ עד
בחוות דעת לעניין כושר השתכרות : מוגבלת לחצי יום ללא מאמץ בישיבה. 35