1. הטיפול הלא כירורגי בעששת
ד"ר נדב וסרשפרונג
בי"ס לרפואת שיניים על שם מוריס וגבריאלה גולדשלגר, אוניברסיטת ת"א

2. ברפואת השיניים המודרנית, כמו בכל מקצועות הרפואה, יש חשיבות גדולה לטיפול מניעתי, ולא רק לטיפול בתוצאות ובנזקי המחלה.
הבסיס לכך נובע מההבנה, שתהליך העששת הוא תהליך זיהומי, שניתן למניעה.

3. תהליך הדה-מינרליזציה:
זהו תהליך בו יש פירוק של החומר האנאורגני של השן.
בתהליך זה יוני מימן (המגיעים ממטבוליזם החיידק) גורמים לפירוק של הגביש האנאורגני, ובכך מביאים לשחרור יונים שונים כסידן וזרחן.
תהליך זה מתרחש מהחלק החיצוני של השן (איפה שהחיידק נמצא) כלפי פנים.

4. בשלב ראשוני של תהליך הדה-מינרליזציה פני שטח השן נשארים שלמים (זה השלב שבו נתערב כירורגית), ואותם יוני סידן וזרחן עוברים בהתאם למפל הריכוזים מתוך השן אל סביבתה, דרך אותה שכבה חיצונית בעובי מיקרון, המשמשת כמסננת.
השלב בו פני השטח עדיים שלמים הוא שלב הפיך בו אפשר לעצור את התהליך ולהביא לרה-מינרליזציה ע"י שינוי התנאים הסביבתיים.

5. White spot lesion
לא כל כתם לבן הוא WSL. לפעמים אלו נגעים התפתחותיים.

6. שינוי התנאים הסביבתיים, שיכול להביא לרה-מינרליזציה כולל סילוק רובד, העלאת ה- PH והעשרת הסביבה בפלואורידים ובתכשירים שונים (אלו תכשירים שעובדים על אותו עיקרון כמו הפלואוריד אבל זה אינו פלואוריד).
חשוב לציין, כי בהחלטה לטפל בנגע עששתי ע"י רה-מינרליזציה ולא בהליך כירורגי, יש לקחת בחשבון מספר שיקולים כדוגמת היענות המטופל, מראה קליני ו/או רנטגני, וכמובן רמת הסיכון לעששת של המטופל.

7. כיום כמעט ואין ויכוח לגבי יעילותו של הפלואוריד במניעת עששת.
בניסיון להבין ולהסביר זאת הוצעו מספר מנגנוני פעולה אפשריים:
השפעת הפלואוריד על ההידרוקסיאפטיט.
השפעת הפלואוריד על הרובד החיידקי.
השפעת הפלואוריד על פני שטח האמייל.
שינוי מורפולגיית השן.

8. 1) השפעת הפלואוריד על ההידרוקסיאפטיט:
הורדת המסיסות – הסבר אפשרי הוא היווצרות פלואורואפטיט במקום הידרוקסיאפטיט.
חיזוק התכונות הקריסטליות – גביש המכיל פלואוריד דחוס ויציב יותר בגלל תכונותיו הפיסיקליות.
עידוד התגבשות קלציום ופוספט – בהוספת פלואוריד יש נטייה לקלציום ופוספט לעבור ממצב יוני למצב גבישי.

9. 2) השפעת הפלואוריד על הרובד החיידקי:
עיכוב אינזימים – ליון הפלואוריד יכולת עיכוב אינזימים שונים, הנחוצים לחיידק לצורך פעילותו המטאבולית.
דיכוי פלורה קריוגנית – בסביבה רווית פלואוריד כמות ה- S. Mutans ברובד יורדת (יתכן והדבר קשור למנגנוני תאחיזה שונים).

10. 3) השפעת הפלואוריד על פני שטח האמייל:
ככל הנראה יון הפלואוריד מתחרה על אתרי תאחיזה שונים באמייל עקב מטענו החשמלי, וכך מונע היצמדות גליקופרוטאינים שונים, המביאים ליצירת ה- acquired pellicle ולהיצמדות חיידקים שונים.

11. 4) שינוי מורפולגיית השן:
בהשוואת שיניים של ילדים, שחיים בסביבה רווית פלואוריד, לשיניים של ילדים, שחיים בסביבה דלת פלואוריד, נמצא כי לילדים בסביבה רווית פלואוריד מימדים B-L ו- M-D קטנים יותר וחריצים שטחיים יותר.

12. תכשירים לרה-מינרליזציה
אנו נתרכז בתכשירי פלואורידציה מקומית ולא פלואורידציה סיסטמית.
עיקרון הפעולה של הפלרה מקומית הוא הצפת פני שטח האמייל ביוני פלואוריד, וכך הפחתת דה-מינרליזציה והגברת רה-מינרליזציה, ע"י שינוי התנאים הסביבתיים והטיית השו"מ הקיים.

13. TFT Type (number of stuedies)
Treatment effectiveness (measured as prevented fraction) of topical fluorides vs. Placebo/No treatment:
Prevented Fraction
TFT Type (number of stuedies)
46%
Varnish (7) - דורפאט
28%
Gel (23)
26%
Rinse (34)
24%
Toothpaste (70)
Marinho VC. Adv Dent Res, 2008 Jul 1 20(1) 3-7.

14. אנו נתרכז במספר תכשירי הפלרה מקומיים:
משחות שיניים.
שטיפות פה.
אלמקס ג'ל.
ג'ל פלואוריד לשימוש בכפות.
ורניש פלואוריד.
Tooth mousse - היחיד מבניהם שלא מכיל פלואוריד.

15. משחות השיניים השונות נבדלות אחת מהשניה בסוג ובריכוז מרכיביהן.
משחות שיניים:
משחות השיניים השונות נבדלות אחת מהשניה בסוג ובריכוז מרכיביהן.
הפלואוריד יכול להופיע במשחה במספר צורות:
אמין פלואוריד – NHF (אלמקס)
סודיום פלואוריד – NaF (השכיח ביותר, קולגייט).
סודיום-מונו-פלואורו-פוספט – Na2PO3f (אורביטול)
סטנוס פלואוריד – SnF2 (מרידול).
כמות הפלואוריד היא בדר"כ ppm
לילדים מומלץ , למבוגרים מומלץ מעל 1000.

16. מרכיבים נוספים, שניתן למצוא במשחת השיניים:
קלציום פוספט (לרה-מינרליזציה).
סטרונטיום כלוריד ופוטסיום ניטראט (להורדת רגישות).
SLS – סודיום לאוריל סולפט (מקציף ואנטי חיידקי).
טריקלוזן וצינק כלוריד (אנטי חיידקי).
חלקיקים אברזיבים שונים – RDA (related dentin abresivity) - מדד, המעיד על אברזיביות משחת השיניים (במרבית המשחות , ובמשחות מיוחדות כדוגמת סנסודיין דואל-קר 30-40).

17. שטיפות פה המכילות פלואוריד:
השטיפות הנפוצות ביותר הן שטיפות יומיות, המכילות ppm250 (בדר"כ בצורת סודיום פלואוריד).
שטיפות אלו אינן מומלצות לילדים קטנים (מתחת לגיל 6).
מרבית השטיפות הינן OTC – לא מצריכות מרשם רופא.

18. Altenburger et al, Am J Dent, 2007, Dec 20(6), 385-9.
lesion volume (%mm2)
Change of lesion depth (µm)
Change of F content (µg/cm3)
Mineral change (Vol%*µm)
12.52
571.88
Mean of 250ppm F rinse
-27.88
1.19
516.95
51.14
Mean of placebo rinse
Altenburger et al, Am J Dent, 2007, Dec 20(6),
פי 10 לטובת הפלואוריד

19. משחת שיניים בריכוז פלואוריד גבוה:
שם מסחרי – אלמקס ג'ל.
מכיל ppm 12,500 (בצורת אמין
פלואוריד וסודיום פלואוריד).
מחייב מרשם רופא.
יעיל לשימוש במתרפאים ברמת סיכון גבוהה לעששת.
אופן השימוש – צחצוח שיניים עם אלמקס ג'ל פעם בשבוע למשך 2 דקות (חומר חומצי!!!). יש לשטוף את הפה אחרי השימוש כי זה חומר חומצי.

20. ג'ל פלואוריד לשימוש בכפות:
קיימים שני סוגים: APF(חומצי) ו- NPF (נטרלי)
בדר"כ APF הוא בשימוש נרחב יותר, היות ועקב חומציותו גורם לדה-מינרליזציה מסוימת, אשר בתוספת הצפת פני השטח בפלואוריד, מקבלים סך הכל חיזוק של פני שטח האמייל.
יש לציין כי החומציות יכולה לגרום נזק לחרסינה, ולכן במתרפאים עם כתרים (ובעיקר באזור קדמי) נעדיף שימוש ב- NPF.

21. בד"כ בשימוש לאחר הסרת רובד ואבנית.
אופן השימוש:
בד"כ בשימוש לאחר הסרת רובד ואבנית.
ייבוש השיניים, הנחת 5 מ"ל בכף, סגירת הפה על הכף למשך 1-4 דקות תוך כדי עשיית תנועות לעיסה קלות ושאיבת רוק.
תוך דקה מקבלים 90% פעילות. אחרי 4 דק' מקבלים 100% פעילות.
אסור לבלוע! לאחר הוצאת הכף יריקת ושאיבת שאריות ורוק ללא שטיפת הפה.
אין לאכול או לשתות או לשטוף לפחות חצי שעה.
ריכוז פלואוריד 12,500 ppm.

22. אינדיקציות לשימוש – נגעי עששת התחלתיים ורגישות דנטינלית.
ורניש פלואוריד:
שם מסחרי – Duraphat.
ריכוז פלואוריד – ppm22,600.
אינדיקציות לשימוש – נגעי עששת התחלתיים ורגישות דנטינלית.
אופן השימוש – ניקוי וייבוש השן, הנחת דורפט ע"י מברשת/אפליקטור/חוט דנטלי, ייבוש קל תוך מספר שניות, לאחר מכן אין לאכול או לשתות במשך שעתיים.
מגיע בצורת לכה ולכן יש לשמור על יובש עם וטרולים ולייבש את השן. הלכה צהבהבה ולכן יש להסביר למטופל שזה לא פרמננטי אלא נשטף תוך כמה שעות. מניחים אותו רק במשטחים שצריך.

23. Stecksen–Blicks C. et al, Caries Res, 2007, 41(6), 455-9.
לקחו מתבגרים בני שיש להם מכשירי אורתו קבועים. לחלק מהם נתנו פעם בחודש ורניש פלואוריד ולחלק מהם לא נתנו פלואוריד. בדקו איפה הנגעים ההתחלתיים נמצאים במקסילה אחרי הורדת הברקטים.
סקור 2 – WSL עדין, סקור 3 – WSL נרחב, סקור 4 – WSL עם קוויטציה.
יש יותר WSL בקב' הביקורת מאשר בקב' שהשתמשו עם ורניש פלואוריד.

24. חומר חדש יחסית בשנים האחרונות של חברת GC.
Tooth mousse:
חומר חדש יחסית בשנים האחרונות של חברת GC.
זוהי בעצם משחה על בסיס מים המכילה את החומר – CPP-ACP (Caesin PhosphoPeptide Amorphous Calcium Phosphate).
Casein הוא חלבון שמקורו בחלב והוא יכול להיות נשא יעיל של ACP (החומר הפעיל). ACP זו הצורה הכי יעילה של קלציום פוספאט.
חומר זה הינו בעל יכולת היצמדות טובה לביופילם, לחיידקים ולפלאק, להידרוקסיאפטיט ולרקמות רכות, וכך מביא להעשרת מאגר קלציום ופוספט בסביבת השן, כמו כן טעמו מביא להגברת הפרשת רוק.

25. ייחודיות החומר ACP, הינה שבתנאים הפיסיולוגים של חלל הפה, חומר זה הוא בעל היכולת הטובה ביותר של שקיעת המינרל והפיכתו להידרוקסיאפטיט, מכל התרכובות האחרות שמכילות קלציום פוספט.
Tung et al, Journal of endodontics, (8),

26. השימוש בחומר זה מומלץ לאחר צחצוח שיניים במשחה עם פלואוריד.
הימצאות CPP-ACP מגבירה משמעותית את קליטת הפלואוריד ע"י פני שטח השן.
אינדיקציות לשימוש:
WSL.
לאחר הבהרת שיניים.
לאחר SRP.
במקרים של רגישות דנטינלית.
כפרופילקסיס לעששת.
להיזהר בשימוש אם ידועה אלרגיה לחלב (לא ללקטוז)

27. Fluoride levels in supra-gingival plaque after treatment with various
mouthrinses:
שקיעת פלואוריד בפלאק
Plaque fluoride level
(nmol/mg)
Mouthrinse
7.4
Placebo control
14.4
Fluoride (450 ppm) 33
450 ppm F + 2% CPP-ACP

28. Reynolds EC et al, J Dent Res, 2008 Apr. 87(4), 344-348.
Percentage remineralization of enamel subsurface lesions by various dentrifice formulations followed by acid challenge:
2% CPP-ACP ppm F
2% CPP-ACP
2800 ppm F
1100 ppm F
placebo
104
107
102
106
105
Initial lesion depth (µm) 21
13.5
15.5
8.2
3.1
%R רמת המינרלים בשן
17.4
8.7
13.2
7.1
- 4.1
%Rac רמת המינרלים לאחר שימוש בחומצה
Reynolds EC et al, J Dent Res, 2008 Apr. 87(4),

29. תודה על ההקשבה