1. Tретман на идиопатска макуларна дупка со употреба на тампонада со силиконско масло
Ивановска-Аџиевска Б.1, Салих Б.1, Семиз Ф.1, Јузер Х.1, Димовска-Јорданова В.2
1 Европска очна болница, Скопје, Македонија
2 Клиника за очни болести, Универзитет „Св. Кирил и Методиј“,
Скопје, Македонија

2. Вовед
Идиопатските комплетни макуларни дупки на ретината се релативно честа причина за значително намалување на централниот вид, со застапеност кај околу 3,3 од индивидуи.1
Се јавуваат најчесто кај жени (72%) во шестата и седмата декада од животот.2
Gass-овата хипотеза за патогенезата на макуларните дупки од 1988 г. ја истакнува улогата на витрео-макуларната тангенцијална тракција во нивното формирање.3
Според Gass-овата биомикроскопска класификација и анатомска интерпретација од 1995 г., формирањето на макуларните дупки поминува низ 4 развојни фази.4
1 Fine, S. Discussion, Macular Holes. Ophthalmology 1993;100:871
2 Evans JR, Schwartz SD, McHugh JD, Thamby-Rajah Y, Hodgson SA, Wormald RP et al. Systemic risk factors for idiopathic macular holes: a case–control study. Eye 1998; 12 (Part 2): 256–259.
3 Gass JDM. Idiopathic senile macular hole: Its early stages and pathogenesis. Arch Ophthalmol 1988;106:629
4 Gass JDM. Reappraisal of biomicroscopic classification of stages of development of a macular hole. Am J Ophthalmol 1995;119:752

3. Вовед
Развојот на оптичката кохерентна томографија (ОКТ), како нова технологија за визуелизација на структурата на ретината, доведе до револуција во начинот на дијагностицирање и следење на голем број на очни болести (макуларна патологија, интраокуларни тумори, глаукоматозни промени на очниот нерв и др.).
ОКТ овозможува добивање на напречен пресек на очните микроструктури in vivo со висока резолуција (10 µm) и дава информации за внатрешната структура на ретиналната патологија, кои не можат да бидат добиени со ниедна друга офталмолошка дијагностичка техника.1
ОКТ овозможува директната визуелизација на витрео- макуларната површина, со што овозможи увид во етиологијата, патогенезата и диференцијалната дијагноза на витрео-макуларните нарушувања
1 Chen JC, Lee LR. Clinical applications and new developments of optical coherence tomography: an evidence-based review. Clin Exp Optom 2007;90:317–35.

4. Вовед
Од 2001 година, Американската Академија за Офталмологија препорачува хируршки третман на макуларните дупки во стадиум 2, 3 и 4 (согласно спроведени рандомизирани, проспективни клинички студии). 1,2,3
Стандардната хируршка техника е предложена од Kelly и Wendel во 1991 година и се состои од стандардна 3-портна парс плана витректомија со отстранување на витреалниот кортекс и постоечките епиретинални мембрани. 4
Со тоа се овозможува прилегнување на рабовите на макуларната дупка и нивно враќање во анатомска положба со помош на интраокуларна тампонада.
Како тампонада се користи долготраен неекспанзивен гас (16% C3F8), при што после операцијата потребно е пациентот да заземе принудна положба со лицето надолу најмалку 1 недела (некогаш и 3-4 недели) за да се обезбеди контакт на гасниот меур врз макуларната дупка.
1 Benson WE, Cruickshanks KC, Fong DS et al. Surgical management of macular holes. A report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2001;108:1328
2 Kim JW, Freeman WR, Azen SP et al. Prospective randomized trial of vitrectomy or observation for stage 2 macular holes. Am J Ophthalmol 1996;121:605
3 Freeman WR, Azen SP, Kim JW et al. Vitrectomy for the treatment of full-thickness stage 3 or 4 macular holes. Results of a multicentered randomized clinical trial. Arch Ophthalmol 1997;115:11
4 Kelly NE, Wendel RT. Vitreous surgery for idiopathic macular holes. Results of a pilot study. Arch Ophthalmol 1991;109:654

5. Вовед Модификации на класичната техника на хируршки третман:
Модификации на класичната техника на хируршки третман:
пилинг на внатрешната гранична мембрана (ILM – internal limiting membrane) од макулата, 1
користење на бои (индоцијанин зелена, брилијантно сина) за полесна визуелизација на ILM, 2
различни средства за интраокуларна тампонада (воздух, гас C3F8 во различни концентрации, силиконско масло)
различни режими на постоперативна принудна положба
До денес нивната употреба останува предмет на дискусија!
1 Tognetto D, Grandin R, Sanguinetti G, et al. Internal limiting membrane removal during macular hole surgery: results of a multicenter retrospective study. Ophthalmology. 2006;113:1401–1410.
2 Husson-Danan A, Glacet-Bernard A, Soubrane G, Coscas G. Clinical evaluation of the use of indocyanine green for peeling the internal limiting membrane in macular hole surgery. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006;244:291–297.

6. Цел
Да се анализираат анатомскиот исход и видната функција после хируршки третман на идиопатски макуларни дупки со pars plana витректомија, пилинг на ILM со користење на боја – брилијатно-сино и тампонада со силиконско масло.

7. Материјал и методи
Ретроспективна анализа на дијагностицирани пациенти во период од 1 година (од април 2011 до април 2012) во Европската очна болница во Скопје,
Кај 30 пациенти (35 очи) е поставена дијагноза за идиопатска макуларна дупка
Кај 5 пациенти се дијагностицирани билатерални макуларни дупки.
Хируршки третман на макуларната дупка е извршен кај 10 очи на 8 пациенти

8. Материјал и методи Предоперативна дијаностика:
најдобро корегираната видна острина (BCVA),
интраокуларeн притисок,
биомикроскопски преглед на предниот сегмент
индиректна неконтактна биомикроскопија на очното дно на широка зеница со 90D лупа.
Дијагнозата на макуларна дупка кај сите пациенти беше потврдена со спектрален-домен оптичка кохерентна томографија (Topcon 3D OCT-2000).

9. Материјал и методи Критериуми за вклучување:
стадиум 2, 3 и 4 на идиопатска макуларна дупка, согласно Гасовата класификација, потврдена со индиректна неконтактна биомикроскопија и оптичка кохерентна томографија.
Критериуми за исклучување:
пациентите со анамнестички податок за претходна траума на окото,
претходна макуларна хирургија,
регматогена аблација на ретината со макуларна дупка и
миопија повисока од 10 D.

10. Материјал и методи
Хируршки зафат - 20G три-портна парс плана витректомија:
Локална анестезија.
Направена витректомија на кортексот, задната хијалоидеа отстранета после апликација на триамцинолон ацетонид.
Инјектирана боја – брилијантно-сина, за визуелизација на внатрешната гранична мембрана на ретината (ILM) и беше
Направен пилинг на ILM со помош на 20G пинцета и 20G scraper, во димензија од најмалку 3 диск дијаметри над макула.
Направена замена течност-воздух и воздух-силиконско масло 1000cs.
Сите оперативни зафати беа изведени од страна на искусен витрео-ретинален хирург.
На пациентите не им беше советувано да завземаат принудна положба (со лицето надолу) после оперативниот зафат.

11. Материјал и методи Следење:
1-от ден, по 1 недела, по 1 месец и на 3 месеци постоперативно.
На секоја контрола - BCVA, ИОП и преглед на макулата со индиректна неконтактна биомикроскопија.
Оптичка кохерентна томографија направена на 1, 3, 6 и 9 месеци после хируршкиот третман.
После 3 месеци направен втор хируршки зафат за отстранување на силиконското масло и факохирургија на леќата заради појава на различен степен на заматување.
Oценка на анатомскиот исход, компликациите и функционалниот исход во однос на видната острина.

12. Резултати
Вкупен број на прегледани пациенти (12665) за период од 1 година (април 2011 до април 2012)
Кај 30 пациенти (35 очи) е дијагностицирана идиопатска макуларна дупка - преваленцата на идиопатските макуларни дупки изнесува 2,4 на 1000 пациенти.
Од нив 20 (66,7%) се жени, а 10 (33,3%) се мажи.
Средната возраст на пациентите е 64,67±9,7 години.
Билатерални макуларни дупки се откриени кај 5 пациенти (16,66%), од кои кај 1 маж и кај 4 жени.
Кај 15 други пациенти (1,2 на 1000 пациенти) е откриено присуство на витрео-макуларна тракција и епиретинални мембрани (предиспонирачки фактори за формирање на макуларна дупка)

13. Резултати
Сите оперирани пациенти беа жени на возраст од 61 до 73 години (средна возраст 66,86±4,8 години).
Согласно Гасовата класификација, 3 очи имаа стадиум 2 макуларна дупка (30%), 3 очи беа во стадиум 3 (30%), а 4 очи беа во стадиум 4 (40%).
Кај 9 очи (90%) беше постигнат анатомски успех и затворање на макуларната дупка после првата интервенција (слика 1,2,3,4).
Кај 1 пациент (10%) затворање на макуларната дупкабеше постигнато после реинтервенција.

14. Слика 1: ОКТ на макуларна дупка во стадиум 3 кај пациентка на 61 година на десното око - предоперативно (горе) и постоперативно после отстранување на силиконското масло (долу)

15. Слика 2: Мапа на дебелината на ретиналните слоеви во макулата со ETDRS анализа во микрометри, добиена со ОКТ, кај пациентка со стадиум 4 на макуларна дупка – предоперативно и постоперативно

16. Слика 3: OКТ на макуларна дупка во стадиум 4 кај пациентка на 70 години на десното око - предоперативно (горе) и постоперативно после отстранување на силиконското масло (долу)

17. Слика 3: Фундус фотографија на стадиум 4 макуларна дупка – предоперативно (лево) и постоперативно (десно)

18. Резултати
Средната најдобро корегирана видна острина предоперативно беше 0,15 децимални единици (0,8 logMAR единици).
До крајот на периодот на следење најдобро-корегираната видна острина беше 0,25 децимални единици (0,6 logMAR единици).
Подобрување на видната острина имаше кај 7 пациенти (70%), видната острина остана иста кај 2 пациенти (20%), а кај 1 пациент (10%) имаше намалување на видната острина.
Постоперативно кај сите пациенти имаше значително намалување на метаморфопсиите, а со тоа и подобрување на прецизниот вид за блиску (читање, пишување и сл.) утврдено со Аmsler grid тест.

19. Дискусија
Развојот на витрео-ретиналната хирургија значително го подобри исходот од третманот на макуларните дупки, во однос на анатомскиот и функционалниот успех по хируршката интервенција (90-100% успех)
„То peel or not to peel?” - според најголемиот број на студии дека пилингот на ILM има поволен ефект на анатомскиот исход од операцијата, иако има и спротивни мислења.1,2,3
Боењето на ILM заради нејзино диференцирање од останатите структури на ретината, дава добар резултат според сите студии, но боите кои се користат се разликуваат.
1 Kuhn F. Point: To peel or not to peel, that is the question. Ophthalmology. 2002;109(1):9–11.
2 Hassan T, Williams GA. Counterpoint: To peel or not to peel: is that the question? Ophthalmology. 2002;109(1):11–12
3 Wong D. To peel or not to peel the internal limiting membrane: a question finally answered?. Br J Ophthalmol Aug;93(8):987-8.

20. Дискусија
Употребата на гас како средство за тампонада е поврзана со потребата пациентот после операцијата да завзема принудна положба со лицето надолу во долги временски интервали (2-3 недели), што може да претставува нереалистично очекување за многу пациенти, земајќи ја во предвид возраста на пациентите (најчесто во шеста и седма декада).
Во последно време се настојува да се скрати периодот на постоперативна принудна положба, но тоа некогаш резултира со нешто послаби резултати во однос на исходот од операцијата. 1,2
1 Almeida DR, Wong J, Belliveau M, Rayat J, Gale J. Anatomical and visual outcomes of macular hole surgery with short-duration 3-day face-down positioning. Retina Mar;32(3):506-10
2 Thompson JT, Smiddy WE, Glaser BM, Sjaarda RN, Flynn Jr HW. Intraocular tamponade duration and success of macular hole surgery. Retina 1996; 16(5): 373–382.

21. Дискусија
Употребата на силиконското масло како тампонирачки агенс не бара принудна положба и е многу полесно поднослива за пациентите.
Доколку интервенцијата е изведена од страна на искусен витрео-ретинален хирург со оптимално полнење (90%) на витреалната празнина, дава компарабилни анатомски и функционални резултати со резултатите добиени при употребата на гас.
Кај операциите со гас најчеста компликација е развој на катаракта, кај дури 74%1 од оперираните очи, и кај овој тип на тампонада секако ќе биде потребен втор оперативен зафат. Заради тоа потребата за 2 оперативни зафати при употребата на силиконско масло не претставува поголема непријатност за пациентите споредено со употребата на гас.
1 Huseyin Sanisoglu, Mehmet Sahin Sevim, Betul Aktas, Semra Sevim, Ahmet Nohutcu. Outcomes of 23-gauge pars plana vitrectomy and internal limiting membrane peeling, with brilliant blue in macular hole. Clinical Ophthalmology 2011:5 1177–1183

22. Заклучок
Прва серија на пациенти со макуларна дупка хируршки третирани во Република Македонија,
Првичните резултати после направена 20G парс плана витректомија со пилинг на ILM, употреба на боја (брилијантно- сино) и тампонада со силиконско масло дадоа задоволителен анатомски исход и функционален исход, во однос на видната острина и намалување на метаморфопсиите кај пациентите и подобрување на видот за блиску.
Земајќи ја во предвид возрасната група на оперираните пациенти, оваа метода е многу покомфорна и поприфатлива за пациентите во споредба со употребата на тампонада со гас.
Потребен подолг период на следење на оперираните очи за да може да се согледа долготрајниот исход од хируршкиот третман.