1. Parapneumonijski izlivi kod dece
Dr Nevena Jovičić
Služba za pulmologiju i alergologiju

2. Definisati parapneumonijski izliv
Plan
Definisati parapneumonijski izliv
Dijagnoza
Izbor terapije

3. Parapneumonijski izlivi kod dece
Pleuralni izliv udružen sa bakterijskom pneumonijom, abscesom pluća ili, retko, infekcijom kod traumatske povrede grudnog koša
Prisutan je kod 40-60% bakterijskih pneumonija
Uzročnici:
S. pneumoniae
Staphylococcus aureus (uključujujući MRSA)
S. pyogenes
Anaerobne infekcije
H. influenzae
Klebsiella, Pseudomonas TB

4. Parapneumonijski izlivi kod dece
NEKOMPLIKOVANI
PARAPN. IZLIV
KOMPLIKOVANI
PARAPN. IZLIV
EMPIJEM PLEURE 1 2 3

5. Parapneumonijski izlivi kod dece
SUMNJA
Radiografija grudnog koša
Ultrazvučni pregled grudnog koša
Hemokultura (uključujući i anaerobe)
Kultura sputuma (ako je moguće)
Antistreptolizin O titar (ASOT)
Kompletna krvna slika
Elektroliti (detekcija sindroma neadekvatne sekrecije ADH)
Serumski albumini (često niski)
C-reaktivni protein (koristan marker za progresiju bolesti)
[Guideline] Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G, et al. BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax. Feb 2005;60 Suppl 1:i1-21.

6. Radiografija grudnog košaPA
Najmanje 400 ml
Lateralni dekubitus
Dovoljno i 50 ml tečnosti
*horizontalni nivo tečnosti u desnom hemitoraksu

7. Ultrazvuk Dimenzija pleuralnog izliva Klasifikacija:
Stadijum 1: anehogena tečnost
Stadijum2: fibrinske pregrade
Stadijum 3: gnojni omotač
Vodič za plasiranje interkostalnog drena
„dijagnoza pored kreveta“
٭ Velike strelice-kolekcija tečnosti
٭ Male strelice-fibrinske pregrade
Hogan MJ, Cooley BD. Paediatric Resp Reviews 2008;9:77-84

8. CT Parenhimske lezije Endobronhijalne lezije Medijastinalne lezije
Plućni apsces
Preoperativno
Perzistentna febrilnost
↑ CRP i Le
NNE RUTINSKI!
C-konsolidacija plućnog tkiva
E-kolekcija tečnosti u pleuralnom prostoru
Role of routine computed tomography in paediatric pleural empyema.
Jaffe A1, Calder AD, Owens CM, Stanojevic S, Sonnappa S. 2008;63(10):

9. Terapija Rezolucija i sterilizacija pleuralne tečnosti
Restauracija normlane plućne funkcije
Reekspanzija pluća
Rezolucija i sterilizacija pleuralne tečnosti

10. Inicijalni tretman
Oksigenoterapija ako je saturacija hemoglobina kiseonikom < 93%
Nadoknada tečnosti, antipiretici
Adekvatna analgezija bezbolni disajni pokreti
Intravenski antibiotici – kod sve dece sa parapneumonijskim izlivima
Fizikalna terapija je bez uticaja na ishod lečenja i nije u preporukama

11. Terapija Antibiotska terapija ± torakocenteza Torakalna drenaža
Primena fibrinolitika
Videoasistirana torakoskopija (VATS)
Otvorena torakalna drenaža
Dekortikacija

12. Konzervativni terapijski pristup
Mali izliv – 10 mm na lateralnom dekubitusu ili smanjena transparencija plućnog parenhima < ¼ hemitoraksa
ANTIBIOTIK ILI ANTIBIOTIK + TORAKOCENTEZA
i.v. antibiotik

13. i.v. antibiotik i dalje Torakalna drenaža/ fibrinolitici/VATS
Umerena količina slobodne tečnosti (UZ ili RTG)
DOBAR KLINIČKI ODGOVOR
Održavanje kolekcije tečnosti,↑T , prisutvo pregrada (UZ)
Torakocenteza
+ antibiotik
48 sati +
Kliničko praćenje
i.v. antibiotik i dalje
Torakalna drenaža/
fibrinolitici/VATS
Proesmans M, Gijsens B, Van de Wijdeven P, De Caluwe H, Verhaegen J, Lagrou K, et al. Clinical outcome of parapneumonic empyema in children treated according to a standardized medical treatment. Eur J Pediatr. Oct 2014;173(10):

14. Antibiotici Preporuke nisu „evidence based“
Izbor empirijski + lokalna antibiotska politika
10-14 dana i.v.
2-4 nedelje per os posle i.v.
Cefuroxime (S. Pneumoniae, S. Aureus, S. Pyogenes)
Cefalosporin III generacije, Kristacilin
Clindamycin (aspiraciona pneumonija)
Metronidazol (aspiraciona pneuomonija –starija deca, tinejdžeri)
Vankomycin (MRSA)
Piperacilin/tazobactam lokalna antibiotska
Meropenem politika

15. Torakocenteza (umeren do veliki izliv)
Količina aspirata – do ml/kgTT
Reakumulacija tečnosti - posle inicijalne torakocenteze – plasirati torakalni dren
Ponovljena torakocenteza se ne preporučuje
Brza evakuacija velike kolike pleuralne tečnosti –
Edem pluća – pogoršanje respiratorne funkcije

16. Torakalna drenaža Velika količina sobodne pleuralne tečnosti
Kompromitovana plućna funkcija (hipoksemija, hiperkapnija)
Fibrinopurulentni izliv (pH<7,0; pozitivno bojenje po Gramu, gnoj)
Loš terapijski odogovor posle sata antibiotske terapije

17. Izbor torakalnog drena
Mali kateteri (8-12 FG) ista efikasnost kao i kateteri većeg prečnika
U kombinaciji sa fibrinolitičkom terapijom prednost
Pleuralna drenaža < ml/24h
Tečnost je bistra ili žuta
Komfor
Mobilnost pacijenta
Kraći boravak u bolnici
Dren se uklanja

18. Fibrinolitici Razgrađuju fibrin, krvne ugruške i pleuralne pregrade
KOMPLIKOVANI PARAPNEUMONIJSKI IZLIV I EMPIJEM
Razgrađuju fibrin, krvne ugruške i pleuralne pregrade
Skraćuju dužinu bolničkog lečenja
Streptokinaza: U/kg TT u 20-50ml fiziološkog rastvora jednom dnevno tokom 3 dana
Urokinaza : U u 40 ml fiziološkog rastvora ( > 1 godina ) ili U u 10 ml fiziološkog rastovora, 3 dana (< 1 godina )
Alteplaza (tPA): 0.1mg/kg u 10-30ml fiziološkog rastvora tokom 1 sata

19. Hirurška terapija - VATS
LOŠ TERAPIJSKI ODGOVOR (ANTIBIOTIK I TORAKALNA DRENAŽA)
Skraćuje dužinu hospitalizacije
Skraćuje dužinu primene antibiotika i torakalnog drena
Smanjuje mortalitet
Zahteva iskusnog hirurga
Može biti primarna procedura
Druge hirurške opcije: mini-torakotomija i dekortikacija
Avansino JR, Goldman B, Sawin RS, Flum DR. Primary operative versus nonoperative therapy for pediatric empyema: a meta-analysis. Pediatrics. Jun 2005;115(6):1652-9
Marhuenda C, Barceló C, Fuentes I, Guillén G, Cano I, López M, et al. Urokinase Versus VATS for Treatment of Empyema: A Randomized Multicenter Clinical Trial. Pediatrics. Nov 2014;

20. (Etiologija, stadijum, komplikacije)
DIJAGNOZA
(Etiologija, stadijum, komplikacije)
Organizovani stadijum
Komplikacije
Drugi uzroci
Fibrinopurulentni stadijum
Eksudativni stadijum
Antibiotici samo
Dodatna
terapija
Hirurgija
(VATS ili torakotomija)
Uspešno
Torakocenteza,
Drenaža ±fibrinolitici
Bez uspeha
Nastaviti
Bez uspeha

21. Komplikacije Nekroza pluća Perzistentni lobarni kolaps
Bronhopleuralna fistula

22. Kontrola posle otpusta iz bolnice
Do rezolucije simptoma i radiografskog nalaza
Radiografski nalaz se normalizuje kod većine dece za 3 meseca (60-83%), kod > 90% dece za 6 meseci, i kod svih za 18 meseci
Dopunska ispitivanja: Imunodeficijencija i cistična fibroza
ponavljane bakterijske infekcije (Pseudomonas, S. Aureus)
nenapredovanje

23. KRAJNJI REZULTAT JE SKORO UVEK ODLIČAN ZA DECU
Poruka za poneti
Rana dijagnoza
Rana primena antibiotika (visoka doza)
Adekvatan antibiotik (S. Pneumoniae i S.aureus)
Rana torakalna drenaža - umerni i veliki izliv
2-4 nedelje antibiotik p.o. posle i.v.
KRAJNJI REZULTAT JE SKORO UVEK ODLIČAN ZA DECU

24. Pedijatar pulmolog
Dečiji hirurg
Radiolog
Intezivista

25. Glavne tegobe: 14 meseci Fizikalni nalaz: Febrilnost (39,5 C) – 3 dana
Gnojna sekrecija iz levog uva – 3 dana
Otežano disanje – 2 dana
Fizikalni nalaz:
T 39,3 C
Sf 172/min
TA 80/40 mmHg
Sat. O2 87%
Dispneja
Auskultatorni nalaz: oslabljen disajni zvuk nad donjom trećinom desnog pluća
CRP 418 mg/L
Loše opšte stanje

26. Antibiotik: cefalosporin treće generacije i.v.
Dečiji hirurg plasiran torakalni dren
3. dan: Meropenem
7. dan: 600 ml gnojnog eksudata
EHO grudnog koša: regresija izliva, prisustvo septi i inkapsuliranog
sloja tečnosti.
CT grudnog koša: potvrda ehosonografskog nalaza (bez endobro-
nhijalnih i medijastinalnih lezija).
dan: streptokinaza
drenaža: ml tečnosti

27. Intrapleuralna primena fibrinolitika

28. Uzročnik: Streptococcus pneumoniae tip 9V (referentna laborato-
rija za Streptokok)
12. dan: uklonjen torakalni dren
16. dan: nastavljena peroralna terapija (Amoksicilin u ↑dozi)
Kontrolni EHO grudnog koša: u desnom pluću u pojednim posterio-
rnim segmentima donjeg režnja se prikazuju delimične konsolida-
cije plućnog parenhima uz neravnu konturu pleure. Slobodna te-
čnost se ne vidi. U levom hemitoraksu se ne vide patološke promene.
CRP 1,3 mg/L
22. dan: OTPUST